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2011
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
El lupus eritematoso sistmico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmune crnica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamacin y dao de tejidos mediado por el sistema inmunitario, especficamente debido a la unin de anticuerpos a las clulas del organismo y al depsito de complejos antgeno-anticuerpo.[] El 10 de mayo se celebra el Da Mundial de esta enfermedad.[] El lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios ms frecuentes son el aparato reproductor, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguneos, los riones, el hgado (el primer rgano que suele atacar) y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados con remisin. El lupus se presenta ms comnmente en asiticos y africanos [] y es 9 veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres.[] Las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 44 aos de edad.[] Aunque hasta el momento no hay una cura, los sntomas se tratan principalmente con dosis bajas de corticosteroides, inmunosupresores y antipaldicos como la hidroxicloroquina.
Etiologa
PTPN22, una protena fosfatasa cuyo gen juega un papel regulador de la respuesta de los linfocitos T y que est implicado en la susceptibilidad al LES.[] La causa exacta de la enfermedad es desconocida, y no hay consenso en si es una sola circunstancia o un grupo de enfermedades relacionadas. Sin embargo, al tratarse de una enfermedad autoinmune hay distintos factores que pueden influir en el sistema inmunitario y provocar lupus. Se han supuesto varias hiptesis, entre ellas la gentica y la ambiental. La exposicin a la luz solar tambin podra ser un factor provocador de la patologa. De hecho, muchos individuos con lupus tienen fotosensibilidad a los rayos ultravioletas. Asimismo, las hormonas, en concreto los estrgenos femeninos, se han propuesto como causantes de la enfermedad. De hecho, se ha observado que las pldoras anticonceptivas pueden acelerar su aparicin en mujeres genticamente predispuestas. Se cree que es una reaccin de hipersensibilidad del tipo III (enfermedad del suero), que se caracteriza por la produccin de anticuerpos que actan en contra de los componentes nucleares de las propias clulas. Hay tres mecanismos por los cuales se piensa que el lupus se desarrolla.
Gentica.
El primer mecanismo en la aparicin del LES puede que sea por predisposicin gentica. Las investigaciones indican que el lupus eritematoso sistmico puede tener un vnculo gentico.[10] A pesar que el lupus corre en familias, no se ha identificado un gen causal. De hecho, son varios los genes que necesitan verse afectados para que aumente la predisposicin del individuo para desarrollar lupus, se ve afectada, con el contacto de
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Causas ambientales.
El segundo mecanismo de iniciacin de la enfermedad del lupus puede deberse a factores medioambientales. Estos factores no solo pueden agravar el estado de un lupus ya existente, sino que tambin pueden desencadenar un inicio de la enfermedad. Entre las causas de este tipo se incluyen ciertos medicamentos (como algunos antidepresivos y antibiticos), estrs extremo, exposicin a los rayos solares (ultravioleta), ciertas hormonas e infecciones. Algunos investigadores se han esforzado en encontrar una conexin entre ciertos agentes infecciosos (virus y bacterias), pero no se ha podido vincular consistentemente ningn patgeno a la enfermedad. Se ha demostrado que la luz ultravioleta puede desencadenar un eritema fotosensible caracterstico en pacientes con lupus y algunas evidencias apuntan a que la luz ultravioleta pueda ser capaz de alterar la estructura del ADN, conllevando a la formacin errtica de anticuerpos. Las hormonas sexuales como el estrgeno juegan un papel importante en la aparicin del LES y se ha observado que su aparicin en la edad reproductiva es 10 veces mayor en mujeres que hombres.[ ]Se ha especulado que los implantes de mama basado en silicona incitan la produccin de anticuerpos anti-colgeno, pero no hay evidencias an de una asociacin entre dichos implantes y l LES.[] Igualmente, son pocas las evidencias que involucren el lpiz labial con el lupus.[][]
Fisiopatologa
