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Introduccin Para el mdico general y diversos especialistas resulta muy frecuente el ser consultados por personas que sufren de dolores lumbares o lumbociticas.No analizaremos todas las patologas capaces de dar sntomas de esta naturaleza,pero daremos las bases racionales de como enfocar este problema. El trmino "lumbago" es inespecfico,slo indica dolor en la regin lumbar de cualquier causa,por eso es necesario recalcar que lumbago no es ningn diagnstico,meramente indica que hay un problema y ms o menos dnde est ese problema,pero no constituye una entidad nosolgica como muchas personas,y desgraciadamente, algunos mdicos piensan que es.El concepto "lumbago mecnico" es un poco lo mismo,aunque aqu ya implica que la causa es esqueltica y que el episodio de dolor es precipitado por un movimiento normal, en el caso de una alteracin constitucional o adquirida de la columna, o un esfuerzo exesivo que ha generado un trastorno muscular,ligamentoso o articular, en la columna lumbar normal. Sin embargo es preciso recalcar que debe ser tenido en cuenta que el inicio del dolor en relacin a un movimiento o esfuerzo,no implica de inmediato un "lumbago mecnico",puesto que no es infrecuente que el paciente que tiene,por ejemplo un tumor vertebral,inicie el dolor de la vrtebra afectada luego de un esfuerzo,o al cambiar de posicin.En el caso de un lumbago mecnico generalmente se trata de personas que sufren episodios recurrenciales de dolor lumbar,de mayor o menor intensidad,que generalmente duran horas o pocos das, que son iniciados por un moviento ms o menos intenso,y que se alivian con el reposo. El disco intervertebral es una estructura compleja,de comportamiento mecnico visco elstico,capaz de soportas grades presiones,y cuya plasticidad permite la movilidad entre vrtebras contiguas, en pequeas magnitudes,que al sumarse al conjunto de la columna dan la posibilidad de importantes desplazamientos de segmentos corporales entre

s, puesto que en condiciones normales el comportamiento mecnico del cuerpo vertebral es rgido. Morfolgicamente el disco intervertebral est compuesto de un "ncleo pulposo ", localizado un poco por detrs de su centro,que es una gelatina formada por agua y protenas,encapsulada en una fina membrana y de forma discodea.Este ncleo est rodeado por sucesivas capas concntricas de tejido elstico cuyas fibras se insertan en la superficie superior de la vrtebra inferior, y que con una trayectoria helicoidal y una inclinacin de unos 30 grados en relacin a esa superficie,terminan firmemente adheridas a la superficie inferior de la vrtebra suprayacente a ese disco.Las fibras de capas contiguas estn entre s dirigidas en direccin contraria,lo que le d ms resistencia.Esta disposicin de capas sucesivas de fibras elsticas cruzadas es muy semejante a la estructura de un neumtico de automvil.Entre el disco y la superficie sea de la vrtebra hay un cartlago delgado y denso. El disco intervertebral por estar sometido a una gran presin no puede tener vasos sanguneos con sangre que circule por ellos.Por ejemplo un individuo que de la cintura hacia arriba pese 40 Kg y en que la superficie de la cara superior de la vrtebra L5 sea de unos 10 cm cuadrados, soportara un presin de 4 Kg por cm cuadrado y sta puede subir segn se ha medido, hasta unos 40 Kg por cm cuadrado, en condiciones extremas y por breves tiempos,al levantar grandes pesos.Por ello el oxgeno,los nutrientes y los desechos metablicos de las clulas (condrocitos) del disco intervertebral,llegan o salen lentamente por difusin desde los tejidos vecinos,lo que las hace muy vulnerables si se ven exigidas por un noxa. Discopata degenerativa. La estructura del disco intervertebral se puede alterar por ser sometido a una gran deformacin por traccin o desplazamientos excesivos, en un traumatismo, en cuyo caso se habla de una ruptura traumtica del disco, cosa de la que no nos ocuparemos ahora.Pero el disco intervertebral sometido a frecuentes,breves esfuerzos excesivos, o a prolongadas compresiones o deformaciones, por ejemplo; un mecnico que durante horas permanezca en una postura forzada, inadecuada, mientras repara una mquina,sufre pequeos

