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NI 900195454-1
Ips Genera: (2676) CENTRO DE EXCELENCIA CLINICA SANTA HELENA
Fecha de Expedición: dic 13 de 2023 16:30:02 Autorización No. 2676-58903402
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL REQUIERE AYUNO:NO
Nombre: INGRID MARCELA POLOCHE ALVAREZ Identificación: CC 1094884305 Dirección: CRA 13 44B-83 POBLADO Teléfono:
Celular: 3193620261 Edad 37 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2676) CENTRO DE EXCELENCIA CLINICA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:
Raza: . Talla: Peso: Sexo: Femenino
Suracups: 902045 Autorizado: TIEMPO DE PROTROMBINA [PT-INR] Cantidad: 1
Tarifario: 902045
Tarifario: TIEMPO DE PROTROMBINA [PT-INR]
Cups: 902045
Prescribe: CENTRO DE ORTOPEDIA Y FRACTURAS SA - NI 800004579
Recomendación: soli 06/12/2023
Suracups: 902049 Autorizado: TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] Cantidad: 1
Tarifario: 902049
Tarifario: TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]
Cups: 902049
Prescribe: CENTRO DE ORTOPEDIA Y FRACTURAS SA - NI 800004579
Recomendación: soli 06/12/2023
Suracups: 902209 Autorizado: HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS Cantidad: 1
INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO
Tarifario: 902209
Tarifario: HEMOGRAMA COMPLETO [HB, HTO,ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS E INDICES, MORFOLOGIA E HISTOGRAMA] METODO
Cups: 902209 AUTOMATICO
Prescribe: CENTRO DE ORTOPEDIA Y FRACTURAS SA - NI 800004579
Recomendación: soli 06/12/2023
Prestador: NI - 900195454 - CENTRO DE EXCELENCIA CLINICA SANTA HELENA LTDA - 765200833801 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6022874444-6022874949 - 3175099588
Lugar de atención: NI - 900195454 - CENTRO DE EXCELENCIA CLINICA SANTA HELENA LTDA - CR 24 # 34 - 62
A
Datos de Contacto: 6022874444-6022874949 - 3175099588
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/06/09 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0026760058903402000(92)001000001094884305(93)20240609 PARA ESTOS EXÁMENES NO REQUIERES AYUNO. D
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NI 900195454-1
Ips Genera: (2676) CENTRO DE EXCELENCIA CLINICA SANTA HELENA
Fecha de Expedición: dic 13 de 2023 16:30:02 Autorización No. 2676-58903402
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL REQUIERE AYUNO:NO
Nombre: INGRID MARCELA POLOCHE ALVAREZ Identificación: CC 1094884305 Dirección: CRA 13 44B-83 POBLADO Teléfono:
Celular: 3193620261 Edad 37 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2676) CENTRO DE EXCELENCIA CLINICA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:
Raza: . Talla: Peso: Sexo: Femenino
Suracups: 903895 Autorizado: CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Cantidad: 1
Tarifario: 903895
Tarifario: CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Cups: 903895
Prescribe: CENTRO DE ORTOPEDIA Y FRACTURAS SA - NI 800004579
Recomendación: soli 06/12/2023
Prestador: NI - 900195454 - CENTRO DE EXCELENCIA CLINICA SANTA HELENA LTDA - 765200833801 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6022874444-6022874949 - 3175099588
Lugar de atención: NI - 900195454 - CENTRO DE EXCELENCIA CLINICA SANTA HELENA LTDA - CR 24 # 34 - 62
A
Datos de Contacto: 6022874444-6022874949 - 3175099588
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/06/09 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0026760058903402000(92)001000001094884305(93)20240609 PARA ESTOS EXÁMENES NO REQUIERES AYUNO. D
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