INVESTIGACION DE

ACCIDENTES
GEORGE CARRASCO CAMPOS
NG. EN PREVENCON DE RESGOS
COORDNACON REGONAL NP SECTOR ACTVO
V REGON
W De acuerdo a la OT, 120 millones de
accidentes laborales ocurren en el mundo
W De los cuales 210.000 son accidentes
mortales
W Cada da ms de 500 hombres y mujeres
en el mundo no regresan a sus hogares
vctima de este tipo de accidentes
mortales.
W En Chile se estima que fallecen alrededor
de 600 trabajadores anualmente
CAMBIABAN 1UBLRAS PARA LSSBO
SepuItados murieron
dos obreros
Vea adems: Nula seguridad desata tragedia
Cuatro muertos y 55 heridos
TRAGEDIA MINERA EN LEBU
La explosin por gas gris pudo deberse
a una falla en el sistema de ventilacin.
N DE FALLECIDOS POR ACCIDENTES DE TRABAJO
POR AO EN LA VIII REGIN AOS 1999 A 2005
24
55
64
54
65
62
37
0
10
20
30
40
50
60
70
N de
casos
1999 2000 2001 2002 2003 2004 1er Sem.
2005
Aos
TENDENCIA DE LOS ACCIDENTES LABORALES FATALES SEGN TASA
CALCULADAS ENTRE AOS 1999 Y 2004
0
0,005
0,01
0,015
0,02
0,025
0,03
0,035
Aos
T
a
s
a
s
Serie1 0,0125 0,0284 0,0327 0,0273 0,0325 0,0307
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Investigar Ias causas de Ios accidentes de
trabajo y enfermedades profesionaIes
que se produzcan en Ia empresa (entidad empIeadora).
Registro CronoIgico de todos
Ios accidentes que ocurran.
FUNCIONES DEL COMIT
Indicar Ia adopcin de todas Ias medidas de higiene
y seguridad que sirvan para Ia prevencin de Ios
riesgos profesionaIes.
Inspecciones, entrevistas,
observaciones,
etc.
FUNCIONES DEL COMIT (continuacin)
EL METODO ARBOL DE CAUSAS
ORIGEN DEL METODO
W En la dcada (1960 - 1970) la Comunidad
Europea del Carbn y del Acero CECA se
plante la necesidad de realizar estudios ms
profundos ante la gran cantidad de
accidentes que ocurran.
ORIGEN DEL METODO (Continuacin)
W Los nstitutos de investigacin de los 6 pases que
componan la CE se abocan al tema y surgen
programas sobre; Factores Humanos-Seguridad a
fin de estudiar las actitudes, comportamientos,
predisposicin a los accidentes, actitudes respecto
de los medios de proteccin individual, as como
tambin se estudian los factores colectivos de
seguridad (comunicaciones interpersonales e
interprofesionales, cohesin de los equipos)
RIGEN DEL METD (Continuacin)
En el ao 1961 un 2 grupo de investigadores se dedica
a determinar los Iactores que intervienen en la genesis
de los accidentes.
El conjunto de estas investigaciones habla del accidente
y lo analiza como un sintoma, es decir como indice
revelador de disturbios Iuncionales de la empresa
ACCIDENTE DEL TRABAJO
W Pueden ser definidos como " una consecuencia no deseada del
funcionamiento del sistema, que tiene incidencia sobre la
integridad corporal del componente humano del sistema
aquina
sin
proteccion
Falta de
procedimiento
Falta de
mantencion
ACCIDENTE DEL TRABAJO
W Los accidentes tienen entonces mltiples
causas y son la manifestacin de un
disfuncionamiento del sistema que articula
las relaciones entre las personas, las
maquinas o equipos y la organizacin del
trabajo
"u es eI Mtodo deI rboI de Causas?
W El mtodo del rbol de causas es una tcnica para la
investigacin de accidentes basada en el anlisis
retrospectivo de las causas.
W A partir de un accidente ya sucedido, el rbol causal
representa de forma grfica la secuencia de acusas
que han determinado que ste se produzca.
W El anlisis de cada una de las causas identificadas
en el rbol nos permitir poner en marcha las
medidas de prevencin ms adecuadas.