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desgarros de las fibras elsticas que lo componen.Estos pequeos desgarros son reparados con fibras que no son elsticas y cuya disposicin ya no es tan ordenada como la que exista,queda por as decir una "cicatriz" en el lugar del desgarro.Esta cicatriz es menos elstica y muy proclive a su vez a desgarrarse cuando el disco es nuevamente sometido a traccin o sobrecarga,y esta nueva alteracin induce una mayor reparacin, acompaada frecuentemente de un pequeo foco inflamatorio, que induce la creacin de vasos de neoformacin en la zona,que a la siguiente vez que el disco es sobrecargado, se rompen y causan una pequea hemorragia, que a su vez provoca ms inflamacin y reparacin, repitindose un crculo vicioso en el cual la estructura normal del disco intervertebral va siendo progresivamente reemplazada por tejido cicatricial, cuyo comportamiento mecnico es muy inadecuado, siendo menos elstico y por ende se producen cambios de presin mucho ms bruscos al interior del espacio intervertebral, que conducen a nuevas lesiones del disco ante esfuerzos ya no excesivos, sino normales o incluso menores.El ncleo pulposo en todo este proceso se va alterando en su forma, y con frecuencia se deshace, lo que exacerba la alteracin mecnica. El conjunto de cambios ocurridos del modo antes descrito en el disco intervertebral constituyen la "discopata degenerativa", y estos fenmenos degenerativos generalmente comienzan en la parte ms perifrica del disco donde se altera en forma progresiva el cartlago y luego el hueso del cuerpo vertebral que en parte se reabsorbe y en parte se regenera, dando el aspecto radiolgico caracterstico de esta alteracin: 1 estrechamiento del espacio intervertebral, 2 esclerosis sea subcondral, y 3 la formacin de "osteofitos". Signos radiolgicos que aparecen algn tiempo largo despus de iniciada la discopata y que lo hacen en el mismo orden en que han sido enumerados. La discopata degenerativa no tiene la misma probabilidad de aparecer en cualquier individuo, hay por una parte una cierta disposicin gentica en algunas personas que

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claramente tienen antecedentes familiares de afecciones del disco, pero esto no es muy frecuente.Es ms frecuente de ver personas que tienen lo que en conjunto llamamos "diplasias" de la columna y que son una serie de moderadas anomalas constitucionales de la columna lumbosacra, como son: vrtebras de transicin parciales entre L5 y S1, segmentos lumbares de 4 o 6 vrtebras, fusiones anormales de vrtebras, espinas bfidas, hiperlordosis por excesiva angulacin lumbosacra, escoliosis, etc... y que condicionan que los discos intervertebrales sean sometidos a carga no en el eje axial, como corresponde y para lo cual fueron "diseados", sino en ejes oblicuos, que facilitan la iniciacin del proceso degenerativo. Hay tambien mayor riesgo de desarrollar discopata degenerativa en las personas de vida sedentaria, que permanecen perodos largos de tiempo sentadas, o en la misma posicin, por ej. secretarias, digitadores de computadores, operarios en lneas de produccin.Y sto pareciera deberse a que en la posicin sentada, la presin intradiscal es mayor que en pies, o reclinado, y que el disco al ser comprimido permanentemente pierde una parte del agua que contiene, es por as decir "estrujado", y de este modo pierde elasticidad y se hace ms vulnerable, sobre todo si esta persona luego de su trabajo, debe viajar incmodo en un bus atestado de pasajeros,y en el cual con frecuencia debe hacer bruscos movimientos, para subir,desplazarse y luego bajarse.Est probado que el hacer ejercicio en forma adecuada, no permanecer esttico por perodos largos de tiempo, y reclinarse por algunos momentos durante el da; permiten que el disco conserve mejor sus caractersticas de elasticidad y que se deshidrate menos por compresin.Es muy importante el evitar los movimientos bruscos pues stos, ms que levantar pesos grandes, parecen ser responsables de desgarros del disco. Desde el punto de vista clnico, una buena parte de las personas con discopata son asintomticas, o cursan un buen tiempo asintomticas, porque el disco es una estructura sin inervacin y slo en la medida en que sea afectado en la periferia del disco, especialmente en su parte posterior, prxima al ligamento vertebral comn posterior, que s tiene terminaciones nerviosas del dolor, la inflamacin que acompaa al fenmeno degenerativo puede

