TOMO XX REVISTA MEDICA DmECCION y ADMINISTRACION 4! :' Telfono 2920 lefe de Redacci6n Director del Hospital San Juan de Dios MENSUAL Dr. OSE MI.. QUIRCE M. Dr. FERNANDO ZELEDON P. Fundador San Jos. Costa Rica Direclot Presidente del Colegio d", Mdicos V Cirujanos Dr. ESTEBAN LOPEZ V. DE COSTA RICA CUERPO CONSULTIVO Dr. OAQmN ZELEDON ALVARADO PUBLICACION Dr. MAX TERAN V. -TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL UTERO BICORNE ,.....::;-lc. JI.. Cr .e l Aqutl - p. i -PALABRAS DEL DR. ESTEBAN LOPEZ VARELA Dr. MANUEL ZELEDON P. 1 TUMORES DEL MEDlASTRO Ministro de Salubridad Pblica Apartado 978 REVISTA mEDICA OE COSTA RIGA SAN JaSE, caSTA RICA I Ao XXX Nmew 354 Tomo XX NOVIEMBRE DE 1963 HomeJllaje ai Dr. EJllJrJi.qll.1le BerrocaJl UJrJi.1be Honda pena ha causado en el mbito nacional la de5apa- ricin del distinguido cirujano y hombre dc bien, Dr. Enrique Berrocal Uribe. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA se une al duelo de su apreciable familia y publica las palabras sentidas del Presidente del Colegio de Mdicos y Cirujanos. Dr. E!I1ll'que Berrocal Uribe Palabras del Dr. Esteban Lpez Varela Se viste hoy de luto el Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica ante la desataricin del ilustre mdico, del dilecto amigo, de uno de los miembros que mayor prestigio dieran a la profesin mdica nacional. El Dr. Enrique Berrocal Uribe, naci en la ciudad de Alajuela el 19 de julio de 1906, hijo del recordado caballero y mdico distinguido el Dr. Joaqun Berrocal, que como he- rencia bendita nos dej a su hijo que hoy lloramos. Supo Enrique copiar las huellas de su ilustre padre, dejando como l, una estela de bondad, de ciencia y de cario. Realiz sus estudios de medicina en Pars donde coro- n su carrera, habiendo recibido el ttulo de Mdico y Ciru- jano, con honores el 7 de mayo de 1931, habindose trasladado luego a Costa Rica para ejercer la profesin. Se incorpor al Colegio de Mdicos y Cirujanos con brillantes exmenes el 18 de agosto de 1931. Ocup el cargo de fiscal en la direc- tiva del Colegio un ao ms tarde, en 1932. Alcanz las posiciones ms altas, tanto en el Hospital San .luan de Dios, donde fue Jefe del Servicio de Urologa, como en el Hospital Central de la Caja Costarricense de Seguro Social, donde fue .lefe del Servicio y jefe de la Seccin de Ciruga desde el ao de 1943. Ejerci la profesin con gran honestidad, gran cientifismo, y supo fundar una escuela con los mdicos jvenes que ibamos llegando al pas y que siempre encontramos en el Dr. Berrocal al maestro y al ami:o, siempre dispuesto a ensear, sin e:oismo, toda la basta ciencia que l posea. Tuve el privile:io de haber sido su asistente, su com- paero de trabajo y su amigo, desde que juntos iniciamos la organizacin del servicio de Ciruga en el Hospital de la Caja del Seguro Social. Juntos nos desvelamos para poner en marcha ese servicio, y a travs del contacto constante con l, pude aquilatarlo en sus valiossimas cualidades de organi- zador y de hombre de gran corazn, de bondad sin lmites. Eso era el Dr. Berrocal, un gran corazn, que por grande y generoso lo antepona a su misma mente, a su voluntad, a su personalidad entera. Ese gran corazn, esa su gran bondad, le sirvan en estos momentos en que se despide de nosotros, para alcanzar las glorias de lo Eterno. "Tumores del Mediastino"(1) Por los Doctores Dr. Longino Soto Pacheco* Dr. AUredo Lara Soto" Dr. luom laramillo Antilln"* TUMORES DEL MEDIASTINO Los procesos tumorales del mediastino son patologa frecuen- te en los padecimientos intrator6xicos. En muchas ocasiones el descubrimiento de un tumor mediastnico se hace de manera ac- cidental par no haber ste dado sintomatologla; en otras, sta es por el contrario muy florida y causa justificada alarma tanto al paciente como al mdico. Habiendo tenido opotrunidad de estudiar e intervenir quirT- gicamente en nuestro servicio de cirugla no pocos casos de tu- mores de esta localizacin, hemos creido de inters hacer una breve revisin de esta patologa, adoptando en la exposicin del tema, una divisin topogrfico-radiolgica que siempre noS ha ayudado para efectuar un mejor y ms correcto diagnstico de es- tos padecimientos. Tambin hemos clasificado estos tumores por orden de frecuencia y sitio de aparicin, tratando de que se adapte esta clasificacin lo ms posible a la patologia encontrada en nues- tro medio. Al linal hacemos la p:esentaci6n de algunos de los cosos tra- tados quirrgicamente por nosotros y que se acompaan de foto grafas de las principales placas radiol6gicas de cada caso. CONSIDERACIONES GENERALES: El mediastino es un espacio situado entre las pleuras dere- cha e izquierda en la parte media delt6rax, fimitado adelante por el esternn y cartilagos costales. por detrs por la columna verte ( 1) Trabajo hecho en colaboracit'in con el Hospital dI": la Caja Costarricense del Seguro Social. .. Jefe dd Servicio de Ciruga A. ** Del Servicio de Ciruga A. 6** Dd SC'r\'icio Cirugia A. 422 bral, e! diafrcgm('( !lO:' debajo y por encima la abertura superior del trax (horquilla del esternn, 1 9 costilla y 1 9 vrtebra dorsal.) Lo hemos dividido en cuatro partes o espacios, como se puede ob- serva en el diagrama N' I Y qUF' pasamos a detallar. 1) MEDIASTINO SUPERIOR: situado por encima del pericardio, limitado por delante por el mango del esternn y por detrs por las cuatro primeras vrtebras dorsales. 2) MEDIASTINO ANTERIOR: Situado delante del pericardio, de- bajo del mediastino superior detrs del esternn y por enci- ma del diafragma. 3) MEDIASTINO MEDIO: Contiene el corazn y su pericardio. La aorta ascendente, arterias y venas pulmonares, bronquios prin- cipales, cava superior, etc. 4) MEDIASTINO POSTERIOR: Limitado al frente por el corazn, atrs por las ltimas ocho vrtebras dorsales, arriba por el mediastino superior y abajo por el diafragma. Como se ve, se trata pues de espacio virtuales y no de verda- deras divisiones anatmicas, sin embargo. con base en esta divisin hemos podido efectuar con bastante certeza y por medio de los es- tudios radiolgicos, diagnstico del ti:o de tumor que asienta en el mediastino. SITUACION TOPOGRAFICA DE LOS TUMORES EN EL MEDIASTINO Segn el orden de frecuencia y localizacin en las cuatro par- tes del mediastino. 1) MEDIASTINO SUPERIOR. 1) Boco o adenoma tiroideo (100 % aqul). 2) Teratomas. (Slido y quistico). (20% en esta situacin). 3) Adenomas paratiroi.:lcos. (Casi todos aqul). 4) Higromas qu[sticos (casi todos aqull. 5) Timomos. (Un 17% en esta situacin). 6) Quistes broncgenos. 7) Linfosarcomas. 8) Tumores metastsicos. 9) Diverticulos Faringo-esofgicos. (Se citan para diagns tico diferencial). DlVlSION ANATOMO CUNICA RADlOLOGICA DEL MEDIASTINO Diagrama N' 1 Mediastino anterior -- .- / I I I I , Mediastino medio -: - - .; I I , Mediastino Superior Mediastino posterior 424 2) MEDIASTINO ANTERIOR. 1) Teratomas slidos y quisticos. (Lugar preferido 75%>. 2) Tumores del timo (lugar preferido 80 %). 3) Lipomas y fibromas 4) Lin!angiomas. 5) Quistes serosos. 3) MEDIASTINO MEDIO. 1) Quistes broncgenos. (Lugar ms frecuente). 2) Linfosarcomas. (Lugar ms frecuente). 3) En!ermedad de Hodgkins. (Lugar ms frecuente). 4) Carcinoma primitivo o secundario. 5) Adenitis T. B. (Tuberculoma). Sarcoidc de Boeck. 