TEMA 2: ENFERMEDADES INFECCIOSAS POR COCOS GRAMPOSITIVOS.

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A Y B

1. GENERALIDADES DEL GRUPO ESTREPTOCOCCCUS
Caracteristicas generales o Cocos grampositivos o Anaerobios facultativos o Catalasa negativos (diferenciacin de staphylococcus) o Clasificacion: Bioqumica (en especies) Serolgica (Grupos de Lancefield) Hemoltica No hemolticos Alfa-hemoliticos (hemolisis parcial) Beta-hemoliticos (hemolisis total) o Flora normal vas respiratorias, vagina, intestino Streptococcus pyogenes (S. betahemolitico del grupo A, es un patgeno humano) o Patogenia Infecciones respiratorias Faringitis y amigdalitis Sinusitis y otitis Infecciones cutneas Erisipela Escarlatina Otras: cuadros graves de necrosis tisular por superantigenos Complicaciones Glomerulonefritis Fiebre reumtica o Tratamiento general: penicilina S. agalactiae (S. betahemolitico grupo B) o Flora normal tracto digestivo o Coloniza tracto genital femenino (responsable infecciones neonatales) S. pneumoniae o Caractersticas Alfahemolitico Capsulavirulencia (patgeno humano) Portadores sanos (nios) o Patogenia Neumona neumoccica (neumona comunitaria) Meningitis neumoccica S. viridans o General Mucosa oral, respiratoria, gastrointestinal

Contaminan hemocultivos Patogenia Endocarditis sobre vlvulas defectuosas

2. CUADROS CLINICOS
Agente causal Cuadros clnicos por estreptococcus Infeccin I. respiratoria I. cutanea S. pyogenes Otras infecciones I. no supurativas S. agalactiae S. pneumoniae S. viridans Infecciones neonatales Infecciones neumococicas I. cardiacas Cuadro clnico Faringitis y amigdalitis Sinusitis y otitis Erisipela Escarlatina Necrosis tisular Infecciones pigenas Fiebre reumtica Glomerulonefritis Meningitis Neumonia Neumonia Meningitis Sinusitis y otitis Endocarditis bacteriana

3. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR S. PYOGENES

El S. pyogenes forma parte de la flora habitual de la orofaringe, tubo digestivo, tracto genital y pieles humedas y calientes. Su virulencia se debe a factores como la protena M de superficie, que le confiere resistencia frente a la fagocitosis. Adems, posee estreptolisinas S y O y exotoxinas como la A, B y C. Los cuadros clnicos producidos por S. pyogenes son: Infecciones supuradas o Faringoamigdalitis aguda o Infecciones de la piel y tejidos blandos Imptigo Erisipela Fascitis necrosante de tipo II o gangrena estreptoccica o SD del shock toxico estreptoccico o Escarlatina Cuadros postinfecciosos de base inmune o Fiebre reumtica (post infeccin farngea o Glomerulonefritis aguda (post infeccin farngea o cutnea)

-INFECCIONES SUPURADAS
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

A su consulta acude un nio de 4 aos, sin antecedentes de inters, por presentar en las ultimas 24 horas fiebre de 39 grados y dolor a la deglucin.

General
Pueden aparecer a cualquier edad pero son raras antes de los 3 aos. Se producen por estreptococos del grupo A y se transmite por las gotitas respiratorias que expelen los portadores del microorganismo (necesidad de usar mascarilla). El periodo de incubacin es de 1 a 4 dias.

La clnica:
Fiebre, escalofros, malestar general Disfagia Odinofagia Dolor en el cuello Nauseas y vomitos y manifestaciones abdominales (especialmente en nios)

Exploracin
Aumento del tamao de las amgdalas Hiperemia Exudado faringoamigdalar Aumento del tamao de los ganglios linfticos regionales (ganglios cervicales dolorosos a la palpacin)

Diagnostico
Clnica (Fiable?) Aislamiento del SBGA en cultivo mediante frotis farngeo (prueba lenta) Deteccin antignica (sensibilidad 55-90%, especificidad>95%). Si el Ag es positivo ya hemos diagnosticado pero si es negativo deberemos hacer un cultivo. Determinacin de antiestreptolisinas y antiDNAasa. Se ultilizan muy poco por su baja sensibilidad y especificidad pero suelen usarse en pacientes con infecciones de repeticin.

DD
Virus: rinovirus, coronavirus, virus influenza y parainfluenzia, cosackie, herpes simple, VEB, VIH Bacterias: estreptococos del gurpo C y G, anaerobios, gonorrea, treponema pallidum.

