ARTICULO ORIGINAL

REVISION DE TEMA

Importancia en la prevencin de las complicaciones de la insuficiencia renal aguda en nios

AUTOR: MARIANA CATALINA MIRANDA CASTRO

ESTUDIANTE MEDICINA FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN HOSPITAN FRANCISCO DE PAULA SANTANDER-PEDIATRIA COLOMBIA Mariana_catalina26@hotmail.com

ABSTRACT: Acute renal failure is a condition that occurs frequently in the pediatric population, for both detection and timely management prevents the cascade of complications that often arise and terminate in renal parenchymal damage. In this review of issue arises as the doctor to identify early risk factors you can quickly correct the underlying disease and thus prevent loss alters renal function and homeostasis. RESUMEN: La insuficiencia renal aguda es una entidad que se presenta frecuentemente en la poblacin peditrica, por la tanto su deteccin y manejo oportuno previene la cascada de complicaciones que se presentan a menudo y terminan en dao del parnquima renal. En esta revisin de tema se plantea como el medico al identificar precozmente los factores de riesgo rpidamente podr corregir la enfermedad de base y as evitar que disminuya la funcin renal y altere la homeostasis. . Palabras Clave: IRA, Diagnostico; Prevencin; Complicaciones ; Riesgo ________________________________________________________________________ INTRODUCCION La formacin del rin definitivo se da a partir de la quinta semana de gestacin in tero, y desde este periodo se empieza a forjar un sistema integral de coleccin y filtracin del cual depender el equilibrio hidroelectroltico en el organismo. La nefrona (unidad funcional del rin) a travs de cada uno de sus componentes es la encargada de realizar todo el proceso de filtracin y coleccin para posterior vaciamiento del producto filtrado; Cada rin en el ser humano contiene alrededor de 1 milln de nefronas, las cuales no se regeneran, por lo tanto frente a una lesin se reducir el nmero global de nefrona. La insuficiencia renal aguda (IRA) se define como la disminucin rpida de la funcin renal, en la cual hay retencin de los productos nitrogenados de la sangre y alteracin del balance hidroelectroltico. Esta entidad multifactorial conlleva a complicaciones renales despus de su presentacin por lo que es de vital importancia conocer la historia natural de este sndrome para prevenir y manejar las lesiones del parnquima renal que se llegasen a presentar en la poblacin peditrica. EPIDEMIOLOGIA: La falla renal aguda se detecta en aproximadamente el 5% de los pacientes hospitalizados y su incidencia puede ser tan alta como el 8%, en especial despus de cirugas cardiovasculares. La IRA tiene una incidencia en la unidad de cuidados intensivos peditricos de un 4.5%, siendo sus principales causas el sndrome hemoltico urmico con el 18.2% y las enfermedades oncolgicas con el 18.2%, cada una seguida por las cirugas cardiacas con el 11.4%; esto hace que a pesar de no ser causa frecuente de admisin en la UCIP, incrementa la mortalidad significativamente cuando se comparan los pacientes que desarrollan la falla renal contra los que no la desarrollan (29.6% vs 2.3%).

y JUSTIFICACION: Esta revisin de artculos es realizada con el objetivo de enfatizar en el manejo de la insuficiencia renal aguda para prevenir complicaciones posteriores en la poblacin peditrica la cual es muy vulnerable a esta entidad por otras patologas asociadas como deshidratacin, desnutricin, infeccin urinaria, entre otras en nuestro medio. MATERIALES Y METODOS La metodologa utilizada para este articulo, fue la revisin de 25 artculos mdicos, los cuales fueron extrados de revistas medicas ( Precop, Scielo cuba, Scielo Chile), pginas web, informes de boletines mdicos de hospitales en cuba, foros, guas de manejo entre otros; la bsqueda se estandarizo en un rango de publicacin entre el ao 2007 y 2011, se utilizaron buscadores como google acadmico, intramed, Scielo, Medinplus. Para la recoleccin de estos artculos se realizo una revisin minuciosa de la bibliografa de cada uno de estos y verificaciones de las fuentes provenientes.