6) Quistes y divertlculos pericrdicos. 7) Tumores del corazn. Benignos: (Fibromas - Lipomas - mixomas, etc). Malignos: (Linfosarcomas - Fibrosarcomas- mixosarcomas leiomiosarcomas). 4) MEDIASTINO POSTERIOR. 1) Tumores de tejido nervioso. (Neurilemomas - Ne'l- rofibromas - Ganglioneuromas - Neuroblastomas - Para- gangliomas, etc.) El 95 % se localizan en este lugar. 2) Tumores de tejido conjuntivo: Fibromas - Condromas - Condrosarcomas. 3) Quistes gstricos y entricos. (Lugar predilecto). 4) Meningocele torxico. 5) Quiste hidtico. (No hay en nuestro medio). 6) Aneurismas de aorta. 7) Neoplasias - Acalarias y quistes del esfago (Se citan pora diagnstico diferencial). 8) Hernias diafragmticas. (Se citan pore;< diagnstico di- diferencial). 1) BOCIO O ADENOMA INTRATORAXlCO En nuestro medio es probablemente el tumor ms comn y generalmente proviene de un bocio cervical: sin embargo no es preciso que exista bocio palpable en el cuello. Durante la deglu- cin se puede a veces palpar la masa en la regin supraesternal 425 que en ocasiones tiende a comprimir o desviar la trquea, Se si- tan en el "Mediastino superior", Pueden ser asintomtico o dar; disnea, estridor, ronquera, dis- /agia o manifestaciones de tirotoxicosis. En la radiogral!a del t- rax se aprecio ensanchamiento del mediastino superior que se contina con lo sombra tiroidea cervical. a veces es observan cal- cificaciones del adenoma. Fiuoroscpicamente se aprecia: movi- miento de la masa al deglutir. En uno de nuestros casos se podrn apreciar las enormes calcificaciones existentes. 2) ADENOMAS PARATIROlDEOS. Aproximadamente en un 2'Yo a 20'Yo (3) los adenomas pueden estar situados fuera de su situacin normal. Son tumores muy pe- queos y no Se visualizan a los Rx, de aqu! Se desprende la ne- cesidad de que, si en un Hiperparatiroidismo al explorar el cuello transoperatoriamente, no se encuentran adenomas retrotiroideos, se deber explorar el "Mediastino Superior" situacin habitual en el trax. Los sntomas son los de Hiperparatiroidismo. 3) HlGROMAS QUISTICOS Masa blanda irregular a veces de gran tamao. situados de- Irs del msculo esternocleidomasloideo, nacen en el cuello y Se extienden a veces al "Mediastino Superior", proceden de brotes embrionarios linfticos, Se observan en lactantes y nios, raro en viejos, a veceS ocupan toda la regin supraclavicular, la masa quls- tica nunca es tensa( al revs de lo que sucede con los quistes tiro- glosos y bronquigenos, Suelen ser asintomticos, si el tumor es crvico mediastinal suele reconocerse bien, pero si eS slo me- diasitnal, el diagnstico dilerencial es muy difcil y se requerir la toratocomla, 4) TERATOMAS: Aunque los teratomas se pueden encontrar en cualquier parle del mediastino, su localizacin principal es en el "Medisatino An- terior" (5), (9), (11) (5) y COn menos frecuencia en el Superior. Son de origen embrionario, de tamao variable a::arecen en adul- tos jvenes y siguen un curso lento e veceS asintomtico. Su sin- tomatologa eS causada por compresin o por malignizacin. Se pueden clasificar en al QUISTES DERMOIDES o Teratomas Qulsti- cos, nicos o multiloculares Con revestimiento epidrmico liso que encierra glndulas drmicas con pelos y materia sebcea, con frecuencia dientes y a VeceS carlflago y hueso; 'son generalmenl 426 benignos formados por tejidos adultos y predominan los elemen- tos ectodrcicos aunque pueden tener las tres capas. b) LOS TERATOMAS SOLIDOS propiamente dichos. estn formados por elementos embrionarios de tipo indiferenciado y con- glomerados de elementos celulares derivados de las tres capas. Derivan segn parece. del tercero y cuarto arco branquial des cendiendo con el coraz6n y el diafragma (14). Lo ms grave de estos tumores, es su tendencia a la degeneraci6n maligna, su cp- sula est con frecuencia mal definida e infiltrada de clulas SOr- comatosas o carcinomatosas con invasin local o metstasis en un 20"10 a 30"10 (ll) (15). Los sintomas dependen de: tamao del tumor, de su localizaci6n y de Su tendencia a la maligni- dad. Es tal vez el tumor ms frecuente en el mediastino anterIOr, y rarsimo en el posterior. En raras ocasiones un quiste se ulcera y se rompe a un bronquio, espectorndose su contenido (materio sebcea e incluso pelos) lo cual da el diagn6stico (TRICOPTISIS) (2) (S) (l2) (l3). La presencia de un nivel liquido en un tumor del mediastino sugiere quiste dermoideo, lo mismo con sombras dadas por dientes y huesos. S} TUMORES DEL TIMO. Se dividen en hiperplasias e hipertrofias del Timo y en Tumo- res propiamente dichos. Pueden ser: a) Benignos; b) Malignos (lin- foepiteliomas - Iinfosarcomas - carcinomas): c) Mixtos d) de formas diversas. Quisticos o s6lidos se localizan en el "mediastino ante- ror" o pocas veces en el superior, raros en el medio y excepcio- nales en el posterior, (un caso relatado en nuestro medio) (lO). Para Bernazl y colaboradores, (4) en el tumor ms frecuente en el mediastino anterior. Situados por delante de la aorta, redondos, ovales y en forma de H. Varian mucho de tamao, de un pequeo n6dulo a grandes masas, si son qulsticos pueden contener liquido blancuzco-serosanguinolento o sangre, cubiertos por lo general por una cpsula fibrosa; su superficie de corte es rosa griscea o ama- rillenta. Se presenta en adultos entre los 20 y 50 aos, ataca a ambos sexos. La degeneraci6n maligna se manifiesta por infil- traci6n captular, con invasi6n a pericardio. trquea, grandes Va- sos y pleura, el porcentaje de malignizaci6n es aproximadamente de un 20%, aunque para otros es ms alto. Histol6gicamente s610 en un 25 % de los casos se observan los corpsculos de Hassal. Se. gn diversos autores, se observan tumores del Timo acompaan- do o asociados a Miastenia gravis hasta en el 75 ~ ~ de los casos; en cambio, la Mistenia acompaado de Timomos tiene un porcen- taje mucho ms bajo. Aunque hay a veces pequeas diferencias, $'eneralmente es imposible diferenciar histo16gicamente el timoma 427 extirpado a un paciente con Miastenia Gravis, que el extirpado o uno aue no la tenia. La sintomatologa se debe a compresin o invasin de 6rga- nos adyacentes o k,s dados per la Miastenia Gravis: Debilidad pro- gresiva de los msculos, fatiga fcil, dificultad para deglutir, ha- blar, mascar, ptosis pcrlpebral, etc., sintomas estos que mejoran con Neostigmina y atropina inyectables. Radiolgicamente, puede verse una tumoracin de bordes ne- tos (si no hay invasin) de densidad homognea en el mediasti- no, situada directamente detrs del esternn y a veces 10"l. se observan caloificaciones en la periferia o en el interior de la misma. La accin favorable de la Timectomia en los que padecen de Miastenia Grave no puede prono::;ticarse; pues unas veces curan el padecimiento (27"1. segn estadislicas de la ainica Mayo (4). pero en la mayoda de los casos no produce ningn efecto. El tratamiento es quir:giGO y solamente se emplea la radio- torapia intensa para Timemos inaperables. ya que la experiencia ensea que no se obtienen cambios en el tamao y la histologia del tumor. G) ~ J P O M A S y FIBROMAS. Situados en el "mediastino anterior" son raros, suelen al=- zar gran volumen y los sintomas dependern de la compresin que produzcan. Tambin tener en cuenta que hay fibromas situados en el mediastino posterior como el encontrado y operado per nos- otros. (Caso W 1). 