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Sensibilidad qumica mltiple: vctimas del progreso?

2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

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M.G.

as sustancias de sntesis que la industria emplea en una multitud de productos estn presentes en todos los mbitos de nuestra vida, desde la ropa a los alimentos, en el hogar, en la calle o el lugar de trabajo. Se trata de un riesgo con el que no contaban las generaciones anteriores a nuestros abuelos. Una exposicin de bajo nivel a los agentes qumicos del entorno puede ser suciente para sensibilizar a determinadas personas, en las que origina una enfermedad poco conocida hasta ahora: la sensibilidad qumica mltiple. Se trata de un sndrome cuya referencia en la literatura se remonta apenas unas pocas dcadas atrs. Se describi por primera vez en 1950, pero no fue hasta 1987 cuando M. Cullen lo denomin sensibilidad qumica mltiple, o SQM, aunque el autor utiliz inicialmente el plural (en ingls Multiple Chemical Sensitivities, o MCS) para acentuar la complejidad de su etiologa y manifestaciones clnicas. En la actualidad, el uso de este trmino en singular ha prevalecido sobre otras denominaciones.

dos miles de veteranos de la primera Guerra del Golfo que estuvieron expuestos a la contaminacin de los pozos de petrleo incendiados en Kuwait durante el conicto. El petrleo y sus derivados pueden encontrarse entre los agentes causales de una enfermedad que no afecta slo a unos miles de soldados veteranos, sino a millones de personas en todo el mundo, en su mayora mujeres, que han desarrollado sensibilidad a una amplia variedad de sustancias. El documento de 1999 trat de establecer seis criterios bsicos en la denicin de SQM: Los sntomas son reproducibles con la exposicin qumica repetida. La condicin es crnica. Niveles bajos de exposicin ocasionan manifestaciones del sndrome (dichos niveles son ms bajos que los usuales o previamente tolerados). Los sntomas mejoran o se resuelven cuando los incitantes son eliminados. Las respuestas se presentan a mltiples sustancias sin relacin qumica. Los sntomas implican mltiples sistemas orgnicos.

Clasificacin
La SQM es objeto de estudio y debate en la comunidad cientca ya que an se desconocen sus bases siopatolgicas y los sntomas son muy variados, con diversos mecanismos de toxicidad e implicacin de mltiples sistemas y rganos. No se han descubierto biomarcadores para el diagnstico y todava no se ha desarrollado un tratamiento especco, sino que se utilizan diferentes recursos para el control de los sntomas, pero a pesar de estas lagunas, las personas afectadas reclaman un protocolo de atencin y el reconocimiento de la enfermedad, que por ahora solo se produce en un escaso nmero de pases. En 1999, un grupo de expertos clnicos e investigadores con experiencia en la sensibilidad qumica mltiple suscribieron en Estados Unidos un consenso internacional sobre este sndrome (http://www.mcs-america.org/ mcsconsensus.pdf), que adquiri cierta notoriedad pblica al verse afectaPor ahora, la Organizacin Mundial de la Salud no contempla la SQM como una entidad nosolgica en la Clasicacin Internacional de Enfermedades (CIE), y slo algunos pases han integrado el trmino sensibilidad qumica mltiple en un cdigo preexistente, como Alemania y Austria, donde se contempla como alergia no especicada, y Japn, que hace referencia genricamente a efectos txicos de sustancias no especcas. En 2003, las autoridades sanitarias de Australia constituyeron un grupo de expertos en la materia, en lo que ha sido un precedente de la iniciativa adoptada en Espaa por el Ministerio de Sanidad para elaborar un documento de consenso sobre sensibilidad qumica mltiple que es pionero en Europa. En febrero de 2010, a peticin de una amplia representacin de asociaciones de personas afectadas por sensibilidad qumica mltiple (SQM), el Ministerio
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La sensibilidad qumica mltiple no es fcil de describir por la persona afectada, ni tampoco para el mdico resulta fcil de identificar. Todava son pocos los pases que reconocen como enfermedad este sndrome, que a la complejidad de su etiologa y presentacin aade un claro sesgo de gnero. El Ministerio de Sanidad acaba de elaborar un documento de consenso que recoge la evidencia cientfica sobre este tema

