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Cefalea y algias faciales - Document Transcript 1. CEFALEA Y ALGIAS FACIALES.Dr. Nelson Barrientos UribeJefe Servicio Neurologa y NeurocirugaHospital DIPRECA.

La cefalea es uno de los sntomas ms comunes de la medicina general yconstituye un importante problema de salud pblica que es causa frecuente de ausencialaboral y de severas prdidas para la economa de los pases. Los estudios epidemiolgicos disponibles muestran que en unapoblacin de 100.000 habitantes, 79.000 a 83.000 personas presentaran cefalea durante elltimo ao; 24.000 personas padecern cefalea que requiera analgsicos durante las ltimasdos semanas;9100 personas presentarn a lo menos un episodio de cefalea muy severa eincapacitante cada ao; 1600 consultarn a su mdico a causa de su cefalea; 272 pacientessern referidos a un Hospital para estudio y tratamiento cada ao y slo 10 pacientes serndiagnosticados como tumor cerebral a raz de su cefalea. La cefalea frecuentemente y especialmente cuando es crnica, causaalarma y temor en el paciente ante la posibilidad de una enfermedad grave. Para enfrentar esta patologa es til tener presente algunos criteriosdiagnsticos aceptados de la cefalea cuya clasificacin detallada fue publicada por laInternational Headache Society (IHS) en 1988 que ha permitido un ordenamientodiagnstico y que ha sido aceptado mundialmente.Pero como no slo los especialistas sino todos los mdicos tendrn que enfrentar pacientescon cefalea es muy importante disponer de una clasificacin simple que oriente para eldiagnstico y tratamiento. CLASIFICACION DE LA CEFALEA l.-FUNCIONAL A.VASCULAR a.-Migraa 1.Sin aura 2.Con aura b.-Cefalea en racimos(cluster) c.-Hemicranea paroxstica crnica B.-TENSIONAL ll.-ORGANICA. a.-Masas que ocupan espacio b.-Patologa de oido, ocular, nasal, dental. c.-Infeccin. 2. d.-Arteritis,flebitis c.-Malformaciones vasculares Esta clasificacin divide a los pacientes portadores de cefalea en 2 grandes grupos,el primero corresponde al funcional que incluye a las cefaleas vasculares y las tensionalesque representan el grupo ms frecuente y un segundo grupo orgnico que representa unporcentaje pequeo de pacientes,pero de enfermedades graves que el mdico tiene laobligacin de diagnosticar y tratar precozmente.Diagnstico de la cefalea. Frente a un paciente con cefalea el diagnstico preciso depende casiexclusivamente de la obtencin de una historia clnica sistemtica, precisa y detallada delpaciente, ms an si el examen fsico es habitualmente normal. Para obtener una historia completa de la cefalea es necesario considerar a lo menoslos siguientes puntos: 1.-Edad de comienzo. Las cefaleas que se inician sobre los 35 aos puedecorresponder a causas orgnicas y require estudio detallado.Sobre los 55 aos deberestudiarse una arteritis de la temporal. 2.-Tiempo de evolucin.Este elemento es una gua muy importante para determinarsi la cefalea representa una enfermedad neurolgica grave .El comienzo agudo asociado acompromiso de vigilancia o signos neurolgicos focales puede corresponder a unahemorragia subaracnodea espontnea o una meningitis aguda. La evolucin crnica en un paciente que sufre cefaleas por muchos aos puedecorresponder a cefalea vascular y/o tensional.La cefalea subaguda de semanas o meses de evolucin puede tener una causa banal ,sinusitis, pero puede ser ms complejo ,como un hematoma subdural o un tumor cerebral. 3.-Duracin y frecuencia de cada episodio de cefalea. Estos dos elementos permiten precisar el perfil temporal que es determinante parael diagnstico de la cefalea recurrente donde debe considerarse la migraa,cluster,neuralgia del trigmino y la cefalea tensional.En la migraa la crisis dura unas pocashoras a varios das seguido de un perodo libre de dolor a diferencia de la cefalea tensionalque mantiene un dolor de base.Hay una forma llamada mixta o combinada que mezclaambas caractersticas . 4.