Universidad Autnoma Metropolitana Licenciatura en Medicina

IV Mdulo El hombre y su ambiente

Estudios Epidemiolgicos

Estudios epidemiolgicos Introduccin Los estudios epidemiolgicos son la herramienta por la cual se trata de confirmar asociaciones entre individuos con la caracterstica estudiada, en comparacin con los que carecen de ella. En esta temtica se vislumbran dos grandes clases de tipos de estudios epidemiolgicos por un lado estn los Experimentales cuyo objetivo es crear condiciones homogneas, especificas y significativas donde solo varia un factor el cual sea relevante con la asociacin en estudio, cabe mencionar que el epidemiologia puede controlar las variables segn crea conveniente y la asignacin de individuos a cada grupo, tambin es vlido y usado el uso del azar para dichas asignaciones, por otra parte se encuentran los estudios no experimentales o tambin conocidos como observacionales que se utilizan cuando los experimentos no son factibles, y en donde el epidemilogo no puede manipular las condiciones, variables y asignaciones de grupos.

Estudios experimentales. Como ya se menciono la caracterstica principal de este estudio es la capacidad del epidemilogo para asignar individuos entre expuestos y no expuestos y la manipulacin de las variables, con esto se intenta buscar que dicha exposicin o suceso sea la causa del efecto estudiado. Se deben de tener en cuenta diversos factores: 1. Equiparacin de los elementos que integran el experimento, (atributos que se conocen que influyen, no influyen y que se desconocen en la relacin causaefecto. 2. Temporalidad del experimento (historia natural de la enfermedad, relacin de temporalidad, es decir si la exposicin obedece una relacin de temporalidad con el efecto) 3. Causalidad (si la relacin entre la exposicin y el efecto siempre se va a presentar) Factor de riesgo (solo una parte de la poblacin presenta relacin entre exposicin y efecto) Factor asociado (indirecto, no existe una teora directo de la relacin exposicin- efecto) 4. Multicausalidad (el efecto se puede presentar por mltiples causas) 5. Medida de asociacin.

Estudios Experimentales.

Estudios Epidemiolgicos

Estudios Experimentales

Asignacin controlada

Asignacin Aleatoria

Asignacin especifica

Ensayos clnicos

Ensayos en la comunidad

Ensayo de campo

Asignacin aleatoria. El ensayo clnico: Es un tipo de experimento en el cual la asignacin de individuos en grupo de expuestos y no expuestos se realiza al azar y donde el epidemilogo es capaz de controlar los niveles de exposicin y variables segn considere. Los grupos de expuestos y de no expuestos deben ser comparables en todos los aspectos que influyan en el efecto deseado, por ejemplo edad, raza, sexo etc. excepto en la variable de la exposicin. Sin embargo esto no siempre se puede cumplir ya que en muchas ocasiones hay caractersticas de los individuos que se desconoce su influencia en el efecto, en estos casos se emplea el azar para que asigne a los individuos en los grupos de expuestos y no expuestos, con esto tambin se evitan posibles alteraciones o sesgos que el epidemilogo pudiera introducir si lo hiciera segn su criterio. La validez y fiabilidad de este tipo de estudio depende del grado homogeneidad de distribucin de las caractersticas relevantes por medio de la aleatoriedad.

Para entender la magnitud de las asociaciones entre los riesgos se utiliza el riesgo relativo (RR) que es el cociente entre el riesgo en el grupo con el factor de exposicin y el riesgo en el grupo de no expuestos. >1, hay asociacin (favorece) RR = 1 no hay asociacin 1<hay asociacin (previene el evento) Ejemplo. Se est investigando el grado de efectividad de un medicamento que ayuda a prevenir el infarto agudo de miocardio en personas que tienen hipertensin arterial, se tienen a 75 individuos expuestos y a 75 no expuesto al frmaco. Cabe mencionar que los individuos se seleccionaron y distribuyeron segn los criterios ya mencionados para evitar en mayor medida los sesgos que se pudieran presentar. Se presentaron los siguientes resultados:

20 tuvieron infarto Expuestos=75 55 no tuvieron infarto

35 tuvieron infarto No expuestos= 75 40 no tuvieron infarto

1. Tasa de incidencia de morbilidad de infarto agudo de miocardio en sujetos expuestos= 20/75= .27 2. Tasa de incidencia de morbilidad de infarto agudo de miocardio en sujetos no expuestos=35/75= .47

RR= T. Inc. Morb. (Exp)

= .27

=.47

Riesgo relativo, medida de asociacin.

T. Inc. Morb. (No exp) = .47

Los individuos a los que se les administro el frmaco tienen el .47 de riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio en comparacin con los individuos a los que no se les administro el frmaco.

