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Tomografa con emisin de positrones (TEP) fusionado con tomografa computada (TC) versus TC helicoidal para la deteccin de metstasis. Anlisis retrospectivo de 85 casos
San Romn J.1, Eleta M.1, Daz G.1, Montivero M.2, Racioppi S.2, Jager V.2, Eleta F.1, Pallotta M.G.3
1

Servicio de Diagnstico por Imgenes, 2Servicio de Medicina Nuclear, 3Servicio de Oncologa Clnica, Hospital Italiano de Buenos Aires.

Abstract
Until now, CT is the most accepted and used imaging examination in oncology. The objective of this study was to compare diagnostic ability of TEP-CT versus previous CT for detection of metastatic disease in oncology patients (pts.). A retrospective analysis of TEP-CT and previous CT were made in 85 pts., 49 men and 36 women (mean 56 years, age range 3-96 years) with different types of oncology disease. Difference in methods performance was established with McNemar Test and Wilcoxon signed-rank test. TEP-CT showed distant metastases in 42 pts. In 33.3% of the pts. such metastases were not detected by previous CT. TEP-CT did not show metastases in all other pts. (43). In 9.3% of these cases previous CT demonstrated images consistent with metastases not detected by TEP-CT. Quantitative magnitude of diagnostic difference TEP-CT versus previous HCT was OR: 3.5 (CI 95%: 1.09 - 14.6), p < 0.01. Overall, PET-CT detected a total of 98 metastases versus 57 observed by TC (+ 71.9%; p < 0.005), and demonstrated 63 metastatic locations versus 42 identified by HTC (+50 %; p < 0.006). PET-CT improved metastases detection and could be more effective than CT for staging and pt. management. Key words: metastases, positron emission tomography, helical computed tomography, fusion imaging.

do resultar ms efectiva que la TC para la estadificacin y manejo posterior del paciente. Palabras clave: metstasis, tomografa por emisin de positrones, tomografa computada helicoidal, fusin de imgenes.

Introduccin
Para decidir la terapia ms apropiada para un pte. con cncer es necesario determinar con la mayor certeza posible la presencia y localizacin de metstasis que modifican significativamente el pronstico y el manejo del mismo.1 Hasta el presente la TC es el examen por imgenes ms aceptado y utilizado para la evaluacin inicial y los controles subsiguientes de los ptes. oncolgicos, incluyendo la bsqueda de metstasis. La aparicin de la TC espiralada o helicoidal ha mejorado aun ms la performance de este mtodo. Sin embargo, la capacidad de la TC es limitada pues el diagnstico de lesiones se basa casi exclusivamente en la presencia de cambios morfolgicos con dificultades para discriminar entre lesiones benignas y malignas.2,3 PET, empleando como radiofrmaco la flor-18 deoxiglucosa (FDG) se utiliza de manera creciente para la evaluacin de ptes. oncolgicos por su capacidad para la deteccin de adenopatas regionales y metstasis que es mayor que la TC.2,4-9 La capacidad de deteccin del PET se basa en el metabolismo tumoral y no en cambios morfolgicos, con la ventaja adicional de explorar todas las regiones corporales10,12. Sin embargo, tiene limitaciones por su baja resolucin espacial que no permite una adecuada referencia anatmica y localizacin precisa de las lesiones. Adicionalmente, algunos tejidos normales y procesos inflamatorios pueden captar la FDG y producir falsos positivos.13,15 Si bien es posible comparar visualmente y relacionar las imgenes obtenidas por la TC y el PET por separado, la localizacin de las lesiones es difcil de precisar3. Actualmente el uso de computadoras y programas especiales permite la superposicin y la fusin de las imgenes provenientes de exmenes de PET y TC, as como de resonancia magntica (RM).16,18 Las imgenes fusionadas suman la precisa informacin anatmica de la TC y/o de RM con la informacin metablica del PET. Los estudios iniciales fusionando imgenes de PET y TC (PET-TC) reportan resultados promisorios para la estadificacin oncolgica, superiores al uso de PET y la TC aisladamente.1,3