Causas Hipovolmicas: Hemorragias, quemaduras, deshidratacin; Perdida por va gastrointestinal; Perdida por va renal (diurticos, diuresis osmtica, insuficiencia suprarrenal); Secuestro de lquido en el espacio extravascular (pancreatitis, peritonitis, traumatismos, hipoalbuminemia) Causas por bajo gasto cardiaco: Cardiopatas (valvulopatias, miocardiopatas, arritmias, taponamiento, pericarditis); Hipertensin pulmonar, embolia pulmonar

Hipoxemia: Asfixia perinatal, distrs respiratorio, sndrome de circulacin fetal persistente. Alteraciones de la resistencia vascular renal y perifrica: Vasodilatacin sistmica (shock sptico, shock traumtico, anestesia, anafilaxis); Vasoconstriccin renal. Agentes vasoactivos: Inhibidores de las prostaglandinas, Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), Frmacos adrenrgicos (tolazolina), Dopamina.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Existen tres mecanismos implicados en el desarrollos de la (IRA), los cuales establecen el desarrollo de esta: retencin de nitrogenados o azoemia prerrenal, renal intrnseco, postrenal. 1.Retencion de Nitrogenados o Azoemia prerrenal: este mecanismo se presenta por entidades que llevan a la hipo perfusin renal sin alterar el parnquima como tal, entre las causas encontramos: Tabla 1. Fisiopatologa.

Al tratarse la causa de base los pacientes responde rpida y adecuadamente al proporcionar un aporte de volumen adecuado, corrigiendo la diuresis y desequilibrio hidroelectroltico. 2. Renal Intrinseco: se presenta por patologas que afectan directamente el parnquima renal, las entidades causantes son: tabla 2. Fisiopatologa

y y

Sndrome hemoltico-urmico Glomerulopatas: glomerulonefritis aguda pos infecciosa, glomerulonefritis rpidamente progresiva, glomerulonefritis secundarias y Vasculitis Malformaciones renales y anomalas congnitas: Agenesia bilateral, hipoplasia bilateral, displasia bilateral, enfermedad poliqustica. Alteraciones vasculares: trombosis bilateral de venas renales, trombosis bilateral de arterias renales, estenosis bilateral de arterias renales, necrosis cortical. Nefritis intersticial aguda: Idioptica, inducida por frmacos, infiltracin tumoral. Infecciones: pielonefritis aguda, infecciones congnitas. Frmacos neurotxicos: aminoglucsidos, cefalosporinas, vancomicina, contrastes radiogrficos, furosemida. Obstruccin hemoglobinuria Sndrome de lisis tumoral. tubular:

y y y y y

Litiasis Vlvulas de la uretra posterior Estenosis de uretra Ureterocele Estenosis pieloureteral bilateral Mega urter bilateral Vejiga neurgena Prepucio imperforado

y y y

En este mecanismo el nivel de obstruccin requiere ubicarse en cualquier sitio desde el meato uretral externo hasta el cuello de la vejiga, o tener compromiso ureteral bilateral o unilateral en pacientes con agenesia renal. Segn el volumen urinario la IRA se puede clasificar como: no oligrica (ms de 400 ml por da), oligrica (100 a 400 ml por da) y anrica (menos de 100 ml por da). En los recin nacidos (a trmino y sobre todo en los prematuros) las formas no oligricas son las ms frecuentes en un 80% y de estas el 91% se presentan en recin nacidos prematuros

Estas entidades al producir dao en el parnquima son relacionadas con la necrosis tubular aguda, ya se isqumica o por un manejo inadecuado de una azoemia prerrenal. 3. Postrrenal: este mecanismo est asociado a patologas que causas obstruccin del tracto urinario, como: Tabla 1

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Tabla 2.

