Tema: 1

INTRODUCCIN AL ESTUDIO DE LA PEDIATRA.

Pediatra I

Sumario: Introduccin a la asignatura de pediatra. Evolucin histrica de la pediatra. Peculiaridades de la historia clnica. Principios bsicos de la anamnesis. Elementos a tener en cuenta. Exploracin fsica. Principios bsicos. Consulta de Puericultura. Metodologa e importancia. Derechos del menor. El parto y el nacimiento por cualquiera de las vas por las que se realice es una de las situaciones ms sensibles por las que atraviesa la especie humana. En ellos se conjugan el amor, el dolor y la ciencia, entre muchas otras disciplinas, dentro de las que se incluye a la pediatra. La palabra pediatra procede del griego Paidos, que significa nio, y el termino Iatrea significa curacin, etimolgicamente quiere decir el Arte de curar al nio, pero su contenido es mucho mayor que la curacin de las enfermedades ya que estudia integralmente la salud en el periodo de vida que abarca desde la concepcin hasta la adolescencia. La pediatra es la ciencia que estudia el crecimiento y desarrollo del nio y sus enfermedades, de ah la importancia de considerar siempre a este de forma integral, teniendo en cuenta que el proceso salud enfermedad esta condicionado por la interaccin que resulta del hombre como ser biosocial y el medio ambiente en el que vive y en el cual interacta. Algunos conceptos primitivos de pediatra se encuentran en obras medicas tan remotas como el Papiro Ebers; el libro de pediatra mas antiguo que se conoce es uno de los llamados Papiros de Berlin, un breve e interesante documento escrito en el ao 1450 A.C. el cual contiene una serie de prescripciones para proteger a madres e hijos y para tratar las enfermedades de la infancia. Se describe en la literatura, al medico griego Soranus de Ephesus, que ejerci en Roma a finales del siglo I y en las dos primeras dcadas del siglo II, como el pionero en la descripcin de los elementos que conforman los cuidados al recin nacido y la lactancia materna. En el siglo XVI Tomas Phaer abogado y medico londinense escribi un libro considerado Texto de Pediatra en el que dejo plasmado una compilacin de los conocimientos de la poca donde incluye como facilitar la salida de los dientes, los terrores nocturnos y de que agitar demasiado al nio poda causarle vomito, as mismo se considera como el 1 Tratado en Espaol de Medicina Infantil, el de Jacobo Daz de Toledo publicado en 1538. Historia Cientfica de la Pediatra: Marcha de forma paralela con el establecimiento de Hospitales infantiles en el siglo XIX. El primer hospital infantil de importancia fue el Hospital des Enfants Malades de Paris (1802) donde tuvo su origen la Pediatra Francesa. En la 2 mitad del siglo XIX se originan ncleos cientficos bien delimitados que constituyen el germen de las distintas escuelas peditricas y en los ltimos aos de dicho siglo se acepta la necesidad de la enseanza universitaria acerca de las enfermedades de la infancia, con esto comienza la mayora de edad de la pediatra cientfica. Fases de la evolucin histrica: 1) Fase nosolgica. 2) Fase etiolgica. 3) Era teraputica. 4) Pediatra cientfica. 5) Pediatra del desarrollo. Etapas de la pediatra: la pediatra de manera convencional se ha dividido en tres etapas: Etapa intrauterina o prenatal. Etapa de parto y el nacimiento

