Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa)

Serie Biomecnica clnica. 3 (4): 45-64, 2011

ISSN: 1989-5305

Biomecnica clnica Biomecnica de la Columna Vertebral Exploracin de la Columna Cervical

M Teresa Angulo Carrere. Ana lvarez Mndez. Yolanda Fuentes Pearanda
E.U. de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Universidad Complutense de Madrid. Avenida Complutense s/n. 28040-Madrid anguloca@enf.ucm.es anaalvarez@enf.ucm.es yfuentes@enf.ucm.es

Resumen: Descripcin anatmica de los componentes articulares de la columna cervical: estructura, ligamentos y articulaciones que la constituyen. Introduccin a la anatoma palpatoria de la columna cervical. Exploracin funcional y mecnica de la de las articulaciones y movimientos de la columna cervical en condiciones de normalidad. Pruebas exploratorias especficas de la columna cervical. Palabras clave: Vrtebras Cervicales. Hueso occipital. Atlas. Axis.. Disco intervertebral. Apfisis unciformes. Apfisis articulares. Articulacin occipito-atlantoidea. Articulacin atlanto-axoidea. Articulacin atlanto-odontoidea. Articulaciones interapofisarias. Articulaciones unciformes. Flexin. Extensin. Inclinacin. Rotacin. Prueba de Maigne. Prueba de Hautant. Prueba de Compresin. Prueba de Traccin. Abstract: Anatomical description of the joint components of the cervical spine: structure, ligaments and joints. Introduction to palpatory anatomy of the cervical spine. Functional and biomechanical examination of joints and movements of the cervical spine in normal conditions. Specific screening test of cervical spine. Keywords: Cervical Vertebrae. Occipital bone. Atlas. Axis. Intervertebral disc. Uncinate processes. Articular processes. Occipitoatlantoidea joint. Atlantoaxoid joint. Atlantoodontoid joint. Interapophyseal joints. Uncovertebral joints (uncinate processses). Flexion. Extension. Lateral flexion. Rotation. Maignes test. Hautants test. Compression Test. Tensile Test.

LA COLUMNA CERVICAL

El segmento cervical de la columna vertebral, es la porcin del raquis que se extiende desde la base del hueso occipital hasta la 1 vrtebra torcica. Consta de siete vrtebras, las dos primeras se diferencian de las dems por su morfologa 45

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especial, son las denominadas Atlas y Axis. Es el segmento ms mvil de toda la columna vertebral. La columna cervical, desde el punto de vista mecnico, se divide en 2 segmentos cuyos movimientos y funcin son diferentes (Fig. 1): Segmento cervical superior Integrado por tres articulaciones: la unin del hueso occipital con la primera vrtebra cervical (articulacin occipito-atloidea) y la unin de esta vrtebra con la segunda cervical (articulaciones atloido-axoidea y atloido-odontoidea). Segmento cervical inferior Formado por las uniones articulares vertebrales interapofisarias desde la unin C2-C3 a la unin C6-C7. Posee discos intervertebrales y apfisis unciformes que modifican los movimientos del segmento.

Figura 1. Columna cervical: segmento cervical superior () e inferior ().

La primera de las vrtebras cervicales es la denominada Atlas. Est compuesta por dos arcos (arco posterior y arco anterior) y dos masas laterales vertebrales. Posee dos carillas articulares en la cara craneal de las masas laterales, para articularse con los cndilos del occipital (Fig. 2 a). En la cara inferior presenta dos carillas articulares en las masas laterales para unirse a las masas laterales del axis (Fig. 2 b). En la cara posterior del arco anterior del atlas, se localiza la superficie articular para la apfisis odontoides del axis (Fig. 2 c).

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Figura 2. Atlas: carillas articulares para los cndilos del occipital (a); carillas para las masas laterales del axis (b) y carilla para la apfisis odontoides del axis (c).

La segunda vrtebra cervical es el Axis. En su porcin anterior y craneal se encuentra la apfisis denominada odontoides, que se articula con el arco anterior del atlas formando la articulacin atlanto-odontoidea. Las masas laterales poseen carillas articulares craneales para el atlas (unin atlanto-axoidea) y caudales para la 3 vrtebra cervical (Fig. 3).