Resumen
Hasta el presente, la TC es el examen por imgenes ms aceptado y utilizado en oncologa. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la capacidad diagnstica del PET fusionado con TC versus la TC previa sola para la deteccin de metstasis en pacientes (ptes.) oncolgicos. Se efectu un anlisis retrospectivo de los exmenes PETTC y de TC previa de 85 ptes., 49 hombres y 36 mujeres (edad media 56 aos, rango 3-96 aos) con diversos antecedentes oncolgicos. Las variables registradas en los estudios fueron presencia, nmero y localizacin de metstasis basndose en criterios morfolgicos y metablicos. La diferencia en la performance entre mtodos se estableci utilizando un test de McNemar y un Wilcoxon signed-rank test. La TC mostr metstasis en 42 ptes. En 33,3% de estos casos las metstasis no resultaban visibles en la TC previa, en los restantes 43 ptes. PET-TC no identific metstasis. En 9,3% de estos, la TC previa mostraba imgenes compatibles con secundarismo no corroboradas por PET-TC. La magnitud cuantitativa de la diferencia diagnstica PET-TC/TC fue ODDS RATIO (OR): 3,5 [IC 95%: 1,0914,6 (p < 0,01)]. Globalmente, PET-TC identific un total de 98 metstasis vs. 57 observadas por TC (+ 71,9%; p < 0,005), y demostr el compromiso de 63 regiones con lesiones metastsicas vs. 42 identificadas por TC (+50%; p < 0,006). PET-TC mejor la deteccin de metstasis pudien-

Objetivo
Comparar la capacidad diagnstica del PET fusionado con TC versus la TC sola para la deteccin de metstasis en ptes. con antecedentes oncolgicos de diverso origen.

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Material y mtodo
Se efectu un anlisis retrospectivo de los exmenes PETTC y de la TC previa de 85 ptes., 49 hombres y 36 mujeres (edad media 56 aos, rango 3-96 aos) con antecedentes oncolgicos de diverso origen referidos a nuestro hospital para realizar un estudio PET-TC, entre octubre y diciembre de 2003. Fueron incluidos aquellos ptes. que en un lapso no mayor a 90 das previos al examen PET-TC se hubiesen efectuado una TC helicoidal que cumpliera determinados criterios oncolgicos: inclusin de al menos el trax y el abdomen con cortes no mayores de 10 mm de espesor y uso de contraste oral y endovenoso. En los ptes. con melanoma deba incluir tambin al encfalo. El PET-TC se llev a cabo tras la inyeccin de 185-296 MBq de FDG ajustado por el peso del pte. Se empleo un tomgrafo computado helicoidal (Somatom plus 4, Siemens, Alemania), un equipo PET dedicado con cristales BGO (ECAT ART, Siemens, Alemania). Las imgenes de PET-TC fueron fusionadas en una estacin de trabajo con software especial (Leonardo, Siemens, Alemania). Los estudios fueron ledos por 3 observadores diferentes que desconocan la evolucin clnica de los ptes. y se encontraban ciegos al resultado del otro mtodo. Un primer mdico radilogo, desconociendo los resultados del PET-TC, analiz las TC previas y registr la presencia, nmero y localizacin de metstasis en base a criterios morfolgicos. Cada rgano afectado fue considerado como una localizacin diferente. El sistema esqueltico en su conjunto fue considerado como un rgano nico. Un segundo mdico radilogo y un mdico especialista en medicina nuclear, desconociendo los resultados de la TC previa, analizaron y registraron los datos de los exmenes PETTC siguiendo la misma sistemtica y basndose en criterios morfolgicos y funcionales. Los datos fueron volcados en una plantilla de datos (Excel, Microsoft, EE.UU.) y analizados posteriormente con un programa estadstico (Stata 8.0, EE.UU.). Se estableci la diferencia en la performance entre mtodos utilizando un test de McNemar para las variables categricas y un Wilcoxon signedrank test para las variables continuas. Se consider significativa una p < 0,05.

El PET-TC mostr imgenes compatibles con metstasis en 42 de los ptes. (49,4%). En 14 de estos casos las mismas no haban sido identificadas por la TC helicoidal previa, lo cual represent una capacidad diagnstica adicional del PET-TC del 33,3 % (ver figuras 1 a 4). En estos 14 ptes. el compromiso metastsico involucraba en 11 casos a un solo rgano, en 2 casos a 2 rganos y en 1 caso a 3 rganos. En los restantes 43 ptes. (50,6%) el PET-TC no identific metstasis. En 4 de estos casos (9,3%) la TC previa mostraba imgenes compatibles con secundarismo en un nico rgano, hallazgos no corroborados por el PET-TC.