Principales etapas en la investigacin de
los accidentes mediante "rbol de Causas
Recoleccin de datos
Construccin deI rboI
ExpIotacin deI rboI
CONJUNTO DE TAREAS QUE MPLCAN
LA APLCACON DEL METODO Y SU
EXPLOTACON
. RECOLECCON Y ORGANACN DE LOS DATOS
ANALSS DE ACCDENTES E NCDENTES
Recoleccion
de inIormacion
Elaboracion del Arbol
de antecedentes
RECOLECCION DE LA INFORMACION
RECOLECCON DE LA NFORMACON
W Recolectar hechos concretos y objetivos y
no interpretaciones y juicios de valor
Se tiende frecuentemente a recoger la
informacin de manera normativa( Qu debera
hacer? Deba contener la placa) o de manera
"explicativa" "justificativa" " interpretativa" Qu
quera hacer? por qu haca eso? Quera
correr las cajas, no quera perder el tiempo).
RECOLECCON DE LA NFORMACON
!ara no distorsionar la realidad por juicios a
priori ( que se basan muchas veces sobre un
buen conocimiento de la empresa), que son un
reflejo personal- subjetivo de la situacin.
Siempre habr que esforzarce para remitirse a
quin hizo qu, cmo, con qu, dnde, cundo (
que haca?Corra las cajas. Las cajas estaban
desplazadas y bloqueaban la mquina
RECOLECCON DE LA NFORMACON
W Investigar prioritariamente las variaciones,
es decir ' lo que no ocurri como de
costumbre"
o se debe confundir el "normal desarrollo"
del trabajo con el "desarrollo prescrito". Lo
importante es el operador involucrado y lo
que l hace realmente.
o hay que confundir el anlisis de una
situacin de trabajo y el anlisis de un
accidente.
Se trata de retener los hechos que
intervinieron en la produccin del accidente
RECOLECCON DE LA NFORMACON
W Se debe empezar por lesin y remontar lo
ms lejos que sea posible
uchas veces se da rpidamente por finalizada
una investigacin. Tanto ms nos alejamos de
la lesin, mayor es la cantidad de hechos que
afectan otros puestos, otros servicios, otros
departamentos que aquel donde se
desempeaba el accidentado y se tornan difcil
de captar
Como se debe recoIectar Ia informacin
W Lo ms temprano posible despus del
accidente
W En el lugar mismo del accidente
W Por una persona que tenga un buen
conocimiento del trabajo y su forma
habitual de ejecucin.
Construccin del rbol
W El rbol se construir a travs de la
formulacin de las siguientes preguntas.
W Que ha sido necesario?
W Qu tuvo que ocurrir para que este
hecho se produjera?
W fue suficiente?.
W En caso negativo Qu otra cosa tuvo
que suceder?
ORDENAMIENTO DE LOS DATOS
W Se buscan los factores que han
intervenido, a los que se les denomina
antecedentes. Entre todos los hechos
detectados, pueden darse los siguientes
tipos de conexiones lgicas:
Cadena
Conjuncin,
Disyuncin
ndependencia.
ndependencia
W No existe ninguna relacin entre el hecho(X) y el
hecho (Y), de modo que el hecho (X) puede
producirse sin que se produzca el hecho (Y) y
viceversa.. Se dice que (x) e (Y) son hechos
independientes.
W Ejemplo:
Explosin Maquina sin proteccin
(X) (y)
ESTUDIO DE CASO
ACCIDENTE EN INDUSTRIA INP
RELATO
W La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser
procesada en la mquina que fabrica mechas.Tom los extremos de
las fibras (segn la combinacin de tonos requeridos por la frmula de
color), las amordaz y las engancho en la rueda de alimentacin de la
mquina. Posteriormente, procedi como de costumbre, a activar el
sistema electromecnico que hace girar la rueda a 500 rpm,
movimiento que enrolla la fibra necesaria, lo cual carga a la mquina
con material para procesar. En el transcurso de la operacin (mientras
giraba la rueda) se dio cuenta que una de las fibras que alimenta a la
mquina se haba cortado, procediendo a retirarla manualmente del
punto de alimentacin. En esta maniobra, la trabajadora se inclin
sobre la zona de alimentacin, producindose un enganche de su
pelo con la rueda giratoria, la cual atrajo bruscamente su cabeza
hacia la estructura metlica.El golpe en su cabeza le produjo
desprendimiento de cabello, un TEC cerrado y diversas contusiones
visibles sobre la zona corporal afectada
DATOS ADICIONALES
W No existan procedimientos de trabajo seguro para retirar
hebras cortadas
W Las mquinas se fabrican a pedidos
W Nos e pudo constatar si la fibra utilizada esta vez era de
diferente calidad o distinto proveedor
W No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la mquina
W La trabajadora recibi instrucciones verbales de cmo
actuar
W Hubieron incidentes previos en la mquina, pero no
relacionados con la rueda en movimiento
W No exista Comit Paritario
W El punto de contacto de la mquina con la fibra(ojal) tiene
una superficie rugosa
W HECHOS
1. Engancho las fibras en la rueda de
alimentacin de la maquina
2. activ el sistema electromecnico
3. la rueda gir a 500rpm......hecho
permanente
4. La fibra roza con la estructura
5. La zona de roce es rugosa
6. Una de las fibras que alimenta la maquina
se corta
7. procede a retirar la fibra manualmente del
punto de alimentacin
HECHOS
. se inclin sobre la zona de alimentacin
9. Tena el pelo suelto
10. la rueda giratoria le engancho el pelo
11. su cabeza fue atrada hacia la estructura metlica
12. se le desprendi cabello, sufri un TEC cerrado y
diversas contusiones visibles en la zona corporal
afectada.
