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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES


IZTACALA
HOSPITAL GENERAL ZONA 76 IMSS
Xalostoc

Caso Clnico

Alumno: Mata Prez Rodrigo Alonso

Dr. Ricardo Moya Martnez


HISTORIA CLNICA
Servicio: Ciruga General
Cama: 17
NSS: 9405590069
Tipo de interrogatorio: Directo.
Fecha de elaboracin: 23/08/2016
Hora de elaboracin: 9:30 am

Ficha de Identificacin
Paciente: Landeros Celaya Eulogia
Edad: 57 aos
Gnero: Femenino
Estado Civil: Unin Libre
Escolaridad: Primaria
Ocupacin: Intendencia
Religin: Catlica.
Fecha de nacimiento: 26 de Enero de 1959
Lugar de nacimiento: Estado de Mxico
Lugar de residencia: Estado de Mxico

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Antecedentes de: Diabetes Mellitus, Negados, Hipertensin Arterial, negados, Cncer, Negados, En-
fermedades congnitas, negadas. Sin otros datos de importancia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


Habitacin: Habita en una vivienda propia, construido a base de materiales perdurables, piso de con-
creto, con adecuada iluminacin y ventilacin. Cuenta con todos los servicios de urbanizacin (agua
potable, luz, drenaje), tiene 2 habitaciones destinadas para dormir. Vive con una persona (su esposa),
convivencia con animales negada.
Higinicos: Bao y cambio de ropa interior y exterior a diario, cepillado de dientes tres veces al da,
lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao.
Alimentacin: Realiza 3 comidas al da, con consumo de carne 2/7, pollo 3/7, pescado .5/7, fruta 7/7,
verduras 7/7, leche 0/7, tortilla 7/7, agua medio litro diario, refrescos 1/7, leguminosas 0-1/7. Alimen-
tacin equilibrada en calidad y cantidad.
Inmunizaciones incompletas, no muestra cartilla.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.
Telarca a los 11 aos, pubarca a los 11 aos, menarca a los 14 aos.
Ciclos menstruales regulares de 28/5, niega dismenorrea.
Inicio de vida sexual a los 21 aos, nmero de parejas sexuales: 1, sin uso previo de mtodos anticoncep-
tivos como planificacin familiar. Niega enfermedades de transmisin sexual.
7 embarazos previos, 6 partos vaginales y una cesrea respectivamente, sin complicaciones, niega abortos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Niega antecedentes de Diabetes Mellitus 2, niega hipertensin arterial sistmica, niega insuficiencia
renal, niega antecedentes neoplsicos.
Colecistectoma 20 de Julio de 2016 y re intervencin quirrgica el 22 de julio 2016 por datos de
peritonitis con salida de material purulento por herida quirrgica.
Niega alergias y Niega transfusiones.
Toxicomanas: Alcoholismo, tabaquismo y consumo de drogas negados.
Niega consumo de medicamentos.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual das despus de su ltima intervencin quirrgica el 22 de Julio, por dehis-
cencia de herida quirrgica de 5 cm de largo sin tejido cicatrizal o fibroso, con salida de lquido hialino
que a la ingesta de jugo de betabel, cambi color tono rosado.
Actualmente sin dolor con antecedente de nauseas hace 1 semana.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Sistema Nervioso: Niega cefalea, ataxia, paresias, plejias, afasia, disartria.
Sistema Cardiovascular: Niega disnea, taquicardia, bradicardia, lipotimia, palpitaciones, dolor precor-
dial.
Sistema Respiratorio: Niega cianosis, hemoptisis, rinorrea, odinofagia, dolor pleurtico.
Sistema Urogenital: Niega dolor renal, disuria, poliuria, hematuria, polaquiuria, tenesmo vesical.
Sistema Digestivo: Refiere pirosis con nauseas espordicas. Niega melena, diarrea y distencin abdomi-
nal. Niega pirosis, pujo, tenesmo, disfagia.
Sistema Linfohemtico: Refiere anemia, astenia y adinamia, niega epistaxis, equimosis.
Sistema Tegumentario: Niega dermatitis, prurito, escozor, hematomas.
Sistema Endocrino: Refiere prdida de peso involuntaria de aproximadamente 5 kg desde hace un ao.
Niega fro intenso, poliuria, polidipsia, polifagia.

