CAMILA DE AVILA ABUABARA

Es la incapacidad del corazn como bomba para satisfacer las necesidades metablicas del organismo.

Sndrome clnico que ocurre en pacientes que por una anomala hereditaria o adquirida del corazn (estructural, funcional o ambas), desarrollan sntomas (disnea y fatiga) y signos (edema y estertores) que conducen a hospitalizacin y mala calidad de vida.

Problema mundial con ms de 20 millones de personas afectadas. La prevalencia aumenta con la edad y afecta entre el 6-10% de la poblacin >65aos.
El 50% de los casos tienen fraccin de eyeccin conservada (>40-50%).

FALLA CARDIACA
Con disminucin de FE Con FE conservada

Insuficiencia sistlica

Insuficiencia diastlica

Todo trastorno que altere la estructura o funcin del ventrculo Izquierdo predispone al paciente a desarrollar falla cardiaca. La arteriopata coronaria es la causa predominante en ambos gneros; explica el 60-75% de los casos.

La hipertensin contribuye al desarrollo de falla cardiaca en 75% de los casos. En general, los pacientes con Arteriopatia coronaria, Hipertensin y/o Diabetes mellitus tienen alto riesgo de desarrollar falla cardiaca. Enfermedad de Chagas es la principal causa de falla cardiaca en Suramrica.

Dao en msculo cardiaco

Prdida de miocitos cardiacos funcionales Trastorno hereditario

Disminucin en capacidad de bombeo del corazn

Caso inicial

Aparicin sbita Aparicin insidiosa

INFARTO
Sobrecarga hemodinmica de presin o volumen

Disminucin en capacidad de bombeo del corazn

ASINTOMATICO
SINTOMATICO

Es necesaria la disfuncin del ventrculo izquierdo, pero no es suficiente para desarrollar falla cardiaca generalmente, los pacientes permanecen asintomticos o con pocos sntomas despus de una reduccin inicial en la capacidad de bombeo.

Disminucin inicial en capacidad de bombeo del corazn

Paciente asintomtico debido a:

Sistema ReninaAngiotensinaAldosterona y Sistema Nervioso Adrenrgico

Aumenta retencin de Na y agua

MECANISMOS COMPENSATORIOS

Incremento de contractilidad miocrdica Activacin de vasodilatadores Disminuyen vasoconstriccin perifrica

FALLA CARDIACA

Disminucin del gasto cardiaco

Disminucin de carga de barorreceptores (seno carotideo y arco artico)

Estimulacin adrenrgica
Seales aferentes al SNC
Aumenta liberacin de Renina (riones) Centros cardioreguladores (encfalo)

Aumenta Angiotensina II y Aldosterona Aumenta Arginina-Vasopresina (ADH)

Activacin Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Aumenta permeabilidad de tbulos colectores renales Aumenta la reabsorcin de agua

Aumenta retencin de Na y agua

Aumenta Vasoconstriccin perifrica

Hipertrofia y muerte celular de miocitos

FIBROSIS MIOCARDICA

Corto plazo
Restablecimiento de funcin cardiovascular

Largo plazo
Dao en el ventrculo
Empeoramiento de la remodelacin del ventrculo izquierdo Descompensacin cardiaca

HOMEOSTASIS

Paciente ASINTOMATICO

Paciente SINTOMATICO

FALLA CARDIACA ASINTOMATICA

Sistemas neurohormonales adrenrgicos y citocinas

Cambios adaptativos en el miocardio

Remodelacin del ventrculo izquierdo

FALLA CARDIACA SINTOMATICA

Mayor morbimortalidad

Neurohormonas, citocinas inflamatorias, pptidos, factores de crecimiento y NO

REMODELACION DEL VENTRICULO IZQUIERDO

REMODELACION DEL VENTRICULO IZQUIERDO

I. II. III.
IV. V. VI.

Hipertrofia de miocitos Alteracin en propiedades contrctiles de miocitos Prdida progresiva de miocitos (necrosis, apoptosis y muerte celular autofgica) Desensibilizacin adrenrgica beta Anomalas en produccin de energa y en metabolismo de miocardio Reorganizacin de matriz extracelular (disolucin de colgeno estructural)

Cambios en la masa, forma y composicin del Ventrculo Izquierdo que ocurren despus de lesin cardiaca o enfermedades que causan cargas hemodinmicas anormales REMODELACION VENTRICULAR
Disminucin de gasto cardiaco anterogrado