-Hora del da en que se inicia.Puede iniciarse en las maanas como en la migraa oen la noche como en la cefalea en racimos (cluster)y la tensional al despertar 5.-Localizacin.En la migraa es unilateral en los 2/3 de los pacientes. En el clustery en la neuralgia del trigmino son siempre unilaterales. La cefalea tensional esfrecuentemente bilateral aunque en un 20% son unilaterales ,especialmente cuando seasocian a migraa. 3. 6.-Caracterstica pulstil o continua.La migraa es pulstil especialmente cuando laintensidad aumenta. La cefalea tensional es constante como una banda que presiona lacabeza. 7.- Fenmenos asociados. Se debe establecer la presencia de sntomasgastrointestinales ,como nauseas y vmitos, que se observan en la jaqueca, pero el vmitoexplosivo puede ser manifestacin de cefalea por hipertensin endocraneana. 8.Factores precipitantes. A veces el paciente puede identificar el gatillo que puedeincluir:a) Stress en la migraa y la cefalea tensional; b) Relax despus del stress(migraa);c) Ciclo menstrual(migraa);d) Estmulos sensoriales como luz , ruidos , olores (migraa ycefalea tensional); Ejercicio y tos( proceso expansivo o migraa); Cafena y alcohol ( migraa) 8.- Factores de alivio. La oscuridad y el silencio (migraa); la compresin temporal(cluster y la migraa); el alcohol (cefalea tensional); el embarazo (migraa). 9.- Tratamiento previo. Determinar las dosis de ergotamnicos y analgsicos pues,cuando se usan en exceso producen cefalea de rebote; terapias asociadas comovasodilatadores y frmacos hipocolesterolmicos y algunos antidepresivos como lafluoxetina que pueden producir cefalea. Se realizar un examen fsico completo que precise las siguientes interrogantes: 1.-El paciente presenta apariencia de enfermo? Debe considerarse los signos vitales ,en especial, la temperatura. 2.-El paciente se encuentra vigil y orientado? Si elpaciente logra dar una historia clnica coherente y detallada su estado mentalest en buenas condiciones. 3.-Hay evidencia de hipertensin intracraneana o irritacin menngea? Deberrealizarse un examen de fondo de ojo en busca de papiledema y realizar la bsqueda designos menngeos. 4.- El examen de los nervios craneales es normal? Se debe observar la reactividad, simetra y tamao de las pupilas, probar laactividad motora facial, si existe diplopa, nistagmus. 5.-La fuerza, los reflejos osteotendneos y la coordinacin son normales? 6.-El examen general es normal? Deben precisarse los signos vitales.Ocasionalmente se solicitan evaluacionesneurolgicas a pacientes con cefalea que resultan consecuencias de cuadros febriles decausa general, como una tifodea , amigdalitis aguda. En el examen del craneo precisar puntos dolorosos,aumento de volumen oevidencias de traumas. Si todo lo anterior es normal la cefalea ser vascular o tensional descartndose lacefalea orgnica. Cuando la historia y/o el examen fsico sugieren un padecimiento serio los examenescomplementarios son obligatorios.Los principales son: 1.-Hemograma y VHS.Es de gran ayuda cuando la cefalea es consecuencia deuna enfermedad sistmica,infecciosa o menngea.En un paciente sobre los 55 aos la VHSayuda a excluir la arteritis de la temporal. 4. 2.-Radiografa de crneo, tomografa axial computarizada de cerebro (TAC) yresonancia nuclear magntica de cerebro ( RNM ). De estos, la tomografa axialcomputarizada es el mtodo de eleccin que permite detectar tumor cerebral , hidrocefalia yhematomas secundarios a trauma o a causa vascular. Con el empleo de el TAC de cerebro la radiografa de crneo ha perdido utilidad y en lamayora de los pacientes resulta normal.La resonancia nuclear magntica de cerebro tiene indicaciones similares al TAC peroactualmente es un procedimiento costoso y no es tan sensible para los sangramientosrecientes. 3.-Puncin lumbar. Se utiliza cuando se sospecha meningitis o hemorragiasubaracnodea espontnea, enfermedades en que el TAC de cerebro puede ser normal,incluyendo hasta el 20% de esta ltima. Desarrollaremos ahora, las cefaleas ms frecuentes con sus caractersticasclnicas, diagnsticas y teraputicas.A.-CEFALEAS VASCULARES.Estas representan el 40% de los pacientes portadores