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causar dolor. El dolor es un dolor de intensidad variable,localizado en forma un poco vaga en la regin lumbar; a veces medial, frecuentemente un poco lateralizado.Si en el proceso inflamatorio est includa la meninge cercana al ligamento comn vertebral posterior es frecuente que el paciente presente dolor referido a la cadera, o hacia el coccis, o el muslo, o la regin de la arcada crural y perineal, uni o bilateralmente.Este dolor referido es por compromiso de estructuras viscerales y no debe confundirse con el dolor de compresin neural que veremos ms adelante.El episodio de dolor claramente se alivia modificando la posicin, o con el reposo y dura entre algunos minutos, horas, o unos pocos das y se hace recidivante, con perodos muy variables de remisin, pero al progresar la enfermedad se puede hacer permanente, especialmente si hay factores anatmicos predisponentes,como las anteriormente descritas, o si las condiciones ambientales no son modificadas.Se ha atribudo a la obesidad tambin un rol protagnico en esta afeccin pues el peso excesivo muy probablemente influya en la evolucin de la discopata degenerativa. Espondilolistesis.Espondilolisis. Otra causa no rara de dolor lumbar es la espondilolistesis, que aqu slo mencionaremos brevemente.Al examinar la Rx de un paciente que ha consultado por dolor lumbar podemos encontrar de vez en cuando un desplazamiento de un cuerpo vertebral en relacin a otro, de forma que el alineamiento normal se ha perdido; aparece un "escaln".Este desplazamiento anormal de un cuerpo vertebral, se denomina "listesis".Por ej.: listesis anterior de L4 sobre L5; significa un desplazamiento anterior de la vrtebra L4, y se designan por grados segn la magnitud del desplazamiento: grado 1 cuando es 1/4 de la longitud de la superficie superior de la vrtebra subyacente, grado 2 cuando es 1/2, grado 3 cuando 3/4, y grado 4 cuando est corrida toda una vrtebra. Espondilolisis; recibe este nombre la condicin que permite que la la espondilolistesis ocurra.Normalmente las articulaciones de los procesos articulares de las vrtebras, una a cada lado, con sus carillas casi verticales a nivel

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lumbar, sirven de "tope" que impide el escurrimiento de una vrtebra sobre la otra.En algunas ocasiones la articulacin presenta una anomala estructural congnita y no realiza bien esta funcin, por ej. por laxitud de sus ligamentos y cpsula, o por estar dispuesta menos verticalmente de lo que le corresponde.En otras por un defecto adquirido, por ej. el desgaste del cartlago articular que hace que degenere la articulacin y muy probablemente al agregarse un trastorno circulatorio local de la articulacin, sta sufre un proceso de lisis.Al no frenar los vectores de fuerza que "empujan" las vrtebras lumbares stas se desplazan, generalmente hacia adelante. Tambin se ha visto en algunos casos que las articulares estn normales, y que se puede producir listesis por falla del pedculo.No se sabe qu causara esta alteracin, pero puede ser fatiga de material por un defecto congnito, o un debilitamiento del pedculo por un trauma o un defecto de irrigacin del mismo, pero al ceder la viga que fija la articular al cuerpo vertebral,ste se puede correr en forma anormal. Obviamente al ocurrir la listesis el disco se deforma severamente y se degenera, y contribuye al dolor que acompaa a esta afeccin al estirarse los tejidos vecinos y deformar el canal raqudeo, que puede llegar a causar compresin de estructuras neurales en los casos extremos. Espondilosis.Raquiestenosis. La discopata degenerativa habitualmente evoluciona hasta la involucin completa del disco, totalmente reemplazado por tejido fibroso y la formacin de grandes osteofitos, que disminuyen notablemente la elasticidad de la columna, la que al acortarse por la disminucin de altura de cada disco y de los cuerpos vertebrales por descalcificacin y procesos degenerativos de la edad, llevan al aspecto caracterstico de la columna de los ancianos, rgida y curvada.A ello se agregan deformaciones artrsicas de las articulares y calcificaciones de los ligamentos amarillos y del ligamento interespinoso y supraespinoso, e incluso a veces del ligamento comn vertebral posterior.Al conjunto de estas alteraciones y deformidades adquiridas,degenerativas, se denomina como espondilosis deformante. Cuando las alteraciones de la espondilosis son severas y cuando los osteofitos crecen hacia el canal raqudeo y estrechan el canal raqudeo, se