La patognesis del lupus eritematoso sistmico no est completamente dilucidada, aunque se sabe que es una enfermedad cuyo resultado es una respuesta inmunitaria hiperactiva que ataca a las clulas y tejidos con mecanismos de iniciacin multifactoriales.[] Una de las manifestaciones celulares evidentes es un trastorno en el proceso de muerte celular denominado apoptosis, as como en el aclaramiento o depuracin de estas clulas
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Anomalas en apoptosis
En los ganglios linfticos, ciertos macrfagos se encargan de ingerir linfocitos apoptticos (recuadro de la derecha). En el LES, la ausencia de estos macrfagos conlleva a la apoptosis sin fagocitosis exponiendo el material celular a reconocimiento auto antignico,[] activando a otros linfocitos B en contra de sus propias clulas.[]
Alteraciones en los mecanismos que normalmente regulan la apoptosis, incluyendo la participacin de varias protenas como fas y bcl-2, provocando la aparicin de linfocitos autorreactivos.[ ]Otras alteraciones relacionadas en estudio incluyen:
La apoptosis en los monocitos y los queratinocitos produce mayor exposicin antignica El incremento de la expresin de las protenas Fas por los linfocitos B y los linfocitos T Hay correlacin entre ndice apoptsico de linfocitos y la actividad de la enfermedad
Los macrfagos de cuerpo tingible son unas clulas fagocticas grandes en los ncleos germinales de los ganglios linfticos. Son clulas que expresan la protena CD68, uno de los cmulos de diferenciacin sobre la membrana celular.[] Estas clulas normalmente engullen los linfocitos B que han experimentado apoptosis despus de una hipermutacin somtica. En algunos pacientes con lupus eritematoso sistmico, se pueden encontrar significativamente pocos macrfagos de cuerpo tingible, y estas clulas raramente contienen material de clulas B apoptticas. Esto quiere decir que las clulas B reactivas experimentan un aumento de su supervivencia. Adems, los ncleos apoptticos no ingeridos pueden encontrarse fuera de los macrfagos del cuerpo tingible, lo que representa
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Los defectos en la depuracin de clulas apoptticas es una de las posibles explicaciones de ciertas enfermedades autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistmico.
Adems de las causas mencionadas anteriormente, la remocin deficiente de las clulas moribundas es una va potencial para el desarrollo de esta enfermedad autoinmune.[] Esto incluye la deficiente actividad fagoctica de los monocitos, los componentes del suero faltantes o ineficientes, adems de la apoptosis incrementada. Ciertas protenas como la C1q y la ADN asa I se han visto involucradas en la ineficiente depuracin de clulas evanescentes.[] Se ha demostrado tambin un aumento en la expresin de las molculas de adhesin VCAM-1 e ICAM-1 en lesiones de lupus eritematoso.[] Los monocitos aislados de la sangre venosa perifrica de vctimas del LES muestran una expresin reducida de las molculas de superficie CD44, envueltas en la respuesta a las
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Cuadro clnico
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Sntomas posibles del LES Sntoma Dolor articular Quejas generales (Cansancio, astenia) Lesiones en la piel Diagnsticos renales Artritis Sndrome de Raynaud Estadiaje 85% 84% 81% 77% 63% 58%
Quejas diversas del sistema 54% nervioso central Cambios a nivel de mucosa 54% Quejas gastrointestinales Inflamacin pleural 47% 37%
Enfermedad de los ganglios 32% linfticos Inflamacin del pericardio Compromiso pulmonar Inflamacin muscular Inflamacin del musculo
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29% 17% 5% 4%
Inicialmente el lupus puede afectar prcticamente cualquier rgano o sistema, o bien tener carcter multisistmico. La gravedad vara entre leve e intermitente o persistente y fulminante. Los sntomas generales son: cansancio, malestar general, fiebre, anorexia, adelgazamiento, dolores articulares y musculares y fatiga fsica.[] Ya que a menudo se ven tambin en otras enfermedades, estos signos y sntomas no forman parte del criterio diagnstico para determinar el lupus eritematoso sistmico. Cuando se dan conjuntamente con otros signos y sntomas, sin embargo, se consideran sugestivos.
Manifestaciones dermatolgicas.
