Epidemiologa

TEMA 22

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

INTRODUCCIN Los estudios de casos y controles, al igual que los de cohortes, se incluyen dentro de los diseos observacionales analticos. Para valorar si existe asociacin entre enfermedad y exposicin a un factor de riesgo, se seleccionan dos grupos de individuos, casos o controles segn padezcan o no la enfermedad y se comparan retrospectivamente con respecto a la presencia o ausencia de la exposicin al factor de riesgo. La unidad de observacin y anlisis es el individuo y no el grupo. Por ejemplo, para la relacin entre consumo de alcohol y cncer de esfago, se selecciona un grupo de enfermos de cncer y otro grupo sano, y se investiga el consumo de alcohol que realizaron en el pasado. Si existe asociacin, la proporcin de bebedores ser mayor en el grupo de enfermos. A diferencia de los estudios de cohortes, en los que se parte de personas expuestas y no expuestas a un determinado factor y se les sigue prospectivamente para valorar la incidencia de la enfermedad en uno y otro grupo, los estudios de casos y controles parten de personas que ya padecen la enfermedad y del correspondiente grupo control, y se recaba retrospectivamente la informacin sobre la exposicin. Constituyen una metodologa adecuada para el estudio de los factores causales de enfermedades transmisibles. Adems, son la forma ms prctica de identificar factores de riesgo para enfermedades raras. En los ltimos aos, se han aplicado tambin para evaluar la eficacia de los programas de deteccin precoz, de los programas de vacunacin y de los servicios sanitarios. Esquema diapo CASOS CONTROLES:

Identificacin de los casos En la identificacin de los casos debe prestarse atencin a: los criterios diagnsticos que definen la enfermedad, la fuente de donde se extraen los casos, la validez de la seleccin y la condicin de los casos. En la seleccin de casos debe conseguirse un grupo lo ms homogneo posible desde el punto de vista diagnstico utilizando criterios claros y reproducibles. La sensibilidad, especificidad y la alta discriminacin de los criterios diagnsticos utilizados conllevar a la inclusin de determinado tipo de casos. Fuentes de los casos - Institucin: De todos los casos que hayan sido tratados en un determinado centro (hospital, etc.) durante un perodo determinado de tiempo. Puede ser total o muestral. Se utiliza ms frecuentemente debido a su mayor facilidad logstica, a su menor coste. Adems, ofrece una informacin de mejor calidad. 1

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- Colectividad: De todos los casos que surjan en una poblacin claramente definida, como un pas o una regin, durante un perodo determinado de tiempo. Puede ser total o muestral. Ofrece mayores dificultades, ya que requiere disponer de una serie de mecanismos que garanticen una cobertura adecuada de toda la poblacin base, as como asegurar la colaboracin de un elevado nmero de casos y controles. Sin embargo nos permite el clculo de tasas de incidencia en la poblacin total y en subgrupos definidos por su exposicin. Condicin de los casos Pueden incluirse slo casos incidentes (casos recin diagnosticados) o casos prevalentes (casos ya existentes al comenzar el estudio). De manera general se recomienda que en los estudios de casos y controles se incluyan exclusivamente casos incidentes. Casos incidentes son preferibles a casos prevalentes. Resulta obvio que los casos incidentes recuerdan mejor las exposiciones etiolgicas ocurridas en el pasado, puesto que son ms recientes. (presuncin de exposicin ms reciente). Dado que es bastante probable que las pruebas y criterios diagnsticas cambien a lo largo del tiempo, la utilizacin de casos incidentes y prevalentes resta homogeneidad a la definicin de caso. (presuncin de exposicin ms homognea). En este caso, hay una mejor normalizacin de la recogida. Elude el problema de F.R (factor de riesgo) y F.P (factor protector). Evitar el sesgo de supervivencia. La supervivencia de los casos prevalentes puede estar ligada a un determinado factor. ste estar ms presente entre los casos que entre los controles, por lo que errneamente podemos atribuirle un papel causal en la etiologa de la enfermedad, cuando simplemente es responsable de la supervivencia. (las personas que ms sobrevivan presentan probablemente fenmenos ms leves de la enfermedad as como menor exposicin). Eleccin de los controles Podemos no establecer ningn criterio de restriccin, por lo tanto todos valen. Podemos establecer un criterio de restriccin, que sea o bien: - parcial, encontramos entonces dos formas de reclutamiento estratificacin: en base a una variable que se debe de controlar y que se conoce que influye en la enfermedad. apareamiento: uno o ms controles con las mismas caractersticas que los casos. La utilidad del apareamiento proviene de la mejora de la eficiencia estadstica. - total. Resulta costoso encontrar controles adecuados cuando el nmero de variables confundientes es amplio, ya que habr que entrevistar a numerosos controles potenciales, muchos de los cuales finalmente debern descartarse. Fuentes de los controles Institucin: de una muestra de otros pacientes, de la zona de cobertura, o de familiares o vecinos. Poblacin: de una muestra de la poblacin o igual que en el anterior, de familiares. Cuando elijo los controles? De forma simultnea: cada vez que obtengo un caso, elijo un control De forma acumulada: una vez que tengo todos mis casos, elijo los controles. 2