7) LINFANGIOMAS: De tipe quistico O localizados en el ngulo cardiofrnico del "mediastino anterior" son multiloculares, con tejido elstico y ms- culo liso, asintomticos aunqnue pueden infectarse y dar un quilo o piolorax espontneo. e) QUISTES BRONCOGENOS: Quites de origen bronquial, anomallas del desarrollo embrio- nario de los esbozos bronquiales, son uniloculares y de forma es- frica, situados en el "mediastino medio" se presentan en nios o jvenes (3). Contienen un liquido mucoso claro, si estf inlec' todos es purulento. Revestidos de epitelio respiratorio se iocalizan 428 cerca de la trquea y bronquios, los ms frecuentes son; adya- centes a adherentes a la Carlna, paratraqueales y paraesofgicos. Si existe comunicacin con trquea y bronquios, la masa tumo- ral puede contener aire visible a los Rx. Ocasionalmente estos quistes vacian su contenido liquido a las vas areas dando oc- ceses de tos con abundante expectoracin. Pueden causar absce- sos mediastnicos y algunas veces a los Rx se observan niveles li- quidas en la masa. F1uoroscpicamente se ve que el quiste se mueve con la respiracin y deglucin, y en cambio los quistes pericrdicos lo hacen con el movimiento del corazn. 9) ENFERMEDAD DE HODGKINS y LINFOSARCOMA Ambos padecimientos son causa comn de crecimiento de los ganglios linfticos del mediastino, pueden iniciarse en esos gan- glios y localizarse ahf por un tiempo, l'ero posteriormente hay in vasin a los ganglios perifricos (cervicales-axilares, etc), cuyo crecimiento suele ser el primer sntoma notado de la enfermedad. Enfermedad de Hopkins: Proceso neoplsico hiperplsico que afecta al sistema retculo endotelio! y tiende a generalizarse. Ataca a los ganglios linlti- cos, bazo, hgado, mdula sea, etc., generalmente el sitio primi- tivo no es el mediastino sino los ganglios cervicales o los axila- res. Ms frecuente en el sexo masculino, la edad es de 20 a 30 aos. Los sintomas son: adenopatias mltiples indoloras de diver- sos tamao., prurito-, erupciones, hepato y esplenomegalia, ane- mia, eosinolilia, fiebre, tos, disfagia, linlopenia y clulas de Reed Sternberg en la sangre mdula sea. Slndrome de vena cava superior, dolores intensos por invasin a mdula sea, etc. A los Rx hay ensanchamiento o agrandamiento de los ndulos mediastinales. LINFOSARCOMA: Una neoplasia frecuente del mediastino, la eciad a la que se observa es entre los 30 y 40 aos, 2-1 relacin hombre-mujer. Se acompaa de ganglios en cuello y axilas y los sintomas son; los con expectoracin, fiebre baja, disnea, dolor retroesternal, sndrome de vena cava superior, hepato y esplenomegalia, leucocitosis, Rx re- vela lesiones mltiples de los ganglios. La biopsia de los gangHos perifricos es positiva. Por ser sensible a los Rx, despus de apli. cacin de stos se nota decrecimiento 0... la masa, lo cual sirve para diferenciarlos de tumores radio resistentes como el endote- liorna. Carcinoma y los tumores benignos (1). 429 10) CARCINOMAS pmMITlVOS O SECUNDAmos DEL MEDIASTINO Todo tumor intratorxico, especialmente el carcinoma bronco- gnico es capaz, y generalmente lo hace, de invadir precozmente los ganglios linfticos mediastinicos e inclusive a veces. stos son ms notables que la tumoraci6n primitiva. El mediastino medio y el superior son las dos regiones ms afectadas. Aparte del cncer broncognico es frecuente las metstasis de carcinoma de la ma- ma, del esfago, etc. Las metstasis aisladas de los ganglios linfticos del medias- tino suelen ser asintomticas pero a medida que ClVanza el creci- miento e infiltracin de esas metstasis, dan sntomas compresivos. El carcinoma primario del mediastino es muy raro y sus sn- tomas se deben a la compresin que pueden provocar, a la inva- sin de rganos vecnos y a las metstasis a distancia. A los Rx se observa una opacidad hiliar mayor de lo corriente que en Rx sucesivas se nota crece rpidamente. 11) ADENITIS TUBERCULOSA MEDIASTINlCA: En pacientes con sospecha de masas mediastlnicas por Tuber- culosis, se debern valorar los sintomas propios de esta enferme- dad, estudios radiolgicos minuciosos localizando lesiones pulmo- nares, contactos positivos, tuberculina y esputo por B. K. 12) QUISTES Y DIVERTlCULOS PE.mCARDICOS: Alteraciones del desarrollo embrionario del saco pericrdico, uniloculares de paredes delgadas que contienen llquido transpa- rente incoloro, los divertlculos se comunican con el saco pericr- dico por un estrecho orificio, los quistes estn separados y a ve- ces algo distantes del mismo, generalmente no dan sintomas y se extirpan con fines diagn6sticos. Situados en la parte anterior del mediastino se ven a los Rx, fluoroscpicamente se ve que siguen los movimientos del corazn. 13) TUMORES DEL CORAZON: Son bastante raros y no es frecuente que el diagnstico se haga en vida, son frecuentes en la auricula izquierda donde tien- den a pedicularse y adherirse a la pared o al tabique interauricu- lar, a veces se proyectan a la vlvula mitral y simulan estenosis y su oclusin aguda puede causar la muerte. Los tumores del mio- 430 cardio pueden encontrarse en ia superlicio del ventriculo o en el espesor del msculo. Se dividen en: a) BENIGNOS: Fib,oma. Li::<Jmas, Rabdomiomas, Miomas, etc. b} MALIGNOS: Linfosarcomas, Fibrosarcomas, Leiomiosar comas, Mixosarcomas, efc. Se localizan en el mediastino medio. Los tumores metast sicos del corazn no son raros, especialmente los de cncer bron cognico por extensin directa o mestasis. Los sntomas y sig- nos pueden simular una extenosis mitral, pericarditis constric- tiva, etc. Los Rx y la angiocardiografla permiten a veces loca- lizar la lesin. 14) TUMORES DEL TEnDO NERVIOSO Son los tumores ms frecuentes del mediastino posteriOr (1) (2) (9) y para algunos los tumores mediastinales ms freCUentes en general. Se originan de los nervios intercostales a lo largo del cancd paravertebral, o como los Ganglioneuromas de los gan- glios simpticos torxicos. Se conside:an tumores benignos, perc ms del 30% muestran indicios de malignidad (5). Crecen con lentitud y pueden llegar a tener gran tamao, generalmente de forma ms o menos esfrica, A veces causan erosin de Un pe- dlculo vertebral o agrandan por erosin un agujero invertebrO! ensanchndolo, lo cual se demuestra radiogrficamente. A ve- ces las neurofibromas ::reducen por venir de los nervios in- tercostales, erosin de las oostillas cercanas al sitio de origen, lo cual Se puede comprobar a los Rx. Su ::enetracin en el espacio epidural produce simomas de compresin de la mdula espinal. Tipas: NEURILEMOMAS: Se deivan de las clulas de la vaina de Schc::rwnn. NrUROFIBROMAS: Son ms complejos, pero generalment", be- nignos, adems de las clulas d", Schwann, estn formados por cilindro ejes y tejido conectivo Pueden SEr una mani- festacin local de la enfermedad de Van Recklinhausen. GANGLlONEUROMAS: Formados por clulas gcmglionares mulo tipolares entremezcladas en un estroma de tejido neurofibro- matoso, ms recuentes en nios. Por tener relacin con la cadena simPtica pueden producir el tlpico sindrome de Hor- ner. NE13ROBLASTOMA: (Simpaticoblastomas). Formados por clu- les primitivas pequea$ redondas con numerosos ncle()s. 431 PARANGLIOMAS: Que incluyen el rara tumor hipersecretor lla- mado Feocromocitoma. 