Fig. 1. Cncer de pulmn. La TC previa no mostraba metstasis. El examen PET y la fusin con TC revelan un foco hipermetablico con aumento de captacin de FDG en el esternn (flechas). Obsrvese que incluso en la TC del da del examen no se aprecian cambios morfolgicos en este hueso.

Resultados
Los 85 ptes. examinados presentaban 18 orgenes tumorales diferentes correspondientes a colon (n= 28), pulmn (n= 18), linfoma (n= 6), melanoma (n= 4), testculo (n= 4), rin (n= 3), mama (n= 3) y otros (n= 19) (Tabla 1).
Tabla 1: Antecedentes oncolgicos Tumor de origen Colon Pulmn Linfoma Melanoma Testculo Mama Rin Otros n 28 18 6 4 4 3 3 19 % 32,9 21,2 7,1 4,7 4,7 3,6 3,6 22,2 Fig. 2. Operado de cncer de colon y metstasis hepticas. El PET-TC muestra 2 focos calientes en el hgado compatibles con metstasis (flechas). Tambin hay varios ndulos en la regin pancretica y gstrica que corresponden a adenopatas y metstasis peritoneales (cabezas de flecha). Ninguna de estas lesiones se observaban en la TC previa.

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La diferencia de la performance diagnstica PET-TC/ TC previa fue OR: 3,5 [IC 95%: 1,09 14,6 (p < 0,01)] (Tabla 2).
Tabla 2: Diferencia PET-TC versus TC helicoidal previa para deteccin de metstasis (MTS). TC Detect MTS Detect MTS PET-TC No detect MTS Total 28 4 32 No detect MTS 14 39 53 Total

42 43 85

McNemars chi2(1) = 5,56 Prob > chi2 = 0.01 Exact McNemar significance probability = 0.03 Odds ratio 3,5 IC 95% (1,09- 14,6 ) (exact)

Globalmente el PET-TC identific un total de 98 metstasis vs 57 metstasis demostradas por la TC previa (+ 71,9%; p < : 0,005) y demostr 63 rganos afectados con imgenes compatibles con metstasis vs 42 rganos afectados segn la TC previa (+50 %; p < 0,006) (Tabla 3).
Tabla 3: Diferencia PET-TC versus TC previa en la cantidad global de metstasis (MTS) y nmero de rganos afectados. Fig. 3. Control de cncer de colon con aumento de marcadores (CEA). El PET y la fusin de imgenes PET-TC muestran recidiva local en la pelvis (cabezas de flecha) y una metstasis en el hgado (flechas) no informada en la TC previa. Lesin PET-TC Nmero de MTS Nmero de rganos con MTS 98 63 57 42 TC + 71,9% + 50% % p < 0.005 p < 0.006

Discusin
Nuestro trabajo se ha centrado en analizar la capacidad del PET-TC versus la TC previa para detectar la presencia, localizacin y nmero de metstasis, dado que esta informacin tiene clara importancia diagnstica, pronstica y teraputica. El presente estudio evidencia una diferencia diagnstica estadsticamente significativa del PET-TC vs la TC helicoidal previa (no mayor a 90 das) para la deteccin de metstasis. En 1/3 de aquellos ptes. portadores de metstasis se desconoca su existencia hasta la realizacin del PET-TC. Adicionalmente, en un porcentaje importante de los afectados, se demostr con el PET-TC la presencia de ms de una metstasis o el compromiso de ms de un rgano en relacin a la TC previa. Asimismo, en un 10% de los ptes. en los que la TC helicoidal previa mostraba imgenes sospechosas de metstasis, el PET-TC no mostr actividad metablica. Las posibilidades de detectar una metstasis resultaron 3,5 veces mayores con el PET-TC que con la TC previa. Siendo actualmente la TC el mtodo ms empleado para el control peridico de los ptes. con cncer, estos datos resultan muy significativos. La eleccin de un mtodo diagnstico con alta sensibilidad y aceptable especificidad es de suma importancia en el seguimiento del pte. oncolgico. La informacin incorrecta puede conducir a tratamientos poco eficaces e inadecuado destino de los recursos. La mayora de los trabajos publicados reflejan los resultados de PET-TC para la valoracin puntual de un tipo de neoplasia. Luego de una bsqueda en la base de datos Medline incluyendo los ltimos 5 aos y empleando como palabras

Fig. 4. Cncer de colon operado con aumento posterior del CEA e imgenes convencionales previas negativas, incluyendo TC. Con el PET se descubre un ndulo con hipercaptacin de FDG que en la fusin de imgenes PET-TC se ubica en el mediastino sobre el lado izquierdo (flechas) interpretado como metstasis en ganglio linftico alejado.