EXPLORACIN FSICA
Antropometra y Signos vitales
Peso Estatura IMC Frecuencia Frecuencia Tensin Arterial Temperatura
Actual 31 Cardiaca Respiratoria
62 kilogra- 150 cent- Obesidad 80 lpm 18 rpm 110/70 mmHg 36.0
mos metros

INSPECCIN GENERAL
Paciente femenino con edad aparente igual a la cronolgica, activo, reactivo, cooperador, Glasgow de 15,
orientado en sus tres esferas (lugar, tiempo y persona), sin facies caracterstica, actitud libremente esco-
gida, marcha no caracterstica. Con palidez de mucosas y tegumentos, buen estado de hidratacin, ntegro,
con estado nutricional hipertrfico.

EXPLORACIN POR REGIONES:


Cabeza: Crneo normocfalo sin presencia de endostosis ni exostosis, adecuada implantacin de piel
cabelluda. Ojos simtricos, pupilas isocricas y normorreflxicas a reflejo fotomotor, consenual y palpe-
bral, conjuntivas plidas. Nariz central, simtrica, narinas permeables, con, mucosa plida, bien hidratada.
Correcta implantacin de pabelln auricular, conducto auditivo externo permeable, sin presencia de se-
creciones, ambas membranas timpnicas integras, color perlado, con reflejo de cono luminoso presente y
bilateral a la exploracin armada. Boca central, simtrica, dentadura completa, con caries aparente, vula
central, mucosa oral plida, hidratada, amgdalas palatinas eutrficas, sin descarga posterior.
Cuello: Central, simtrico, sin presencia de ingurgitacin yugular, ni adenomegalias, no doloroso a la
palpacin. Trquea central, desplazable. Pulsos carotdeos sincrnicos, bilaterales. Tiroides no palpable.
Trax: Campos con pulmonares bien ventilados, adecuada entrada y salida de aire, amplexin y ample-
xacin presente, bilaterales, frmito vocal presente, murmullo vesicular generalizado, sin alteraciones, no
hay presencia de estertores. Ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono, intensidad y frecuencia, sin presencia
de soplos.
Abdomen: Abdomen poco globoso a expensas de panculo adiposo, distendido, depresible, no doloroso
a la palpacin superficial ni profunda con herida quirurgica central que va desde apndice xifoides hasta
5 cm debajo, con salida de liquido hialino de procedencia gastroenteral, sin tejido cicatrizal o fibroelastico,
sin datos de infeccin como rubicudez, hipertertmia en la herida o liquido purulento. Blumberg negativo,
puntos apendiculares (Lanz, Morris, McBurney) negativos, puntos ureterales negativos. No hay presencia
de equimosis. Sin visceromegalias palpables, Abdomen hipo peristltico A la percusin con presencia de
sonido submate generalizado.
Genitales: Acordes a edad y gnero. En escala de Tanner estadio 5, sin alteraciones.
Extremidades Superiores: ntegras, simtricas, reflejos osteotendinosos presentes, normorreflxicos,
con palidez en palmas de las manos, frialdad de ambas extremidades, llenado capilar de 2 segundos, pulsos
presentes y sincrnicos.
Extremidades Inferiores: ntegras, simtricas, reflejos presentes, sin alteraciones. Llenado capilar de 2
segundos, sin presencia de edema.
Columna Vertebral: ntegra, simtrica, con curvaturas fisiolgicas normales.
RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Parmetro Valor
Qumica Sangunea
Glucosa 69 mg/dL
BUN 3 mg/dL
Sodio 135 mmol/L
Potasio 3.95 mmol/L
Urea 6.44 mg/dL
Creatinina .50 mg/dL

Biometra Hemtica
Leucocitos 14.8 miles/campo
Hemoglobina 9.50 g/dL
Hematocrito 29.5 %
Volumen Corpuscular Medio 87.80 fL
Plaquetas 456000 miles/campo
Neutrofilos 80.10%
Linfocitos Biometra Hemtica
14.8%
Leucocitos *4.8 miles/campo
Hemoglobina *8.4 g/dL
Hematocrito *27 %
Volumen Corpuscular Medio 94.4 fL
Plaquetas 361 miles/campo
Neutrofilos 57%
Linfocitos 34%
Basofilos 0.6%

Tiempos de Coagulacin
TP 20.40
Testigo TP 13
INR 1.66
Fibrinogeno 794
DIAGNSTICOS Y PROBLEMAS CLNICOS
Sintomtico: astenia, adinamia, distencin abdominal.
Sindromtico: Sndrome anmico.
Nosolgico: anemia y fistula Entero cutnea
Etiolgico: Fistula Postoperatoria
Anatomopatolgico: Fistula Gstrica (probable)o de Intestino delgado (probable)

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ELABOR

Mata Prez Rodrigo Alonso

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