15) TUMORES DEL TEJIDO CONJUNTIVO: Localizados al mediastino posterior, se forman en cartllagos costales, costillas o en una vrtebra, a veces llegan a c ec'" pro- yectndose hacia adentro (al mediastino). Como slntoma princi- pal dan dolor intenso severo, tos disnea. etc. Ms frecuentes ,:,n adultos. Ce aspecto circuns:::rito y nodular, no invasivo si n ~ es:n malignizados, 'os principales san: fibromas, condroma's, condromas, condrosarcornas. condromiosarcomas, condromixosar. comas, etc. 16) MENlNGOCELE TORAXlCO: Situados en el mediastino posterior, son tumores raros. gene- ralmente aj:arecen en mujeres de edad media. La radiogralla de la columna muestra agrandamiento de varios agujeros inter- vertebrales. 17) QIDSTES ESOFAGlCOS, GASTRICOS y ENTERiCOS. Son anomalias del desarrollo embrionario de los esbozos del tubo digestivo, situados en el mediastino posterior, son quistes uni- loculares que se localizan cerca del eslago, a veces en la peri- feria del pulmn o sobre el dialragma, revestidos de epitelio gas- trointestinal, se adhieren a las estruoturas mediastinales y suelen dar, disnea, tos, cianosis, dislagia. regurgitaciones y hasta h;,- matemesis o hemoptisis. 18) QIDSTE: HIDATIDlCO DEL MEDIASTINO: No hay en C. R. son muy raros y en el t6rax son mucho ms recuentes los del pulm6n y la pleura. Se asocian generalmente a quistes en el hlgado lo cual contribuye al diagnstico. Muy raro que sean primitivos del mediastino, son quistes con conteni do limpio como el agua, de sus paredes brotan escolex, pueden causar sintamos de compresin o abrirse a un bronquio deter- minando la expectoraci6n (v6mica hidatldica) de pus y liquido claro en el que se hallan veslcuJas hijas y trozos de membrana del quiste equinococus. Los slntomas son; tos cr6nica. dolor to- rxico. disnea, etc., a los Rx se ven quistes eslricos u ovoides bien limitados y homogneos, la reaccin intradrmica de Casoni. la de fijacin de complemento y una eosinofilia franca contribu- yen a hacer el diagnstico. 432 19) ANEURISMAS DEL CAYADO AORTlCO Y AORTA TORAXICA. al de la aorta ascendente: Sililiticos (primer lugar) le siguen en menor frecuencia los arteroesclerticos, traumticos, congnitos y micticos. b) de la aorta descendente: Arteroesclerlicos (primer lugar) Disecantes, sililiticos y congnitos. Los sintomas principales son: dolor torxico retroesternal opre- sivo, disnea, palpitaciones ortopnea, tos, soplos, afonia, disfagia, dolores de tipo anginoso, sindrome de Horner, slntomas de com- prensin bronquial o el slndrome de vena cava superior. En el disecante hay a veces dolor agudlsimo torxico que se irradia al abdomen, shock. masa blanda pulstil en abdomen. Pueden ha- ber trastornos isqumicos en miembros inferiores, claudicacin, do- lores radiculares, pulso dbil, presin arterial mayor en miembros superiores que en los inferiores. A los Rx se aprecia una sombra que f1uoroscpicamente est dotada de pulsacin propia y localizada a cualquier nivel de la aorta torxica, erosiones de las vrtebras lumbares, calcificaciones. Antecedentes de les, traumatismos, ar- teroesclerosis, etc. MANIFESTACIONES CumCAS DE LOS TUMORES DEL MEDIASTINO En la mayoria de los casos, los tumores del mediastino suelen originan pocas molestias o pasar desapercibidos, hasta que se descubren por lo general accidentalmente al efectuar una Rx del trax. Los sintomas y signos provocados por ellos, son muy varia- bles y dependen del tamao, lugar y tipo del tumor. Se enumeran aqul los principoles siguiendo la excelente clasificacin de Hins- haw con algunas modificaciones. a) DOLOR: Los tumores benignos suelen alcanzar gran ta- mao sin provocarlo, pero pueden dar dolor de tipo opre- sivo, sordo, crnico, intermitente y que calma con anal- gsicos. Si el dolor es reciente y progresivo de tipo relro- esternal o posterior profundo, o tiene carcter de neural- gia intercostal rebelde, hace pensar en invasin nerviosa o intrarraquldea y debe despertar sospecha de malig- nidad. b) SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR: los tumores del mediastino, especialmente los superiores y medios tien- den a comprimir la vena cava superior, con la consi 433 guiente dificultad de retorno de la sangre venosa de la cabeza, cuello y extremidades superiores, dando por el aumento de la presi6n venosa en esas Zonas, ingurgita- ci6n yugular, cianosis facial, edema palpebral y poste- riormente del resto de la cara y cueno. Aparecen cefa- lea intensa constante y rebelde, vrtigos, zumbidos de oldos, epistaxis, ortopnea, disnea, roquera y derrames pleurales. cl RONQUERA: Se deben a :ar6lisis compresiva de las cuerdas vocales, por compresi6n de 105 recurrentes. d} SINDROME DE HORNER (8) La invasin o compresi6n de los ganglios simp6ticos cervicales inferiores o torxi cos superiores puede ocasoinar este sndrome caracte rizado por: ptosis palpebral parcial, enoltalmos, miosis y calor con sequedad de la piel del lado afectado. el DISFAGIA: Se debe a compresin o invasi6n tumoral del es6fago. /) TOS: Aparece, si estn comprimidos o invadidos la tr- quea o los bronquios. g} TRICOPTISIS: Expectoraci6n de pelos acom:aados de material sebceo (en los quistes dermoides fistulizados a bronquios). h} ESTRIDOR DISNEA y HEMOPTISIS: Se deben a com- presin o iniltraci6n de la trquea o brinquios. La hemop- tisis sugiere proceso maligno generalmente carcinoma broncognico con metstasis al mediastino que dan la imagen de tumor mediastino!. i) ELEVACION DE UN HEMIDIAFRAGMA: Se debe a le sin invasiva del nervio frnico. j} Se debe por lo general a la presencia de: tumor maligne, tuberculosis u obstruccin de vena cava superior. k} ADENOPATIAS CERVICALES O AXILARES: Siempre que existan adenopatias palpobles se deber efectuar biop- sia de un ganglio linftico, pues puede darnos el diag- nstico. DIAGNOSTICO: Para llegar a un correcto diagnstico de este tipo de tumor se debern practicar y tener en cuenta 105 siguientes datos: a} Antecedentes y sintomatologla clinica ya descrita en cada tumor. b) Descartar esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatias y sintomatologla tumoral en otra regin. el Practicar: fluoroscopla y radiografias del trax en PA la- terales y oblicuas, hacer tomograflas y Angiocardiogra- 434 fias de ser posible. Ver desplazamientos de 6rganos, mO- vimientos de la masa en relaci6n con la degluci6n, la res piracin y los latidos cardiacos, descartar niveles liqui- das, calcificaciones, invasin o masas intrapulmonares. d} Broncescoplas o Broncografias. e) Lanringoscopla indirecta: que mostrar si las cuerdas vo- cales se acercan al hablar. f) Esolagograla. g) Citologla del esputo buscando, clulas cancerosas, Baci- los A. A. R. micelios, etc. h) Leucogramas. Hematocrito, hemoglobina y los exmenes complementarios necesarios. i) Biopsia del escaleno: siempre que existan adenopotas pal- pables hacer biopsia de stas, pero si no las hay, se de- ber practicar la resecci6n en de los pequeos ganglios linfticos del tejido adiposo que cubre el mscu- lo escaleno anterior, cerca de su i!1:3crcin, ya que esta biopsia puede darnos el diagnstice espe:ialmente en ca- sos de Enl de Hodgkins, linfosarcoma, tuberculosis. coide de Boeck, etc. j} VENOGRAMA COSTAL INTRAOSEO: Se inyecta materia! opaco en la mdula 6sea de la costilla de donde es reCO- gido por la vena cestal y llevado al sistema cigos, deli- neando las venas del mediastino. Esta tcnica es til para buscar ganglios linfticos metastsicos y observar el sistema cigos (del lado infiltrado) ya que puede verse en ocasiones, una vena hemiacigos !)equea o deforma- da, o que no Se llena, lo cual serlo un signo patol6gico. k} rORACOrOMIA EXPLORADORA: Que se impone siem- pre que exista tumor del mediastino, y la cual nos dar mediante el estudio histolgico de la pie7.0 o biopsia del tumor, el diagnstico correcto. PRESENTACION DE OCHO CASOS CASO No l.