Aumento de dilatacin del ventrculo Izquierdo (distencin)

Aumento de sobrecarga hemodinmica del ventriculo

PROGRESION DE FALLA CARDIACA

DISMINUCION DE LA FRACCION DE EYECCION (FE<40%)

Activacin neurohormonal sostenida (largo plazo)

Disminucin de capacidad del miocito para contraerse

Disminucin de la funcin sistlica del ventrculo Izquierdo

FRACCION DE EYECCION CONSERVADA (FE>40%)

I. Relajacin miocrdica (distole) es un proceso dependiente de ATP: Isquemia disminucin de ATP disminucin de relajacin miocrdica
II. Hipertrofia, fibrosis disminucin de distensibilidad de Ventrculo Izquierdo retraso en el llenado del ventrculo Izquierdo Aumento en la frecuencia cardiaca menos tiempo para llenado diastlico aumenta la presin de llenado ventricular Izquierdo aumenta la presin en capilares pulmonares DISNEA

III.

SINTOMAS CARDINALES:

FATIGA debido a la disminucin del gasto cardiaco y/o anormalidades no cardiacas (anemia, causas musculares).
DISNEA inicialmente se presenta durante el esfuerzo, en fase avanzada se manifiesta incluso en el reposo. Su origen es multifactorial: Congestin pulmonar: lquido intersticial en espacio alveolar receptores J Yuxtacapilares respiracin rpida y superficial Disminucin en distensibilidad pulmonar Aumento de resistencia de va respiratoria Fatiga de msculos respiratorios y/o diafragma anemia

OTROS SINTOMAS :
ORTOPNEA disnea en decbito que resulta de la redistribucin de lquido de la circulacin esplcnica y de extremidades inferiores hacia circulacin central durante el decbito, lo cual aumenta la presin capilar pulmonar. DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA episodios agudos de disnea grave y tos que ocurren en la noche y despiertan al paciente. No se observa mejora con la posicin erecta (diferencia con ortopnea).
RESPIRACION DE CHEYNE-STOKES respiracin peridica o cclica, comn en falla cardiaca avanzada. Se asocia con disminucin de gasto cardiaco. Es causada por disminucin de sensibilidad de centros respiratorios al PCO2 arterial.

RESPIRACION DE CHEYNE-STOKES
Fase Apneica

-Disminucin PO2 arterial -Aumento de PCO2 arterial Estimulan al centro respiratorio

Hiperventilacin e hipocapnia

OTROS SINTOMAS :

GASTROINTESTINALES anorexia, nausea, saciedad precoz, dolor abdominal (congestin heptica) y sensacin de plenitud.
CEREBRALES confusin, desorientacin, trastorno del sueo, trastorno del estado de nimo. NICTURIA

Taquicardia sinusal actividad adrenrgica. Presin de pulso disminuida bajo en el volumen sistlico

Frialdad de extremidades y cianosis en labios y lechos ungueales vasoconstriccin perifrica.

Ingurgitacin yugular presin auricular derecha ESTERTORES SIGNO CARDINAL. (trasudacin de lquido del espacio intravascular hacia los alveolos).

Edema pulmonar estertores en ambos campos pulmonares, se acompaa de sibilancias respiratorias (asma cardiaca)

Cardiomegalia PMI por debajo del 5to espacio intercostal y por fuera de lnea medioclavicular PMI sostenido hipertrofia grave S3 o galope sobrecarga de volumen, compromiso hemodinmica S4 disfuncin diastlica HEPATOMEGALIA SIGNO DE FALLA CARDIACA. Generalmente doloroso y puede pulsar (ins. tricspide). Reflejo hepatoyugular al presionar en zona heptica hay ingurgitacin yugular. Ascitis aumento de presin en venas hepticas y del peritoneo

EDEMA PERIFERICO SIGNO CARDINAL. Suele ser simtrico y en regiones de declive (tobillo y zonas

pretibiales). En encamados puede ocurrir en zona del sacro y escroto.

Caquexia cardiaca falla cardiaca crnica grave. Es multifactorial: aumento de tasa metabolica en reposo Anorexia Nausea y vomito por hepatomegalia por congestion y sensacion de plenitud Aumento de citocinas (TNF) Alteracin de absorcin intestinal por congestin de venas intestinales.

