Humberto Mateos Gmez

Arch Neurocien (Mex) Vol. 16, No. 1: 1-3; 2011 INNN, 2011

Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011

Editorial
Concepto de muerte cerebral

a vida es una condicin que todos experimentamos continuamente; no slo en nosotros si no tambin en quienes nos rodean, es una caracterstica de los organismos (animales y plantas) que tiene una organizacin compleja que le da la capacidad de esos recursos energticos para la subsistencia y reproduccin. Varios filsofos han asegurado que nada puede ser ms importante que los estados de consciencia para valorar su existencia como seres conscientes para apreciarlos. Por muchos siglos se ha preguntado la humanidad qu valor pueden tener las cosas despus de la muerte? slo puedes decir que un hombre es feliz hasta que est muerto; aunque surge de inmediato la pregunta cmo puede decirse si es feliz o no? si no lo puede comunicar. La ciencia explica al mundo en trminos de regularidades casuales en la que los efectos suceden a las causas; por que as est ordenado el mundo, no porque una situacin necesariamente es mejor que la otra; esto es ms notable en la teora fenomenoligstica. Reconciliar estas teoras del valor nulo con lo que sentimos ha inquietado a todos los filsofos; en especial ha Kant y sus seguidores, por otra parte, la muerte tambin ha inquietado a la humanidad por siglos, qu es?. La muerte es el fin de la vida al menos de nuestra vida terrestre; a lo cual las distintas religiones han dado diferentes definiciones. El concepto de muerte es diferente si lo aplicamos a otros, que si lo aplicamos a nosotros. Epicuro dijo dnde est la muerte? yo no estoy dnde yo estoy; no es, est la muerte; entonces cundo se encuentran? y el mismo dice: no es racional temer a la muerte dado que no la experimentamos, adems porqu nos preocupamos tanto a dnde vamos o de dnde venimos?. Tal vez por estas inquietudes muchos filsofos murieron en forma anticipada, Scrates bebi la cicuta al ser acusado de corromper a la juventud; Lucrecio bebi

tambin veneno y Seneca se abri las venas al distanciarse de Nern. Simn pidi que lo enterraran para demostrar que poda hacer milagros y muri en la tumba; a Giordano Bruno lo quemo la inquisicin, Uriel Da Costa se suicido cuando fue rechazado y golpeado por la comunidad juda a la que perteneca, Toms Moro fue decapitado, Sentile fue fusilado por su cercana a Mussolini, aunque la mayor parte de los filsofos murieron en su cama. Por su parte, la medicina por siglos tampoco tuvo dificultad en distinguir entre la vida y la muerte, ya que si una persona tena las dos funciones vitales como latidos cardiacos estaba viva y si no las tena estaba muerta, existe el conocimiento de algunos casos de catalepsia y de aparente muerte que se revertan, por lo cual se hizo evidente el mandato en casi todas las culturas de la observacin de un periodo entre la muerte aparente, y cremacin o entierro cuando principiaban algunos fenmenos de descomposicin del cadver. En Mxico por ms de 100 aos estuvo vigente una ley que prohiba que se tocara a un cadver hasta transcurridas 24 horas, la abrogacin de esta ley permiti que principiaran los programas de trasplantes, sobre todo de rganos nicos y crneas. El enfermo puede tener dos actitudes frente al mdico, unos esperan ansiosamente que los alivie del sufrimiento y los salve. Otros a la inversa agotados por la tortura de catteres, tubos, sondas e inyecciones piden al mdico que los deje morir en paz. En 1978; se principio a decir que era difcil para la medicina definir la muerte absoluta y segura, se seal en la reunin de Viena que en general suelen ser suficientes los criterios habituales de muerte enceflica; ms de 20 aos han transcurrido y an continan las discusiones, sobre este tema enfocndolo desde todos los puntos de vista filosficos, mdicos, legales y religiosos, entre otros.

