DIRECCION REGIONAL SECTORIAL DE SALUD DIRECCION REGIONAL SECTORIAL DE SALUD DIRECCION REGIONAL SECTORIAL DE SALUD
CDI GRAL. “PEDRO TORRES FINOL” CDI GRAL. “PEDRO TORRES FINOL” CDI GRAL. “PEDRO TORRES FINOL”
BARQUISIMETO BARQUISIMETO BARQUISIMETO
CONSTANCIA DE CERTIFICADO CONSTANCIA DE CERTIFICADO CONSTANCIA DE CERTIFICADO
MEDICO DE SALUD INTEGRAL MEDICO DE SALUD INTEGRAL MEDICO DE SALUD INTEGRAL
FOTO SELLO FOTO SELLO FOTO SELLO
NOMBRE Y APELLIDO: _____________________________________________ NOMBRE Y APELLIDO: _____________________________________________ NOMBRE Y APELLIDO: _____________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD: ____________________ F.N. _________________ CEDULA DE IDENTIDAD: ____________________ F.N. _________________ CEDULA DE IDENTIDAD: ____________________ F.N. _________________
DIRECCIÓN: _________________________________________________________ DIRECCIÓN: _________________________________________________________ DIRECCIÓN: _________________________________________________________
OCUPACIÓN: ________________________________________________________ OCUPACIÓN: ________________________________________________________ OCUPACIÓN: ________________________________________________________
RESULTADOS: RESULTADOS: RESULTADOS:
V.D.R.L. ________________________ FECHA: ___________________ V.D.R.L. ________________________ FECHA: ___________________ V.D.R.L. ________________________ FECHA: ___________________
HECES: ________________________ FECHA: ___________________ HECES: ________________________ FECHA: ___________________ HECES: ________________________ FECHA: ___________________
CITOLOGÍA: ___________________ FECHA: ___________________ CITOLOGÍA: ___________________ FECHA: ___________________ CITOLOGÍA: ___________________ FECHA: ___________________
Esta constancia médica tiene una validez por ____________ meses Esta constancia médica tiene una validez por ____________ meses Esta constancia médica tiene una validez por ____________ meses
a partir de la siguiente fecha: Desde: _________________________ a partir de la siguiente fecha: Desde: _________________________ a partir de la siguiente fecha: Desde: _________________________
Hasta: _________________________ Hasta: _________________________ Hasta: _________________________
NOTA: Actualmente el Municipio Sanitario N° 1 no cuenta con NOTA: Actualmente el Municipio Sanitario N° 1 no cuenta con NOTA: Actualmente el Municipio Sanitario N° 1 no cuenta con
los cartones amarillos emitidos por el MPPS para el Certificado los cartones amarillos emitidos por el MPPS para el Certificado los cartones amarillos emitidos por el MPPS para el Certificado
de Salud Integral, por esta razón se entrega esta constancia. de Salud Integral, por esta razón se entrega esta constancia. de Salud Integral, por esta razón se entrega esta constancia.