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constituye lo que llamamos "raquiestenosis degenerativa". Esta raquiestenosis puede a veces ser de solo uno o dos segmentos, o muy extendida, y hablamos de raquiestenosis segmentaria o generalizada en uno u otro caso. Este estrechamiento progresivo del canal raqudeo puede causar compresin de las meninges primero y luego compresion de las races nerviosas o de la mdula espinal, dependiendo de la altura donde est afectada la columna. En algunos casos el estrechamiento ocurre hacia el canal de conjuncin, donde puede comprimir un raz.Se llama "estenosis foraminal" a este caso, y puede darse aisladadamente, o adems de una raquiestenosis segementaria o generalizada. Desde el punto de vista clnico esta espondilosis se manifiesta por dolor recurrente, progresivo, acompaado de rigidez y que se alivia con el reposo y reaparece o se exacerba con la actividad. Cuando se comprimen estructuras nerviosas aparecece dolor recurrente, de atributos neurales (irradiado en distribucin radicular, segmentaria, que aumenta al estirar las races crurales o citicas segn el segmento afectado) y que caractersticamente se desencadena especialmante con la actividad, por lo que se la llama incluso "claudicacin intermitente" de causa neurolgica. Si la compresin progresa, pueden agregarse paresias, alteracin de los reflejos, hipoestesias y alteraciones esfinterianas, cuya distribucin estar claramente relacionada con la localizacin anatmica de los procesos compresivos. Hernia de disco. Debido a un gran esfuerzo fsico a una persona se le puede romper el disco intervertebral, y parte del contenido del mismo puede salirse desde su interior. Ms frecuentemente puede ocurrir que a un individuo con un disco daado por una discopata degenerativa, al hacer un esfuerzo moderado, o incluso por un movimiento rutinario se le pueden romper algunas capas de su disco y ste deformarse por desplazamientos del ncleo pulposo y otros elementos del disco, de modo que se deforme y aparezca una deformacin en su superficie externa.Se constituye as una hernia. Esta hernia generalmente se produce hacia atrs pues el disco es ms dbil en esa regin.Decimos que

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una hernia es "extruda" cuando el contenido del disco sale al exterior de l, rompiendo incluso el ligamento comn vertebral posterior, y que es "protruda", cuando hace prominencia pero conservando la continuidad del ligamento. De lo escrito en el prrafo anterior se desprende que en general la discopata degenerativa precede a una hernia de disco y que las hernias por cargas excesiva en un disco sano, existen pero no son muy frecuentes. Lumbocitica. El sndrome lumbocitico es un cuadro clnico en el que el sntoma predominante es el dolor.Dolor frecuentemente intenso, pero que debe ser claramente dolor irradiado en la distribucin de una raz nerviosa, o cuando siendo el dolor no tan preciso en su distribucin, se acompae ste de manifestaciones clnicas que claramente apunten a un compromiso neural.Hemos visto muchas veces pacientes a los que se les ha atribudo una lumbocitica por tener dolor lumbar y dolor en una extremidad, y sin embargo claramente faltaban los elementos neurales del cuadro, y finalmente se comprobaron otros cuadros capaces de provocar dolor referido a la extremidad, como por ej.: afecciones inflamatorias de la cadera, de la articulacin sacroilaca, clicos por urolitiasis, tumores o procesos inflamatorios de la parte proximal de la pierna, y articulacin coxofemoral, discopatas degenerativas con compromiso menngeo o peridural pero no compresin radicular, tumores o procesos inflatorios retroperitoneales (pielonefritis, abcesos).En todos estos cuadros el dolor es de distribucin imprecisa, en la cadera o regin proximal del muslo, y claramente el dolor aumenta notoriamente al palpar o comprimir la zona afectada, o al mover la extremidad pues se mueven la articulacin y los msculos de la regin afectada. El dolor por compresin neural se extiende por la cara posterior del muslo y llega hasta el taln o el borde externo del pi,por efeccin de S1; o la cara anterolateral de la pantorrilla y a veces hasta el dedo gordo del pi, por afeccin de L5.Es muy comn que el paciente junto al dolor presente parestesias o disestesias en el territorio de la raz afectada, y es ste un elemento muy til en el diagnstico diferencial puesto que estos trastornos de sensibilidad slo son posibles cuando hay compromiso neural.Es an ms obvio el