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Concepto de muerte cerebral

Dado que un cuarto de todas las muertes humanas ocurren en ausencia de una enfermedad letal incurable senilidad o destruccin cerebral, pueden pasar y ocurren en individuos jvenes con rganos saludables. Estas muertes con frecuencia por asfixia rpida o prdida sangunea por trauma. El paro cardiaco pulmonar es un tipo nico de isquemia cerebral; el impacto de la hipoxia puede modificarse por vasodilatacin, aumento de la perfusin y posibilidad de mayor uso del oxgeno no residual. El impacto de la isquemia debida a la reduccin local del flujo sanguneo, puede ser parcialmente disminuida por aumento de extraccin de oxgeno y flujo sanguneo colateral. El cerebro al igual que otros tejidos tienen una reserva metablica que demuestra los efectos combinados de la ausencia del flujo sanguneo y disminucin en el aporte del oxgeno; son en especial devastadores en los primeros 10 segundos; el paciente pierde la consciencia y tiene con frecuencia una o ms crisis mioclnicas un breve espasmo tnico y extensin con opisttonos. El cese de la actividad cerebral en ese tiempo indica nicamente que la actividad sinptica se ha suspendido; en este punto la concentracin de fosfocreatina se reduce; en el lactato se elevan los niveles de ADP y AMP se incrementan, mientras que los niveles de ATP permanecen normales continuando la anorexia, el potasio se fuga de las clulas, los depsitos de energa se depletan y el latacto se incrementa a niveles txicos. Desde ese punto de vista la muerte enceflica es la ausencia irreversible de las funciones bioqumicas y electrofisiolgicas del sistema nervioso, incluyendo el tallo cerebral aunque pueden estar presentes algunos reflejos de origen espinal, desde el punto de vista clnico el diagnstico de muerte cerebral debe llenar la existencia de los siguientes hechos: I. II. III. IV. V. VI. Coma con ausencia de respuestas cerebrales Apnea Ausencia de reflejos del tallo cerebral Lesin enceflica capaz de producir dao irreversible Ausencia de causas en las que puede haber recuperacin Persistencia del cese de las funciones enceflicas durante un apropiado periodo de observacin y tratamiento.

En un grupo importante de pacientes se pueden presentar espasmos flexores de las piernas y espasmos de decerebracin. El sndrome de Lzaro; observado al desconectar el ventilador consiste en flexin brusca de los antebrazos con desplazamiento de las manos hacia el esternn, despus de unos segundos los brazos vuelven a colocarse a los lados del cuerpo. Ropper es el autor que postul que dichos movimientos de las extremidades superiores constituyen una respuesta de la mdula cervical aislada de las estructuras rostrales desencadenadas por el estmulo hipxico. En ocasiones estos movimientos se acompaan de una flexin del tronco con incorporacin del paciente lo que da el nombre al sntoma, lo cual puede causar una terrible impresin a un familiar que este presente. Asimismo, cuando se utiliza al paciente como donador de rganos durante la ciruga se pueden presentar reflejos viscerales integrados en la mdula espinal como contraccin de los msculos abdominales al reaccionar el peritoneo y reflejos viscerales como taquicardia e hipertensin provocadas por las manipulaciones quirrgicas como traccin de las estructuras intrabdominales. Por todos estos factores el diagnstico de muerte cerebral debe incluir prueba de oxigenacin; es decir, ausencia de cualquier movimiento respiratorio con un catter que suministre oxgeno en traquea y ausencia de reflejos del tallo cerebral. No hay respuesta pupilar al estmulo luminoso lo que corresponde al tegmento mesenceflico. En cuanto al tamao de las pupilas pueden estar dilatadas en la mayora de los casos, pero tambin pueden ser miticas (an conservar su tamao normal). Ausencia de los reflejos oculoenceflicos que se integran a un nivel punto enceflico, se buscan rotando bruscamente la cabeza o flexionando y extendiendo la cabeza sin obtener desviacin conjugada. Estos reflejos no deben investigarse si se sospecha lesin de vertebras cervicales. Junto se hace estimulacin inyectando agua sola en el conducto auditivo sin obtener desviacin de los ojos hacia el lado estimulado, se debe primero observar si no existe perforacin timpnica o un tapn de cerumen; la prueba debe ser bilateral. La ausencia del reflejo corneal indica tambin lesin pontoenceflica. Ausencia del reflejo cocleo palpebral que se ejecuta palmeando fuertemente junto al odo y debe producir contraccin palpebral. Ausencia del reflejo farngeo que es de integracin bulbar y se hace introduciendo un abate lenguas en la pared posterior de la faringe, este reflejo en un enfermo intubado se complementa con el reflejo tusgeno moviendo el tubo.

