CIRUGIA PERIAICAL

La ciruga periapical o endodoncia quirrgica, se basa en eliminar el proceso periapical pero conservando el diente o dientes afectados. Se basa en tres fases:

Legrado o curetaje de la zona periapical Apicectoma Obturacin retrgrada

En todos los casos en la que hay afectacin pulpar, deber de forma previa hacerse las endodoncias de las piezas afectadas, por ello la endodoncia y la ciruga periapical se complementan. INDICACIONES DE LA CIRUGA PERIAPICAL

Cuando la lesin periapical no se reduce mediante el tratamiento de endodoncia Cuando hay molestias periapicales continuas Cuando hemos sobreobturado con material no reabsorbible Fracturas de instrumentos de endodoncia en el tercio apical Fractura radicular del tercio apical Dilaceracin radicular, curvaturas de la raz que no permiten su instrumentacin y obturacin Cuando tengamos que rehacer la endodoncia y no sea posible eliminar la obturacin del conducto radicular En pices abiertos en los que no ha dado resultado el proceso de apicoformacin Cuando la pieza lleve un mun colado o espiga cementada que no podamos descementar por peligro de fracturar la raz y haya surgido un problema periapical, ante la imposibilidad de hacer la reendodoncia recurrimos a la ciruga periapical Cuando haya conductos accesorios no tratables va endodoncia

SIETE PASOS CONSECUTIVOS DE LA CIRUGA ENDODNTICA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Incisin (diresis, diseccin) Elevacin del colgajo Retraccin del colgajo Osteotoma (exresis, ablacin) Curetaje Apicectoma (este paso ser abordado en la siguiente seccin de estas NOTAS de ENDODONCIA) 7. Cierre de la incisin (sutura, sntesis)

INCISION La ciruga endodntica requiere acceso total al hueso por lo que la separacin total del tejido blando es indispensable. La incisin de grosor total se hace a travs de la mucosa, tejido conectivo y el periostio. DISEO DE INCISIONES Y COLGAJOS Consideraciones importantes para la eleccin de la incisin y colgajo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. nmero de dientes involucrados tamao y forma de las races presencia o ausencia de patosis (lesin patolgica) dimensiones de la patosis dimensin de la enca adherida existencia y profundidad de bolsas periodontales localizacin de inserciones musculares y frenillos altura o profundidad del vestbulo localizacin de estructuras anatmicas cercanas, como seran paquetes neurovasculares o senos 10. cantidad de tejido seo cubriendo el rea 11. acceso requerido para alcanzar los objetivos 12. presencia de coronas veneer en los dientes a tratar o dientes vecinos

DISEOS DE INCISIONES Y COLGAJOS I. II. III. IV. V. Semilunar o de Partsch Trapezoidal festoneada o de Luebke-Ochsebein Triangular o de Reinmoller Trapezoidal o de Harnish Gingival o de Nowak-Peter o de Newman

INCISIN SEMILUNAR (PARTSCH) Descripcin: es una incisin curva, horizontal y con su porcin convexa hacia el borde gingival. Ventajas: 1. Es simple de incidir y reflejar el colgajo 2. Una vez reflejado el colgajo, el operador est en proximidad del pice del diente a tratar 3. Minimiza el rea que requiere anestesia. 4. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protticas no se modifica 5. Las dehicencias no patolgicas son evitadas 6. El paciente puede mantener una buena higiene oral.

ELEVACIN DEL COLGAJO Se utiliza un elevador de periostio nmero 9 de Molt para reflejar el tejido. El elevador de periostio debe mantenerse afilado para que, con la presin, el tejido no se desgarre. El borde del elevador debe mantener un contacto con el hueso para asegurar el levantamiento del periostio sin perforaciones o mutilaciones. Un periostio elevado del hueso como parte de la mucosa, comenzar su reinsercin inmediatamente se coloque el colgajo, reducindolo por tanto el dolor y molestias postoperatorias.

RETRACCIN DEL COLGAJO Una vez que el colgajo ha sido elevado, debe ser mantenido fuera del campo quirrgico. Este procedimiento de retraccin requiere una fuerza suave pero firme y puede ser realizada con varios instrumentos que pueden incluir a los propios periostotomos. El retractor de tejido debe descansar sobre hueso y no aplastar tejido blando impidiendo o disminuyendo la circulacin.