 Etapa postnatal o extrauterina. El periodo prenatal: Etapa importante donde se desarrollan los procesos de diferenciacin celular, organognesis; establecindose la funcin de los rganos primitivos, as como el intercambio materno fetal a travs de la placenta. En este periodo prenatal de producirse afectaciones pueden traer graves consecuencias para el recin nacido entre ellas: cromosomopatas, infecciones embriofetales (toxoplasmosis y rubeola congnita), alteracin del peso al nacer (bajo peso). Parto y nacimiento: Etapa trascendental por los cambios que se producen y los ajustes para el paso de la vida fetal a la vida extrauterina, ocurre el cese de la circulacin placentaria as como el inicio de un nuevo sistema de oxigenacin de la sangre. Etapa Postnatal: A los efectos de la atencin peditrica abarca desde el nacimiento hasta la adolescencia, existiendo diversas clasificaciones al respecto. Se basa en el logro de una correcta comprensin acerca de las caractersticas de cada periodo y los cambios que van sucediendo a medida que va transitando de una etapa a la otra. Estos periodos se suceden de forma continua, los rangos establecidos para enmarcar cada uno de ellos varan segn el criterio de los autores. Etapas de la pediatra: Periodos Inicio Fin Recin nacido Nacimiento 28 das Lactante 28 das 1 ao Transicional 1 ao 3 aos Preescolar 3 aos 6 aos Escolar 6 aos 10 12 aos Adolescencia Cambios puberales (depende del 19 aos (segn caractersticas de sexo) cada individuo)

Mtodo clnico: Interrogatorio Examen fsico Anamnesis (binomio madre hijo) Para ello debe utilizar el medico, todo lo que de arte y ciencia en aras de lograr una correcta y completa anamnesis. Principios Bsicos (Correcto Interrogatorio): 1. Mirar a los ojos de la persona que nos brinda la informacin. 2. Ser atentos, amistosos, evitar crticas sobre determinadas conductas. 3. Dirigirse con respeto evitando el tuteo. 4. No utilizar trminos que puedan causar confusin. 5. Lograr la mayor privacidad posible y confidencialidad sobre la informacin recibida. 6. No mostrar impaciencia ante el familiar, dejando que el familiar exprese sus preocupaciones. 7. Guiar el interrogatorio adecuadamente, hacia aquellos elementos que requieran detalles. 8. Evitar realizar preguntas que sugieran una respuesta. 9. Brindar la opcin al nio de expresar sus preocupaciones, siempre que sea posible. 10. Ofrecer al nio la privacidad suficiente, para referir aspectos que puede haber ocultado a los padres. Al realizar un correcto interrogatorio debes tener presente un grupo de elementos que servirn para llegar a un diagnostico adecuado y tomar la conducta correcta, en la estructura del mismo se tiene en cuenta el relato del paciente y/o familiar el cual reflejara en el modelo del expediente clnico. En el registro es importante que se tenga presente los siguientes elementos:

