El presente documento es una declaracin completa gua en el manejo de pacientes con isquemia aguda movimiento que sustituye a la anterior

declaracin y actualizaciones provisionales. 1.3 Estas guas han sido desarrolladas por un panel de los mdicos con una amplia gama de conocimientos, incluyendo vascular neurologa, cuidado neurocrtico, medicina de emergencia, neurociruga, neurorradiologa intervencionista y / neurociruga endovascular. Los destinatarios de las presentes Directrices, mdicos, servicios mdicos de emergencia (EMS), y otro personal mdico que se ocupan de la emergencia diagnstico y tratamiento de pacientes con sospecha de isquemia accidente cerebrovascular. Adems, los componentes de estas directrices son muy inters para los responsables de salud de decisiones polticas y los administradores. El objetivo de estas directrices es proporcionar recomendaciones actualizadas que puede ser utilizada por los mdicos que proporcionan atencin del accidente cerebrovascular agudo en las primeras horas de tiempo de la formacin inicial diagnstico, tratamiento y hospitalizacin inicial. Adems, La gua tambin incluye informacin que puede ser til para el personal de EMS no mdicos y de hospitales. La el nfasis de estas directrices es el diagnstico y emergencia tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo. Informacin sobre el manejo del dolor agudo y subagudo neurolgicos y las complicaciones mdicas tambin se incluye. El Grupo reconoce que las medidas para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente precoz tambin un componente de manejo agudo. En general, los mdicos o los las intervenciones quirrgicas se administra a prevenir la repeticin de los accidentes cerebrovasculares son similares a las prescritas a los pacientes con reciente ataques isqumicos transitorios o de otras personas de alto riesgo. La se remite a otra sentencia reciente que se ocupa de la gestin de los factores de riesgo, la prescripcin de antitrombticos medicamentos y el uso de quirrgico o endovascular intervenciones para prevenir la repeticin de stroke.4 Al escribir estas directrices, el Grupo Especial aplic la normativa de pruebas y la formulacin de la fuerza de las recomendaciones utilizado por otros grupos de la Asociacin Americana del Corazn (AHA) 4 (ver la Figura y Tabla 1). Los datos fueron recogidos a travs de una revisin sistemtica de la literatura. Debido a la amplio alcance de las directrices, los miembros del panel fueron asignados revisiones primarias para las distintas secciones. Entonces, el panel evalu las directrices completas. Si el panel lleg a la conclusin que los datos de apoyo o no apoyo el uso de un intervencin especfica, las recomendaciones pertinentes se hizo. En algunos casos en los que los datos definitivos no se disponibles, ninguna recomendacin especfica fue hecha. Cursiva indican las recomendaciones que se han cambiado o aadido desde la publicacin de la gua anterior. En otras casos, de la evidencia basada en la investigacin de ensayos clnicos no estaba disponible para una intervencin especfica, sino que tiene el panel hizo una recomendacin especfica sobre la base de fisiopatolgicos razonamiento y la experiencia prctica de expertos. Para muchos de estas intervenciones, es poco probable que los ensayos aleatorizados nunca se realiz. Un ejemplo es la recomendacin de realizar la intubacin endotraqueal para proteger la va area en un en estado de coma del paciente. I. Gestin prehospitalaria y Campo de tratamiento Los datos recientes indican que el 29% a 65% de los pacientes con signos o sntomas de accidente cerebrovascular agudo acceso de su atencin mdica inicial

a travs de EMS locales (Tabla 2), lo que confirma el papel de la EMS en la cadena de survival.5-13 En particular, se estima que un 19% a 60% de los pacientes con ictus presentan menos de 3 horas del accidente cerebrovascular y el 14% de 32% de los llegar dentro de 2 horas de inicio de los sntomas. Aunque un poco ms de la mitad de los pacientes con accidente cerebrovascular el uso de EMS acceso a la atencin mdica, los que utilizan EMS constituyen la mayora de los pacientes dentro de las 3 horas window.13-16 EMS activacin parece ser una funcin principalmente de la individuos que no sea el paciente, con un informe que indique que un miembro de la familia, cuidador pagado, compaero de trabajo, u otras espectador el 62% a 95% de 9-1-1 activacin calls.6, 9 Adems del reconocimiento de espectador de un problema, otros predictores inform de EMS uso por los pacientes con ictus incluyen gravedad del accidente cerebrovascular, 17 presencia de hemorragia intracraneal, 9,18 aos, 9,18 sentido de urgencia, el desempleo 9, 6 y carrera (Negro) .18 Los beneficios de la activacin de EMS por los pacientes con accidente cerebrovascular Los sntomas parecen ocurrir tanto en la atencin prehospitalaria y en el hospital de configuracin. Llegada al hospital es ms rpido para los pacientes que uso EMS/9-1-1 como su contacto mdico inicial que para los que en contacto con su mdico de cabecera o el hospital o directly18 una atencin primaria site.19 No es sorprendente que el uso de EMS est fuertemente relacionados con los periodos de tiempo ms corto de la aparicin de los sntomas de llegada al hospital, aunque esto podra reflejar una mayor sensacin de urgencia por parte del paciente o del espectador en vez de reducir el transporte tiempo.8, 9,12 Asimismo, el uso de EMS est fuertemente asociados con el tiempo se redujo a un examen mdico inicial, 9,10,13,20 inicial la tomografa computarizada (TC), 9,10,12 y neurolgicos evaluation.9 TABLA Sobre la base de la citada informacin, las comunidades debera alentar a 9-1-1 activacin y uso para los pacientes con sntomas de accidente cerebrovascular agudo. Los datos del proyecto TLL Temple Carrera Fundacin ensayo controlado indican que las intervenciones educativas en la identificacin y gestin de carrera dirigidos los pacientes, EMS, hospitales y mdicos de la comunidad mayor tromboltico en pacientes con ictus isqumico de 2,21% a 8,65% en comparacin con las comunidades que no tienen dichos programas, que slo vio un aumento del 0,06%. Para pacientes con ictus isqumico que eran elegibles para el tratamiento tromboltico, las tasas de plasmingeno de tipo tisular activador (TPA) un mayor uso del 14% al 52% en la intervencin las comunidades. El beneficio de esta intervencin agresiva programa se mantuvo durante 6 meses despus intervention.21, de 22 aos A. Evaluacin de EMS EMS evaluacin comienza con la inicial 9-1-1 contacto (Tabla 2). El papel del sistema de despacho es asegurar inmediata clasificacin y despacho de los proveedores de EMS apropiado cuando aguda accidente cerebrovascular se sospecha, ya sea la persona que llama o el dispatcher.23 Los datos de dos sistemas indican que los despachadores correctamente sospecha o identifica el 52% de los pacientes finalmente demostrado han tenido un derrame cerebral el primer telfono evaluation.7, 24 de estos datos indican que los programas educativos deben dirigirse a despachadores para aumentar su conocimiento de los sntomas.