DIAGNOSTICO: La historia clnica es una herramienta fundamental para el diagnostico ya que permite al medico conocer los antecedentes del paciente y eventos previos que pudiesen desencadenar la IRA, a su vez el examen fsico mediante los signos permite hacer todos los diagnostico diferenciales. En cuanto los paraclnicos, es de gran utilidad conocer el citoquimico de orina en el cual se debe hacer nfasis en la densidad y el pH de la orina, tambin la presencia de glucosa y protenas en la sangre orientan hacia una enfermedad de base. Observar eritrocitos dismorficos y/o cilindros eritrocitarios permite pensar en una glomerulonefritis, mientras que si existe hemates sin eritrocitos se puede pensar en hemolisis. Ya que la IRA es un proceso agudo es necesario conocer la fisiopatologa para que de esta manera conozcamos las posibles complicaciones que se presenten en el nio. Los neonatos presentan factores de riesgo para desarrollar IRA, su posible etiologa se representa en la Tabla 3. Tabla 3 Cuando existe necrosis tubular aguda se pueden presentar eosinofilos con cilindros hialinos y /o leucocitarios. Otro paraclnico de gran importancia son los electrolitos (valores de Na+, K+, Clen sangre), ya que es til para diferenciar una lesin prerenal de una renal, por medio de la formula de excrecin fraccional de sodio y urea y osmolaridad

urinaria, la cual representa el porcentaje de sodio filtrado que se excreta; en la IRA prerenal: la fraccin de excrecin de Na+ es inferior a 1 y osmolaridad urinaria superior a 500 mOsmol/kg, y en la NTA: la fraccin de excrecin de Na+ es superior a 1, os molaridad urinaria inferior a 350 mOsmol/kg. Figura 1.

hiperpotasemia, en esta ltima entidad se pueden presentar arritmias y cambios electrocardiogrficos, los cuales son totalmente prevenibles si se corrigen la alteracin a tiempo. En hiperpotasemia establecida con alteraciones electrocardiogrficas se debe iniciar gluconato de Ca+ 10% 0.5 ml/kg con monitorizacin estricta de la frecuencia cardiaca. En la IRA parenquimatosa, una vez se descartan glomerulonefritis, u otras entidades definidas y no se resuelve el cuadro, se estable el diagnstico de necrosis tubular aguda, cuya terapia es bsicamente de soporte; mientras se recupera la funcin renal; debe tratarse de mantener una tensin arterial media mayor de 80 mm Hg, la normovolemia y evitar el uso de neurotxicos. En la IRA posrenal, la intervencin temprana para aliviar la obstruccin por cualquier medio de derivacin (sonda vesical, cistotoma, nefrostoma) permite la recuperacin progresiva de la funcin renal. CONCLUSIONES: El diagnostico oportuno de la IRA, y de esta misma manera el manejo permite evitar las complicaciones renales a largo plazo. Identificar los pacientes con factores de riesgo, no solo evita las complicaciones si no adems que se presente la entidad como tal, y con esto la presencia de un desorden hidroelectroltico. La poblacin peditrica es la ms vulnerable a prdidas rpidas de volumen por deshidratacin, por la alta incidencia de enfermedad diarreica aguda, cuadros respiratorios frecuentes y con esto aumento de perdidas insensibles, tambin a la presencia de pielonefritis por infecciones de vas

Figura 1. Esta formula no es til en caso de administracin de diurticos de asa o glucosuria ya que disminuye la reabsorcin tubular de sodio. Aunque aun se siguen investigando biomarcadores diagnsticos, que permitan con exactitud establecer la presencia de IRA, se ha demostrado que la alteracin de la relacin creatinina vs BUN, permite cuando esta es mayor de 1:20 decir que estamos frente a una IRA. La ecografa renal y de vas urinarias es til, ya que permite conocer si hay algn proceso obstructivo que est ocasionando una falla postrenal. TRATAMIENTO: El enfoque inicial del tratamiento esta dirigido a corregir la causa de base que este ocasionando la IRA, y en pacientes en estado critico evitar el uso de medicamentos nefrotoxicos. En pacientes donde se establece que se estableci la IRA por mecanismos prerrenales, se debe restablecer el volumen, con vigilancia permanente de signos de sobrecarga con el control de lquidos administrados y lquidos eliminados. De esto depender evitar las complicaciones electrolticas principales como la hiponatremia y la

urinarias a repeticin; por lo tanto concluimos que no es necesario que se haya establecido un cuadro de IRA, para prevenir la aparicin de la entidad y sus complicaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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y

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