Signos y sntomas no son especficos ni sensibles La base para hacer el diagnostico es tener un alto ndice de sospecha, sobre todo en pacientes con alto riesgo.

CRITERIOS DE FRAMINGHAM: 2 criterios mayores 1 Criterio Mayor y al menos 2 Menores

 MAYORES: Presin venosa central > 16 cm H20 Reflujo hepato-yugular Edema pulmonar agudo Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Cardiomegalia Estertores S3

 MENORES: Tos seca nocturna Capacidad Vital disminuida (1/3) Hepatomegalia Edema postural Disnea de esfuerzo Derrame pleural Taquicardia > 100 MAYOR o MENOR: Prdida de peso de > 4.5 Kg, despus de 5 das de tratamiento mdico

Electrocardiograma Rx de Trax Ecocardiograma Resonancia magntica Citometria Hemtica Marcadores biolgicos BNP y pro-BNP N terminal Prueba de esfuerzo

Valorar: Ritmo cardiaco Hipertrofia de ventrculo Izquierdo Antecedente de infarto (ondas Q) Duracin de complejo QRS (Tto resincronizacin)

Un ECG normal excluye disfuncin sistlica del ventrculo Izquierdo

El ECG siempre se debe realizar, ayuda a determinar la etiologa, (SCA, arritmias cardacas).

Valorar: Tamao y forma del corazn Valorar estado de vasculatura pulmonar Identificar causas no cardiacas de sintomatologa Falla cardiaca aguda evidencia de hipertensin pulmonar, edema intersticial o edema pulmonar

 SIGNOS RADIOLGICOS: Liquido en las cisuras Lneas B Kerley Derrame pleural Congestin peribronquial CARDIOMEGALIA

Lneas de B Kerley

 Valorar: Tamao y funcin del Ventrculo Izquierdo. Presencia o ausencia de anomalas valvulares o del movimiento parietal . Permite valorar la falla cardiaca, respecto a la fraccin de eyeccin. tamao del ventrculo derecho. Presiones pulmonares.

 Es el mtodo ideal para valorar masa y volumen del ventrculo izquierdo.

Hematocrito Hemoglobina Recuento eritrocitario, leucocitario y plaquetario. ANEMIA indicador de mortalidad

Pacientes especficos glucosa en ayuno, prueba de tolerancia a glucosa, perfil de lpidos en ayuno, TSH.

PEPTIDOS NATRIURETICOS TIPO B (BNP) Y PRO-BNO N-TERMINAL: Se utilizan para excluir y/o identificar insuficientes cardiacos congestivos ingresados por disnea a urgencias. sensibles para falla cardiaca con disminucin de FE y en falla cardiaca leve Se aumenta con la edad y deterioro de funcin renal Pueden haber falsos positivos en obesos Valores normales en pacientes no tratados, excluyen el diagnostico de falla cardiaca

TROPONINAS: Biomarcador de necrosis miocrdica Indicador de prdida de la integridad de la membrana celular miocrdica 0.04aumento en la mortalidad PROTEINA C REACTIVA: >25mg/L en los insuficientes cardiacos, se asocia con un incremento en la mortalidad. OTROS: Receptores de TNF Acido rico

 tiles para valorar la necesidad de trasplante cardiaco en falla cardiaca avanzada.

Captacin mxima de O2 (VO2) <14ml/kg/min MAL PRONOSTICO, mejor supervivencia con trasplante.

Trastornos por congestin circulatoria por retencin anormal de Na y agua (sin alteracin de estructura o funcin cardiaca) INSUFICIENCIA RENAL. Causas no cardiacas de edema pulmonar SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. Dificultades para diferenciar disnea de causas cardiacas o pulmonares BNP o pro-BNP-N terminal normal o disminuido excluye causa cardiaca. Edema de tobillos VENAS VARICOSAS, OBESIDAD, ENFERMEDAD RENAL.

I. II. III. IV. V.

Medidas generales Actividad Fsica Rgimen alimentario Diurticos Prevencin de progresin de la enfermedad (IECA, ARAII, Betabloqueadores, antagonistas de aldosterona) VI. Digoxina VII. Anticoagulacin y antiplaquetarios VIII. Tratamiento de arritmias cardiacas IX. Resincronizacin cardiaca X. Desfibriladores cardiacos implantables

Tratar enfermedades concomitantes (HTA, Arteriopata coronaria, Diabetes, Anemia, trastornos de la respiracin durante el sueo, etc) Evitar temperaturas extremas y el esfuerzo fsico intenso Evitar frmacos que empeoran la falla cardiaca (AINES) Vacuna contra influenza y neumococo para prevenir infecciones respiratorias Interrumpir el tabaquismo Limitar consumo de alcohol o abstinencia del mismo.