Accidente cerebrovascular se debe dar una prioridad de despacho similar al de los infarto agudo de miocardio o trauma.25 Despus de la llegada de ambulancias en el lugar, los proveedores de EMS debe obtener una historia clnica y la evaluacin del paciente, proporcionar la estabilizacin y el tratamiento necesarios, y el transporte inmediatamente a la ms cercana, la instalacin ms adecuada (Tabla 3). La palabra adecuada es clave, porque significa que una ambulancia puede pasar por encima de un hospital que no tiene la los recursos o el compromiso institucional para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular, si un hospital ms apropiado est disponible en un intervalo de transporte razonable. Aviso previo a la recepcin de urgencias (SU) de la inminente llegada de un paciente potencial derrame cerebral, junto con informacin sobre comorbilidad condiciones y el tiempo estimado de inicio de los sntomas, se acelerar la posterior evaluacin de la disfuncin erctil. Elementos crticos de la historia del paciente debe incluir informacin sobre el tiempo de aparicin de los sntomas (Tabla 4). Esto puede requieren obtener informacin de los espectadores o, preferiblemente, el transporte de los testigos con el paciente. Del mismo modo, los familiares, si est disponible, puede ser necesaria para obtener informacin o de consentimiento y deben viajar en el hospital recibiendo al mismo tiempo. Telfono nmeros, incluyendo nmeros de telfono celular, de testigos o familiares pueden ayudar a la ED para esclarecer la historia o solicitar su consentimiento para el tratamiento. Una lista de medicamentos del paciente, o los envases de los medicamentos s mismos, deben ser buscado, con especial atencin a la identificacin de anticoagulante (Tanto orales como inyectables), antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos y el uso de drogas. Despus de que el paciente va area, respiracin y circulacin (ABC) son evaluados y estabilizados, los sntomas comunes que presentan de accidente cerebrovascular se debe buscar y un examen centrado completado. Herramientas de evaluacin prehospitalaria tiempos han demostrado ser eficaz en la identificacin de pacientes con accidente cerebrovascular en el campo. El diario Los Angeles pantalla Carrera prehospitalaria utiliza la historia del paciente, fsica resultados, y pinchazo en el dedo a la determinacin de glucosa diferenciar entre apopleja patients.26 El accidente cerebrovascular de Cincinnati Prehospital La escala es un instrumento alternativo con elementos de datos menos (Tabla 5), que requiere slo de 30 a 60 segundos para complete.27 Otras herramientas de evaluacin prehospitalaria tiempos existen, aunque los datos sobre su validez es limitada. B. Gestin de EMS Directrices para la gestin de EMS se presentan en la Tabla 3.25,28 Despus de la estabilizacin inicial, se recomienda que el transporte del paciente comenzar tan pronto como sea posible, con el corazn el seguimiento y establecida una va intravenosa durante el transporte, si es posible. Cristaloides isotnicos (ms normales solucin salina) se recomiendan para la reanimacin, si sea necesario. Dextrosa que contienen lquidos debe evitarse a menos hipoglucemia se presenta o se sospecha fuertemente por excesiva la glucosa puede ser nocivo para los pacientes con ictus. No recomendaciones pueden ser ofrecidos en el tratamiento prehospitalario de la hipertensin en pacientes con sospecha de ictus, y la intervencin se realiza mejor despus de la llegada al hospital. Es bien sabido que los pacientes con hipoglucemia pueden tener sntomas que pueden simular un accidente cerebrovascular agudo, que se manifiesta focal sntomas, alteracin en el habla, y / o cambios cognitivos y por lo tanto, la evaluacin de EMS de glucosa en la sangre ha sido un una prctica habitual desde hace muchos aos. Un nico informe sugiere que

un enfoque ms selectivo posible, con la sangre medicin de la glucosa defendido slo en la presencia de un la historia de sospechosos de padecer hipoglucemia o incapacidad para obtener adecuada del paciente information.29 El estudio se limita, sin embargo, por su metodologa retrospectiva y una confianza superior intervalo de 2,4% para la probabilidad de no identificar un paciente de hipoglucemia. En la actualidad, el control de glucosa en sangre concentraciones en la mayora de los pacientes con ictus es un paso prudente, incluso en pacientes sin antecedentes de diabetes mellitus o uso de la insulina. La disponibilidad de recursos para atender a pacientes con infarto agudo accidente cerebrovascular vara ampliamente entre y dentro de las comunidades. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) informe del Grupo Especial, "La mejora de la cadena de la recuperacin de accidente cerebrovascular agudo en su Comunidad ", recomienda la identificacin de los hospitales capaces de proporcionar la atencin al ictus agudo y la creacin de un sistema de transporte de estos centros sobre la base de la ubicacin del paciente. Estos sistemas requieren planificacin avanzada y la constante actualizacin e incorporar debe EMS representantes, lderes comunitarios, hospitales, y los mdicos para asegurar una orientacin clara para los proveedores de EMS con respecto al destino del paciente. La identificacin de una terapia neuroprotectora eficaz puede ampliar an ms el papel de la EMS en el tratamiento de agudos accidente cerebrovascular. La viabilidad de la iniciacin de la hipotermia tambin ha ha demostrado en el setting.30 prehospitalaria de importancia para futuras