Al menos el 30% de los pacientes presenta alguno de los sntomas dermatolgicos (y el 65% sufre esos sntomas en algn momento). Entre el 30% y el 50% sufren el clsico eritema malar (erupcin en la mejilla) con forma de alas. "La erupcin malar es una erupcin eritematosa fija, plana o elevada que afecta a mejillas y puentes de la nariz, y que con frecuencia afecta a la barbilla y pabellones auriculares". Exantema maculopapuloso difuso que predomina en zonas expuestas al sol e indica exacerbacin de la enfermedad. Es poco frecuente que estas erupciones causen ampollas o queden en carne viva.[] La prdida de pelo puede ser irregular, aunque tambin puede ser difusa. En lupus eritematoso sistmico vuelve a crecer, en LED (lupus eritematoso discoide) no. Urticaria, edema periorbitario, lesiones ampollosas, eritema multiforme, lesiones de tipo liquen plano y paniculitis. El lupus eritematoso discoide (20%) puede provocar verdaderas desfiguraciones ya que se presentan atrofias y cicatrizaciones que provocan perdida de anexos. Estas lesiones tienen bordes elevados, presentan descamacin y taponamiento folicular. En cambio, las lesiones cutneas del LES son fotosensibles y adoptan forma anular, psoriasiforme que no cicatrizan. A veces se presentan lesiones cutneas vasculticas del tipo de prpura, lceras, gangrena digital. Las lceras superficiales y ligeramente dolorosas en la boca y la nariz son frecuentes en los enfermos con lupus.
Manifestaciones gastrointestinales.
Dolor abdominal Pancreatitis aguda que puede ser grave. Arteritis mesentrica Ascitis en un 10% lcera pptica Apendicitis Diverticulitis Nuseas, diarreas y molestias inespecficas (peritonitis lpica). Vasculitis intestinal muy peligrosa con dolor abdominal espasmdico de naturaleza aguda, vmitos y diarrea. Puede llegar a perforar los intestinos. Hepatomegalia (30%)
Manifestaciones hematolgicas.
Anemia y deficiencia de hierro se desarrollan en al menos la mitad de los pacientes. Bajo nivel plaquetario y del recuento de los glbulos blancos se puede dar debido a la enfermedad o a los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico. Trombosis en vasos de cualquier calibre. Los anticuerpos frente a fosfolpidos (anticoagulante lpico y anticardiolipina) se asocian a la vasculitis y a la trombosis.
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Manifestaciones cardacas.
Los pacientes con lupus suelen presentar inflamacin en varias partes del corazn:
pericarditis, miocarditis y endocarditis.
La endocarditis del lupus eritematoso sistmico es caractersticamente no infecciosa, denominada endocarditis de Libman-Sacks, e implica tanto a la vlvula mitral como a la vlvula tricspide. Puede haber insuficiencia valvular asociada. La arterioesclerosis es mucho ms frecuente y avanza mucho ms rpido en pacientes con lupus eritematoso sistmico que en la poblacin general. [] La pericarditis es la manifestacin ms frecuente del lupus cardiaco. Puede haber taponamiento por derrame pericrdico. La miocarditis puede llevar a arritmia, muerte sbita e ICC (insuficiencia cardiaca congestiva). Puede haber infarto cardiaco por vasculitis.
Manifestaciones renales.
La hematuria o proteinuria indoloras suelen presentarse como nico sntoma renal. Debido al temprano reconocimiento y control del lupus eritematoso sistmico, la ltima etapa de la afectacin renal se da en menos del 5% de los pacientes. Casi todos los pacientes con lupus presentan depsitos de inmunoglobulina en los glomrulos, pero solo la mitad padece nefritis clnica, definida por proteinuria. Al inicio asintomticos y despus edema del sndrome nefrtico. Anlisis de orina (hematuria, cilindros y proteinuria).
Manifestaciones neurolgicas.
Alrededor del 10% de los pacientes suele presentar convulsiones o psicosis. Una tercera parte puede dar positivo en un test por anomalas en el fluido cerebroespinal. El lupus eritematoso sistmico puede afectar encfalo, meninges, mdula espinal, nervios craneales y perifricos. Puede provocar:
Disfuncin cognitiva leve (ms frecuente).
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Manifestaciones pulmonares.
Las manifestaciones ms frecuentes son: pleuresa,[] que es una inflamacin y una acumulacin excesiva de lquido en las membranas que envuelven los pulmones y derrame pleural. La neumonitis lpica causa disnea, fiebre y tos. En la radiografa se muestran infiltrados migratorios y atelectasia segmentara. Los infiltrados en LES son ms frecuentes por infeccin.