OSTEOTOMA El objetivo primordial de la ciruga apical es localizar el pice radicular del diente a tratar. En ocasiones la patologa presente ha resorvido totalmente el hueso que cubre vestibularmente los pices radiculares. Esta exposicin provee el acceso inmediato a los pices. Sin embargo, en la mayora de los casos, la lmina sea est intacta por lo que debe ser removida. En estos casos el cirujano debe ser especialmente cuidadoso en la localizacin de los pices. Para conseguir un mximo de eficiencia se prefieren

las fresas de carburo con irrigacin abundante y con baja velocidad. Slo en casos seleccionados se utilizar alta velocidad pero siempre con abundante irrigacin. La perforacin debe ser tan grande que facilite el acceso directo en todas dimensiones del defecto seo y facilite su total enucleacin. Por otra parte, debe ser tan pequeo como para no daar estructuras vecinas y facilitar la reposicin del colgajo favoreciendo la cicatrizacin.

CURETAJE PERIAPICAL El curetaje periapical se realiza eliminando tejido patolgico alrededor del pice de un diente, sin afectar al diente. Ello puede ser todo el tratamiento necesario, o puede ser el paso inicial de una apicectoma y obturacin retrgrada. Indicaciones: 1. Para liberar un exudado o irritante comprimidos 2. Para eliminar tejidos periapicales que pueden deteriorar la curacin periapical, incluyendo los quistes 3. Para preparar la porcin apical para procesos quirrgicos adicionales, como una reseccin apical o una retrobturacin.

APICECTOMA O RESECCIN APICAL La reseccin apical es la eliminacin de una porcin del final de la raz. La reseccin apical es un procedimiento comn pero todava controvertido de la ciruga endodntica. Histricamente muchos autores han aconsejado el curetaje perirradicular como el tratamiento definitivo de la ciruga endodntica sin la reseccin apical. Su razonamiento est centrado en que es necesario conservar la cubierta cementaria del pice radicular y tanta longitud radicular como sea posible para la estabilidad del diente. Sin embargo, no existen estudios que apoyen estas razones, debido a que el irritante perirradicular se mantiene dentro del sistema de conductos radiculares. Otros autores han manifestado que el curetaje perirradicular por s solo sin la reseccin apical y obturacin retrgrada nunca debe ser considerado el tratamiento final en la ciruga endodntica a menos que est asociado con un retratamiento endodntico ortgrado OBJETIVOS

Eliminar conductos radiculares accesorios en el pice radicular Eliminar la porcin de conducto no tratada

Evaluar el conducto radicular y la calidad de su sellado Acceder al tejido lingual o palatino Eliminar los pices fenestrados en la cortical externa

SUTURA E INDICACIONES POSTOPERATORIAS Una vez conseguido los objetivos, el cirujano debe cerrar la incisin. Antes de recolocar los tejidos retrados es aconsejable examinar el sitio quirrgico radiogrficamente. A pesar de que la sutura es el mtodo ms popular para cerrar heridas e incisiones tambin se utilizan grapas, adhesivos de tejidos o bandas adhesivas en situaciones seleccionadas. Los tres tipos de material para sutura son: catgut, monofilamento (poliester) y seda siendo sta ltima el ms utilizado. Con respecto al calibre, ste debe estar basado slo en el grueso del tejido a suturar. La mayora de los tejidos orales pueden ser suturados con seda 0000 (4 ceros) Las agujas varan tambin tanto en forma, longitud, borde y el tipo de sujecin al material de sutura. Uno de los grandes adelantos ha sido la introduccin de las agujas atraumticas donde la seda est prisionera dentro del tubo metlico por lo que el orificio de la puncin no se agranda o se rasga al jalar el hilo doble de las agujas convencionales. Las suturas pueden ser anudadas con las manos o con instrumentos, siendo ste ltimo mtodo el ms utilizado. El instrumental necesario son las pinzas de mosquito y el portaagujas. El tipo de nudo, puntada, ya sea aislado o continuo, etc., depender de la incisin, habilidad del operador, material de sutura y sitio de la intervencin.