decefalea en un policlnico de neurologa. a) MIGRAA. La palabra migraa deriva del vocablo griego "hemicrnea" refirindose a quefrecuentemente afecta un lado de la cabeza.Su sinnimo es "jaqueca". Es frecuente dentro de la poblacin general con una alta prevalencia quecorresponde a un 17.6% entre las mujeres y a un 5.7% entre los varones. Se trata de una cefalea idioptica recurrente, con agrupacin familiar quepredomina en mujeres (3:1) , que se inicia en la infancia o en la juventud y casi nuncadespus de los 50 aos.La evolucin natural es a la disminucin en intensidad y en frecuencia, siendo raro quepermanezca despus de los 60 aos. Clnicamente y segn la clasificacin de la International Headache Society (IHS) de1988 se habla de migraa sin aura (comn segn la nomenclatura antigua) que representa el80% de los pacientes y de migraa con aura (clsica segn la otra nomenclatura) quecorresponde al 20% restante. La migraa sin aura se caracteriza por su naturaleza episdica y recurrente concrisis que duran de 4 a 72 horas, con intensidad moderada a severa que impide o inhibe lasactividades diarias, se agrava con la actividad fsica, de caracter pulstil y se localiza en unlado de la cabeza de donde deriva su nombre, aunque menos frecuente puede ser tambinbilateral. Se puede asociar a otros sntomas como nauseas, vmitos,fotofobia (aversin a laluz),fonofobia (aversin al ruido),poliuria , diarrea. Se exige descartar otra enfermedad que explique la cefalea. Los criterios diagnsticos exigidos por el Comit de Clasificacin de las Cefaleasde la International Headache Society(IHS)para la migraa sin aura son: 5. A.-5 crisis que cumplan con los puntos B,C y D. B.-Que duren de 4 - 72 horas no tratados. C.-Que cumpla ,a lo menos,con 2 de las siguientes caractersticas: 1.-Unilateral 2.-Plsatil. 3.-Intensidad moderada a severa. 4.-Se agrava con la actividad fsica D.-Durante la crisis a lo menos , 1 de las caractersticas siguientes: 1.-Nauseas y/o vmitos. 2.-Fotofobia y fonofobia. La migraa con aura es llamada "clsica" porque fue descrita por primera vez por losgriegos y porque el aura es un fenmeno migraoso clsico que permite siempre llegar aldiagnstico.El aura corresponde a sntomas neurolgicos que preceden al dolor, se instala en ms de 4minutos dura como mximo 60 minutos y luego de un intervalo libre de no ms de 1 horaaparece la cefalea. Tpicamente el aura es visual manifestndose con lneas brillantes enzig-zag (teicopsias), luces centelleantes(fotopsias), manchas ciegas (escotomas),inclusometamorfopsias con elongacin de figuras que Lewis Carrol famoso jaquecoso describi ensu libro "Alicia en el Pas de las Maravillas". Existen auras sensoriales, con afasia,hemiplejia pero menos frecuentes. Sntomas premonitorios.Muchos pacientes tienen presentimientos vagos 24 horasantes incluyen irritabilidad,depresin o euforia,somnolencia,bostezos,antojos de alimentoscomo el chocolate. Factores precipitantes.Estos son difciles de determinar, pues el cuadro se presentacon regularidad o patrn cclico, pero es conveniente chequearlos en cada paciente porquesu conocimiento puede ser muy6 beneficioso al enfrentar el tratamiento. Los cambios en el estilo de vida como dejar de ingerir una comida,exceso de sueo ,deprivacin de sueo, el stress ,la suspensin del stress, sobre consumo de cafenaaumentan la incidencia de crisis en los jaquecosos. La mayor incidencia de migraa los fines de semanas o vacaciones descritos poralgunos pacientes se debe a un exceso de sueo que desencadena hipoglicemia oalteraciones del CO2. Algunos alimentos se consideran un gatillo como el chocolate, el queso y el alcohol. La menstruacin agrava las crisis en el 70% de las jaquecosas, as como el embarazomejora la migraa durante los 2 primeros trimestres.Se considera que los anticonceptivosorales agravan las crisis migraosas, incluso las complicaciones.Tratamiento. Deber considerar 3 aspectos fundamentales: 1.