UNIVERSIDAD MAYOR, REAL Y PONTIFICIA DE SAN
FRANCISCO XAVIER DE CHUQUISACA
FACULTAD DE MEDICINA
GASTROENTEROLOGIA
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HIATORIA CLINICA
Docente: Dra. Graciela Salinas
Grupo: Prácticas grupo 4 (01/04/24 al 12/04/24 )
Estudiante: Arrieta Vela Daniela
Davila Barja Carol
Delgadillo Yucra Mario
Año: 2024
SUCRE – BOLIVIA
Nombre y apellidos: José Richar Benítez Martínez
Edad: 56 años
Sexo: masculino
Religión: Evangélico cristiano
Estado civil: casado
Procedencia: Potosí
Residencia: Yacuiba (barrio obrero Franz Tamayo S/N)
Ocupación: Artesano
Motivo de consulta
Anemia aguda
Astenia
Adinamia
Enfermedad actual
Paciente sexo masculino de 56 años de edad con antecedentes de enfermedad de chagas diagnosticada hace 5 años
por lo que se le realizo una colectomía por dolicomegacolon, sin tratamiento ni control. Paciente refiere haber
enfermado de dengue en diferentes ocasiones con tratamientos exitosos.
Paciente refiere que acude a consulta en el centro de salud de Yacuiba en fecha 01/01/24 por sensación de vértigo,
astenia, adinamia, perdida de peso, presencia de melenas frecuentes de consistencia pastosa y olor penetrante
desde octubre de 2023, además de presentarse letárgico por lo que en el centro medico se le diagnostica anemia
aguda y es referido al centro de especialidad gastroenterológico Boliviano japones en la ciudad de sucre, llegando a
este en fecha 08/01/24 donde tras una endoscopia y otros exámenes complementarios se confirma el diagnostico de
anemia aguda por hemorragia digestiva alta, se le da tratamientos respectivos los cuales el paciente refiere que
abandono quedando estos inconclusos.
Paciente regresa al centro de especialidad gastroenterológico Boliviano japones en fecha 12/04/24 presentando
astenia, adinamia y es ingresado por antecedentes de anemia y hemorragia digestiva alta.
Antecedentes personales no patológicos
Dieta variada 3 veces al día
Diuresis: 3 veces al día color ambar
Catarsis: 1-2 veces al día de consistencia pastosa melenica
Sueño: 7-6 horas diarias
Ingesta de agua: ½ L por dia
Actividad física: ocasionalmente
Hábitos tóxicos
Tabaco: niega
Alcohol: refiere 1-2 veces al mes
Drogas: niega
Coca: ocasionalmente
Antecedentes personales patológicos
No refiere alergias
Gastritis
Chagas, sin tratamiento
Dengue en repetidas ocasiones
Covid 19
Antecedentes quirúrgicos
Colectomía hace 5 años por dolicomegacolon chagasico
Antecedentes heredofamiliares
Padre fallecido hace 47 años, paciente refiere a causa de chagas
Madre viva con diabetes mellitus
3 hijos aparentemente sanos
Esposa con artritis y migrañas frecuentes
Examen físico general
P/A: 120/70 FC:63 FR:19 SatO: 95 Tº 36.4 ºC
Paciente consciente orientado en tiempo y espacio, posición en decúbito dorsal activo indiferente, facie compuesta,
estado constitucional normolíneo.
Piel normotermica, mucosas ligeramente húmedas y pálidas, cabellos cortos color negro tipo quimatotrico. Tejido
celular subcutáneo sin ninguna alteración, ni presencia de edemas. Tejido muscular con tono y trofismo conservado,
sistema osteoarticular con presencia de movilidad conservada en todas las articulaciones, no hay deformaciones, no
se encuentran ganglios, presenta 4 cicatrices en abdomen secundarias a cirugía: colectomía, se observa talones
agrietados resecos.
Examen físico regional
CABEZA: cráneo normocéfalo, sin lesiones ni cicatrices en cuero cabelludo, no se palpan hundimientos ni
nodulaciones craneales, cabellos cortos color negro tipo quimatotrico en cantidad y distribución normal con buena
implantación
Cara: ojos simétricos medianos, movimientos oculares sin limitaciones, parpado inferior con conjuntiva tarsal pálida,
pupilas reactivas isocóricas.
Nariz simétrica sin particularidades
Boca tamaño mediano con labios simétricos, pálidos y agrietados, arcada dentaria completa, lengua central pálida
saburral sin limitación de movimientos
Pabellones auriculares simétricos sin particularidades
CUELLO: simétrico, móvil, a palpación ganglionar sin particularidades, tráquea móvil sin adenopatías palpables
TORAX: tórax simétrico con expansión pulmonar normal
Tórax Anterior: área cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos regulares normofonéticos sin presencia de soplos ni
ruidos sobreagregados.
Tórax posterior: palpación expansión y vibración pulmonar conservada, percusión resonante pulmonar en ambos
campos pulmonares. Con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
ABDOMEN:
A la Inspección abdomen simétrico, distendido, presenta 3 cicatrices secundarias a una colectomía, una cicatriz en
fosa iliaca izquierda de aproximadamente 10 cm de largo, en hipogastrio infraumbilical de aproximadamente 8 cm
de largo y en fosa iliaca derecha de 2 cm de largo debido a la sonda para el drenaje respectivo.
A la auscultación presencia de ruidos hidroaéreos normoactivos, normofonéticos
A la palpación: superficial mediante maniobra de mano de escultor de merlo sin alteraciones, no hay dolor a la
palpación profunda, Signo de Blumberg negativo (-)
La percusión: con presencia de sonoridad gástrica ruidos hidroaéreos normoactivos, y submatidez hepática.
EXTREMIDADES:
Con presencia de extremidades simétricas, móviles, tono, fuerza y trofismo conservados. Movilidad articular
conservada.
Presencia de venoclisis en miembro superior isquierdo
Se observa resequedad en talones encontrando fisuras en los mismos.
EXAMEN NEUROLOGICO BASICO:
Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio. Escala de coma de Glasgow 15/15. Neurológico integro.
Diagnostico presuntivo
ANEMIA
Hemorragia digestiva no tratada secundaria a gastropatía aguda erosiva hemorrágica del cuerpo
Esófago de Barret
Gastritis
Cáncer gástrico
Exámenes complementarios
Interpretación
Hemoglobina (HB) 10.7 L niveles bajos en comparación a rango normal de 13.0-17.0
Hematocrito (HTO) 35.1 L niveles bajos en comparación a rango normal de 39.0-52.0
Hemoglobina corpuscular media (HCM) 24.1 L niveles bajos en comparación a rango normal de 26.0-34.0
Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) 30.6 L niveles bajos en comparación a rango normal de 32.0-35.0
VSG 24mm/h elevado en comparación de rango normal 0-20 mm/h
ANEMIA HIPOCROMICA
Interpretacion
No se observa nada relevante
Interpretación
No se observa nada relevante
Interpretación no se obtiene nada relevante
SE SOLICITA ENDOSCOPIA ACTUAL, COLONOSCOPIA (PARA DESCARTE), RESULTADOS DE BIOPSIA DEL 08/01/24 o
ACTUALES.
Diagnóstico definitivo
Anemia secundaria a hemorragia digestiva
CA gástrico (A definir con exámenes complementarios faltantes ya solicitados )