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compromiso de racesnerviosas,si hay adems disminucin del reflejo aquiliano, en el caso de compromiso de la raz S1; o si hay paresia de los msculos del mimero respectivo a la raz afectada. Signo de Lasege; cuando es flectada la articulacin coxofemoral con la pierna extendida, el nervio citico es desplazado hacia abajo y se tensa.Si hay compresin de una de sus races de origen, el dolor aumenta, y luego se alivia al disminuir la flexin coxofemoral.Cuando ocurre ste fenmeno decimos que el "signo de Lasege" est presente, y adems se puede precisar el ngulo en el cual se provoca el dolor, lo que d una idea de la magnitud de la compresin.Debe tenerse muy presente que el dolor debe ser dolor irradiado hacia distal en el trayecto del citico y en la distribucin del dermatoma de la raz comprometida para que este signo sea vlido.Es comn que examinadores inexpertos consideren como presente un signo de Lasege cuando al fletar la art. coxofemoral el paciente se queja de dolor, pero si uno pregunta al paciente dnde le duele y l seala la cadera o la regin lumbar, es obvio que el dolor no es por compresin radicular. Adems ocurre que si el dolor aparece muy precozmente, antes de llegar a unos 45 grados, es muy probable que el dolor no sea debido a compresin, puesto que la elongacin de la raz no empieza antes de los 45 grados de flexin.Es importante explicar al paciente que es una maniobra diagnstica importante y debe cooperar y relajarse, a pesar de lo mal que se siente, pues esta maniobra bien utilizada en manos de alguien con los conocimientos adecuados permite hacer un certero diagnstico, y un tratamiento eficaz. Otro elemento importante para establecer que se trata de un dolor radicular es que el dolor es evocado al toser,estornudar, pujar, o hacer cualquier maniobra que aumente la presin del LCR, y a veces tambin al flectar la cabeza y el cuello, puesto que eso estira hacia arriba a la mdula espinal y las races. Lumbocruralgia. En este caso las races comprometidas son las del nervio crural y el dolor tendr la distribucin de las races del plexo lumbar; cara anterior del muslo y rodilla si es L3 ,o un poco ms distal por el borde tibial de la pierna si es L4, o el borde externo del muslo si

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L2.Habr hiporreflexia o arreflexia rotuliana y a la maniobra de estiramiento de las races lumbares altas se llama "signo de O'Connell", y se hace flectando la pierna sobre el muslo y extendiendo la articulacin coxofemoral, y evoca dolor en la cara anterior del muslo y con la distribucin de la raz respectiva, si es que est comprimida.

Diagnstico,Tratamiento, Evolucin. La ms frecuente causa de lumbocitica es cuando una hernia de disco protruye hacia el canal raqudeo y comprime una o ms raices nerviosas, pero debe siempre tenerse presente que pueden haber varias otras causas, que lumbocitica no es sinnimo de hernia de disco.Veremos primero el caso de lumbocitica por hernia de disco y luego los diagnsticos diferenciales frecuentes. Se trata habitualmente de personas jvenes, entre 25 y 45 aos la mayora de las veces ( pero hemos visto en pacientes desde 14 hasta ms de 70 aos), y que presentan dolores lumbares recurrenciales a la manera de una discopata degenerativa, por algunos meses o aos. En forma brusca,generalmente despus de un esfuerzo, inmediatamente al mismo, o con latencia de hasta algunas horas, sienten un intenso dolor lumbar y dolor de tipo radicular de intensidad variable, pero que los pacientes comnmente relatan como el ms severo sufrido hasta ahora en su vida.Si el dolor se inici de forma muy brusca, en relacin casi inmediata a un intenso esfuerzo, como por ej.; levantar un refrigerador, y si el paciente al momento del examen fsico tiene evidentes signos de compresin radicular y, especialmente si tiene paresia ms que leve, es lo ms probable que sea una hernia extruda (el enfermo a veces escuha y siente un "clic" al romperse el ligamento).En este caso rpidamente el enfermo debe ser estudiado y de confirmarse el diagnstico debe ser prontamente operado.A esto caso de hernia aguda de intensos sntomas y con paresia, se la denomina habitualmente como "citica paralizante" y debe ser considerada como una urgencia. Tambin es una forma aguda y de urgente tratamiento la "hernia central" que es cuando la protrusin o extrusin se produce por la lnea media,y en cuyo caso en vez de causar dolor hacia la extremidad distalmente, se produce dolor hacia el perin, hipoestesia de la regin medial de