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claves PET-CT, oncology y metastases, comprobamos que el presente trabajo es original al comparar los resultados de PET-TC y de TC previa para la deteccin de metstasis en ptes. con diversos tipos de neoplasias (Tabla 1). En la muestra analizada, el cncer de colon fue el ms frecuente (32,9%) seguido por el cncer de pulmn (21,2%), constituyendo entre ambos ms de la mitad de los casos (54,1%), seguidos luego por linfoma, melanoma y otros. El estudio con PET-TC permite en una sesin el examen corporal completo para la bsqueda de metstasis. Entre las ventajas del PET se cuenta el examen corporal completo y la informacin metablica que permite detectar lesiones an cuando no se han producido cambios morfolgicos. Sin embargo, tiene escasa resolucin anatmica por lo que resulta difcil precisar la localizacin de una lesin focal como una metstasis y adems hay captacin en estructuras normales y patolgicas benignas que pueden causar errores de interpretacin. La TC brinda gran detalle anatmico, pero su capacidad de detectar neoplasias depende de la presencia de cambios morfolgicos y es limitada para diferenciar lesiones benignas de malignas. En su trabajo de revisin, Kostakoglu2 seala que la unin de las imgenes del PET y la TC mediante la tcnica de fusin permite superar las limitaciones de ambos mtodos por separado y logra resultados superiores para la deteccin de metstasis, mejorando la sensibilidad. Tambin facilita la diferenciacin de la captacin de FDG por tejidos normales y lesiones benignas, mejorando la especificidad. Otros autores han demostrado la superioridad del PET y en particular del PET-TC para detectar metstasis por sobre la TC. La cobertura corporal completa en un solo examen es decisiva1. En muchos casos permite diferenciar ndulos benignos de malignos en pulmn u otros rganos1,3. El PET es superior a la TC para la deteccin de metstasis en ptes. con cncer de pulmn, colon, melanoma y otras neoplasias2. En cncer de pulmn, el PET con FDG tiene una ms alta tasa de deteccin de metstasis extra-torcicas, incluso no sospechadas3. Respecto del cncer de colon, Kostakoglu2 seala que el PET tiene mayor sensibilidad (96%) y especificidad (97%) que las imgenes convencionales para detectar metstasis hepticas y extra-hepticas, produciendo cambios en el tratamiento en el 18-43% de los ptes.19,20. Un estudio de Valk19, mostr sitios tumorales adicionales en el 29% de los casos pre-operatorios donde la TC mostr un solo sitio de recurrencia. El PET puede alterar la decisin quirrgica en el 25-29% de los ptes. con lesiones malignas extrahepticas inesperadas2. El PET es superior a las imgenes convencionales para la deteccin de metstasis en ptes. con melanoma de alto riesgo; tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 94% respectivamente versus 55% y 84% de la TC. La TC es ms sensible que el PET para pequeas metstasis pulmonares21,22. En un trabajo sobre cncer de mama23, el PET fue superior al centellograma seo en 23 ptes. para la deteccin de metstasis seas, particularmente las osteolticas. Antoch1, en uno de los pocos trabajos comparativos sobre el PET-TC versus la RM corporal total, seala que el PET-TC es superior para la deteccin de metstasis, aunque la RM puede ser til en metstasis en hgado y mdula sea.

