Empresa: Ciudad:
Area/Proceso: Fecha de trabajo:
Lugar de traba jo: Hora de Inicio
Ubicación donde se realizan el trabajo: Hora de finalización:
Tipos de trabajo en alturas a realizar:
Altura aprox a la cual se va a desarrollar la actividad:________________ metros.
ANALISIS DE LA TAREA
ITEM DESCRIPCION SI NO N/A
PLANEACION DE LA LABOR:
1 Se cuenta con procedimiento especifico y claro para la labor a desarrollar
2 Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en alturas
3 El personal está certificado para desarrollar trabajos en alturas
Se verifico que los sistemas de acceso cumplan con la distancia mínima de separación de 3
4 metros de circuitos eléctricos energizados
AREA DE TRABAJO:
El área de ejecución de la labor se encuentra limpia, ordenada y es óptima para la ejecución
5 de la labor
6 Se señalizo y delimito el área de trabajo, teniendo en cuenta la zona de caída
EPP Y VERIFICACION DE SISTEMAS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
7 Casco con barbuquejo de tres puntos de apoyo
8 Guantes
9 Botas de seguridad
10 gafas de seguridad
11 Protección auditiva
12 Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de EPP y el sistema de protección
13 Están todos los elementos de protección contra caídas en buen estado
VERIFICACION DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES
14 Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo está debidamente certificada
15 Existen puntos de anclajes seguros (certificados, estructurales, autorizados)
16 Se tiene adaptadores de anclajes certificados y en buen estado
CALCULO DE DISTANCIA DE CAIDA LIBRE
VARIABLE VALORES
Distancia de caída libre: Desplazamiento vertical desde el punto de anclaje hasta la longitud total del
conector
Distancia de desaceleración: Longitud del dispositivo de absorción máximo
Estatura del trabajador de mayor talla
Factor de seguridad: debe ser por lo menos de un (0,60)metros 0,6
Distancia total de caída: sume los cálculos realizados anteriormente
Altura del trabajo: verifique la antura desde el nivel inferior hasta el punto de anclaje:
¿La distancia anclaje-obstaculo es mayor o igual a la distancia de caída libre? SI_____ NO _____
Si la respuesta es NO la configuracion del sistema utilizado no es seguria. Evalue el uso de un sistema de restriccion
PLAN DE RESCATE
17 Se conoce el plan de respuesta a emergencia
18 En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua
DATOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARON EL TRABAJO
NOMBRE Y APELLIDOS No CEDULA FIRMA
1
2
3
NOMBRE Y CEDULA DE QUIEN AUTORIZA FIRMA
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