13. No existan procedimientos de trabajo seguro
14. las partes mviles de la maquina, no estn
protegidas
15. No existe sistema de seguridad en la
maquina / parada por acercamiento
16. No existe control de calidad para la fibra
17. El empleador no acata instrucciones del
Organismo Administrador
1. El Organismo Administrador no instruye ,
sugiere
19. Falta de mecanizacin de la tarea, o falta
de apoyo mecnico
20. la mquina esta diseada sin proteccin
CONSTRUCCIN DEL ARBOL
W Se parte de la lesin:
W Trabajadora sufre un TEC y mltiples
lesiones
W qu fue necesario para que se
produjera la lesin de la trabajadora?
W RESPUESTA: QUE LA CABEZA FUERA ATRAIDA HACIA LA MAQUINA
W Ha sido necesario otro hecho?
W RESPUESTA:NO
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
t
r
?
?
?
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
t
r
Cabeza atraida hacia la
maquina
?
?
W qu fue necesario para que la cabeza de
la trabajadora fuera atrada hacia la
mquina?
W RESPUESTA: QUE REALIZARA EL RETIRO MANUAL DE LA FIBRA
W H a sido necesario otro hecho?
W RESPUESTA: SI, QUE LA RUEDA LE ENGANCHARA EL PELO
W H a sido necesario otro hecho?
W RESPUESTA: No
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
t
r
Cabeza atraida hacia la
maquina
Retiro manual de Iibra
?
?
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
t
r
Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
?
?
W qu ha sido necesario para que la rueda
le enganchara el pelo?
W RESPUESTA:QUE TUVIERA EL PELO SUELTO
W Ha sido necesario otro hecho?
W RESPUESTA: QUE NO DETUVIERA LA MAQUINA
W Ha sido necesario otro hecho?
W RESPUESTA: QUE LA RUEDA NO ESTUVIERA PROTEGIDA
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
t
r
Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
?
?
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
t
r
Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
?
?
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
t
r
Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
?
?
W qu fue necesario para que la
trabajadora tuviera el pelo suelto?
W RESPUESTA: FALTA DE INSTRUCCION
W Ha sido necesario algn otro hecho?
W RESPUESTA: FALTA DE SUPERVISION
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
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r
Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
F/nstruccion
?
?
?
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
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r
Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
F/nstruccion
F/Supervision
?
?
W qu ha sido necesario para que no
detuviera la mquina?
W RESPUESTA: QUE LA TRABAJADORA NO ACATARA
INSTRUCCIONES????
W Ha sido necesario algn otro hecho?
W RESPUESTA: QUE LA MQUINA NO TENGA SISTEMA DE
SEGURIDAD/ DETENCION POR ACERCAMIENTO
W Ha sido necesario algn otro hecho?
W
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
?
?
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
?
?
?
W qu ha sido necesario para que la rueda opere sin proteccin?
W RESPUESTA: NO EXISTA DETECCION DE
RIESGOS(IDENTIFICACION)
W Ha sido necesario algn otro hecho?
W RESPUESTA: NO ACATA INSTRUCCION DEL ORGANISMO
ADMINISTRADOR
W Ha sido necesario algn otro hecho?
W RESPUESTA: DISEO INSEGURO, CHILE NO TIENE
RATIFICADO C119 OIT (CONVENIO PROTECCION DE
MQUINAS)
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
?