Las limitaciones del PET radican en la demostracin de la captacin de FDG en lesiones menores a 10 mm de dimetro1,3. En el pulmn este problema puede ser superado por la TC que detecta nodulillos de pocos milmetros y que luego son fusionados. En el cerebro, la RM con gadolinio y, en menor grado, la TC con iodo tambin prestan ayuda para demostrar metstasis muy pequeas que pueden pasar desapercibidas para el PET. Si bien la fusin de imgenes mediante computadoras y softwares especiales permite la superposicin de las imgenes obtenidas por separado mediante el PET y la TC, existen algunas limitaciones tcnicas1. Estas se dan principalmente en las regiones ms afectadas por la respiracin, particularmente las regiones vecinas al diafragma como pulmones e hgado. No obstante, se puede usar un tipo de respiracin que reduce el problema1. El presente trabajo, si bien muestra resultados alentadores, tiene limitaciones que es necesario considerar. En primer lugar, se trata de la comparacin de mtodos por imgenes. En segundo lugar, se trata de un trabajo retrospectivo. En tercer lugar, la comparacin fue realizada con la TC previa y no con una realizada en el mismo momento, aunque 90 das es el lapso incluso menor a la mayora de los controles oncolgicos peridicos empleando imgenes.

Conclusin
El PET-TC mejora el diagnstico de metstasis a distancia y es ms efectivo que la TC helicoidal empleada rutinariamente en los controles oncolgicos. Podra reemplazar la estrategia tradicional de mltiples exmenes con diversos mtodos que se emplean en los protocolos actuales, pudiendo transformarse en el futuro en el principal mtodo de evaluacin en oncologa.

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IMPORTANTES EVENTOS NACIONALES EN ONCOLOGA

Lugar La Plata Instituto Angel H. Roffo Informacin: Secretara de la A.A.O.C. info@aaoc.gov.ar 4778-7233 Actividad Simposio Congreso de mdicos en formacin en oncologa Cursos en la A.A.O.C. Cuidados Paliativos, Ciruga Oncolgica, Investigacin Clnica, Oncologa Clnica, Psicooncologa Fecha Noviembre 19 y 20 de noviembre

IMPORTANTES EVENTOS INTERNACIONALES EN ONCOLOGA

October 6 - 10, 2004 October 7 - 10, 2004 October 12 - 15, 2004 October 14 - 17, 2004 October 15 - 15, 2004 October 16 - 19, 2004 October 22 - 24, 2004 October 27 - 29, 2004 October 29 - 31, 2004 October 29 November 11 November 5 - 7, 2004 November 10 - 14, 2004 November 11 - 15, 2004 November 18 - 21, 2004 November 19 - 21, 2004 December 3 - 7, 2004 December 8 - 11, 2004 Advances in Proteomics in Cancer Research Key Biscayne, FL, United States Leukemia 2004 Houston, TX, United States 57th Annual Symposium on Fundamental Cancer Research, Signal Transduction Houston, TX, United States 3rd Annual Colorectal Congress Aventura, FL, United States 2nd Annual Fall Mid-South Cancer Symposium Memphis, TN, United States International Society of Quality of Life Research 2004 Annual Conference Hong Kong, China Emerging Trends in Adjuvant Therapy of Breast Cancer New York, NY, United States Japan Society of Clinical Oncology Joint Symposium at ASCO the JSCO 42nd Annual Meeting. Kyoto, Japan 8th Annual Interdisciplinary Approach to Palliative Medicine in Cancer Care Houston,TX, United States 29th ESMO Congress Vienna Austria Oncology Nursing Society Institutes of Learning Nashville, TN, United States Leura V International Breast Cancer Conference Sydney, Australia Chinese Anti-Cancer Association Joint Symposium at the 3rd Chinese Conference on Oncology. Guangzhou, China 9th Annual Meeting of the Society for Neuro-Oncology Toronto, Canada 2nd International Educational Meeting of the European Academy of Gynaecological Cancer Lanarka, Cyprus American Society of Hematology 46th Annual Meeting and Exposition San Diego, CA, United States 27th San Antonio Breast Cancer Symposium San Antonio, TX, United States www.aacr.org www.mdanderson.org/conferences www.mdanderson.org/conferences www.cancerconferences.com mwatson@utmem.edu www.isoqol.org www.cancerconferences.com jsco.umin.ac.jp/english www.mdanderson.org/conferences alessia@esmo.org www.esmo.org www.ons.org www.bci.org.au/leura ASCO www.mdanderson.org/conferences www.topkinisis.com/ conference/gynaecological1.php www.hematology.org www.sabcs.saci.org