investigaciones es el hecho de que parece posible EMS incorporar en el proceso de investigacin, con el personal de EMS tener xito demostrado en la facilitacin de mdico obtencin de clulas de telfono de consentimiento de los pacientes y en la entrega de accidente cerebrovascular experimental therapy.31, de 32 aos C. de transporte mdico areo Mdico areo (helicpteros) de transporte para los pacientes con infarto agudo accidente cerebrovascular parece beneficiosa, aunque los datos son limitados. Los helicpteros pueden ampliar el alcance de la terapia tromboltica con rural areas.33 de poder entregar los equipos a administrar tPA y Posteriormente, la transferencia de los pacientes tratados, 34 ampliar la matrcula para estudios de toxicidad aguda accidente cerebrovascular, de 35 aos y facilitar la pronta definitiva diagnstico y la intervencin quirrgica no traumtica en intracraneal hemorrhage.36 Es importante tener en cuenta que el helicptero transferencia de los pacientes con ictus para la tromblisis potencial es rentable para una amplia gama de sistema de variables.37 Protocolos para el uso de la transferencia de aire mdico de las instalaciones no pueden proporcionar la atencin al ictus agudo debe ser desarrollado por adelantado. De transferencia de aire mdico debe ser considerada para los pacientes que no pueden recibir tratamiento a nivel local y que podra llegar a un centro de tratamiento en el tiempo disponible window.33, de 38 aos. Adems, la telemedicina puede ser utilizado como una manera de traer experiencia derrame cerebral a los pacientes en los hospitales rurales o pequeas. Los datos preliminares indican que tales mtodos electrnicos se puede cada vez ms useful.39-43 D. Conclusiones y Recomendaciones Programas de educacin pblica es probable que aumente la proporcin de los pacientes con accidente cerebrovascular que se utilizan EMS como su primer contacto con el sistema de salud. Esta tendencia se debe anima. En respuesta, el SME debe tener protocolos en su lugar para evaluar rpidamente, el tratamiento y transporte de pacientes. Los objetivos

de la fase de EMS de la atencin al ictus son los siguientes: (1) rpida identificacin del ictus como causa de los resultados del paciente, (2) la eliminacin de condiciones de comorbilidad que podran imitar accidente cerebrovascular, (3) estabilizacin, (4) el transporte rpido del paciente ms cercano a la ED apropiados, y (5) la notificacin de la la institucin receptora de la llegada inminente de un paciente con sospecha de accidente cerebrovascular. Estas medidas son especialmente importantes para el uso dependientes del tiempo las terapias. Comunidad educativa y el mdico programas de tratamiento del derrame agudo parecen mejorar el uso de tPA recombinante (rtPA), y estos programas Se debe alentar. Estrategias tales como la telemedicina o el aire transporte sanitario (helicptero) puede proporcionar acceso a especializada la atencin al ictus cuando no est disponible localmente. Tal enfoques pueden aumentar el nmero de pacientes que pueden ser tratados, especialmente en zonas rurales o marginadas de otra manera. A maximizar las opciones teraputicas, las pautas de tratamiento y la transferencia de protocolos deben establecer por adelantado para asegurar transicin ordenada de un paciente pre-hospitalaria a un hospital el medio ambiente. Las recomendaciones que siguen no se incluyeron en las directrices anteriores. Las recomendaciones de Clase I 1. La activacin del sistema 9-1-1 por los pacientes o de otro tipo los miembros del pblico cuenta con el apoyo, ya que velocidades de tratamiento del ictus (Clase I, nivel de evidencia B). 9-1-1 Los despachadores deben hacer carrera en una prioridad despacho. 2. Para aumentar el nmero de pacientes que se pueden ver y tratados dentro de las primeras horas despus del accidente cerebrovascular, la educacin programas para aumentar la conciencia pblica de accidente cerebrovascular Se recomienda (Clase I, Nivel de evidencia B). 3. Para aumentar el nmero de pacientes que son tratados, programas educativos para mdicos, personal del hospital, y el personal de EMS tambin se recomienda (Clase I, Nivel de evidencia B). 4. Breves evaluaciones por el personal de EMS como se indica en Los cuadros 3 y 5 se recomienda (Clase I, Nivel de Evidencia B). 5. El uso de un algoritmo de identificacin de accidente cerebrovascular, tales como la Los Angeles o pantallas de Cincinnati se recomienda (clase I, nivel de evidencia B). 6. El panel recomienda que el personal de EMS comenzar el tratamiento inicial de la carrera en el campo, como se indica en Tabla 3 (Clase I, Nivel de evidencia B). el desarrollo de los protocolos de carrera para ser utilizado por el personal de EMS es altamente recomendable. 7. Los pacientes deben ser transportados con rapidez para la evaluacin y el tratamiento ms cercano a la institucin que ofrece atencin de emergencia derrame cerebral como se describe en la declaracin (Clase I, Nivel de evidencia B). En algunos casos, esta puede implicar la evacuacin de aire. El personal de EMS debe notificar a la recepcin de urgencias, para que los recursos apropiados pueden ser movilizados. Clase II Recomendacin 1. La telemedicina puede ser un mtodo eficaz para proporcionar experto en la atencin al ictus a los pacientes ubicados en zonas rurales