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Nmeros Dependen de la prevalencia de exposicin en controles, y sacamos sta a partir de estudios previos o hacemos un estudio previo. la fuerza de asociacin entre exposicin y efecto. los errores alfa (error que se comete cuando el investigador no acepta la hiptesis nula (Ho) siendo sta verdadera en la poblacin) y beta (se comete cuando el investigador no rechaza la hiptesis nula siendo sta falsa en la poblacin) en la asociacin factor de riesgo y exposicin. Magnitud de la asociacin: Para los estudios de cohortes, la medida adecuada es el riesgo relativo. En los diseos de casos y controles no puede estimarse directamente el riesgo relativo porque desconocemos los denominadores. Por lo tanto, se utiliza la odds ratio. Cuando la variable de exposicin es dicotmica (expuestos, no expuestos), la odds de exposicin en los casos dividida por la odds de exposicin en los controles constituye la odds ratio de exposicin. Esta medida carece de unidades y sus valores oscilan entre 0 e infinito. El significado es similar al del riesgo relativo. OR= (a/b) / (c/d) = ad / bc

VENTAJAS La mayor ventaja de estos estudios es el grado de informacin que ofrecen. Adems, permiten evaluar varios factores de riesgo de forma simultnea, y la existencia de interacciones entre ellos (multicausalidad). Son eficientes, fciles, econmicos y se realizan en un escaso periodo de tiempo y requiere escasos sujetos de estudio. 3

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Permiten estudiar exposiciones que son raras en la poblacin general, siempre y cuando estn asociadas a la enfermedad en estudio. Los errores de clasificacin de enfermos son menos frecuentes que en estudios de cohortes. INCONVENIENTES - Incapacidad de proveer un clculo o estimacin directa del riesgo, de calcular la incidencia. - Dificultad en: la constitucin del grupo adecuado de comparacin, es decir del grupo control. la determinacin de los niveles de exposicin. el estudio de multi-efectividad. el control de variables extraas. el establecimiento de la secuencia temporal (causa-efecto) - Facilidad de sesgos (de memoria y seleccin) Errores en los estudios de casos controles Los errores se pueden clasificar en dos grandes tipos: - errores sistemticos - errores aleatorios Ambos tipos de error, pueden comprometer la validez del estudio. El error aleatorio est dado por el azar, ocurre cuando las mediciones repetidas, ya sean en un mismo sujeto o en diferentes miembros de la poblacin en estudio, varan de manera no predecible, mientras que el error sistemtico ocurre cuando estas medidas varan de manera predecible y, por lo tanto, se tiende a sobre o subestimar el valor verdadero en medidas repetidas. Los errores aleatorios pueden disminuir al aumentar el tamao muestral, mientras que en el caso de los errores sistemticos, aunque aumente el tamao de la muestra, no consigo eliminarlos. Estos errores afectan a la validez interna y externa.