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ambos muslos y perineal, y vejiga neurognica, por compresin de las races mediales de la cola de caballo. Afortunadamente las hernias de disco habitualmente no se presentan de esta manera tan urgente, y solo constituyen un proporcin menor de los casos.La forma ms frecuente de presentacin es menos dramtica; generalmente se inicia el dolor luego de un esfuerzo, muchas veces moderado, y el paciente recuerda exactamente el momento del inicio de su dolor, con dolor lumbar y simultneamente, o con latencia de minutos a algunas horas, dolor de tipo radicular, que aumenta al moverse, pararse, intentar caminar.Hay hipotona de los msculos del mimero correspondiente, algunos pacientes pueden tener paresia leve a moderada, e hiporreflexia de los msculos correspondientes a la raz afectada, as como dolor irradiado con las maniobras de estiramiento radicular (signos de Lasege, u O'Connell, o al flectar la cabeza), disestesias, hipoestesia etc... Tratamiento; ya mencionamos los casos que requieren de urgente tratamiento quirrgico, pero debe tenerse presente que la gran mayora de las hernias de disco no requieren ciruga.Se estima que slo el 10 a 15 % precisan de tratamiento quirrgico. Enfrentado a un paciente en el que sospechamos una hernia de disco, debe indicrsele reposo absoluto en cama, reposo que debe ser hecho en la posicin que el paciente sienta ms confortable, pero siempre acostado, no sentado en la cama. Es conveniente que en cuanto sea posible se le tome una Rx simple de columna lumbosacra AP y L, y de ella uno espera que sea normal o que presente signos de discopata degenerativa, generalmente incipientes. En cuanto a medicamentos se administran antiinflatorios no esteroidales, analgsicos y un tranquilizante menor si el paciente est muy tenso y nervioso.Es muy frecuente el uso de relajantes musculares y su utilidad algunos la discuten, pero se argumenta que al disminuir el espasmo muscular reflejo del segmento espinal afectado contribuiran a disminuir el dolor y la presin sobre el disco. Algunos an preconizan la traccin, pero todo parece indicar que el efecto mecnico de la traccin no es mucho, sino que sta al amarrar al paciente lo obliga a hacer un reposo

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absolutamente absoluto, y sera por eso su efecto benfico. Si se comparan resultados de pacientes que hacen efectivamente su reposo con los traccionados, no pareciera haber diferencias significativas en su evolucin. El reposo se ha de mantener un mnimo de 15 das, y el dolor normalmente disminuye significativamente al tercer a quinto da, y de all para adelante el paciente se siente cada da un poco mejor. Si no ocurre as, y si luego de algunos das de reposo el dolor es muy severo, o si contrariamente va en aumento durante el reposo, es muy probable que se trate de una hernia extruda y debe considerarse la opcin operatoria, especialmente si la paresia aumenta. Si la evolucin es buena, luego de completado el reposo el enfermo reinicia en forma progresiva una actividad cautelosa y el ideal es que sea dirigido por un kinesilogo que lo ensee a moverse en forma adecuada, pues actos tan elementales como sentarse en la cama, pararse, acostarse, si se hacen de manera incorrecta pueden arruinar una evolucin que era hasta ese momemnto satisfactoria.Si contina un progreso hacia la mejora, el paciente puede reincorporarse a su vida activa en uno o dos meses desde que se inici el cuadro. En el caso de que al reiniciar la actividad, reaparezca el dolor, se puede prolongar el reposo hasta un mes, pero ms all no es prudente; si habiendo hecho el reposo en forma adecuada, la dolencia persiste ms largo que un mes an cuando sea de intensidad moderada, es que hay mucha alteracin del disco,y no puede soportar el peso del cuerpo, se deforma, protruye y comprime el nervio, por lo que es conveniente operarlo. Una vez que se ha decidido que un paciente tiene indicacin quirrgica, debe hacerse exmenes que comprueben que se tiene el diagnstico correcto y tener la certeza de la localizacin y tamao de la hernia. El mtodo diagnstico actual ideal para sto es la resonancia nuclear magntica (RNM), pero tiene como inconveniente su muy alto costo, y el que hay an pocos equipos disponibles en nuestro pas. Afortunadamente la TAC de alta resolucin, en las hernias lumbares, tiene muy buena resolucin diagnstica y logra aclarar la mayora de los casos.La mielografa con contraste inyectado va puncin lumbar, era el mtodo rutinario hasta no mucho tiempo atrs y an es un mtodo con algunas indicaciones como complemento de la