(Clase IIa, nivel de evidencia B). La investigacin adicional y experiencias sobre la utilidad de la telemedicina son anima. II. Designacin de los Centros de Carrera En un intento por mejorar la organizacin y prestacin de la atencin para pacientes con accidente cerebrovascular, la Coalicin de Ataque Cerebral publicado dos conjuntos de recomendaciones, una de nivel primario de accidente cerebrovascular (PSC) y, ms recientemente, uno para centros integrales de accidente cerebrovascular (CSC) .44,45 A PSC cuenta con el personal, los programas, la experiencia, y la infraestructura para atender a muchos pacientes con complicaciones golpes, utiliza muchas de las terapias agudas (como por va intravenosa rtPA), y admite que este tipo de pacientes en una unidad de ictus. El CSC es diseado para atender a pacientes con otros tipos de complejos de accidentes cerebrovasculares, los pacientes con hemorragia intracerebral o subaracnoidea hemorragia, y las intervenciones que necesitan especficos (Por ejemplo, la ciruga o procedimiento endovascular) o de cuidados intensivos unidad de tipo de ajuste. Los elementos especficos de un PSC y un CSC no ser revisado en el presente documento, ya que estn bien cubiertas en los artculos citados anteriormente. Muchos de los elementos en un PSC o un CSC, incluyendo las unidades de ictus, por escrito los protocolos de atencin, disponibilidad de mdicos con experiencia neurolgicas, y los volmenes de neurociruga, estn asociados con la mejora de los resultados entre los pacientes tratados por stroke.44, de 45 aos desde la la publicacin del artculo PSC en numerosas 2000,44 publicado Los estudios han demostrado la utilidad y la eficacia de tales centers.22 ,46-51 Un estudio encontr que un aumento de la PSC uso de rtPA intravenoso de 1,5% a 10,2% en 2 years.46 Otro estudio encontr que 7 de los 11 elementos de un PSC se asociados con un mayor uso de fluidos intravenosos adicionales tPA.47 reas de actuacin enfermedad que puede ser aadido incluyen realizacin de un perfil de lpidos, deteccin disfagia y la presencia de un plan de rehabilitacin. La utilidad de la CSC est comenzando a emerger. Los estudios muestran que un CSC aumenta el uso de agentes lticos y que un CSC puede mejorar la atencin general y outcomes.52, 53 muertes en el hospital las tasas se redujeron en casi un 50% en los hospitales con un vascular neurlogo y se redujeron en un 24% en los pacientes con un accidente cerebrovascular team.54 Estos centros han actuado como un recurso regional para la la atencin al ictus con buenos resultados y ser fundamental para seguir Los avances en la atencin de accidente cerebrovascular agudo, la prevencin del ictus, y rehabilitation.38, 55,56 A. Carrera Centro de Certificacin La certificacin o designacin de algunos hospitales, como PSC o CSC est progresando rpidamente. La American Stroke Association convoc a un panel de expertos para estudiar este tema para PSC, con la conclusin de que una variedad de procesos de certificacin se podran desarrollar y llevar a una mejor atencin y resultados. 57 Otro grupo se est reuniendo para evaluar varias opciones para la certificacin CSC. Un estudio demostr que autocertificacin poda conducir a una sobreestimacin significativa del cumplimiento de un hospital con las recomendaciones publicadas para un PSC.58 tanto, estos datos y la experiencia anecdtica sugieren que las evaluaciones externa e independiente de los hospitales como centros de derrame cerebral debe conducir a una evaluacin ms precisa de la verdadera capacidad de una instalacin. La Comisin Conjunta de Acreditacin de la Salud Organizaciones (JCAHO) inici un proceso formal para la

certificacin de seguridad privadas en febrero de 2004 (Cuadro 6). A partir de Febrero de 2006,? 200 hospitales en los Estados Unidos haba sido certificado de PSC por la JCAHO. La certificacin de JCAHO proceso incluye una evaluacin detallada de la dotacin de personal de un hospital, la educacin, la enfermedad de los programas de gestin, resultados y infraestructura (vase www.JCAHO.org para ms detalles). Varios estados han desarrollado o estn explorando una certificacin basada en el estado proceso para el PSC, principalmente con la salud del estado departamento o una agencia del gobierno relacionadas con el certificador. En esta vez la American Stroke Association y la JCAHO ha dado los primeros pasos que puede dar lugar a una certificacin formal proceso de CSC. La ruta preferencial de los pacientes con ictus agudo a un PSC Se ha demostrado que aumentar la proporcin de pacientes atendidos en centros con capacidad de movimiento y aumentar la proporcin de pacientes tratados con terapia tromboltica a ? 10% .48 enrutamiento directo de pacientes con accidente cerebrovascular cuyos sntomas empezar? hace 3 horas a un PSC o un CSC ha sido implementado o est en proceso de implementacin en siete estados, que cubre? 25% de la poblacin de los EE.UU.. Los estados de Florida, Nueva Jersey, Maryland, Massachusetts, Nuevo Mxico, Nueva York y Texas tienen leyes o polticas que ordena que aguda los pacientes con ictus deben adoptarse para el centro ms cercano derrame cerebral. En otras estados, el nmero limitado de centros de este tipo hace preferenciales enrutamiento logsticamente inviable. Centros de derrames en las zonas rurales a menudo utilizan el transporte en helicptero o las tecnologas de la telemedicina para proporcionar el transporte rpido y la experiencia para acelerar tratamiento en hospitals.33 perifricas, 53 Sin embargo, esto es claramente una rea que se va evolucionando a medida que aumenta el nmero de centros de derrames, su distribucin geogrfica se expande, y el concepto es aceptado por la comunidad mdica. Centros de ictus no deben ser vistos en