Ejercicio habitual y moderado es beneficioso si la clase funcional es I-III (NYHA) Fomentar ejercicio cardiovascular caminar, bicicleta estacionaria, entre otros El ejercicio disminuye los sntomas, aumenta la capacidad de esfuerzo y mejora la calidad y duracin de vida

Restriccin de Na a 2-3g/da.

Retencin de lquidos (<2L/da) si hay hiponatremia o retencin de lquidos a pesar de dosis altas de diurticos y restriccin de Na. Aumentar consumo de potasio y calcio (presentes en las frutas y verduras).

nicos frmacos que pueden controlar en forma adecuada la retencin de lquidos en la falla cardiaca avanzada. Deben utilizarse para restablecer y mantener el estado volumtrico normal.

Todos aumentan la excrecin de Na y el volumen urinario.

 DIURETICOS DE ASA:
Inhiben reversiblemente la reabsorcin de Na, K y Cl en la rama ascendente gruesa del Asa de Henle. Furosemida 20-40 mg 1 o 2 veces/da Torsemida Bumetanida

 DIURETICOS TIAZIDICOS:
Disminuyen la reabsorcin de Na y Cl en el tbulo contorneado distal. Hidroclorotiazida 25 mg/da Metolazona

 DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO:

Actan a nivel del tbulo colector. Espironolactona

 EFECTOS ADVERSOS:
Prdida de volumen y electrlitos Alteracin de la homeostasis del potasio (hipo o hiperpotasemia)riesgo para arritmias Tiazidicos y de Asa causan hipopotasemia Espironolactona causa hiperpotasemia Empeorar la Hiperazoemia. Deterioro en la activacin neurohormonal.

 Aliviar sntomas Estabilizar o revertir la remodelacin cardaca.

Bloquean la enzima que convierte Angiotensina I en Angiotensina II. Deben utilizarse en pacientes con o sin sntomas con FE<40%. Disminuyen la remodelacin del ventrculo Izquierdo. Mejoran sntomas de falla cardiaca. Efectos adversos: Tos o angioedema ARAII Insuficiencia renal Hidralazina + Nitrato oral

Bloquean efectos de Angiotensina II sobre receptores de Angiotensina II tipo 1. Igual indicacin que IECA. Efectos adversos: al igual que IECA, pueden causar: Hipotensin sintomtica Hiperazoemia hiperpotasemia

Antagonistas competitivos de receptores adrenrgicos. Se recomiendan en pacientes con FE<40% con o sin sntomas. Juntos con IECA o ARAII, revierten la remodelacin ventricular, mejoran sintomatologa y prolongan la vida. Contraindicados en asma o boncoespasmo activo Efectos adversos: Bradicardia Aumento de bloqueo cardiaco Hipotensin sintomtica.

Se recomiendan en pacientes con clase III o IV con FE<35% y quienes reciben tratamiento con diureticos, IECA o ARAII y betabloqueadores.

No se recomiendan con creatinina >2,5mg/ml o depuracin de creatinina <30ml/min o concentracin de potasio >5mmol/L. Efectos adversos: Hiperpotasemia Ginecomastia dolorosa (Espironolactona)

Se recomienda para pacientes con disfuncin sistlica sintomtica del ventrculo izquierdo con fibrilacin auricular concomitante y en pacientes que continan con signos y sntomas a pesar de tratamiento estndar (diureticos, IECA o ARAII y betabloqueadores).

Concentracion seria debe ser <1ng/ml para evitar la toxicidad.

Pacientes con falla cardiaca tienen alto riesgo para tromboembolismo, (la disminucin en la funcin ventricular izquierda favorece la estasis de la sangre). WARFARINA se recomienda en: falla cardiaca y fibrilacin auricular crnica o paroxstica antecedentes de embolia sistmica o pulmonar Miocardiopata isqumica e IAM reciente

Acido Acetil Salicilico (ASA) se recomienda en pacientes con falla cardiaca y/o Cardiopata isqumica para prevenir infarto miocrdico y muerte.