 Recoger los datos generales de cada paciente (nombre, edad, sexo, lugar de residencia y siempre definirs cul es la relacin del paciente con la persona que nos brinda la informacin. El motivo de consulta, con el mayor detalle posible anotando el sntoma principal con las propias palabras del paciente o de la madre, no aceptando nunca que se emitan diagnsticos previos. La historia de la enfermedad actual, la cual comprende los sntomas referidos, los sntomas derivados y los sntomas habituales en el nio. Describir de forma completa, clara y cronolgica los problemas por los cuales se busca la atencin mdica. Antecedentes familiares: se busca informacin con discrecin y profesionalidad, sobre el estado de salud de los padres, hermanos, otros familiares, confeccionando al terminar un rbol genealgico. Este apartado incluir cualquier hecho referente a la familia que resulte de inters desde el punto de vista medico. Antecedentes patolgicos personales: Ocupan el segundo lugar, despus de obtener los datos de la enfermedad actual. Se debe anotar por orden cronolgico las enfermedades padecidas y si tiene algn inters, registrara adems la evolucin y tratamiento de las mismas, los accidentes, intervenciones quirrgicas y respuestas a los medicamentos (anotando posibles efectos secundarios, intolerancia o alergias). Anamnesis: perinatal, prenatal y postnatal cada vez cobran mayor inters por la importancia creciente de la patologa neonatal y sus secuelas. La influencia de estos en la vida posterior del ser humano es determinante, por lo que deben investigarse con la mayor precisin posible para obtener mayor informacin profesional. Antecedentes nutricionales: Cobran gran inters aspectos relacionados con la alimentacin en todas las edades peditricas, con caractersticas muy peculiares durante el primer ao de vida y adolescencia por los cambios biolgicos rpidos que en ambas etapas se suceden. Cuando se trata de un lactante, es necesario precisar acerca de la lactancia materna. Se indagara acerca de la ablactacin. Si existe o sospecha de una enfermedad nutricional o endocrino metablico, donde la dieta representa un elemento de primer orden, es necesario realizar una investigacin mas detallada. Desarrollo del Sistema Nervioso: Sigue un curso cefalocaudal y se ha representado en forma de planos ascendentes comprendidos por cada mes de vida del nio. Los reflejos del recin nacido son: reflejo tnico del cuello, reflejo de la marcha, reflejo de gateo, reflejo de moro, etc. Esquema de vacunacin: Es importante durante el interrogatorio revisar el cumplimiento del esquema de vacunacin, fechas, tipos de vacunas aplicadas y las reacciones secundarias. Anamnesis correcta: se completa con la historia psicosocial, donde se indaga sobre los aspectos epidemiolgicos, sociales, familiares, y del contexto general en que se desarrolla el nio. Fundamentales para el diagnostico y para escoger la conducta mas adecuada. Examen fsico por sistemas: muchas veces la comprensin y el empleo de las preguntas para el examen por sistemas o la revisin representa un reto, por lo que se sugiere pensar en formular algunas interrogantes de manera sencilla referida a la bsqueda de sntomas. Ej. Cmo estn sus odos? Cmo esta su audicin y su visin? Qu puede decirme acerca de su respiracin y sus pulmones? Se tendr en cuenta que las preguntas adicionales variaran de acuerdo con la edad, estado de salud, juicio clnico del mdico. Interrogatorio y exploracin fsica: Constituyen elementos esenciales para el medico, sin abusar de la indicacin de exmenes complementarios, y esto depender en buena medida de las habilidades adquiridas. La clave para una exploracin fsica minuciosa y precisa consiste en adquirir una secuencia habitual propia, para el desarrollo de esta secuencia se necesitan los principios de semiologa, teniendo en cuenta las particularidades que deben seguirse al examen fsico en un nio. Muchas veces los examinadores se intimidan cuando atienden a un neonato diminuto o a un nio vociferante, sobre todo ante los ojos crticos de los ansiosos padres. Acercamiento tranquilizador y minucioso: Para lograr esto se proporciona algunos lineamientos que permiten disfrutar la mayora de los encuentros, para esto es importante que se conozcas con exactitud los elementos relacionados con la maduracin de los diferentes rganos y sistemas, ya que la exploracin esta en relacin con la edad del nio. Existe una gran diferencia entre el examen fsico de un lactante y el de un nio.

Exploracin Fsica: comienza desde el primer contacto con el paciente. En la primera observacin inicial el medico debe ser capaz de apreciar si se enfrenta a un caso grave o no. Lograr esta habilidad debe ser la primera aspiracin. Otros elementos como la marcha, motilidad, atencin, facies, color de la piel, caractersticas del cabello, ritmo respiratorio, pueden ser apreciados mientras se interroga, sin la aprehensin por parte del nio de sentirse examinado. Durante el examen fsico de los nios, los padres observan y toman parte en la interaccin, esto ofrece la oportunidad de analizar la relacin entre ellos. Su observacin cuidadosa y la de juego no estructurado por el nio en la consulta mdica, puede revelar anormalidades de desarrollo fsico cognoscitivo social. Resulta este un momento oportuno para identificar desde el punto de vista neurolgico: debilidad, espasticidad, hiperactividad, postura anormal, torpeza, problemas de atencin, retraso del desarrollo motor, retraso del lenguaje, deficiencias auditivas. Problemas sociales: Como vinculo inadecuado padre hijo, riesgo de maltrato o negligencia, patrones de mala adaptacin, secundarios a estrs o depresin de la madre y disciplina inadecuada por parte de los padres. Es muy importante prestar atencin al afecto de los padres cuando hablan con su hijo, la forma de cargarlo, moverlo, vestirlo, respuestas a situaciones que producen alguna incomodidad. Exploracin fsica: se realiza para reunir informacin esencial. Un examen incompleto es frustrante para el medico y los padres por lo que la paciencia, juego, flexibilidad y aproximacin cuidadosa y gentil, son las claves para el xito.