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de Sanidad decidi crear un grupo de trabajo que estudiara este problema de salud y su atencin sanitaria. Dicho grupo estaba integrado por expertos de diferentes especialidades y fue coordinado desde el Observatorio de Salud de las Mujeres (OSM) de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, con participacin de otros departamentos como Salud Pblica, Sanidad Ambiental y Salud Laboral, Alta Inspeccin y Cartera de Servicios, la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, y representantes de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria y la Sociedad Espaola de Toxicologa. El resultado de este trabajo fue presentado el pasado 30 de noviembre y se puede consultar en su integridad en la pgina web del Ministerio de Sanidad, en el apartado del Plan de Calidad, dentro del espacio del Observatorio de Salud de las Mujeres. El documento recoge la evidencia cientca disponible hasta el momento y se justica, como asegura el propio Ministerio de Sanidad, en las lagunas existentes sobre las causas de la SQM, su origen y mecanismos de accin, lo que ha dicultado el desarrollo de una base clnica cientca que permita su diagnstico y tratamiento. Estas dicultades han motivado que las personas afectadas por SQM a menudo se enfrenten a situaciones en las que sus sntomas son confundidos, siendo derivadas a diferentes especialistas con el consecuente retraso en el diagnstico, lo que unido a la no existencia, en la actualidad, de un tratamiento adecuado tiene consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales tanto para las personas afectadas por SQM como para sus familias.

Documento de consenso sobre SQM

1. Denicin de caso 1.1 Persona que con la exposicin a agentes qumicos ambientales diversos a bajos niveles* presenta sntomas reproducibles y recurrentes que implican a varios rganos y sistemas, pudiendo mejorar su estado cuando los supuestos agentes causantes son eliminados o se evita la exposicin a ellos.
*A concentraciones menores de las que se consideran capaces de causar efectos adversos a la poblacin general.

2. Criterios diagnsticos 2.1 La persona sufre sntomas recurrentes al exponerse a agentes qumicos diversos a concentraciones menores de las que se consideran capaces de causar efectos adversos a la poblacin general. 2.2 El sndrome SQM tiene un curso crnico. 2.3 Algunos sntomas pueden mejorar o desaparecen cuando cesa la exposicin. 2.4 Los sntomas pueden aparecer con sustancias previamente bien toleradas. 2.5 Los sntomas son variables en cuanto a gravedad, frecuencia y duracin. 2.6 Los sntomas no se limitan a un nico rgano o sistema. 2.7 La disfuncin orgnica puede ser objetivada en alguno/s de los siguientes sistemas: cardiovascular, endocrino, heptico, inmunolgico, psicolgico, neurocognitivo, neurolgico, ginecolgico, androlgico y en piel y mucosas. 2.8 La persona presenta dicultades para mantener los hbitos y actividades de la vida diaria y para acceder a los servicios sanitarios, as como una reduccin de su calidad de vida. 2.9 Algunas personas afectadas de SQM pueden no tolerar bebidas alcohlicas y algunos medicamentos que previamente eran tolerados.

y multidisciplinar a las personas afectadas por SQM, ayudar a la sensibilizacin de la sociedad sobre este problema y actuar como instrumento de mejora de la informacin, calidad y equidad en la atencin de las personas afectadas, por lo que se encuadra en el Plan de Calidad para el SNS. El documento se estructura en tres partes que recogen la descripcin metodolgica, el anlisis de las caractersticas de este sndrome en aspectos como los sntomas, etiopatogenia, comportamiento, epidemiologa, manifestaciones y abordaje clnico y teraputico, y un amplio apartado de conclusiones consensuadas por el grupo de expertos respecto al diagnstico, tratamiento e investigacin, as como las recomendaciones dirigidas a la formacin de profesionales en esta materia, acceso a informacin sanitaria de calidad sobre la enfermedad y coordinacin multisectorial.

Aportar conocimiento
El objetivo es aportar un mayor conocimiento de la SQM para facilitar al personal sanitario la toma de decisiones sobre el diagnstico, el abordaje teraputico, la prevencin y otros aspectos relacionados con la SQM, y avanzar en unas pautas comunes de actuacin. El documento contribuir a mejorar la atencin integral

Los expertos consideran que la medida ms ecaz es evitar la exposicin a las sustancias o situaciones que se identican como desencadenantes del cuadro clnico, y dado que no existe por ahora un tratamiento curativo, las intervenciones teraputicas deben estar dirigidas a controlar los sntomas y mejorar la calidad de vida. En cuanto a la atencin sanitaria de estos pacientes, el documento recomienda un manejo teraputico multidisciplinar e insiste en la importancia que tiene que el personal de medicina, enfermera, trabajo social y el resto de los servicios sanitarios (auxiliares, personal de limpieza, etc.) conozca las caractersticas especiales que exige el manejo de pacientes con SQM y su entorno, y con este n tambin ofrece un algoritmo de actuacin sanitaria. Entre otros aspectos, se recomienda facilitar al paciente un informe mdico o documento sanitario que recoja el diagnstico de SQM, y que dicho diagnstico gure claramente visible en la historia clnica.