forma aislada. Por el contrario, deben formar parte de una red de apoyo ms grande a veces conoce como un sistema de tiempos de atencin. Un sistema de este abarcan temas como la prevencin, educacin, cuidados intensivos, la rehabilitacin y la calidad improvement.59 Adems, como la aumenta el nmero de centros de derrames, estas instalaciones se pueden formar una red de hospitales que podran ser tiles para probar nuevos terapias para el accidente cerebrovascular agudo. B. Conclusiones y recomendaciones Datos slidos demuestran la eficacia de la carrera especializada servicios para mejorar los resultados de los pacientes con accidente cerebrovascular. Por lo tanto, hay un fuerte impulso al desarrollo de ictus especializadas, servicios a travs de los Estados Unidos. Primaria (PSC) y completo (CSC), los centros son necesarios. En la actualidad, el proceso de identificacin de PSC est por delante de la que se utiliza para desarrollar clulas madre cancerosas. Los detalles de la organizacin de tal los servicios pueden variar entre las instituciones o en diferentes partes del el pas para reflejar las variables demogrficas o geogrficas. Programas a nivel estatal o regional, se estn desarrollando. A mtodo para designar los centros de accidente cerebrovascular, tales como la JCAHO programa, se utiliza para asegurar que los centros tienen la experiencia y recursos para la atencin tiempos modernos. Planes servicios mdicos de emergencia para eludir las instituciones que no tienen la capacidad de para proporcionar la atencin al ictus moderna necesitan ser desarrolladas. Las siguientes recomendaciones no fueron incluidos en el antes de directrices accidente cerebrovascular. Las recomendaciones de Clase I

1. La creacin del PSC es muy recomendable (Clase I, Nivel de evidencia B). La organizacin de dichos recursos depender de las variables locales. El diseo de algunos basados en la comunidad PSC que prestan servicios de emergencia la atencin y que estn estrechamente relacionados con un CSC, que proporciona una atencin ms amplia, tiene un atractivo considerable. 2. El desarrollo de la CSC se recomienda (Clase I, Nivel de evidencia C). 3. Certificacin de los centros de derrame cerebral por un organismo externo, tales como JCAHO, se recomienda (Clase I, Nivel de Evidencia B). El panel anima a otros mdicos centros para buscar dicha certificacin. 4. Para los pacientes con sospecha de ictus, EMS debe pasar por alto hospitales que no cuentan con recursos para tratar el accidente cerebrovascular y ir al centro ms cercano capaz de tratar un accidente cerebrovascular agudo (Clase I, Nivel de evidencia B). III. De emergencia Evaluacin y Diagnstico de Accidente cerebrovascular isqumico agudo Dadas las estrechas ventanas teraputicas para el tratamiento de agudos isqumica evaluacin accidente cerebrovascular, oportuna y el diagnstico de isquemia accidente cerebrovascular son paramount.60 hospitales que mantener un servicio de urgencias debe crear caminos y procesos eficientes para identificar rpidamente y evaluar el potencial de los pacientes con ictus. El mdico de la evaluacin, pruebas de diagnstico, incluyendo la neuroimagen, y el contacto con un mdico con experiencia accidente cerebrovascular se debe realizar al mismo tiempo. Un panel de consenso convocada por el Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS), estableci las metas para los marcos de tiempo en los pasos de la evaluacin de pacientes con accidente cerebrovascular en el ED.25, 61 En este mismo simposio, la "Cadena de Carrera de la Supervivencia" fue promovido como una plantilla para la identificacin de eventos crticos en la identificacin de la disfuncin erctil, evaluacin y tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular (Tabla 2) 0.61 Mediante el uso de esta plantilla y los objetivos de tiempo de los hospitales, y ED puede crear sistemas eficaces para la optimizacin de pacientes de accidente cerebrovascular care.62 Todos los pacientes con sospecha de ictus agudo deberan ser clasificados con la misma prioridad que los pacientes con infarto agudo de miocardio infarto o un traumatismo grave, independientemente de la gravedad de la dficit. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo acceder a la ED a travs de 9-1-1 y EMS. Notificacin de la pre-hospitalaria llegada de un paciente con una evaluacin del potencial agiliza tiempos y el diagnstico, y por lo tanto, los hospitales deben solicitar notificacin de la gestin medioambiental local providers.63, 64 para el resto de 50% de los pacientes con ictus, el personal de urgencias debe mantener un alto nivel de sospecha de accidente cerebrovascular en pacientes que presentan a travs de la Lobby ED para minimizar los retrasos en el triaje. La implementacin temprana de las vas de accidente cerebrovascular y la notificacin de equipo de ictus que se producen en paralelo con la evaluacin y la gestin de la disfuncin erctil. A. Evaluacin inmediata La evaluacin inicial de un paciente con ictus potencial es similar a la de otros pacientes en estado crtico: la estabilizacin de la ABC. Esto es seguido rpidamente por una evaluacin secundaria de dficit neurolgico y comorbilidades posible. El general objetivo no es slo identificar a los pacientes con derrame cerebral, pero Tambin imita a excluir derrame cerebral (accidente cerebrovascular, con condiciones similares a sntomas), identificar otras condiciones que requieren inmediata intervencin, y determinar las posibles causas de la barra para prevencin temprana secundaria (Tabla 7).

