ASISTENCIA A LA MUJER CON RIESGO DE SENSIBILIDAD Rh El grupo sanguneo Rh se encuentra en la superficie de los eritrocitos de una gran parte de la poblacin.

Las personas que lo tienen se denominan Rh positivas y las que carecen de l, Rh negativas. Si una persona Rh negativa resulta expuesta a sangre Rh positiva, se producir una respuesta antgeno anticuerpo y la persona en cuestin formar aglutininas anti Rh, por lo que se dice que est sensibilizada. La exposicin posterior a la sangre Rh positiva puede producir una reaccin grave, con aglutinacin hemolisis de los hemates. Lo ms frecuente es que la sensibilizacin ocurra cuando una mujer Rh negativa tiene un feto Rh positivo, bien en el momento del parto, bien durante un aborto espontneo o inducido. Tambin puede ocurrir cuando una mujer RH negativa no embarazada recibe una transfusin de sangre RH positiva. Los hemates del feto invaden la circulacin materna estimulan la produccin de anticuerpos anti Rh como el paso de hemates suele producirse durante el parto, el primer hijo no se afecta, sin embargo, en los embarazos posteriores, los anticuerpos Rh cruzan la placenta y penetran en la circulacin fetal, provocando una hemlis grave. La destruccin de los hemates fetales da lugar una anemia del feto que es proporcional al grado de sensibilizacin de la madre. RIESGOS FETALES Y NEONATALES Aunque en la actualidad puede evitarse la sensibilizacin materna administrando inmunoglobulina Rh (Rho- GAM o RhlgG), algunos nios siguen muriendo a causa de la enfermedad hemoltica. Si no se inicia el tratamiento, la anemia causada por la enfermedad provoca un intenso edema fetal denominado hydrops fetalis (hidropesa fetal), en el que puede desarrollarse una insuficiencia cardiaca congestiva; tambin puede observarse una intensa ictericia (llamada icterus gravis) que ocasione una profunda alteracin neurolgica (kernicterus). Este grave sndrome hemoltico se denomina eritroblastocis fetal.

DETECCION DE LA INCOMPATIBILIDAD Y DE LA SENSIBILIZACION RH En la primera visita prenatal, los profesionales de la salud 1 preguntarn por los antecedentes de sensibilizacin previa, los abortos, las transfusiones de sangre, o hijos anteriores que desarrollaron ictericia o anemia en el periodo neonatal, 2) determinarn el tipo sanguneo de la madre (ABO) y el factor Rh y 3) identificarn otras complicaciones mdicas, como diabetes, infecciones o hipertensin. Cuando se identifica a una mujer Rh negativa que tuvo embarazo previo con un feto Rh positivo, se debe realizar una determinacin de anticuerpos (prueba de

Coombs indirecta) para averiguar si est sensibilizada (es decir, si desarroll isoinmunidad) al antgeno Rh. La prueba de Coombs indirecta mide el nmero de anticuerpos presentes en la sangre materna. DATOS CLAVE A RECORDAR Sensibilizacin Rh Cuando ha de enfrentarse a los problemas relacionados con el Rh, la enfermera debe recordar los siguientes aspectos: Cuando una madre Rh - y un padre Rh+ conciben un hijo Rh+ puede haber problemas. En esta situacin, la madre puede sensibilizarse o producir anticuerpos frente a la sangre Rh+ de su hijo. Para detectar la sensibilizacin se utilizan las pruebas siguientes: Prueba de Coombs indirecta, que se realiza con la sangre de la madre para medir la cantidad de anticuerpos anti Rh+ recubiertos por anticuerpos. Dependiendo de los resultados de estas pruebas, existen las siguientes opciones: Si la prueba de Coombs indirecta de la madre es negativa y lo mismo sucede con la prueba de Coombs directa del nio, se administrar inmunoglobulina Rh a la madre en las 72 hrs posteriores al parto. Si la prueba de Coombs indirecta de la madre es positiva y lo mismo sucede con la prueba de Coombs directa del nio Rh+, no se administrar inmunoglobulina Rh; en estos casos, se vigila cuidadosamente al nio para detectar la enfermedad hemoltica. Se recomienda administrar inmunoglobulina Rh en la 28a semana de gestacin para reducir los posibles problemas relacionados con las hemorragias transplacentarias. La inmunoglobulina Rh se administra tambin despus de cada aborto (espontneo o provocado), embarazo ectpico o amniocentesis PLANTEAMIENTO ASISTENCIAL EN ENFERMERA Valoracin y diagnstico de enfermera Como parte de la historia prenatal inicial, la enfermera preguntar a la madre si conoce su grupo sanguneo y su factor Rh. Muchas mujeres saben que son Rh negativas y que esta situacin tiene implicaciones con respecto al embarazo. Si la mujer sabe que es Rh negativa, la enfermera podr valorar sus conocimientos sobre lo que ello significa. Tambin preguntar sobre el uso previo de inmunoglobulina Rh, si hubo embarazos anteriores y cual fue su resultado final, y si conoce el factor Rh de su pareja. Si la pareja es Rh negativo, no existir riesgo para el feto, que tambin ser Rh negativo. Si la mujer no conoce su Rh, no podr iniciarse ninguna intervencin en tanto no se disponga de los resultados analticos iniciales. Una vez conocidos, la enfermera planificar la asistencia a partir de ellos.