-M. C. M. 40 aos, sexo femenino, labores do- msticas. Antecedentes hereditarios y personales patolgicos y no pato- lgicos sin importancia. Padecimiento actual: la paciente aquejaba nicamente tos seca no constante y sensacin ocasional de cuerpo extrao intratorci- ca que ella no lograba definir bien, pero lo situaba detrs del es- ternn. No dolor, no disnea, no cianosis, no liebre, no habla ms patologa. 435 Una radiografa del trax di6 en hilio pulmonar derecho, uncr sombra densa redondeada de bordes netos que una Rx de perfil confirm6 de situaci6n posterior. Exmenes de laboratorio; ueron normales. Glicemia, esputo, orina, heces, VDRL, leucograma, pulso, presin y temperaturas normales. La exploraci6n sica fue normal, hematocrilo, hemoglo- bina, etc. Se le practic6 una toracotoma posterolateral derecha con diagn6stico previo de Neurolibroma del mediastino, entrando por el 5 espacio intercostal derecho se encontr6 un tumor s6lido de 8 cm. por 4 cm., encapusulado bien delimitado con base de im- plantaci6n amplia situada en el canal intervertebral correspondien- do al 4 espocio intercoctal porci6n posterior. El diagn6stico Ana- tomopotol6gico fue el de FIBROMA BLANDO, la evoluci6n post- operatoria excelente. CASO N' 2.-S. C. C. sexo masculino, 63 aos, obrero. Antecedentes: operado hace 9 aos de un tumor mediastinal izquierdo que daba sintomatologa semejante a la que padece actualmente. Padecimiento actual: relata que desde hace 4 aos viene pre- sentando tos seca, disnea de esfuerzos, prdidas de peso y astenia. Sntomas estos que ltimamente se han exacerbado presentando la disnea y aumentando al acostarse, la tos no calma con medica- ci6n y hay leve dolor torxico retroestemal. Seala sufrir de tu- moraciones subcutneas di/usas, algunas de las cuales le han sido extirpadas. Exploraci6n IIsica: 105 datos positivos fueron: existen varias masos subcutneas blandas ligeramente dolorosas algunas, regu- lares, lisas, de diversos tamaos y diseminadas en t6rax y miem- bros. En t6rax, matidez y disminuci6n de los ruidos respiratorios en regin interescapulovertebral derecha. Radiograla de t6rax de frente y de perfil reve16 gran maso tumo- ral de bordes netos. densa, redondeada situada en el posterior lado derecho. En el hemil6rax contralateral se observa una buena consolidaci6n post-toracotomla de la jaula costal con tuaci6n del bot6n a6rtico. A la f1uoroscopla no se demostr6 mo- vimiento vascular de la masa. La ngesti6n del bario mostr6 rechaza- miento del es61ago hacia el lado izquierdo de la columna. Se le hizo extirpaci6n de una masa lobulada de 4 cm. por 3 por IIIz cm. 436 de la pared abdominal y que fue reportada como Neunlemol'la tipo A. Los exmenes de laboratorio fueron normales. Con diag- nstico de NEURlLEMOMATOSIS MULTIPLE, se hizo toracotoma posterolatel derecha encontrando un tumor en la regin medias- tinal posterior lado derecho de consistencia qulstica y que fue re- -,r;-do rmatcme>p,,!o!gicamente como: NEURILEMOMA QUISTl- e Le fue excelente. CASO N' 3.-P. R. A. 48 aos, sexo masculino, polida. Antecedentes: tratado por tuberculosis pulmonar de 1949 a 1958 en que se le di de alta por curacin. Una Rx de trax de esa poca era normal. En ese mismo ao de 1958, fue operado de un tumor del tes- tculo izquierdo diagnosticado por el patlogo como SEMINOMA. Se le hizo orquidectoma izquierda con extirpadn ganglionar y radioterapia postoperatoria. Se mantuvo asintomtico hasta 1961. Padecimiento actual: desde hace 3 meses comenz a notar dis- nea de medianos esfuerzos y crisis de tipo aslixtico sin relacin con ejercicios, de aparicin brusca, tos con leve expectoracin h' meda blanca. Estos sintomas se iban agravando rpidamente. La exploracin !lsica y los exmenes de laboratorio fueron normales. RtI:liografia de trax de frente y perfil dieron: masa grande de contornos bien definidos densa como del tamao de una naranja r,, rondeada, carente de pulsaciones (a la lluoroscopia) situada en el lado derecho del mediastino posterior y que no se logra disociar bien de la sombra artica. Dados sus antecedentes se pens en a) una metstasis del seminoma o b) un Neurofibroma, motivo por el cual se le intervino practicndosele una toracotomia dere cha y se le extirp la masa quo fue diagnositcoda como: NEURO- FIBROMA. CASO N' 4.-A. A. A. 36 aos, vendedor. sexo masculin(,. Antecedentes: sin importancia: Padecimiento actual: desde hace 4 aos viene sufriendo de dolor retroesternal pungitivo y de aparicin ocasional, sin rela cin con los esluerzos, irradiado a epigastrio y hombro derecho de aproximadamente un minuto de duracin. Con este nico sintoma se mantuvo hasta hace dos meses en que el dolor se hizo continuo severo y que Se exacerbaba con los ejercicio, adems apareci tos intensa seca" disnea de grandes es- 437 fuenos al principio y ahora de medianos, prdida de penso de 9 libras, astenia y adinamia. La expodacin Usica y los exmenes de laboratorio fueron nor- males. Radiografia de trax de perfil di: en hilio pulmonar se observa gruesas sombras de jorma ovoidea grandes, de contorno redondea do, neto que probablemente corresponden a tumor mediastinal. La Rx oblicua A. D. de trax dio sombras densas de contorno re- dondeado netos que jorman cuerpo con la sombra cadioartica en la .egin de la aorta ascendente de situacin anterior. Con el diagnstico de probable Teratoma se le practic Toracotomla de- recha encontrndose un tumor slido el cual aparentemente se estirp totalmente. El in/arme de anatomla patolgica seal: TERATOMA TRIDERMICO CON TRANSfORMAClON MAUGNA ja- cal de tipo carcinoma epidermoide, se aadia por parte del pat- logo, que a juzgar por las muestras y el estudio histolgico la le sin estaba circunscrita. El paciente sin embargo evolucion mal, ya que tres meses despus de operado reingres con un slndrome comprensivo de vena cava superior provocado por una recidiva tumoral y que ms tarde lo llev a la muerte. Ntese en este caso dos hechos de gran inters a) la evolu- cin crnica del padecimiento y que bruscamente se agudiz; lo cual nos est indicando que se trataba de un teratoma no malig- nizado al principio y que luego degener. b) Nos demuestra la gron malignidad de estas tumoraciones degeneradas el hecho de que, pese a que se hizo la extirpacin total del tumor y que ana- tomopatolgicamente se hallaba circunscrito. la tumoraci6n re- cidiv. CASO N 5.-Mo C. C. 41 aos. oficios domsticos. femenino. Antp.cedentes: esposo con tuberculosis pulmonar. Padecimiento actual: Por estar su esposo con tuberculosis. 