1. Historia La pieza ms importante de la informacin histrica es el momento de la aparicin de los sntomas. La definicin actual del tiempo del inicio del accidente cerebrovascular se produce cuando los pacientes estaban en su anterior lnea de base o el estado libre de sntomas. Para los pacientes incapaces de proporcionar esta informacin o que se despiertan con sntomas de accidente cerebrovascular, el momento de inicio se define como cuando el paciente estaba despierto ltima y libre de sntomas o se sabe que "normal." A menudo, un paciente los sntomas actuales fueron precedidas por sntomas similares que posteriormente resuelto. En la actualidad, para los pacientes que haban neurolgicos sntomas que se resuelvan completamente, la teraputica el reloj se pone a cero, y el momento de la aparicin de los sntomas comienza de nuevo. Lo Es importante sealar, sin embargo, que cuanto ms tiempo del transitorio dficit neurolgico pasado, mayor es la probabilidad de detectar anormalidades focales neuroanatmico pertinente sobre difusin de la imagen ponderada coeficiente de difusin y aparente. 65 Si esto representa un aumento del riesgo de hemorragia con trombolisis que queda por determinar. Otros objetos histricos son las circunstancias en torno a el desarrollo de los sntomas neurolgicos y caractersticas que pueden apuntar a otras posibles causas de los sntomas. Aunque no es absolutamente exacto, algunos datos histricos a principios y los hallazgos clnicos pueden dirigir el mdico hacia un diagnstico de otra causa para los sntomas del paciente (Tabla 7). Es importante preguntar acerca de los factores de riesgo para la arteriosclerosis y la enfermedad cardiaca en todos los pacientes, as como cualquier historia de la el abuso de drogas, la migraa, convulsiones, infecciones, traumatismos, o el embarazo. Los datos histricos relacionados con la elegibilidad para la teraputica intervenciones en el accidente cerebrovascular isqumico agudo son igualmente important.66 Los espectadores o testigos de la familia deben pedir informacin hora de inicio y los temas histricos, y por lo tanto, EMS personal deben ser alentados a identificar a los testigos y llevarlos en la ambulancia cuando los pacientes son incapaces de hablar o dar la historia. Instrumentos validados para la identificacin de pacientes con accidente cerebrovascular en un servicio de urgencias se available.67 2. Examen fsico El examen fsico general contina a partir del original, evaluacin de la ABC y debe incluir la oximetra de pulso y la temperatura corporal. El examen de la cabeza y el cuello revelar signos de actividad de un trauma o convulsiones (por ejemplo, contusiones, laceraciones en la lengua), enfermedad carotdea (soplos), o congestiva insuficiencia cardiaca (ingurgitacin yugular). El examen cardaco se centra en la identificacin de la isquemia miocrdica concurrentes, condiciones valvular, ritmo cardaco irregular, y, en casos raros, diseccin de la aorta, lo que podra precipitar una cardioemblico evento. Del mismo modo, los exmenes respiratorios y abdominales tratar de identificar otras comorbilidades. El examen de la piel y en las extremidades tambin pueden dar una idea de importancia condiciones sistmicas como insuficiencia heptica, coagulopata, o trastornos plaquetarios (por ejemplo, ictericia, prpura, petequias). 3. El examen neurolgico y Resultados Carrera Escala Examen neurolgico el mdico de urgencias deberan ser breve, pero profundo. Que se ve reforzada por el uso de un derrame cerebral formales calificacin o escala, como la NIH Stroke Scale (NIHSS). La escala puede ser utilizada por un amplio espectro de la no-neurolgicos proveedores de salud (Tabla 8) .24,68,69 El uso de un estndar examen ayuda a asegurar que los componentes principales de un examen neurolgico se llevan a cabo de manera oportuna.