Figura 3. Axis: carilla articular para el arco anterior del atlas (1) y carillas articulares para las masas laterales del atlas (2).

Este segmento superior de la columna cervical est constituido por tres articulaciones: occipito-atlantoidea, atlanto-axoidea y atlanto-odontoidea. La primera de ellas, la unin Occipito-atlantoidea, es una articulacin de tipo condlea (Fig. 4) que es la responsable del mayor rango de movimiento en el plano sagital del segmento cervical (flexo-extensin). Adems, presenta un limitado movimiento de inclinacin lateral y una casi nula rotacin axial.

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Figura 4. Localizacin de la articulacin occipito-atlantoidea ().

La articulacin Atlanto-axoidea, establecida entre las masas laterales del atlas y las del axis (Fig. 5), es una articulacin mecnicamente inestable y con poca movilidad.

Figura 5. Localizacin de la articulacin atlanto-axoidea ().

La articulacin Atlanto-odontoidea, es la unin de la cara posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la apfisis odontoides del axis (Fig. 6). Es un trocoide anatmico, responsable del mayor rango de movimiento de rotacin del segmento cervical de la columna vertebral.

Figura 6. Localizacin de la articulacin atlanto-odontoidea ().

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El segmento inferior de la columna cervical est constituido por vrtebras cervicales formadas por un cuerpo vertebral y un arco posterior. Adems, se articulan entre s los cuerpos vertebrales a travs de los discos intervertebrales. A nivel de los arcos vertebrales, las uniones intervertebrales se establecen a travs de las artrodias de las apfisis articulares. Las articulaciones unciformes, se establecen a travs de las apfisis unciformes y las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales y disco intervertebral correspondiente (Fig. 7). Las articulaciones son asiento frecuente de procesos degenerativos precoces, originando estenosis de los agujeros de conjuncin cervicales.

Figura 7. Localizacin de los discos intervertebrales (1) y de las articulaciones unciformes (2).

Adems, como caractersticas anatmicas especficas de este segmento inferior de la columna cervical podemos aadir que las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales son bfidas (excepto la correspondiente a C-7), que los procesos transversos presentan agujeros para el paso de la arterias intervertebrales y, que las carillas de las apfisis articulares presentan una orientacin de 45 en relacin al plano horizontal (Fig. 8).

Figura 8. Localizacin de las apfisis espinosas bfidas (1); agujeros para las arterias vertebrales (2) y carillas de las articulaciones interapofisarias (3).

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Figura 9. Localizacin de las articulaciones interapofisarias, con orientacin de 45 ().

Las apfisis espinosas cervicales pueden palparse en la lnea media de la cara posterior del cuello, con el paciente sentado y con la cabeza flexionada hacia delante. La ms prominente la apfisis espinosa de la C-7 (Fig. 10).

Figura 10. Localizacin de la apfisis espinosa de C-7.

Tambin pueden localizarse los procesos transversos del atlas, para ello el paciente debe colocarse en sedestacin, con rotacin contralateral de la cabeza. Se palpan por dentro de la insercin del msculo esternocleidomastoideo, en el espacio comprendido entre la apfisis mastoides y la rama del maxilar inferior (Fig. 11).

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Figura 11. Localizacin de los procesos transversos del atlas ().

Las apfisis transversas de las vrtebras C-3 a la C-7, se palpan entre los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. Para ello, el paciente debe colocarse en sedestacin con la cabeza en posicin neutra mirando al frente (Fig. 12).

Figura 12. Localizacin de los procesos transversos de las vrtebras cervicales ().

Las apfisis articulares se palpan con el paciente en sedestacin y con la cabeza en posicin neutra. El explorador abarca entre el pulgar y los dedos de la mano la columna cervical, mientras con la otra mano, realiza inclinaciones laterales de la cabeza hacia un lado y otro de forma alternante. El explorador notar como protruyen dichas apfisis (Fig. 13).

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Figura 13. Palpacin de las apfisis articulares de las vrtebras cervicales.

En la regin anterior del cuello, podemos palpar: el hueso hioides, el cartlago tiroides, el cartlago cricoides y la trquea. El primero de ellos, el hueso Hioides se palpa craneal al cartlago tiroides, cuando el paciente se coloca en decbito supino con el cuello en extensin (Fig. 14).