Asignacin especfica o no aleatoria. Estudios de campo Los ensayos de campo difieren de los ensayos clnicos en que tratan con personas que todava no han adquirido una caracterstica especfica, por ejemplo una enfermedad, estado fisiolgico, etc. Por lo que son de mayor duracin que los ensayos clnicos y de un elevado costo por el seguimiento que se tiene que realizar por lo cual se limita al estudio de factores preventivos de enfermedades, extremadamente comunes o extremadamente graves. Un claro ejemplo de esto serian las campaas de vacunacin que son ampliamente comunes en algunos lugares, supongamos que se vacunaron a 10000 individuos contra el virus de la influenza, de los cuales 100 desarrollaron la enfermedad, por otro lado como grupo no expuesto se tomaron a 5000 individuos de los cuales 500 enfermaron.

100 tuvieron influenza Expuestos=10000 9900 no tuvieron influenza

500 tuvieron influenza No expuestos= 5000 4500 no tuvieron influenza

1. Tasa de incidencia de morbilidad 100/10000= .01

de influenza en individuos expuestos=

2. Tasa de incidencia de morbilidad de influenza en individuos no expuestos= 500/5000= .1

RR= T. Inc. Morb. (Exp)

= .01

=.1

Riesgo relativo, medida de asociacin.

T. Inc. Morb. (No exp) = .1

Los individuos a los que se les administro la vacuna contra la influenza tienen el .1 de riesgo de sufrir influenza en comparacin con los individuos a los que no se les administro el frmaco.

Estudios en la comunidad

Su principal caracterstica es que toma a una comunidad como un todo, en comparacin al ensayo clnico o del estudio de campo que toman a la comunidad como individuos con caractersticas especficas. El azar en este tipo de estudio no tiene participacin. Ejemplo: se tienen dos comunidades, una recibe agua flourada mientras la otra solo recibe agua normal, posteriormente se compara la calidad de la salud bucal.

Esquema bsico de estudio en la comunidad

Expuesta

Poblacin Sana

Poblacin Sana Expuesta

Poblacin Sana

Estudios de observacin o no experimentales.

En muchas ocasiones no es posible realizar estudios experimentales, principalmente por tica como exponer a una persona a una potencial enfermedad, o por costos, estas entre muchas ms limitaciones restringen al epidemilogo a realizar estudios de observacin o no experimentales que simulan lo que podra haberse aprendido si se hubiera llevado a cabo un experimento. Es importante resaltar que en este tipo de estudios el epidemilogo no es capaz de especificar las condiciones bajo las cuales se realiza el estudio como por ejemplo la asignacin de la poblacin.

Estudios Epidemiolgicos

Estudios de observacin

Asignacin no controlada

Exposicin caracterstica o causa

Enfermedad o efecto

Estudio prospectivo

Exposicin o caracterstica al tiempo de estudio

Historia de exposicin

Estudios transversales

Estudios retrospectivos

Estudio prospectivo Tambin conocido como estudio de cohortes, de incidencia longitudinal de proyeccin y de seguimiento. Es un estudio longitudinal en el tiempo en el cual se selecciona una muestra de la poblacin (el epidemilogo no tiene control sobre las caractersticas de la poblacin) y de ella se determina caractersticas particulares, de la que se infiere o sospecha que est relacionada con el desarrollo del efecto a estudiar, sobre esos individuos se mantiene una observacin continua para saber quien desarrollo el efecto o no lo desarrollo. Tiene mucho ms valor cuando ya se ha formulado una hiptesis especfica, usualmente a partir de los hallazgos de un estudio retrospectivo, y se necesita entonces una evidencia adicional que apoye o refute tales hallazgos.

No Expuesta

Seleccin de una muestra de la Poblacin no expuesta

Poblacin de individuos sanos. Exp-No exp

Expuesta

Seleccin de una muestra de la Poblacin expuesta

Causa
(Factores de riesgo, exposicin)

Efecto

Variables del estudio prospectivo y y y Estudio de cohorte: grupo de individuos que comparte una caracterstica temporal Estudio longitudinal: de cada individuo se tiene un conjunto de observaciones en una serie de momento que comparten una secuencia. Estudio de seguimiento: a los individuos se les sigue especficamente en el tiempo

Ejemplo: se quiere estudiar la relacin de entre el IMC elevado y el riesgo de un infarto agudo de miocardio. Para esto de una poblacin especifica se tomaron 100 individuos que tenan un IMC por encima 30, y se tomaron 150 personas que su IMC es menor a 25 pero mayor a 18, se siguieron durante un tiempo determinado, y se presentaron los siguientes resultados.

75 tuvieron infarto Expuestos=100 25 no tuvieron infarto

40 tuvieron infarto No expuestos=150 110 no tuvieron infarto

1. Tasa de incidencia de morbilidad 75/100= .75

de influenza en individuos expuestos=

2. Tasa de incidencia de morbilidad de influenza en individuos no expuestos= 40/150= .267

RR= T. Inc. Morb. (Exp)

= . 75

=2.81

Riesgo relativo, medida de asociacin.

T. Inc. Morb. (No exp) = .267

Los individuos que tiene un IMC mayor a 30 tienen el 2.81 de riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio en comparacin con los individuos que tiene un ndice IMC menor a 25 y mayor a 18.