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TAC, en algunos pacientes. Es preciso hacer notar aqu que de aquellos pacientes tratados de hernias de disco, tanto mdicamente como con ciruga, muchos quedan con pequeas molestias recurrenciales o permanentes y que son atribubles a alteraciones intraneurales por la compresin; o a adherencias cicatriciales residuales, pues en la parte afectada el cojinete de tejido adiposo peridural, que amortigua y da movilidad a los diversos componentes anatmicos entre s, se atrofia y la raz y las meninges quedan "ancladas" en una pequea cicatriz, muy poco elstica y que al ser traccionada causa dolor. Adems la discopata degenerativa, componente inicial de todo este asunto, no es curable, contina su inexorable evolucin en el mismo disco y muy probablemente en otros. Diagnstico diferencial. En general se puede decir que el diagnstico de la lumbocitica no es difcil, si se tienen en consideracin los elementos anteriormente expuestos y los que enunciaremos ahora. En primer lugar es improbable una hernia como causa de lumbocitica en una persona de edad avanzada; es en ese caso ms probable una discopata degenerativa antigua con osteofito y estenosis foraminal o raquiestenosis, lo que ser evidente al tomar la Rx y encontrar signos de degeneracin del disco avanzados. En segundo lugar, en aquellos casos de dolor claramente progresivos, de comienzo subagudo, y especialmente si el compromiso es multirradicular, ha de sospecharse una lesin tumoral, primaria o secundaria de la vrtebra o peridural. En este caso la Rx simple da signos de lesin sea muy frecuentemente, y el diagnstico se aclara, pero debe exigirse un ptima calidad de la Rx, puesto que grandes lesiones destructivas de las vrtebras pueden pasar inadvertidas en una Rx de tcnica inadecuada o que por haber mucho gas intestinal no se puedan ver con claridad todas las estructuras seas y las partes blandas perivertebrales que son posibles de observar en una buena radiografa. En los casos de lesin tumoral neoplsica es caracterstica la conservacin del disco, y la destruccin u "osteolisis" del cuerpo vertebral y los pedculos. En cambio, en las

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"discitis" o infeccin del disco intevertebral, la alteracin comienza en el disco y radiolgicamente se aprecian; disminucin de altura del espacio intervertebral e irregularidades por caries y secuestros en la superficie de los cuerpos vertebrales adyacentes. La TAC es un mtodo complementario muy til en el diagnstico de estas alteraciones, y la confirmacin es por medio de de biopsia y cultivo, ya sea por ciruga o la obtencin de muestras por puncin percutnea dirigida con radioscopa, pero que debe ser hecha con el instrumental apropiado, puesto que las muestras obtenidas con agujas son casi siempre insatisfactorias. Finalmente quisiera que quede claro que la alta frecuencia de consultas por lumbago y lumbocitica hace necesario que esta patologa sea atendida por mdicos generales, que siguiendo los principios aqu sealados pueden resolver adecuadamente la mayora de los casos, y referir al especialista slo los pacientes que presenten problemas de diagnstico diferencial o que requieran tratamiento quirrgico.

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