Evolucin
Resolucin entre 3/5-7 dias. La resolucin seria espontanea sin tratamiento y, de hecho, el tratamiento no acorta la evolucin de la faringoamigdalitis. Con tratamiento evolucin acortada y adems evita complicaciones

o o

Supuradas: flemones, abscesos periamigdalinos, adenitis regional, mastoiditis, otitis y sinusitis No supuradas: fiebre reumtica y glomerulonefritis

Tratamiento
Penicilina G benzatina intramuscular en una sola dosis de 1,2 millones de unidades Amoxicilina+clavulanico durante 7-10 dias En alrgicos: macrlidos (ojo con la resistencia), clindamicina, cefalosporinas y nuevos macrlidos (claritromicina y azitromicina) Amigdalectoma en caso de casos recurrentes o conflicto mecanico.

INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO BLANDOS A. Impetigo General

Las infecciones de piel y partes blandas tienen algo comn y es que el estreptococo sigue siendo sensible a la penicilina. El imptigo se da sobre todo en nios, en meses de verano y en pacientes con una higiene deficiente. Aun asi, se puede encontrar en otros tipos de pacientes. En muchas ocasiones, los pacientes con imptigo pueden diagnosticarse de otras cosas, sobre todo herpes.

Etiologia
Antiguamente, la mayora de los imptigos eran por SBGA pero actualmente estn aumentando los imptigos por estafilococos aureus. Esto es importante porque la penicilina ya no es eficaz frente a este bicho por lo que, en un inicio, se uso cloxacilina y, cuando fue resistente a este, se usaron los glucopeptidos (4ran4 y teico). Por esta razn, a la hora del tratamiento, si damos penicilina y no va bien, debemos pensar que el imptigo es por un estafilococo en vez de un estreptococo. Se transmite por contacto directo, picaduras de insectoslas personas se rascan el imptigo y este se va diseminando dando lugar a costras y pustulas.

Clnica
Lesiones periorificiales y en las extremidades. Las lesiones son eritematosas, con vesculas, que se transforman en pustulas y formas costras de aspecto melicerico. Pueden darse sobre piel sana o con lesiones preexistentes. Las lesiones suelen ser indoloras.

Diagnostico

Suele ser clnico pero en caso de duda hay que hacer un cultivo. Puede hacerse un 5ran urgente donde veremos cocos gran positivos en cadenas. Tambien se puede optar por una deteccin antigente.

Tratamiento
Casos graves: tratamiento antibitico o Amoxicilina-acido clavulanico o Cefalosporinas de primera generacin (cefalexina) durante 10 dias Casos leves: tratamiento tpico con mupirocina (bactroban) durante 3 veces al dia durante 10 dias.

Antes la penicilina era eficaz pero actualmente hay mucho fracaso porque cada vez son mas frecuentes los estafilococos.

DD
Imptigo estafiloccica Herpes Varicela o herpes zoster

B. Erisipela
Es muy parecido a la celulitis y son difciles de diferenciar, pero es importante porque la erisipela es por estreptococo y la celulitis por estafilococos. Paciente de 43 aos que acude urgencias con frebricula y una lesin cutnea roja y caliente en su extremidad inferior derecha. Cul ser su actitud? Razone la respuesta.

General
Es una celulitis superficial que afecta mas a la piel de las mejillas, a las extremidades inferires y sobre heridas quirrgicas.

Clnica
Es un area de eritema, bien delimitada, progresiva. Color tojo escarlata o asalmonado con perfecta delimitacin Afectacin de vasos linfticos con piel d e naranja Carcter centrifugo desde un punto de entrada Puede acompaarse de fiebre y sntomas generales Puede descamarse conforme evoluciona

Diagnostico
Clnico

Laboratorio: PCR, VSG, ASLO y leucocitosis. En pacientes jvenes sin enfermedad de base, los sistemas de defensa estn tan bien que la respuesta inflamatoria ser importante. Los cultivos de la piel son poco rentables Los hemocultivos son positivos en un 5%. Siempre que tengamos un paciente con una bacteriemia significa que este paciente tiene una enfermedad grave. Existe una excepcin que es cuando tenemos stafilococos coagulasa negativos en un paciente con un dispositivo intravenoso.

Tratamiento
Penicilina Recidiva en el 30% en tres aos. Esta recidiva es mas alta si existe obstruccion linftica. El 25% de los pacientes pueden ser portadores despus del trartamiento con penicilina

A veces la zona afectada no es uno de los lugares tpico de la erisipela, la lesin tiene un color menos intenso de lo habitual y se funde con la piel circundante. En estos casos es prudente ampliar el espectro antibitico tamiben para estafilococos aureus.