Ocurre fibrilacin auricular en 15-30% de los pacientes con falla cardiaca y es una causa frecuente de descompensacin cardiaca. DESFIBRILADORES CARDIACOS IMPLANTABLES son muy eficaces, estn indicados en pacientes con falla cardiaca con arritmias recurrentes y sincope cardiaco

El 33% de los pacientes con falla cardiaca sistlica sintomatica (clase III-IV) tienen complejo QRS>120msegcontraccin asincronica.

MARCAPASOS BIVENTRICULARES mejoran la coordinacin de la contraccin ventricular, disminuyen la gravedad de la insuficiencia mitral, causan reversin de la remodelacin miocrdica y mejoran calidad de vida y capacidad de esfuerzo. Se recomiendan en pacientes con ritmo sinusal y FE<35% y QES>120mseg.

Se recomiendan en pacientes con falla cardiaca de clase II o III con FE<30-35% y con tratamiento optimo de base

No hay tratamientos demostrados o aprobados Se recomienda tratar el proceso patolgico subyacente (isquemia miocrdica, hipertensin, entre otros) asociado con la falla cardiaca diastlica. Tratar factores precipitantes como taquicardia o fibrilacin auricular. La disnea puede tratarse al reducir el volumen sanguneo total (restriccin de Na y diurticos), el volumen sanguneo central (Nitratos) o reducir la activacion neurohormonal (IECA, ARAII, betabloqueadores).

No cumplimiento de rgimen alimentario Isquemia/infarto miocrdico Arritmias (taquiarritmias o bradiarritmias) Interrupcin del tratamiento Infeccin Anemia Medicamentos (antagonistas del Calcio, betabloqueadores, AINES, antiarritmicos clase I, Sotalol, anticuerpos contra TNF) Alcohol Embarazo Empeoramiento de HTA Insuficiencia valvular aguda

I.

Estabilizar el dao hemodinmico que provoca los sntomas II. Identificar y tratar los factores reversibles que precipitaron la descompensacin. III. Restablecer el tratamiento ambulatorio para evitar recadas.

Determinantes de falla cardiaca aguda:

Aumento de presiones de llenado del ventrculo izquierdo. Disminucin del gasto cardiaco (conlleva a aumento de resistencia vascular periferica).

 Aumento de llenado del ventrculo Izquierdo signos de retencin de lquidos (estertores, ingurgitacin yugular, edema perifrico). Disminucin del gasto cardiaco Aumento de resistencia vascular perifrica hipoperfusin hstica (extremidades frias).

PERFIL A: presin de llenado normal (sin retencin de lquidos) y perfusin normal (caliente). Sntomas ocasionados por trastornos diferentes a falla cardiaca.

PERFIL B: aumento de presiones de llenado (retencin de lquidos) y perfusin normal (caliente). Hay sntomas de congestin. Tratamiento con diurticos y vasodilatadores. Puede haber edema pulmonar agudo

PERFIL L: presiones de llenado normales o disminuidas (sin retencin de lquidos) con hipoperfusin hstica (secos). Tratamiento con cateterismo.

PERFIL C: aumento de presiones de llenado (retencin de lquidos) y disminucin de perfusin (fros). Tratamiento con vasodilatadores IV (dobutamina, dopamina, milrinona).

 DIURETICOS I. VASODILATADORES II. INOTROPICOS III. VASOCONSTRICTORES

Despus de los diurticos, los vasodilatadores IV son los mas tiles para falla cardiaca aguda.

-Nitroglicerina -Nitroprusiato -Nesiritida

Efectos vasodilatadores sobre la resistencia arterial y vasos venosos Disminucin de presiones de llenado de ventrculo izquierdo

Efectos adversos: hipotensin, bradicardia, vasodilatacin arterial pulmonar.

Aumenta el gasto cardiaco

Estimulan contractilidad cardiaca. Producen vasodilatacin perifrica. Mejora del gasto cardiaco. Disminuyen presiones de llenado de ventrculo izquierdo. Se usan cuando los vasodilatadores y diurticos no son tiles. Dobutamina es el ms usado. Estimula receptores B1 y B2. Efectos adversos mas propensos a causar taquiarritmias e isquemias que los vasodilatadores.

 DOPAMINA Catecolamina endogena que estimula receptores Beta1, alfa1 y dopaminrgicos (DA1 y DA2) en el corazn y circulacin. Se usan a dosis moderadas para conseguir el efecto beta.