Respecto a la diferencia entre ausencia de reflejos cerebrales como responder al dolor quejndose o abriendo los ojos o intentando retirar el estornudo y reflejos espirales como el plantar o abdominal se pueden encontrar en un porcentaje que vara del 30 al 60% explicndose por independencia de los circuitos circulatorios que irrigan ambas estructuras y concuerdan con observaciones animales en los cuales dichos reflejos estn presentes aunque se haya destruido el encfalo por encima de la mdula.

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En la ausencia de estos reflejos se basa el diagnstico clnico cerebral, pero es bsico que el enfermo no este bajo la accin de alguna droga neurodepresiva, como barbitricos, benzodiacepinas, meproformatos o alcohol etlico; en caso de duda deben hacerse estudios de laboratorio para investigar esta posibilidad; si el paciente sufri hipotermia y su temperatura es de 32C, esta disminuye las funciones, pero tambin protege al cerebro entonces debe hacerse recalentamiento y observacin. El tiempo de observacin aceptado en la actualidad es de seis horas, para asegurarse de que no exista posible recuperacin. El estudio clnico puede ser completado con electroencefalograma el cual debe mostrar ausencia de actividad cortical espontnea o provocada con amplitud mayor a 2 milivoltios por ms de 3 minutos. Este estudio puede completarse con el de potenciales evocados sensoriales visuales y auditivos; tambin es posible el uso del Doppler transcraneal con el cual se obtiene informacin, lo que constituye una prueba confirmatoria inequvoca de muerte cerebral. Los estudios de autopsia realizados en pacientes diagnosticados con muerte cerebral, demuestran que los hemisferios cerebrales son de color pardo y consistencia disminuida y que el tallo cerebral se encuentra muy variable y al contacto se destruye. En el estudio microscpico, las neuronas tienen citoplasmas edematos con poca afinidad por los colorantes con edema cortical, congestin vascular y trombosis de algunos vasos. La sustancia cerebelosa muestra intenso edema y los ncleos profundos son de tono lecuefactos. La actual situacin muestra un aumento consciente en la demanda de servicios mdicos y los avances de la medicina de cierta forma han borrado la separacin entre vida y muerte, aunque algunos individuos pueden sobrevivir por dcadas sin consciencia. El criterio de muerte cerebral es casi universalmente aceptado con parmetros clnicamente establecidos para

diagnosticar y tratar estos casos. La necesidad de definir la muerte cerebral naci de la posibilidad de obtener rganos para donacin, el aumento de esta demanda es contina y ejerce gran presin poltica y econmica. El apoyo de potenciales evocados al diagnstico clnico y electroencefalogrfico confirma tempranamente la muerte cerebral y facilita la peticin de donacin de rganos. Existen desde luego ciertas diferencias religiosas y sociales. Los conceptos que hemos expresado son bsicamente del mundo occidental y cristiano que difieren de algunos pases que requieren de todas las pruebas que hemos mencionado y otros no; por ejemplo el Doppler desde la perspectiva juda tiende a converger con la cristiana dado que el estado de Israel aunque no geogrfica, pero si intelectualmente es europeo y ha aceptado el concepto de muerte cerebral con posibilidad de trasplantes aunque hay an oposicin de ciertos grupos, como tambin los hay en las comunidades cristianas. En cuanto al punto de vista del Islam la jurisprudencia ha cambiado aceptando la necesidad de tener rganos para trasplantes; por lo cual se requiere aceptar aunque el Coran dice que la muerte es la separacin del alma del cuerpo no especfica, ni cmo es el alma ni en qu parte del cuerpo est, tanto si es aceptable al prologar el latido cardiaco para poder por medio de un transplante dar vida a otros. En conclusin, comparando la dramtica situacin de una transeccin de mdula a nivel de agujero magno y con vagotoma se puede concluir que es el cerebro lo que da en una unidad integrativa al cuerpo; que de otra manera constituye un conglomerado de clulas y tejidos, si el cerebro est muerto el cuerpo como un organismo biolgico tambin lo est. Dr. Humberto Mateos Gmez

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