Estudio retrospectivo (casos y controles) El objetivo principal de los estudios retrospectivos es la comprobacin de asociaciones entre efecto y causa, partiendo as del efecto e indagando sobre este para encontrar la posible causa (exposicion) del cual parti, motivo por el cual difiera del prospectivo. En este tipo de estudio se utilizan los casos y controles para su estudio, casos (personas con el efecto a estudiar) y controles (personas que no poseen el efecto a estudiar). Hay que tener presente que existe una relacin de temporalidad entre los eventos estudiados, y que se parte de un presente (cuando el efecto ya se ha presentado) a un pasado (exposicin previa al efecto)

Pasado

Presente

Fin del estudio, averiguacin sobre la presencia o ausencia del factor exposicin.

Inicio del estudio (el efecto ya est presente)

Expuestos Casos (presentan el efecto) No- Expuestos Individuos (con el efecto y sin el efecto)

Expuestos Controles (no presentan el efecto) No- Expuestos

La medida de asociacin que se calcula en este tipo de estudio es el OR, razn de momios (Odds Ratio en ingles) el cual es un cociente donde el numerador es la razn de la probabilidad de que un evento suceda y el denominador es la probabilidad de que no suceda, sin embargo la interpretacin del OR nicamente puede ser cualitativa mas no cuantitativa, como su contra parte el RR.

>1 el evento tiene mayor probabilidad de suceder OR = 1 el evento tiene igual probabilidad de suceder 1< el evento tiene mayor probabilidad de suceder Para que se hable de factor de riesgo debe de cumplir de las siguientes caractersticas: 1. OR diferente a 1. 2. Que exista una relacin de temporalidad. 3. Que exista una teora que haga creble que A (exposicin) provoca B (efecto) En este estudio se pueden presentar una serie de errores que pueden afectar drsticamente el resultado y por consiguiente su interpretacin, como por ejemplo errores en el diagnostico del estado de salud, error al diagnosticar individuos enfermos como individuos sanos, perdida de individuos Ejemplo: Casos Expuestos a No expuestos c Total a+c OR= (a*d)/(c*b) Ejemplo: se quiere estudiar la asociacin entre cncer de pulmn y el humo de cigarro. Para esto se tienen como casos a 100 que poseen la enfermedad y a 100 personas que no poseen pero que tienen caractersticas similares, sin embargo su pasado con respecto a la exposicin se desconoce. Controles Total b a+b d b+d c+d N

Casos Expuestos 60 No expuestos 40 Total 100

Controles Total 20 80 80 100 120 200

OR= (60*80)/ (30*20)= 8 la relacin de que suceda el evento es mayor, por lo tanto hay asociacin. La medida de asociacin RR no se puede emplear en estos casis, ya que el valor resultante depende de la proporcin de individuos no enfermos y enfermo, que forman parte del estudio, a pesar de que la proporcin de Exp. y no Exp. Se mantenga constante.

Estudios transversales El estudio transversal es muy parecido al retrospectivo, nicamente difieren en la relacin de temporalidad ya que en este no existe.
Estudio transversal

Pasado

Presente

En este tipo de estudios solo se puede hablar de asociacin, ya que como solo se toma un periodo especfico en el tiempo no se puede hablar de causa y efecto. alcohol Expuestos 70 No expuestos 21 Total 91 tabaco 60 50 110 Total 130 71 201

OR= (70*50)/ (21*60)= 3.1 hay relacin entre el consumo de alcohol y tabaco.

Estudios de casos y controles pareados. Es el mismo esquema que el estudio de casos y controles nicamente diere en que la seleccin de controles no es por bloques, sino de individuo a individuo, sin embargo el nmero de controles para cada individuo no debe ser el mismo ya que este puede variar segn las condiciones del estudio.

Estudio de casos y controles pareado CONTROL casos Expuestos No expuestos Total ORp= s/t Estudio de casos y controles simple CONTROL casos Expuestos No expuestos Total no expuestos expuestos A B C A+C D B+D Total A+B C+D no expuestos expuestos R S T B U D Total A C

En un estudio pareado se puede calcular el ORp y tambin el OR simple, ms sin en cambio en el simple solo el OR Ejemplo: OR pareado CONTROL expuestos 100 60 160

casos Expuestos No expuestos Total

no expuestos 150 70 220

Total 250 130 380

ORp= 150/60=2.5

casos Expuestos No expuestos Total

CONTROL expuestos 250 130 380

no expuestos 160 220 380

Total 410 350 760

OR= (250*220)/(130*160)=2.64 En el ejemplo del ORp y OR simple se pude decir que existe asociacin entre la exposicin y el efecto, la exposicin favorece dicho efecto, los individuos expuestos tienen mayor riesgo de desarrollar el efecto.

Bibliografa consultada: Lilienfeld, Abraham M. Fundamentos de Epidemiologia a Wesley, 1987 pgs. 173-258. Mexico : Addison-

Epidemiologa moderna. Front Cover. Kenneth J. Rothman pgs. 59-88