C. Fascitis
Es una infeccin de la fascia superficial o profunda que recubre los musculos de una extremidad o del tronco. Nunca podemos despreciar una pequea lesin cutnea en un paciente que tenga factores de riesgo (diabetes) cuando viene a nuestra consulta. La fuente de infeccin peude ser la piel o la flora intestina. El do.or y la sensibilidad a la palpacin sulen ser intensos. Se llama tipo II para diferenciarla de aquella producida por anaerobios. Se da en pacientes con traumatismo previos, isquemiaes rpidamente invasora. Puede acompaarse de miositis gangrenosa, shock septivo y fracaso multiorganico. Est indicada una exploracin quirrgica precos. El tratamiento debe ser con dosis altas de penicilina.

SHOCK TOXICO ESTREPTOCOCICO

Esta producido por exotoxinas. A finales de los 80 comenzaron a describirse casos de infeccin por GAS, comenzaron a verse shock sptico y en 1993 se definieron los criterios. En la mitad de los casos no hay una puerta de entrada y muchos estn relacionados con infecciones en tejidos blandos. Los shock estreptoccicos son shoxk muy rapidos y la mitad de pacientes mueren.

Clnica
Comienza en EEII con dolor intenso, fiebre-. Se produce por la exotoxina pirgena A que actua como un superantigeno que activa a los linfocitos T que liberan una cascada de citoquinas.

Las lesiones en la piel o en los tejidos blandos o tambien fascitis necrosante o miositis. Son muy frecuentes en la IR, hipoalbuminemia e hipocalcemia y leucocitosis relativa con importante desviacin a la izquierda.

Diagnostico
Clnica Hemocultivos positivos en un 60% Alta mortalidad

Tratamiento
Es el mismo que para la fascitis necrosante con la que frecuentemente se asocia. Cuando se empezaron a ver los shocks estos se trataron con penicilina pero se vea que los pacientes se moran. Asi, se descubri el efecto Eagle; hay tanto inoculo de bacterias que estas crecen muy lentamente. Para que la penicilina haga efecto la bacteria debe estar activa. Por esta razn la penicilina se une a la clindamicina (actua a nivel ribosmico y no se ve afectada por el efecto Eagle). Este es una de las excepciones donde podemos usar simultneamente un bactericida y un bacteriosttico. (Mirar que le daramos si fuera alrgico a la penicilina)

ESCARLATINA
Ha disminuido su incidencia probablemente porque tratamos antes las faringitis.

Erupcin que acompaa a infecciones estreotococicas, sobre todo faringoamigdalitis. La erupcin se dene a la produccin de tres exotoxinas (pirognicas A, B y C). es como una reaccin alrgica a las toxinas.

Clnica
Es un exantema rojo brillante que respera palmas y plantas. Remite a los 10 dias Lengua aframbuesada Lneas de pastia

Tratamiento
Es el mismo que la faringitis.

4. ENFERMEDADES POR S. AGALACTIAE

Paciente de 60 aos con antecedentes de neoplasia de colon, diabtico, comienza con fiebre de 38 grados. Su medico objetiva una ulcera en el pie izquierdo y prescribe tratamiento con quinolonas. En un cultivo de la ulcera se aisla estreptococo del grupo B. ante la persistencia de fiebre acude de nuevo a su medico quien ausculta un soplo en foco mitral y es remitido a nuestro hospital. Qu prueba realizara para llegar al diagnostico? Cul es su diagnostico mas probable? Qu tratamiento antibitico instaurara y durante cuanto tiempo?

General
Es el agente causal de la mastitis en las vacas y provoca infecciones en el recin nacido y la mujer puerpera. Tambien produce infecciones en el adulto, hecho que al principio resulto muy llamativo. Farley vio que un 33% de las infecciones se daban en adultos no preados y adems, eran infecciones invasivas. Estas infecciones de adultos, las tienen pacientes diabticos, con enfermedades neoplsicas, neurolgicas, alcoholismo, HTAes decir, pacientes con factores de riesgo. Es un estreptococo del grupo B

Cuadros clnicos
Bacteriemia que puede llegar a dar una endocarditis mitral Infeccin en tejidos blandos (pie diabtico y osteomielitis) Infecciones urinarias

Tratamiento
Penicilina G Ampicilina con o sin gentamicina

Los tiempos son: Bacteriemia, neumona y partes blandas durante 10 dias Meningitis durante 14 dias

Endocarditis durante 4-6 semanas