Figura 14. Localizacin del hueso hioides.

El cartlago Tiroides se sita caudal al hueso hioides, es la porcin ms prominente de la cara anterior del cuello, siendo ms sencilla su observacin en el hombre debido a su mayor protrusin. Su palpacin se realiza con el paciente colocado en decbito supino con el cuello en ligera extensin. El cartlago tiroides se mueve durante los movimientos de deglucin, realizando ascenso y descenso (Fig. 15).

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Figura 15. Localizacin del cartlago tiroides.

El cartlago Cricoides se palpa tambin en la lnea media del cuello, por debajo del cartlago tiroides, cuando el paciente se coloca en decbito supino con el cuello en ligera extensin (Fig. 16).

Figura 16. Localizacin del cartlago cricoides, caudal al cartlago tiroides (T).

Por ltimo, en la regin anterior del cuello, se localiza la trquea. Se palpa con el paciente en decbito supino y con el cuello en extensin, por debajo del cartlago cricoides y craneal al manubrio esternal (Fig. 17).

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Figura 17. Localizacin de la trquea, caudal al cartlago cricoides (C); cartlago tiroides (T).

En esta misma zona, en la regin anterior del cuello, podemos encontrar los msculos: cutneo del cuello o platysma colli, digstrico, milohioideo, esternocleidohiodeo y omohioideo. El msculo Cutneo del Cuello, es el ms superficial y se palpa por debajo de la piel, en la cara antero-lateral del cuello (Fig. 18). Para ello, el paciente, sentado con el cuello en posicin neutra, proyecta la mandbula hacia delante o hacia el lado homolateral.

Figura 18. Localizacin del msculo cutneo del cuello.

El msculo Milohioideo, constituye el suelo de la boca y se palpa en la cara inferior de la mandbula (Fig. 19). El paciente est sentado, y se le solicita que realice una extensin del cuello, palpndose con ambos pulgares una masa tensa en cara caudal de la mandbula.

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Figura 19. Localizacin del msculo milohioideo.

El msculo Esternocleidohioideo se sita por debajo de los anteriores, en la zona medial de la cara anterior del cuello. Se palpa en el paciente con el cuello en extensin, como un vientre muscular fino que se sita medial al fascculo esternal del msculo esternocleidomastoideo (Fig. 20).

Figura 20. Localizacin de los msculos esternocleidohioideo (E) y esternocleidomastoideo (ECM).

El msculo Omohioideo, se palpa con el paciente sentado, con la cabeza girada hacia el lado contralateral, mientras realiza un movimiento de elevacin del hombro contra la resistencia del examinador. La localizacin de su vientre muscular se sita en la parte lateral e inferior de la fosita supraclavicular, entre el msculo esternocleidomastoideo por delante, y el msculo trapecio por detrs (Fig. 21).

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Figura 21. Localizacin de los msculo omohioideo (O), trapecio (T) y esternocleidomastoideo (ECM).

En la regin lateral del cuello, se pueden palpar los msculos: esternocleidomastoideo, escaleno medio y posterior, elevador de la escpula (angular del omplato), trapecio y esplenio. El msculo Esternocleidomastoideo posee dos fascculos de insercin que son fcilmente diferenciables. El primero de ellos, el fascculo esternal (Fig. 22-1), se inserta en el manubrio esternal y se localiza medial al fascculo clavicular (Fig. 22-2). El fascculo clavicular se inserta en el borde superior del extremo interno de la clavcula, como el fascculo anterior, y se localiza haciendo que el paciente realice rotacin de la cabeza hacia el lado contralateral mientras el examinador opone resistencia (Fig. 22).

Figura 22. Localizacin del msculo esternocleidomastoideo: fascculo esternal (1) y clavicular (2).

El msculo Elevador de la Escpula, tambin denominado Angular del Omplato, se palpa craneal y posterior al fascculo clavicular del msculo esternocleidomastoideo y por delante del msculo trapecio, cuando el paciente realiza un movimiento de giro con inclinacin lateral de la cabeza contra la resistencia del examinador (Fig. 23).

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Figura 23. Localizacin del msculo elevador de la escpula (1): entre el esternocleidomastoideo (2) y el trapecio (3).