Estos resultados no slo ayudan a cuantificar el grado de trastornos neurolgicos dficit, sino tambin facilitar la comunicacin entre profesionales de la salud, identificar la posible ubicacin de oclusin de los vasos, proporcionar pronstico precoz, y ayudan a identificar paciente de elegibilidad para las diversas intervenciones y el potencial de la para complications.42 ,70-72 Varios estudios han demostrado que los mdicos de emergencia comprometida con la atencin al ictus puede 4. Pruebas de Diagnstico Varias pruebas se deben realizar de forma rutinaria en pacientes con sospecha de ictus isqumico para identificar enfermedades sistmicas que podrn imitar o causar un accidente cerebrovascular o que pueden influir en teraputica Opciones (Cuadro 9). Estas pruebas incluyen la glucosa en sangre, electrolitos, hemograma completo con recuento de plaquetas, tiempo de protrombina tiempo, tiempo parcial de tromboplastina activada, normalizada internacional relacin, y los estudios de funcin renal. La hipoglucemia puede causar sntomas y signos focales que simulan movimiento, y hiperglucemia se asocia con resultados desfavorables. Determinacin del nmero de plaquetas y, en pacientes que toman warfarina o con disfuncin heptica, el tiempo de protrombina / razn normalizada internacional es importante. Porque el tiempo es crtico, el tratamiento tromboltico no debe demorarse mientras espera de los resultados del tiempo de protrombina, activados tiempo parcial de tromboplastina o recuento de plaquetas a menos que el sangrado anomala o trombocitopenia se sospecha, el paciente se ha de tomar warfarina y la heparina, o el uso de anticoagulacin es incierto. 5. Las pruebas cardacas Un examen clnico cardiovascular, pruebas de enzimas cardacas, y un ECG de 12 derivaciones se debe realizar en todos los pacientes con accidente cerebrovascular (Cuadro 9) .76 anomalas cardacas son prevalentes entre los pacientes con un accidente cerebrovascular, y el paciente puede tener un cardaca aguda condicin de que el tratamiento urgente de mandatos. Por ejemplo, aguda infarto de miocardio puede provocar un accidente cerebrovascular accidente cerebrovascular, y agudas pueden dar lugar a miocardio ischemia.77-79 Adems, arritmias cardacas puede ocurrir en pacientes con isquemia aguda stroke.77, 78,80,81 La fibrilacin auricular, un importante potencial causa del accidente cerebrovascular, se pueden detectar en la fase aguda setting.82 cardiaca El monitoreo debe realizarse rutinariamente despus de una aguda accidente cerebrovascular para la deteccin de graves cardacas arrhythmias.83 La radiografa de trax fue recomendado anteriormente para el evaluacin de todos los pacientes con infarto agudo isqumico stroke.1 A estudio posterior encontr que el manejo clnico fue alterado en slo el 3,8% de los pacientes tenan radiografas de trax de rutina en el momento del ingreso para el accidente cerebrovascular, lo que sugiere que la prueba es modesto, pero no nula, value.83 El examen del lquido cefalorraqudeo se indica si la paciente presenta sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea y una tomografa computarizada no muestra sangre. Afortunadamente, las caractersticas clnicas de la hemorragia subaracnoidea difieren considerablemente de los de un ictus isqumico. Electroencefalografa Puede ser til para la evaluacin de pacientes en los que se sospecha de convulsiones como la causa de los dficit neurolgicos o en los que ataques podra haber sido una complicacin de la stroke.84 de convulsiones en la ausencia de confirmacin de la imagen isquemia aguda es una contraindicacin relativa para el uso de rtPA en el ictus isqumico agudo. Los exmenes adicionales pueden llevarse a cabo segn lo indicado por el la historia del paciente, sntomas, hallazgos fsicos, o comorbilidades

(Cuadro 9). Un examen toxicolgico, el nivel de alcohol en la sangre, de gases en sangre arterial, y la prueba de embarazo debe ser obtenido si el mdico no est seguro acerca de la historia del paciente o como sugerido por los hallazgos en el examen. B. Conclusiones y recomendaciones La evaluacin y el tratamiento inicial de pacientes con accidente cerebrovascular se debe realizar como una prioridad en el servicio de urgencias del hospital. La elaboracin de un protocolo organizado y equipo de ictus debe la velocidad de la evaluacin clnica, la realizacin de diagnsticos estudios, y las decisiones para el manejo precoz. La clnica evaluacin (anamnesis, exploracin general y neurolgica examen) sigue siendo la piedra angular de la evaluacin. Este la evaluacin debe ser realizada por los mdicos en el servicio de urgencias. Los objetivos son determinar si el paciente ha tenido un accidente cerebrovascular y para establecer las posibles contraindicaciones en caso de emergencia tratamiento con agentes tales como rtPA. Una calificacin de accidente cerebrovascular escala, como la NIHSS, proporciona informacin importante sobre la gravedad del accidente cerebrovascular. Proporciona informacin sobre el pronstico, y el resultado puede influir en las decisiones sobre la aguda el tratamiento. Algunas de las recomendaciones incluidas en el presente declaracin se ven influidos por la NIHSS. Esta escala se puede realizar con un grado razonable de exactitud profesionales en una amplia gama de especialidades. La educacin en el matices de la NIHSS puede mejorar la exactitud de esta escala. Debido a que el tiempo es crtico, un nmero limitado de diagnstico pruebas se recomiendan. Estas pruebas deben estar disponibles en un 24 horas por da, 7 das a la semana base. Estas pruebas se utiliza para detectar el ictus isqumico, la exclusin de importantes diagnsticos alternativos (hemorragia intracerebral en especial), para evaluar graves