10 paciente fue enviada a control al Hospital del S. S. donde al efec- tuarle una Radiografa de trax. se le diagnostic una masa tumo- ral esfrica. bordes regulares bien limitados localizada al mediastino anterior. Somo slntomas de inters la enferma slo aquejaba pre- sentar ocasionalmente dolores leves retroesternales. Habla sido ope- rada de un quiste dermoide del ovario izquierdo hacia un mes y se le descubri al mismo tiempo que la masa del trax. Lo exploracin Uslca fue normal excepto por el tumor ovrico que se le extirp. Los exmenes de laboratorio fueron normales. 438 Por toracotomla anterolateral derecha se le extirp6 una masa tumoral situada en el ngulo pericardio dialragm6tico derecho, de consistencia blanda y con liquido transparente en su interior, el diagn6stico anatomopatol6gico fue: QUISTE SEROSO DEL ME- DIASTINO ANTERIOR. La evoluci6n postoperatoria fue excelente. CASO N 6-[. C. C. 55 aos, sexo femenino, oficios domsticos. Antecedentes: la madre, dos hermanas y una sobrina pade- cen de bocio. La paciente lue tiroidectomizada hace 18 aos por bocio cer- vical. Padecimiento actual: desde hace dos aos comenz6 a notar la aparici6n de pequea tumoraci6n supraesternal redonda, dura, no dolorosa de crecimiento lento, adem6s se ha instalado disnea que de grandes esfuerzos se ha hecho de pequeos y que le im- pide trabajar, sensaci6n de hormigueo y pesantez en ambos miem- bros superiores, tos seca que se ha hecho rebelde al tratamiento con antitusivos, leve dolor sobre hemit6rax izquierdo. Una radiogra'.la de trax de frente y perfil dio: gran masa tumoral ocupando el me- diastino anterior y que comprime grandes vasos y coraz6n por en- cima de ellos. Una broncoscopla fue normal. A la exploraci6n lIsica los da- tos positivos eran, pequea masa tumoral en regi6n supraesternal irregular que parece venir de la regi6n mediastinal superior, dis- minuci6n de ruidos respiratorios en esa zona. El laboratorio fue I normal. Con diagn6stico de Bocio intrat6r6xico gigante, situado en el mediastino anterior se le practic6 una Toracotomla posterola- teral izquierda con resecci6n de la cuarta costilla, rechazamientc del pulm6n, abertura de la pleura parietal y disecci6n con extir paci6n de la enorme masa que ocupaba el mediastino anterior y descansaba sobre la aorta, del tipo nodular tiroideo. Diagn6stico Anatomopatol6gico: BOCIO NODULAR COLOIDE INTRATORAXl- CO. La evoluci6n postoperatoria fue excelente. CASO N 7.-D. P. N. 56 aos, masculino, oficio; pe6n de k:- branza. Antecedentes: sin importancia. Padecimiento actual: desde hace 8 aos ha notado la presen- cia de una masa tumoral dura en la regi6n del cuello especial- mente lado derecho, asintom6tico hasta hace dos aos, en que co- 439 menz6 a sentir leve disnea de esfuerzos, tos seca ocasional que ltimamente es ms frecuente, motivo por el cual consult6 y es in- ternado. A la exploraci6n lisica los datos positivos son: bocio nooular tiroideo especialmente a expensas del l6bulo derecho muy duro e irregular, que se moviliza con la degluci6n dando a notar prolon- gaci6n retroestemal de la masa. Exmenes de laboratorio fueron normales. Una Radiografa del trax de frente y perfil seal6 la presencia de un enorme tumor calcificado situado en el medias- tino anterior y superior cen prolongaci6n y calcificaciones en ,,1 cuello. Con estos datos se procedi6 a practicar por Toractomfa ex- tirpaci6n de la masa tumoral del mediastino y adems a efectuar tiroidectomfa cervical. El diagn6stico anatomopoto16gico fue: BO- cro NODULAR CASr TOTALMENTE CALCIFICADO. Evoluci6n postoperatoria: Excelente. CASO N. B.-L. G. W. 37 aos, sexo femenino, raza negra, ofi- cios domsticos. Antecedentes. Tiroidectomizada hace 3 aos. Padecimiento actual: se encuentra en estado de embarazo con 5 meses de evoluci6n. Relata que tiempo despus de la intervenci6n en el cuello ce- menz6 a notar sensaci6n de cuerpo extrao en la garganta, tos seca frecuente y crisis ocasionales de asfixia leve, que desde hace dos meses y conlorme ha avanzado el embarazo, esas crisis de esfixia se han exacerbado en intensidad, duraci6n y frecuencia hasta ser diarias o impedirle tomar la posici6n de decbito, hay adems intensa sensaci6n opresiva retroestemal, tos seca cons tente al principio y ahora productiva con espectoraci6n flemosa. A la exploraci6n los datos positivos son: embarazo de apro- ximadamente 5 meses en t6rax: respiraci6n de 32 mts, estertores roncantes y silbantes ambos campos, disminuci6n de vibraciones vocales y de murmullo vesicular en regi6n interescapulo vertebral derecha e izquierda. Los exmenes de laobratorio fueron norma- les. Radiografa de trax revel6: sombra densa en la regi6n pora mediastinal superior derecha de contornos bien redondeados y ne- tos que a la Rx de perfil se confirm6 de situaci6n superior. Dado ~ ' 1 antecedente de Iiroidectomla y con el cuadro presente, el diagnsti- co fue de Bocio mediastinal superior recidivante o residual obstructi- vo. Mediante una toracotomla se procedi6 a practicar extirpacin del enorme bocio, el diagn6stice anatomopatol6gico fue el de: BO- CIO NODULAR MEDlASTlNAL. La evolucin post-operatoria ex- celente. 440 Caso N' l.-(FIBROMA DEL MEDIASTINO POSTERIOR) La interpretacin radiolgca en pgina 434 Caso N' 2.- (NEURILEMOMA DEL MEDIASTINO POSTERIOR) La interpretacin radiolgica en pgina 435 441 Caso N' 3.-(NEUROFIBROMA DEL MEDlASTmO POSTERIOR) la interpretacin radiolgica en p6:gina 436 Caso N' 4.-(TERATOMA MALIGNIZADO DEL MEDIASTINO ANTERIOR) La interpretacin radiolgica en pgina 436 442 Caso N' S.-(QUlSTE SEROSO DEL MEDIASTINO ANTERIOR) La interpretacin radiolgica en pgina 437 Caso N' 6.-(BOCIO NODULAR GIGANTE DEL MEDIASTINO) La interpretacin radiolgica en pgina 438 Caso N' 7.-(BOCIO NODULAR CALCIFICADO DEL MEDIASTI- NO SUPERIOR Y CUELLO) La interpretacin radiolgica en pgina 438 443 Caso N' 8.-(BOClO DEL MEDlA5TlNO SUPERIOR) La interpretacin radiolgica en pgina 439 BIBLlOGRAflA G. T. and ARIEL 1. M.: Treatmcnt o Tuman. o( the Me-diasti. nurn. TR.EATMENT QF CANCER A:,\lD A1..LlED DISEA5es. Sccond erlition. Vol. IV, jg. 476. 1960. Gusta" E: 'Tumores del Mediastino. lN"TE.R '.:./1. HARRlSON. La prensa mdica Mt"xicana. n tomo, 1355, .:ap. '234-. 2 t"dicin. 1962. 3.-1\CKERMAN L. V. and REGATO DEL ].: TU.mors of tbc Mf'diastinum CAseRR. Thc Mosby Cotrlpany. thrid 9 Pf.'". 517. 1962. 4.-PHlLIP F.. B. and EDGAR G. H., Thymoma. THE or THORACIC AND CARDIOVASClJLAR SllRGF.RY 42. 424 . 444. 1961. 5.-CORWIN HfNSHAW: del Mediastino. del Trax. Editorial Interameric2na. S. A. captulo 19 jg. 278. 1957. M. D.: Tumores dd M'edi1stino. Tr<lwdo dt' Patologa Quirr- gica. CHRISTOPHER. Sexta edicin. Editorial interanwricanfl., cap. 15, pg. 394. 1958. 7.-THOREK pl-ULrp.: Tumores del Mediastino. DIAG:'\lOSTICO OL-I RVRGICO. Editorial lnteramericann. pg. 69. 1957. - 8.-DMARUS A. V. y P. BARRERAS: Tumores MEDICI- NA INTERNA. Manuel Marn y Ca. Quinta cdi-in, pr;. 443. 1958. 9.-LE ROUX B. T.: CYSl and Tumors of the Meclustinum. Surgl'ry GyP.c- colo!l"Y & Vol. 115. NQ 6, pg. 69.'). Decemher 1962 IO.-HERNAl\'DEZ SALAS, AG-UILAR, CALVOSA.: Un caso de Tumor rncdiastina\ d(, excepcional loca\i7.21ei6n. Acta Costarriceme. Vo\. 2 NO) 2 pg. 113. M2VO _ Agosto de 1959. 11.