Manifestaciones oculares.
Ceguera permanente por vasculitis retiniana. Conjuntivitis Epiescleritis Neuritis ptica Sndrome seco.
El sndrome de Evans puede presentarse durante la exacerbacin del lupus, complicando una hospitalizacin.
Diagnstico
No existe una prueba inequvoca para el diagnstico del lupus, con lo que se basa en la clnica y los hallazgos analticos. Los criterios del ACR tienen una sensibilidad de 96% y especificidad de 96%. La elevacin del anticuerpo antinuclear (ANA) a ttulos de 1:40 o > es el criterio diagnstico ms sensible. Ms del 99% de pacientes con lupus tienen una
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Clasificacin
El Colegio de Reumatologa de EE. UU. estableci once criterios en 1982[] que se revisaron en 1997[] como instrumento de clasificacin para poner en funcionamiento la definicin de LES en las pruebas clnicas. No tenan la intencin de ser usados para diagnosticar pacientes individuales y no hicieron bien en este trabajo. Un paciente debe presentar cuatro de los once sntomas, ya sea simultneamente o en serie, durante un determinado periodo de observacin, para ser clasificados como LES para las propuestas de inclusin en pruebas clnicas. Erupcin malar (en las mejillas) Erupcin discoide (manchas rojas levantadas con escamas queratsicas adherentes y taponamiento folicular; puede ocurrir cicatrizacin atrfica en viejas heridas) Fotosensibilidad (erupcin cutnea como resultado de una reaccin adversa a la luz solar) lceras orales Artritis Afectacin Renal (Ms de 0,5g/da de protena en la orina, o restos de clulas vistos en la orina bajo un microscopio) proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++ o cilindros celulares (pueden estar formados por glbulos rojos o hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos) Neurolgico: Convulsiones o
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Tratamiento
El lupus es una enfermedad crnica que no tiene cura. Hay, sin embargo, algunos medicamentos, como los corticoides y los inmunosupresores que pueden controlar la enfermedad y prevenir brotes. Los brotes se tratan normalmente con esteroides, con frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad para contener el proceso de la enfermedad, reduciendo la necesidad de esteroides y prevenir brotes. Los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad actualmente en uso son los antimalricos (p.e. hidroxicloroquina), la azatioprina y el micofenolato. La ciclofosfamida se usa para nefritis severa u otras complicaciones de rganos daados. Los pacientes que requieren esteroides frecuentemente pueden desarrollar obesidad, diabetes y osteoporosis. De ah que los esteroides sean evitados siempre que sea posible. Medidas tales como evitar los rayos solares (para prevenir problemas derivados de la fotosensibilidad) pueden tambin tener algn efecto. Otros inmunosupresores y trasplantes autlogos de clulas de la mdula sea estn siendo investigados.
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Pronstico
El LES est considerado incurable pero es altamente tratable. En la dcada de los 50, la mayora de los pacientes diagnosticados de LES vivan menos de cinco aos. Los avances en diagnstico y tratamiento han aumentado la supervivencia al punto en que ms del 90 % de los pacientes ahora sobrevive ms de diez aos y muchos pueden vivir relativamente sin presencia de sntomas. (Es importante hacer notar que en esta estadstica "10 aos" no indica un tiempo de vida media sino simplemente la duracin del estudio referido. De acuerdo con la lupus Foundation of America, "hoy en da, la mayora de la gente con lupus puede esperar vivir una vida normal"[34] El pronstico es normalmente peor para hombres y nios que para mujeres. Sin embargo, si los sntomas siguen presentes despus de los 60 aos de edad, la enfermedad tiende a tomar un curso ms benigno. La mortalidad precoz dentro de los 5 aos, es debida a la insuficiencia de un rgano o a infecciones sobreagregadas, ambas causas pueden ser evitadas con un diagnstico a tiempo y su tratamiento adecuado. El riesgo de mortalidad es cinco veces mayor en comparacin con la poblacin normal en las ltimas etapas, lo cual puede ser atribuido a enfermedades cardiovasculares adquiridas por la terapia con corticosteroides, la causa principal de muerte para las personas con LES.
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