- Explicar al paciente detalladamente en que consiste la migraa, esto aparte detranquilizar al paciente lo motiva a participar en las diferentes estrategias a seguir. 2.-Investigar, detectar y evitar factores desencadenantes 3.-Tratamiento sintomtico para la crisis. -Aspirina 500mg asociada a metoclopramida 10mg oral ointramuscular. 6. -AINES,como Naproxen 500mg oral o en supositorio. -Ergotamina tartrato.Se puede dar por va oral en pacientes sin nauseas 1a 2 mg deuna vez, pudiendo repetirse 1mg cada 30 min.hasta un mximo de 4 mg por da .Se puedeusar la va rectal empleando supositorios de 2 mg( Cafergot R) que se puede repetir a los30min.Como puede producir nauseas y vmitos es til asociar metoclopramida 10mg EV oIM. -Sumatriptan.Es un nuevo antijaquecoso agonista selectivo de los receptores 5 HT1-like. Se considera en la actualidad el medicamento ms eficaz para el ataque de migraa. Seemplean tabletas de 100mg que se pueden tomar al inicio e incluso durante la crisis. Una 2o 3 tableta puede tomarse dentro de las primeras 24 horas. Para los pacientes que noresponden a la forma oral se dispone de una jeringa prellenada de 6mg que se aplica por vasubcutnea y que evidencia una rpida respuesta.La principal indicacin la constituyenlospacientes incapacitados por su jaqueca , a pesar de los ergotamnicos y analgsicos. 4.-Tratamiento profilctico. Se emplea cuando las crisis se repiten ms de 2 por mes y se utiliza durante 2 a 6meses. -Propanolol en dosis de 20 a 160mg diarios descartando previa mente que elpaciente sufra asma o arritmia cardaca. -Flunaricina en dosis de 10mg en la noche y que puede asociarse a la anterior. -Otros como el pizotifeno , amitriptilina, clonidina,cido valproico. b.-CEFALEA EN ACUMULOS.- Se conoce tambin como cefalea en racimos,cefalea histamnica de Horton y"cluster headache" en su denominacin inglesa. Esta cefalea presenta una prevalencia netamente inferior a la migraa de0.4% en varones y 0.08% en mujeres y se inicia entre los 20 y los 40 aos. El dolor es de localizacin orbitaria de gran intensidad,opresivo y produceen el paciente la necesidad de levantarse y caminar lo que se considera altamente sugestivode esta entidad.Existen fenmenos autonmicos tpicos que se producen en el mismolado ,como inyeccin conjuntival,rinorrea, salivacin, sindrome de Horton.La duracin delas crisis es de 30 a 120 minutos y se repite varias veces al da durante un perodo de variassemanas ("racimos") dando paso a intervalos libres de meses a aos. TRATAMIENTO.- Los ataques agudos se tratan con sumatriptan 6mg subcutaneo con un 74% deefectividad, inhalacin de oxgeno al 100% con un flujo de 7 litro por minuto yeventualmente tartrato de ergotamina sublingual o inhalatoria no disponible actualmente enel pas.Para la profilaxis se utilizan corticoides, ergotamina, metisergida, clorpromacina,capsana. c.HEMICRANEA PAROXISTICA CRONICA.. Es rara,afecta preferentemente amujeres .Las crisis son diurnas unilaterales que duran 15 minutos y se repiten de 4 a 40 porda acompandose de manifestaciones autonmicas de igual localizacin.La indometacina(150 mg por da) es el medicamento de eleccin. 7. B.- CEFALEA TENSIONAL. La cefalea tensional se define como un dolor sordo ,persistente, generalmente bilateralcuyo inicio puede ser episdico y relacionado al stress que recurre casi diariamente sinprecisarse factores psicolgicos obvios .La mayora de las personas han experimentado undolor de cabeza sordo desencadenado por fatiga o stress que generalmente corresponde acefalea tensional y que mejora con un analgsico corriente. Sin embargo el 50% de lospacientes referidos al neurlogo padecen de esta cefalea. Se presenta de preferencia en mujeres y el 40% poseen una historia familiar de algntipo de cefalea. El 10% de estos pacientes presenta tambin migraa(cefalea mixta o combinada) y enlos ltimos aos ha existido discusin acerca si la cefalea tensional y la migraa forman uncontinuo, pero la mayor parte de los especialistas piensan que son entidades distintas quenecesitan un enfoque teraputico diferente.Los criterios diagnsticos exigidos por la Clasificacin de la Cefalea de la InternationalHeadache Society (IHS) son: a.