-.lAXNIDES MI:\AS AXD HIRAM T.: Ml:diastnal Turnors <lnd in the adults. O{SEJ\SES OF Tr-tE CHEST. Vol. XXXVIU :\!t 3 Sep- tembtr 1960. 12.-HOMA.\"S 10H1'\.: El M("diastino. PATOLOGI.\. QUIRURr:lCA. Pri mera edicin... pg. 847. 1!)-l8. l3.-MODRE R.: Q1JiSUS }' Tumores dd M{'"diastino. AD'atoma .Pa- tolgica. Primera edicin 727. 1950. 14.-ROYD P. D.: LC'sions of Superior THE Sl.'RGICAL eLl- ,'/ICS Of XOTH AMF.RIGA. 827. Jun. 1953. 15.-PEABOnY J. W. and LAWRE:\"CE H. S.: Mediastinal Turnofs. A. M. A. Archi,'es of Internal Medicine. Vol. 93. 6 pg. 875. Junc. J9.'>4. Tratamiento Quirrgico del Utero Bicorne Por Dr. c.arlos MI. Prado D\az* Dr. Manuel AguiJar Bonilla u Hoy dla no deben considerarse las malformaciones congnitas uterinas como una rareza (5-28). ya que este tipo de patologa ha sido encontrado por Eisman y Taylor (2) en cada 15.000 inter- venciones quirrgicas obsttricas y en cada 2.000 operaciones gi- necolgicas. Moare (2) las encuentra en la proporcin de una por cada 500 o 600 mujeres. En el Departamento de Obstetricia y Gi- necologa del New York University College (2) en 11.324 admisio- nes (entre 1933-1951) 19 pacientes se internaron y:or esta causa, dando una incidencia de una por 596. Shultze y Horman (24) en 2.000 histerosalpingograias practicados por cada uno de ellos en- contraron, 50 y 41 casos respectivamente. Por lo tanto estas ano- mallas requieren para el gineclogo y el obstetra una cuidadosa atencin, pues el reconocimiento temprano es significativo de al- gunos problemas ginecolgicos y puede asimismo tener gran va- lor preventivo en los y:eligros que amenaza la vida del leto y de la madre (lO). Embriologa: Un conocimiento embriolgico bsico es esen cial para comprender la sintomatologa y complicaciones de este y:adecimiento (1 -6-7-8-9-18-21 -23-2830). En lcs primeros estados de la vida embrionaria existe indife- renciacin sexual. En estos momentos el aparto genital interno * ProCesor Adjunto de Ginecologia Escuela de Medicina. ** Profesor Titu),ar de )a Ctedra de Ciruga, 448 est representado por dos glndulas genitales, las ganadas, que aparecen sobre la cara anterior e interna de la proporcin media de los cuerpos de Wolff; cada una de ellas tiene anexos dos con- ductos excretores, el de Wolff y el de Mller, que por abajo abo- can al seno urogenital formado por el desdoblamiento de la cavi- dad cloaca!. Los conductos de WoW se abren a ambos lados del orificio medio que resulta de la fusin de un conducto de la mitad inferior de los conductos de Mller Los cordones celulares primitivos de las ganadas entran en regresin y son los nue- vos elementos nacidos de la cresta germinativa los que constituyen el ovario Durante este tiempo los conductos de Mller se desarrollan hasta formar las dos trompas el te- ro y la vagina, stos dos ltimos se derivan de su extremidad fusiona- da. Los duetos Ml1erianos son atra- dos entre s por tejido fibromuscular E d I I d b . . sta o l e a n a em nonana en subperitoneal y se ha sugerido que que existe indiferenciacin sexual. un defecto en estos tejidos es la causa de estas malformaCIones. La du;:licidad del tero, de la vagina o de ambos es indudable- mente el resultado de una fusin anormal de los conductos de MIler. Las malformaciones ligadas estrechamente con la falta de fusin de los conductos de Mller pueden dar diferentes tipos anatmicos, de los cuales como ms corrientes tenemos: (15-20- 23-25-28). El tero bidelfo (formado por dos mitades absolutamente independientes, provista cada una de su vagina). El tero bi carne (euyos cuerpos son iguales e independientes) pero cuyos cuellos pueden estar adosadas "Bicollis" o reuniros "UnicoHis". El tero bilocular puede ser ::completo" parcial de cuellos fusio- nados o "parcial de cuellos adosados". 449 El grado ms moderado de reu- nin incompleta, al nivel uterino es- t constituido por el llamado Utero Arcuatus cuyo fondo sim l :1emente presenta una hendedura; cabe men- cionar que en algunas ocasiones a pesar de ser portador de algunas de estas anomalas puede el tero conservar una configuracin exter- na normal. Las malformaciones antes mencio- nadas se consideran como a n o m a ~ los dobles simtricas. Las malfor- maciones asimtricas dependen de que uno de los conductos de Mller no Se desarrolle o permanezca en una fase rudimentaria de su evolu- cin (6). Diversos tipos de malformaciones sim tricas. Sintomatologa: No existe relacin entre la sintomafologa y el grado de malformacin. Las manfiestaciones clnica que las acompaan ms frecuentemente son: (2-4-13-16-21-22-25). Dismi- norreo. poliomenorea, dispareunia, esterilidad (l de cada 4) pr- dida gestacional habitual, distocias, hemorragia post-partum, rup- tura de cuerpo y cuello uterinos, retencin de placenta. Debe des- tacarse que no todas estas mujeres tienen el mismo cortejo sinto- mtico. Algunas veces pueden pasar toda la vida sin que sean detectadas estas anomalas. Las cifras de abortos (29) varan entre 21 'lo (Giles) al 100'10 que reporta Bayard. Los partos prema- turos se calculan en un 1O~ / o . La mitad DO grvida del tero actu como obstculo al parto en el 23 % de los casos. Diagnstico: Algunas veces la sintomatologa y el tacto bima- nual pueden ser concluyentes en el diagnstico; sin embargo si- gue siendo la histerosalpingograiia el mtodo ms adecuado para poner en evidencia tales anomalas (24). Indicacin Quirr,gica: La presencia de un tero doble per se no es indicacin definitiva de unificacin plstica (25), pues del 25 al 40'10 o ms de las mujeres con anomalas de este tipo sen frtiles y capaces de llevar a trmino Su embarazo. La clsica in- dicacin es ayudar a aquellas mujeres que han fallado en el de- seo de ser madres; y por lo tanto, es el aborto habitual (25) la in- dicacin tpica. Pueden tambin ser motivo de correccin quirr- 450 gica aquellos casos con severos traslornos menstruales o dismenO- rrea que no ceden al tratamiento mdico, sin embargo algunos autores (\ 3) sealan que esta patologla no es de indicacin qui- rrgica. Como requisitos previos al acto qUlrurgico deben realizarse (\2-13-27-1), estudio exhaustivo para descartar otras causas de aborto, 2) histerosalpingograUa ,:ara determinar el tipa de ano- malla, 3) pielograma endovenoso por la coexistencia de anomallas del tracto urinario, 4) finalmente debe de haber transcurrid!" por lo menos 6 meses del ltimo aborto, tiempo mlnimo para obtener un buen proceso de cicatrizacin. Strassman Ir. (\2) seala que en una serie de 114 plastlas hubo 69 mujeres que se embarazaron despus de la opetaoin, llegan- do 59 a trmino, de stos, 53 nacieron por la va vaginal. Evolucin de membarazos Preoperatorios 4 casos (3.6 %) partos a trmino 18 casos (\6.2%) partos prematuros 77 casos (69.3 %) abortos 12 casos (10.8 %) evolucin desconocida. Evolucin de 85 embcuazos post-q:eratorios 73 casos (85.3 %) partos a trmino. 