La porcin ascendente del msculo Trapecio, se palpa fcilmente en la regin lateral del cuello. Para ello, el paciente debe realizar una elevacin de todo el hombro contra la resistencia del examinador (Fig. 24).

Figura 24. Localizacin del fascculo ascendente del msculo trapecio (1).

Por ltimo, el msculo Esplenio del Cuello se palpa por encima y detrs del msculo elevador de la escpula y por delante del msculo trapecio, cuando el paciente con la cabeza rotada hacia el lado contralateral realiza un movimiento de inclinacin homolateral contra la resistencia del explorador (Fig. 25).

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Figura 25. Localizacin del msculo esplenio (1); por encima y detrs del msculo elevador de la escpula (2) y por delante del msculo trapecio (3).

GONIOMETRA DE LA COLUMNA CERVICAL

La columna cervical se comporta, en su conjunto, como una enartrosis capaz de realizar movimientos en los tres planos del espacio. En el plano sagital, el segmento cervical realiza los movimientos de flexin y extensin. La articulacin que origina el mayor rango de este movimiento es la unin occipito-atlantoidea. La valoracin con gonimetro del rango de movimiento (ROM) de la flexin del segmento cervical, se realiza con el paciente sentado, con el tronco bien apoyado y el cuello en posicin anatmica. El fulcro del gonimetro se sita sobre el meato auditivo externo y el brazo fijo se coloca paralelo al suelo (puede orientarse tambin perpendicular al suelo). El brazo mvil se coloca siguiendo el borde inferior de la nariz (Fig. 26A). El paciente realiza flexin del cuello (inclinacin hacia delante de la cabeza), mantenindose con el gonimetro los mismos puntos de referencia de la posicin de partida (Fig. 26B). En condiciones normales, el ROM de la flexin cervical es de 45o. Es importante evitar los movimientos asociados de flexin del tronco y de rotacin de la cabeza, mientras se realiza la valoracin.

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Figura 26. Goniometra de la flexin cervical; posicin de partida (A) y posicin final (B).

Para realizar la valoracin del ROM de extensin del segmento cervical de la columna, que en condiciones normales es de 45o, se coloca el gonimetro en la misma posicin de partida descrita para la flexin (Fig. 26A). El paciente realiza la extensin del cuello, mantenindose los puntos de referencia del gonimetro, tal y como se recoge en la posicin de partida, mientras el brazo mvil del gonimetro se desplaza hasta completar el movimiento (Fig. 27B). Este movimiento de extensin origina una hiperlordosis cervical por lo que hay que realizarla con precaucin.

Figura 27. Goniometra de la extensin cervical; posicin de partida (A) y posicin final (B).

El movimiento de inclinacin de la columna cervical, o flexin lateral, se realiza en el plano frontal y sus ejes de movimiento varan dentro del propio segmento cervical. Su valor normal es de 45o-60o y, se valora con el paciente sentado y con el 59

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cuello en posicin anatmica. El fulcro del gonimetro se sita en la apfisis espinosa de la 7 vrtebra cervical, mientras el brazo fijo se coloca a lo largo de las apfisis espinosas de las vrtebras torcicas. El brazo mvil, se coloca sobre la protuberancia occipital externa del hueso occipital (Fig. 28 A). Se realiza inclinacin lateral de la cabeza, evitando movimientos asociados de flexin o rotacin del cuello, mientras el brazo mvil del gonimetro se desplaza junto con la cabeza, manteniendo los puntos de referencia del gonimetro (Fig. 28 B).

Figura 28. Goniometra de la inclinacin lateral cervical; posicin de partida (A) y posicin final (B).

En el plano transversal, la regin cervical realiza los movimientos de rotacin izquierda-derecha. En este caso, la articulacin que origina mayor rango de movimiento es la unin atlantoido-odontoidea y el valor normal del movimiento es de 60o.. Se valora con el paciente sentado, con el tronco bien apoyado, el cuello en posicin anatmica y las manos en el regazo. El fulcro del gonimetro se sita en el centro de la parte superior de la cabeza, mientras el brazo fijo se orienta en lnea con la apfisis acromial del lado que se est examinando. El brazo mvil, se coloca a lo largo de una lnea que coincide con la punta de la nariz (Fig. 29A). El paciente realiza rotacin de la cabeza hacia un lado, evitando movimientos asociados de extensin o inclinacin lateral del cuello. El brazo mvil de gonimetro se desplaza, manteniendo los puntos de referencia de la posicin de partida, hasta completar el movimiento de rotacin (Fig. 29B). Es importante que durante la maniobra, se eviten la rotacin del tronco y/o la elevacin de la escpula mientras se realiza la medicin.