Examen fsico: Si se tiene la posibilidad de seleccionar el momento ideal para realizar el examen fsico, tendrs en cuenta realizarlo cuando el nio esta mas tranquilo. En el caso del recin nacido y lactante pequeo, debe hacerlo entre 1 y 2 horas despus de la alimentacin para obtener una respuesta adecuada. Si estn demasiado saciados respondern con la menor capacidad y si se examinan hambrientos a menudo estn agitados. Secuencia del examen: Vara de acuerdo con la edad, por este motivo en el lactante y el nio pequeo se sugiere comenzar el examen en posicin sentada o acostada sobre las piernas o en el regazo de los padres, incluso durante el amamantamiento. Lo llevara a la camilla para realizar determinadas maniobras como la bsqueda de los reflejos propios de la edad y la exploracin de abdomen, etc. Principios para el examen fsico: Realizar primero maniobras que no son molestas. Dejaras para el final las manipulaciones ms desagradables. Evitaras al mximo causar angustias innecesarias. Recomendaciones: Con estas se buscara la mayor tranquilidad posible de un nio, aun cuando resulte difcil se har lo posible por evitar que llore, sobre todo para realizar una adecuada auscultacin del aparato respiratorio durante la espiracin, por ser este el momento donde semiolgicamente se manifiestan muchas afecciones respiratorias propias de la niez. Existen otros signos que requieren tambin de un lapso de tiempo sin llanto para ser examinados, como pulsos perifricos, caractersticas de los ruidos cardiacos y palpacin de la fontanela si esta abierta. No es inusual solicitar la ayuda de uno de los padres para limitar el movimiento del nio durante el examen de odos u orofaringe. Es conveniente comenzar el examen fsico con el nio vestido y cmodo, se desvestir de forma gradual y as se evitara la exposicin a cambios desagradables de temperatura en el neonato y lactante pequeo. Prcticamente todos los lactantes prefieren estar desnudos, sin embargo para mantener un ambiente seco es prudente dejar el paal puesto y retirarlo solo para el examen de genitales, regiones inguinales, parte baja de la columna, cadera y recto.

Manejo del adolescente: En los nios mayores y adolescentes impedirs afectar su pudor, la presencia de la madre o familiar y la enfermera durante la exploracin genital de los adolescentes es un elemento que no se puede olvidar. Exploracin de los escolares: Por lo regular no ofrece dificultades, aun cuando algunos presentan recuerdos desagradables de encuentros previos con los mdicos, tanto en escolares como en adolescentes el orden de la exploracin es el mismo sugerido para los adultos. Las reas dolorosas se exploran al final como en cualquier edad. Se debe advertir acerca de las regiones que se desean explorar. Iluminacin: Adems de la privacidad, un elemento importante es la adecuada iluminacin para determinar con objetividad elementos claves como la coloracin de la piel y mucosas, inspeccin de la orofaringe. Examen fsico completo: En los nios tambin se realiza el examen fsico completo de todos los aparatos y sistemas. Al igual que en los adultos pueden conducirnos a consecuencias graves el inferir que por la afeccin que presenta puede obviar alguna maniobra, sin embargo, se debe conocer que existen maniobras propias para determinadas edades y que no tiene sentido explorarlas en otras etapas de la vida. Ejemplo: en un lactante la irritacin menngea se expresa por abombamiento de la fontanela e irritabilidad, por lo que buscar signos menngeos en esta etapa no tendr ningn valor. Disciplina clnica: Recordar como regla bsica: No reflejar datos que no hayan sido comprobados durante la exploracin. Puericultura: Es la pediatra preventiva, la cual comprende todas aquellas normas y procedimientos dirigidos a proteger la salud y promover al crecimiento y desarrollo ptimos de acuerdo con las capacidades y potencialidades genticas del nio.