-Por lo menos 10 episodios de cefalea que cumplan con los criterios b , c y d. b.-La duracin es 30 minutos a 7 das c.-Presentacin de al menos 2 de las siguientes caractersticas:calidad opresiva (nopulstil); intensidad leve a moderada; localizacin bilateral y que no se agrava con laactividad fsica. d.-Ausensias de nauseas y vmitos;ausencia de fotofobia y sonofobia( una puede estarpresente) e.-La historia,

exploracin fsica y complementaria descartan otras causas de cefalea Existe una forma clnica episdica con menos de 15 das de cefalea al mes y una formacrnica con ms de 15 das de cefalea al mes. Tratamiento. El mdico que trate a estos pacientes deber darse el tiempo necesario para escucharloy examinarlo cuidadosamente y darle la sensacin que su problema se est enfrentandomuy seriamente, pues concurren al profesional con la idea que tienen una enfermedad gravecerebral. Precisar la existencia de contractura muscular facial y del crneo.Se empleanejercicios de relajacin,tratamiento dental para corregir la mordida,etc. Mtodos de biofeedback que pueden controlar el dolor y permiten disminuir elconsumo de analgsicos. Manejo psicolgico para asesorar al paciente con el fin de descubrir las presionesemocionales que sean los factores causales. Manejo farmacolgico. La cefalea tensional responde adecuadamente a aspirina y/oparacetamol y si su uso se hace muy frecuente existe riesgo de habituacin a analgsicos ya la aparicin de una cefalea crnica inducida por los medicamentos, la llamada cefalea derebote. 8. ll.- CEFALEAS ORGANICAS. Se engloban aqu todas las cefaleas con causa demostrable que representan unporcentaje bajo de no ms de un 10% pero que constituyen el gran temor que existe detrsde cada paciente con cefalea y que el clnico deber buscar y descartarlas. Mencionaremos algunos cuadros a considerar: 1.- Cefalea asociada a enfermedades cerebrales agudas. a.-La hemorragia subaracnodea espontnea es un cuadro de inicio sbito con unacefalea intensa que el paciente describe como "la de mayor intensidad de su vida", seacompaa de vmitos y dependiendo de la gravedad del cuadro puede asociarsecompromiso de conciencia, alteracin focal neurolgico y destaca la aparicin de signosmenngeos. El diagnstico se confirma idealmente mediante una tomografa axialcomputarizada, y si esta no demuestra sangramiento en el espacio subaracnodeo se deberrealizar una puncin lumbar para examinar el lquido cefalorraqudeo.Una vez confirmadoel diagnstico se deber realizar una angiografa cerebral orientada a la bsqueda demalformaciones vasculares cerebrales. b.-Los accidentes vasculares cerebrales hemorrgicos hipertensivos se presentaninicialmente con cefalea que forma parte de la hipertensin endocraneana agudaacompaada de compromiso de conciencia y signos de dficit focal habitualmentehemiplejas que se diagnstica precisamente con el TAC de cerebro. 2.- Cefalea asociada a traumatismo de crneo. Se presenta formando parte de un sindrome postcontusional donde se asocia ainsomnio, irritabilidad, nerviosismo,sensacin nauseosa,vrtigos.Este cuadro es de duracinvariable de meses a aos. El diagnstico diferencial ms importante es el hematomasubdural que se sospechar en los casos de cefalea de intensidad progresiva, compromisodel nivel de conciencia y/o signos de focalidad neurolgica y que se descartar mediante unTAC de cerebro. 3.-Cefalea asociada a enfermedades infecciosas agudas del SNC. Lo ms frecuente son las meningitis agudas donde la cefalea se presenta en el contextode un sindrome de hipertensin endocraneano febril con signos menngeos y sensoriocomprometido. La puncin lumbar es de regla y permite confirmarla. 