Si la mujer sensibiliza durante el embarazo, la valoracin de enfermera se centrar en el conocimiento y la capacidad de afrontamiento de la mujer y su familia. Adems, la enfermera proporcionar una valoracin continua durante los procedimientos destinados a evaluar el bienestar fetal, tales como las ecografas o la amniocentesis. Despus del parto, la enfermera revisar los datos sobre el Rh del feto. Si ste es Rh positivo, la madre es Rh negativa y no se produjo sensibilizacin, la valoracin de enfermera desvelar la necesidad de administrar inmunoglobulina Rh. Entre los posibles diagnsticos de enfermera aplicables a la mujer embarazada con riesgo de sensibilizacin Rh se encuentran: Comportamientos saludables. Informacin sobre la inmunoglobulina Rh en relacin con la necesidad expresada por la mujer de conocer las implicaciones derivadas de la negatividad del Rh y del embarazo. Afrontamiento individual ineficaz en relacin con la depresin secundaria al desarrollo de indicaciones para la exanguinotransfusin fetal. Planes de enfermera y su ejecucin Durante el perodo prenatal, la enfermera explicar los mecanismos que intervienen en la isoinmunizacin y contestar a las preguntas planteadas por la mujer y su pareja. Es imprescindible que la mujer conozca la importancia de la administracin de la inmunoglobulina Rh despus de cada aborto espontneo o provocado de un embarazo ectpico. La enfermera explicar tambin el objetivo de la inmunoglobulina Rh administrada en la 28.a semana de gestacin a la mujer no sensibilizada.

Si la mujer est sensibilizada al factor Rh, este estado supondr una amenaza para cualquier feto Rh positivo que geste. La enfermera proporcionar apoyo emocional a la familia, ayudando a sus miembros a afrontar su pena y cualquier posible sensacin de culpa sobre el estado del feto. Si se hace necesaria una transfusin intrauterina, la enfermera continuar prestando apoyo emocional, al tiempo que asumir su responsabilidad como parte del equipo de asistencia sanitaria. Durante el parto, la enfermera que atiende a una mujer Rh negativa no sensibilizada se asegurar de que se analiza la sangre de la mujer para detectar anticuerpos y que se hacen pruebas cruzadas para inmunoglobulina Rh. En la unidad puerperal, la enfermera suele ser la responsable de la administracin de la inmunoglobulina Rh intramuscular cuando el recin nacido es Rh positivo Evaluacin Los resultados previsibles de la asistencia de enfermera son: La mujer puede explicar el proceso de sensibilizacin Rh y sus implicaciones para su hijo no nacido y para los embarazos siguientes. La mujer no sensibilizada puede exponer la importancia de recibir la inmunoglobulina Rh cuando sea necesario y cooperar con la pauta posolgica recomendada.

 La mujer da a luz un recin nacido sano. Las complicaciones del feto o el recin nacido, cuando aparecen, se detectan con rapidez y se instaura su tratamiento. ASISTENCIA A LA MUJER CON RIESGO POR INCOMPATIBILIDAD ABO La incompatibilidad ABO afecta a alrededor del 20 a 25 % de los embarazos, pero rara vez provoca una hemolisis importante (Scott y Branch, 1999). En la mayora de los casos, la incompatibilidad ABO se limita a las madres de grupo O con fetos de los grupos A o B. Los lactantes del grupo O no tienen localizaciones antignicas en los hemates, por lo que nunca se afectan aunque el grupo de la madre sea distinto. La incompatibilidad se produce por la interaccin de los anticuerpos presentes en el suero materno y las localizaciones antignicas de los hemates fetales.

Los anticuerpos anti A y anti B se producen de forma natural; as, las mujeres se encuentran expuestas naturalmente a los antgenos A y B a travs de los alimentos que comen y de la exposicin a infecciones por bacterias gramnegativos. La consecuencia es que algunas mujeres presentan ttulos altos de anticuerpos anti-A o anti-B antes del embarazo. Durante ste, los anticuerpos maternos anti A y anti B cruzan la placenta y provocan la hemolisis de los hemates fetales. En el caso de la incompatibilidad ABO, el primer feto suele afectarse y no existe relacin alguna entre la aparicin de la enfermedad y la sensibilizacin repetida de un embarazo al siguiente. A diferencia de la incompatibilidad Rh, nunca est justificado el tratamiento prenatal. Sin embargo, como parte de la valoracin inicial, la enfermera debe considerar si existen posibilidades de que se produzca una incompatibilidad ABO (madre de tipo O y padre de los grupos A o B). Esta observacin alertar a otros profesionales y permitir la valoracin del recin nacido despus del parto, para descartar el desarrollo de hiperbilirrubinemia.