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Figura 29. Goniometra de la rotacin cervical; posicin de partida (A) y posicin final (B).

PRUEBAS FUNCIONALES DE LA COLUMNA CERVICAL

Dentro del grupo de pruebas clnicas para la valoracin de la correcta funcin del segmento cervical, hemos seleccionado las siguientes: la prueba de Maigne, la prueba de Hautant y, las pruebas de Compresin y Traccin del raquis cervical. La primera de ellas, la prueba de Maigne, evala la insuficiencia de la arteria vertebral. Las arterias vertebrales (una a cada lado del cuello) se originan en la primera porcin de las arterias subclavias, y ascienden dentro de los orificios de los procesos transversos de las seis primeras vrtebras cervicales. Forman parte del polgono de Willis y, por lo tanto, esta prueba debe ser explorada con precaucin y por manos expertas. Se evala estando el paciente en decbito supino, con la cabeza fuera de la camilla de exploracin (Fig. 30A). El examinador, que mantiene la cabeza del paciente en sus manos, la lleva hacia una posicin de extensin que se mantiene 30 segundos (Fig. 30B). La prueba se considera positiva cuando el paciente experimenta sensacin de vrtigo, nistagmus, tinnitus, naseas, vmitos, alteraciones visuales, mala pronunciacin o incluso sncope.

Figura 30. Prueba de Maigne: posicin inicial (A); posicin final (B).

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Otra variante de la prueba anterior que valora la insuficiencia arterial vertebrobasilar es la prueba de Hautant. La exploracin se realiza con el paciente en sedestacin, con los brazos extendidos hacia delante y ambos antebrazos en supinacin (Fig. 31A). Se solicita al paciente que lleve la cabeza hacia extensin con rotacin asociada hacia un lado (Fig. 31B). Se considera positiva cuando, una vez extendida y girada la cabeza, el paciente desciende la mano y coloca en pronacin el antebrazo del lado comprometido.

Figura 31. Prueba de Hautant: posicin inicial (A); posicin final (B); prueba positiva (C).

La prueba de Compresin evala, adems de la existencia de protrusin discal, el compromiso intervertebral cervical, las lesiones ligamentosas y la posible irritacin de la capsular articular. Se explora con el paciente sentado, con la cabeza en posicin neutra. El examinador coloca las manos con los dedos entrecruzados por encima de la cabeza del paciente y realiza compresin ligera hacia abajo (Fig. 32). La prueba se considera positiva cuando aumentan los sntomas.

Figura 32. Prueba de Compresin.

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Al igual que la prueba anterior, la prueba de Traccin, evala la existencia de protrusin discal cervical, compromiso del agujero intervertebral, las lesiones ligamentosas y la irritacin de la capsular articular. La exploracin se realiza con el paciente sentado y la cabeza en posicin neutra. El examinador coloca las bases de las palmas de sus manos sobre ambas apfisis mastoides del paciente, para posteriormente realizar una suave traccin hacia arriba (Fig. 33). Es positiva si aparece disminucin de los sntomas que presentaba el paciente, lo que indicara una protrusin discal o un compromiso del agujero intervertebral. Si por el contrario aumentan los sntomas, indica la presencia de una lesin ligamentosa o una irritacin de la capsular articular.

Figura 33. Prueba de Traccin de la columna cervical.

BIBLIOGRAFA DE CONSULTA

Buckup K. Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscular: exploraciones signos sntomas. 3 ed. Barcelona: Masson, 2007. Cleland J. Netter. Exploracin clnica en ortopedia. Barcelona: Masson, 2006. Dufour M. Anatoma del aparato locomotor. T.2. Miembro superior. Barcelona: Masson, 2004. Hoppenfeld S. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades. 28 reimp. Mxico D.F.: El Manual Moderno, 2008.

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Recibido: 26 abril 2011. Aceptado: 5 septiembre 2011.

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