10 casos (\2.0"/0) abortos 2 casos ( 2.4 %) evolucin desconocida. Comparando ambas cifras se comprueba que el porcentaje de embarazos a trmino aument del 4~ I . anles de la operacin, al 85 'Y. despus de la misma. Presentacin de un caso: XX. de 21 aos, casada. Antecedentes familiares: Padre, madre y dos hermanos sanos. Antecedentes personales no patolgicos: Sin importancia para el padecimiento actual. Antecedentes personales patolgicos: Pielitis. Colitis amibiana. Antec<denles quirrgicos: un legrado instrumental. Antecedentes GinecoObsttricos: Menorca a los n aos x 4, sin choque pslquico. T. M. 30x4-5, sin dolor. Luego present atra- 4S1 sos y se regulariz con tratamiento a base de agomensina. Ma- trimonio a los 18 aos. TM 30 x 4-5, dolor el primer da. Primer embarazo a los siete meses de casada, que termin en aborto com- pleto a las 6 semanas. Segundo embarazo poco despus y nue- vamente termina en aborto completo a las 9 semanas. Sin haber reglado se presenta nuevo embarazo que termina en aborto com- pleto. Durante un ao se usan medios anticonceptivos, presentan- do durante este perodo el mismo ritmo menstrual. Leucorrea du- rante unas pocas semanas. El cuarto embarazo termin a las 11 semanas y por haber presentado sangrado persistente y fiebre se le practic legrado instrumental. Recibi tratamiento a base de eslrgenos y progresterona. Exploracin fisica: No se recogieron datos patolgicos. Exploracin ginecolgica: v. BUS-Perin V y e negativos: Bicor- ne, con hendedura media. Anexos negativos. Exmenes de Laboratorio: Negativos. Biopsia de endometrio: Secretor. T. Basal: Curva bifsica. Cito- loga: Pregestaclonal. Plel03"rama: Normal. Histerosalpingografa: Utero Bicorne. Diagnstico: Dtera Bicorne. Infertilidad. Histerosalpingograria pr{'opcratoria en la que se muestra la gran separacin exislcnk e-ntrt" ambas ca\'dades uterinas. En Octubre de 1960 la -;aciente fue sometida a lratamiento qui- rrgico. Diagnstcio Preoperatorio: Utero bicorne Unicollis. Diagnstico Post-operatorio: Idem. 452 Operacin: Reseccin del tabique y formacin de un solo cuer- po uterino. Lesio!l.es encontradas: Utero bicorne Unicollis, con gran tabi- que fibromuscular, separando ambas cavidades, que llegaba a le:: altura del cuello. Cavidades uterinas de tamao reducido, sobre- todo la izquierda, que era prcticamente virtuaL Tcnica Empleada: Incisin transversa, con seCClOn de los msculos rectos. Reseccin del tabique y sutura de los des hemi- teros en tres planoss. Tcnica de Bret. Cuerpo uterino mostrando nmbas cavidades. (Visto por la ulra anterior). Cuerpo nico post-operatorio. Puede- apreciarse el tamao y forma de caracteres normales. L'I herida ('n la cara pOs- terior llega hasta el istmo. 453 Puede verse la separacin de ambos cuerpos uterinos y la hendedura media que los sepaJ';:L (Visto por la car" posterior) . Evolucin post-operatoria: NormaL lnsullacin tubrea mostr curva de permeabilidad. La paciente se embaraz a los 8 meses, con una gestacin que evolucion normalmente, llegando el porducto a trmino. Parto p o ~ cesrea. Con el tero grvido casi no se aorc- cia la cicatriz operatoria de la ara anterior (al practicarse la cesrea). Una vez extrado el proc!ucto :>c hace ms apucntc la ci<;atriz en la ..:",ra anterior. 454 Las operaciones plsticas del Utero se han generalizado con el nombre de operaci6n de Strassmann (17) ya que fue este Ciru- jano alemn quien :or primera vez en 1907 unific6 el Utero bicor- ne, a travs del fondo de saco vaginal anterior (12-13-25-26). Sin embargo Rouge en 1882 present6 la primera excisi6n del Septum Uterino (13-25-26). La de elecci6n en el tratamiento qUlrurglco del Utero Bicorne es la de Bret (3-11-19) que consiste en una resecci6n cunei- forme del septum' escindiendo la pared interna de ambos teros n fin de obtener con la reuni6n de ambas cavidades una de mayor tamao. BIBLIOGRAFIA C. A Propos des Avortt'mcnts rcptition. tr- rine el bance du Col. Bullctin de la Fdration drs Socits do: el D'Obtetriquc. Tomo H. )J'I 2. 1962. 2.-BENEDICT, B. t:tctus. Duplex UnicoJlis. Am. j: & Gincc. Vol. 68. X' 3. Setiembre 1954. Pg. 860-866. 3.-BRET, A. J. Hyst('roplastic' sans rscction musculairc dans la bifidit in trnc. BuIletin de la Fdration des Socits de Gincologic el D'Obstc. trique. Tomo 14. NY 2. Pjg. 112 119. 4.-BRADLEY. J. Vt!"TUS Bieornis Unicol1is Simplcx. Am. J. ObsL & Gyncc. Vol. 68 N9 4. Octubre 1954. 1174 1176. R. J. Uterus Bicornis Unicollis With Rudimr:ntary Horn. Am. J bst. & Gynec. Vol 63 N9 1 .En("ro 1952. Pg. 206 208. 6.-CURTIS, A. A. Texbook of Gynecology. W. B. Saundns Company 1944. Pg. 79 _ 85. 631 _ 634 L. T. t:krus Diddphus with Doble Pregnancy Am. J. 0bst. & Gynec. Vol. 72 1';1' 3. Setiembre 1956. 663 _ 668. 8.-FISCHEL, A. Compt'ndio de Embriologa Humana. Editora :\acional) S. A. 1948. Pg. 160 _ 166. 9.-FLAY, O. A. C.. rcinoma or thc Fundus Ocurring In Doble Uterus..\m. J. Obsto & Gyncc. Vol. 72 NI' 3 Sctiembre 1956. Pg:. 669 673 IO.-GARCIA, F. El Fetal en las Malformaciones t.:tt'rinas. La Pren- sa Mdica Argentina. Vol. 48. :,\1' 14. 1961. Pig. 934 _ 937. Il.-JAMAIN, B. Y COLAR. Utrus doubles Hieoencs unicen'ix Interven- tion. Grossesse. Bulletin dt' la Fdration des Socictcs de G)'ncologic t:t D'Obstetriquc. Tomo 14. NI' 2. Pg. 120 _ 122. 12.-JOHN, J. FI5HER. Surgical Unificz.tion oC a Douhle Vtcrus. Am. j. Obsto & Gynee. Nn!. 81 N' 4. Abril 1961. Pg. 805 _ 809. 13.- H. W. Double 11t("ru5 as and Etiological Factor in Repcated Abortion: Indications For Surgical Rf'"pair. A. J. Obsto & G)'nec. Vol. 65 N' 2. Febrero 1953. Pg. 325 _ 339. H.-JOXES, H. W. Reproductivc Diffieulties in Double Uterus. Am. J. & Cynee. Vol. 72 N' 4. 1956. Pg. 865 _ 883. 15.--MARTIUS, H. Tratado de Ginecologa. Editorial Labor S. A. 1955. rg. 329 350, 455 With Renal Agtnt"si.. & Cruce. Vol. 63 N'" Gyna Julio of Dysffienorrt'iu'a and r nilateral J. Obsto & Gyn('c. Vol. 80 N'" 1. 16.--MERCKEL C. The Syndrom' tTl'sia in ti Doublr DteTus. Am. 1960. P.. 70 _ 75. MACQt..:'OT, F. COLAB. Trnit De Tl"chniqut' Masson. El. Cie. Edit<'urs. 1956. Pg. 98 102. E. Texto de M. V. Fresned-d. 1951. PR. 24 . 40. 19.-PALMER, R. Lt' Traitment Chiruf.(ic2.1 des Avortcffil'nh recidivants par bifidit utrine. Rullctin de la Fdr3tion des Socits dt' Gyncologil" el D'Obstetrique. Tomo 14 NY 2. 1962. Pg. 107 _ 112. 20.-PATEL. Nuevo Manual de Patologa Quirrgica. Tomo VI. Editorial Cl('ntfica Mdica. 21.-RADEMAKER. L. A. Vterus Bicornis Unic'ollis Vagina Simple::<. Com- plicating Pregnancy. Am. ]. Obst & Gynec VI. 62 N" 3. Sf"tiembrr- 1951. P.. 694 - 695. 22.-ROBERT H. Le Rlc des factcrus anatomiques daos 1(' dterminime de l'avortemt'nt hab tual. Bulletin de la Pdration Sovits de rt O'Obtrtr:que. Tomo 14 N9 2. 1962. 99105. 23.-SCHtJFFER, G. Doublr Utcrus With Pregnancy. J. A. M. A. Vol. 117 X'" 18. 1941. Pg. 1518. 24.-STEIMBERG, W. Uterinr Malformations in the ManaKcment oC Skril lity and InCertility. Am. J. Obsto & Gynec. Vol. 63 N'" 4. Abril 1952. P. 827 - 835. E. Plastic UnCicatons ol Doubl c lJterus. Am. J. Ohst. & Gynec. Vol. 64. NI' 1. Julio 1957. Pg. 25 37. 27.- C:\GERLEIDER, J. Uterus Unicollis Assoctated 2nd Mallonnation ol thc Bony Pelvis. Am. J. Obsto 1. Enero 1952. Pg. 200 - 202 l8.-VARELA, J. R. Asp('ctos Clnicos de Malformaciones Congnitas del litr ro Biddys. Memoria del III Congreso Ct-ntroamt>ricano dt' Obstt'tricia Gin('cologa 1958. Pg. 423 - 430. 29.-VI50, R. Utero Didelfo. Revista de Obstetricia y Gint."eologa. dad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuda). Ao 8. Tomo 7 :-.:... 3. 1948. P. 166 _'170. 30.- WllARTO:"\, L. Gynecology. W. B. Saunders. Company, 1947. PQt. 36 _ }9.