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El documento es una llamada de atencin sobre la existencia de esta patologa

Dra. Amelia Rus Garca
Miembro del grupo redactor del documento de consenso sobre SQM

Qu objetivo fundamental se ha propuesto este documento de consenso? El primero y fundamental es la denicin de caso de sensibilidad qumica mltiple; es decir, que ante una persona que presenta estos signos y sntomas cabe la posibilidad de que tenga esta enfermedad. Este era el objetivo fundamental y, desde mi punto de vista, lo hemos conseguido. Qu aporta en cuanto al manejo teraputico de estos pacientes? Se ha considerado que el hecho de que no hayamos descrito con ms especicidad el manejo teraputico era una carencia del documento. Desde mi punto de vista no ha sido as. Lo que pasa es que la sensibilidad qumica es un sndrome muy complejo y, por tanto, no cabe a fecha de hoy un reduccionismo de caf para todos. En este momento se pueden plantear, como queda muy bien recogido en el documento, unas opciones teraputicas, entendiendo que los mdicos, por encima de todo, lo primero que tenemos que hacer es aliviar a los afectados de cualquier enfermedad. Y s se pueden hacer cosas que alivien, de hecho hay grupos de trabajo en Espaa que lo estn haciendo, pero no se puede decir hoy que hay un tratamiento con un medicamento o dos o tres que curen la sensibilidad qumica. Por qu la incidencia del SQM tiene un sesgo tan claro de gnero? Puede obedecer a dos causas posibles. Una es la complejidad hormonal que tiene la mujer. Y dado que la sensibilidad qumica es un ente de patologa laboral, en la medida en que las mujeres han desempeado tareas ms relacionadas con qumicos, por ejemplo la limpieza de empresas o fbricas, estn ms expuestas que los varones como grupo de poblacin. Qu destacara entre las recomendaciones del documento? Lo que queda condensado al nal del documento es una llamada de atencin sobre la existencia de esta pa-

tologa, que debe estar presente incluso en la historia clnica de las personas en las que sospechemos esta afectacin. Y por supuesto, que debe seguirse una lnea de investigacin en lo que se reere a la etiopatogenia y al manejo teraputico de la sensibilidad qumica mltiple. Tambin que, sin duda, vamos a tener que tomar medidas de tipo preventivo que ataen a la salud pblica en cuestin de sustancias qumicas ambientales, plaguicidas, perfumes y cosmticos en general, aditivos, limpiadores y otras muchas sustancias que pueden estar interriendo y ser un factor causal. Adems, por su complejidad, por afectar mayoritariamente a la mujer, podra darse lo que llamamos una herencia ambiental, que no gentica; es decir, una afectacin transgeneracional que merece su estudio. En este momento creo que es una prioridad jarse en este tipo de enfermedades que tienen un componente transgeneracional. Queda mucho por conocer sobre esta enfermedad? Hay que seguir investigando para tratar de encajar todas las piezas, porque estn los factores genticos, los citocromos, los neurotransmisores cerebrales, y de hecho se han observado cambios en la SPECT de algunas personas afectadas... Todo ello forma un puzle de informacin sobre la que hay que seguir trabajando. Aporta mucho la lnea de investigacin bsica, como se ha planteado en el documento de consenso y de hecho en el grupo haba una persona de referencia que estaba aportando datos de toxicologa. Y otro campo absolutamente imprescindible para seguir avanzando es el del manejo teraputico. Sabemos que a algunas personas les alivian los complejos vitamnicos, sobre todo B1, B6, B9 y B12, el cido flico, o la vitamina D, que es interesante usarla en algunas mujeres porque mejoramos ciertos sntomas. Siempre hay que tener en cuenta la existencia de comorbilidad, y por tanto hay que trabajar sobre esas otras enfermedades. Pero lo cierto es que en muchsimos pacientes hay muchos otros sntomas que todava no sabemos qu los producen y cmo aliviarlos. Por ello, debemos seguir trabajando en esa lnea y por eso el documento de consenso no dene un tratamiento especco.

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