Ausencia de deteccion
de riesgos
?
?
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y multiples lesiones
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
No acata
nstruc.
Org. Adm.
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Ausencia de deteccion
de riesgos
?
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
No acata
nstruc.
Org. Adm.
Diseo
C119,OT
?
Ausencia de deteccion
de riesgos
?
?
W qu ha sido necesario para que hubiera
un retiro manual de la fibra?
W RESPUESTA: QUE LA FIBRA SE CORTARA
W Ha sido necesario algn otro hecho?
W RESPUESTA: QUE NO EXISTIERA PROCEDIEMITNO DE TRABAJO
SEGURO
W Ha sido necesario algn otro hecho?
W RESPUESTA:FALTA DE HERRAMIENTA DE APOYOEN LA TAREA
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y multiples lesiones
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
Corte de Iibra
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
No acata
nstruc.
Org. Adm.
Diseo
C119,OT
?
Ausencia de deteccion
de riesgos
?
?
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y multiples lesiones
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
Corte de Iibra
No existen proc.
de trabajo
seguro
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
No acata
nstruc.
Org. Adm.
Diseo
C119,OT
?
Ausencia de deteccion
de riesgos
?
?
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
Corte de Iibra
No existen proc.
de trabajo
seguro
Falta de
Apoyo
herramientas
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
No acata
nstruc.
Org. Adm.
Diseo
C119,OT
?
Ausencia de deteccion
de riesgos
?
?
W qu ha sido necesario para que se
cortara la fibra?
W RESPUESTA: ROCE DE LA FIBRA CON LA ESTRUCTURA
W Ha sido necesario algn otro hecho
W RESPUESTA: DIFERENCIA DE CLIDAD DE LA FIBRA???
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y multiples lesiones
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
Corte de Iibra
No existen proc.
de trabajo
seguro
Falta de
Apoyo
herramientas
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
No acata
nstruc.
Org. Adm.
Diseo
C119,OT
Roce de la
Fibra c/estruc.
?
Ausencia de deteccion
de riesgos
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?
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
Corte de Iibra
No existen proc.
de trabajo
seguro
Falta de
Apoyo
herramientas
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
No acata
nstruc.
Org. Adm.
Diseo
C119,OT
DiI. Calidad
Fibra???
Roce de la
Fibra c/estruc.
?
Ausencia de deteccion
de riesgos
?
?
Trabajadora suIre un TEC
y multiples lesiones
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
Corte de Iibra
No existen proc.
de trabajo
seguro
Falta de
Apoyo
herramientas
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
No acata
nstruc.
Org. Adm.
Diseo
C119,OT
DiI. Calidad
Fibra???
Roce de la
Fibra c/estruc.
S/Control de
calidad
?
Ausencia de deteccion
de riesgos
?
?
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Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
Corte de Iibra
No existen proc.
de trabajo
seguro
Falta de
Apoyo
herramientas
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
No acata
nstruc.
Org. Adm.
Diseo
C119,OT
DiI. Calidad
Fibra???
Roce de la
Fibra c/estruc.
S/Control de
calidad
?
Ausencia de deteccion
de riesgos
?
?
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Cabeza atraida hacia la
maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
Corte de Iibra
No existen proc.
de trabajo
seguro
Falta de
Apoyo
herramientas
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
No acata
nstruc.
Org. Adm.
Diseo
C119,OT
DiI. Calidad
Fibra???
Roce de la
Fibra c/estruc.
S/Control de
calidad
SuperIicie rugosa
?
Ausencia de deteccion
de riesgos
?
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maquina
Rueda engancha el pelo
Retiro manual de Iibra
Pelo suelto
No detiene
maquina
Rueda
S/proteccion
Corte de Iibra
No existen proc.
de trabajo
seguro
Falta de
Apoyo
herramientas
F/nstruccion
F/Supervision
No acato
instruccion
S/Sistema
seguridad
No acata
nstruc.
Org. Adm.
Diseo
C119,OT
DiI. Calidad
Fibra???
Roce de la
Fibra c/estruc.
S/Control de
calidad
SuperIicie rugosa
?
Ausencia de deteccion
de riesgos Falta de medidas
De prevencion
?
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INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
GEORGE CARRASCO CAMPOS
NG. EN PREVENCON DE RESGOS
COORDNACON REGONAL NP SECTOR ACTVO
V REGON