4.-Cefalea asociada a proceso expansivo intracerebral. La cefalea es el sntoma ms relevante en la presentacin de un tumor cerebral en ms delos 2/3 de los casos constituyendo junto a los vmitos explosivos y el papiledema la tradade la hipertensin endocraneana.La aparicin de cefales que no exista o el cambio en lascaractersticas de una cefalea preexistente obliga a descartar esta etiologa.Antes de terminar con este capitulo deseo hacer hincapi en las caractersticas clnicas queorientan a pensar en una cefalea sintomtica. En la historia: Aparicin brusca de una nueva cefalea intensa. Empeoramiento progresivo de la cefalea. Aparicin de la cefalea con el ejercicio, la tos y el esfuerzo. 9. Sntomas asociados como:somnolencia.confusin,falta de equilibrio; mialgia, artralgia; fiebre; trastornos visuales progresivos Aparicin de la cefalea despus de los 50 aos. En el examen: Fiebre e hipertensin arterial Sopor y/o confusin signos menngeos Edema de papila Cualquier otro signo neurolgico focal. ALGIAS FACIALES. Los dolores faciales pueden originarse porcausas vasculares (migraa,cluster,arteritis,);musculares; de traccin o inflamacin(lesiones que ocupen espacio, patologa ocular,rinosinusal,tica, dental), reumticas(patologa de la articulacin temporomandibular); neurticos (neuralgia del trigmino, delglosofarngeo,postherptico); psicognicas.Me referir a las principales neuralgias craneales y sndrome facial atpico. a.-Neuralgia esencial del trigmino. La neuralgia del trigmino, o "tic doloureux" se presenta en pacientes entre la 6 y7 decadas ms frecuente en las mujeres que los varones(2:1). El dolor es unilateral ,paroxstico ,intenso ,punzante localizado en 1 o ms ramas del 5 par craneanohabitualmente la 2 y 3 que dura de 20 a 30 segundos recurriendo despus de un perodo dealivio de segundos a minutos.El dolor se gatilla al estimular zonas "triger" de la cara y de laboca. Los pacientes evitan lavarse o tocarse la cara,masticar,afeitarse ,por temor adesencadenar el dolor.Este hecho es de un gran valor diagnstico,pues en casi todas lasalgias faciales los pacientes se frotan la cara o aplican fro y calor, en cambio en laneuralgia del trigmino es exactamente lo contrario.El diagnstico es clnico y el examen neurolgico es normal.Deben excluirse las neuralgias secundarias del trigmino que se sospechan cuando elcuadro se presenta por debajo de los 50 aos, el dolor es bilateral o permanente, se iniciaafectando la rama oftlmica o el examen neurolgico del 5 par correspondiente estalterado.En esta situacin debe investigarse la posibilidad de tumores de fosa posterior,tabes dorsal,esclerosis mltiple.El tratamiento mdico de eleccin es la carbamazepina que se emplea en dosis de 200mg a600mg por da que debe monitorizarse con niveles plasmticos.Puede emplearse ,sla oasociada, la fenitona.Se emplean tambin, el baclofen y la clorfenesina.El tratamiento quirrgico se emplea si falla el tratamiento mdico lo que ocurre entre un 25a un 50% y los 2 procedimientos ms usados son la gangliolisis percutneo porradiofrecuencia y microcompresin percutanea del ganglio de Gasser. b.-Neuralgia del glosofarngeo. Se caracteriza por dolor intenso en las regiones de la amgdala y del odo que puededesencadenarse al deglutir o bostezar y ocasionalmente puede sufrir inconciencia porasistola.Se trata con carbamacepina que si no surte efecto se plantea la ciruga mediante laseccin intracraneal del nervio. 10. -c.-Dolor facial atpico. Se trata de pacientes de sexo femenino, con dolor facial uni o bilateral,sordo opulstil,permanente o episdica que se acompaa de manifestaciones vegetativas, como,lagrimeo,congestin conjuntival y no hay zonas de gatillo.La forma episdica se presumede mecanismo vascular semejante a la migraa y en la forma crnica se relaciona confactores psicolgicos.El tratamiento en la forma episdica es semejante a la jaqueca y en la crnica conantidepresivos triciclcos