enfermedades asociadas, y la bsqueda de complicaciones agudas mdicas o neurolgicas de la carrera (Cuadro 9). El examen del lquido cefalorraqudeo tiene una papel limitado en la evaluacin de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular. Estudios diagnsticos adicionales, incluida la cardiopata y imagen vascular, son a menudo mucho tiempo y la demora puede tratamiento de urgencia. Por lo tanto, la mayora de estas pruebas no se realizan hasta despus de que el tratamiento agudo o despus de que el paciente es admitido en el hospital. Las siguientes recomendaciones son similares a los incluidos en las declaraciones anteriores, excepto la recomendacin 1 en la clase III. Las recomendaciones de Clase I 1. Un protocolo organizado para la evaluacin de emergencia de pacientes con sospecha de ictus se recomienda (Clase I, Nivel de evidencia B). El objetivo es completar un evaluacin y decidir el tratamiento a 60 minutos de del paciente, la llegada a un servicio de urgencias. Designacin de una aguda equipo de ictus, que incluye mdicos, enfermeras, laboratorio y / personal de radiologa se anima. Los pacientes con movimiento debe tener una evaluacin clnica cuidadosa, incluyendo examen neurolgico. 2. El uso de una escala de calificacin accidente cerebrovascular, preferentemente la NIHSS, Se recomienda (Clase I, Nivel de evidencia B). Hospitales (Es decir, la administracin) debe proporcionar la necesaria recursos para utilizar este tipo de escala. 3. Un nmero limitado de coagulacin hematolgicas, y pruebas de bioqumica se recomienda durante los primeros de emergencia de evaluacin (Cuadro 9) (Clase I, Nivel de

Evidencia B). 4. Los pacientes con evidencia clnica o de otro tipo cardaco agudo o la enfermedad pulmonar puede justificar la radiografa de trax (Clase I, Nivel de evidencia B). 5. El electrocardiograma es recomendable debido a la alta incidencia de enfermedades del corazn en pacientes con ictus (Clase I, Nivel de Evidencia B). Clase III Recomendaciones 1. La mayora de los pacientes con ictus no necesita una radiografa de trax como parte de su evaluacin inicial (Clase III, Nivel de Evidencia B). Este es un cambio de los ltimos gua. 2. La mayora de los pacientes con ictus no es necesario un examen del lquido cefalorraqudeo (Clase III, Nivel de Evidencia B). El rendimiento de imagen del cerebro es muy alta para la deteccin de hemorragia intracraneal. El curso clnico de hemorragia subaracnoidea aguda o nervioso central Las infecciones del sistema por lo general es distinta de la de isquemia accidente cerebrovascular. El examen del lquido cefalorraqudeo estar indicada para la evaluacin de un paciente con un derrame cerebral que puede ser secundaria a una enfermedad infecciosa. IV. Temprana, diagnstico: imgenes del cerebro y Vascular A. Brain Imaging Como opciones teraputicas evolucionan, las estrategias de imagen cerebral son jugando un papel cada vez ms importante en la evaluacin inicial de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo (Cuadro 9). Las imgenes cerebrales resultados, incluyendo el tamao, la ubicacin y distribucin vascular del infarto, as como la presencia de sangrado, afectan tanto a corto como a largo plazo las decisiones de tratamiento. En Adems, la informacin sobre el posible grado de reversibilidad de la lesin isqumica, el estado de vasos intracraneales, y cerebral estado hemodinmico se puede obtener imgenes modernas studies.85 pruebas de neuroimagen se puede mejorar la seleccin de pacientes que podran ser tratados con terapias de reperfusin por la identificacin de las personas con las regiones del tejido cerebral puede salvar una bajo riesgo de transformacin hemorrgica, u oclusiones de las grandes arterias que pueden o no ser susceptibles de tratamiento. TC y la resonancia magntica (MRI) se utilizan como opciones iniciales de imgenes. El cerebro ms comnmente obtenidos pruebas de imagen es TC sin contraste, pero cada centro podr obtener resonancia magntica con la misma eficacia que la de la TC est utilizando un Estrategia de la RM en pacientes sin IM contraindications.86-90 La investigacin adicional est required.91, 92 Como resultado de ello, por lo general de acuerdo en que el rendimiento de estas pruebas no debe retrasar la tratamiento intravenoso con rtPA.86 ,91-93 1. Sin contraste TC del cerebro Se ha acordado que de emergencia, no la TC con contraste de exploracin del cerebro identifica con precisin la mayora de los casos de hemorragia intracraneal no vascular y ayuda a discriminar causas de los sntomas neurolgicos (por ejemplo, tumor cerebral). La previa directrices recomendadas que la TC es el diagnstico principal estudio de imagen cerebral para la evaluacin de pacientes con sospecha de stroke.94 Aunque la TC es el "criterio estndar" con el que otros estudios de imagen cerebral se comparan, es relativamente sensible en la deteccin de agudos y pequeos cortical o subcortical infartos, sobre todo en la parte posterior fossa.95 En la mayora de los casos, el uso de una infusin de contraste no da ms informacin y no es necesario a menos que sea necesario para CT

La angiografa (y, ms recientemente, la perfusin TC) o la preocupacin existe acerca de un tumor cerebral o un proceso infeccioso. Con el advenimiento del tratamiento rtPA, ha aumentado el inters en con CT para identificar los signos sutiles, a principios del cerebro isqumico lesiones (las primeras seales del infarto) o la oclusin arterial (hiperdensa signo de los barcos) que podran influir en las decisiones sobre el tratamiento. En Adems, la prdida de la diferenciacin de color blanco grisceo en el cinta cortical (sobre todo en los mrgenes laterales de la aislamiento) o el ncleo lenticular y el borramiento surcos pueden a menudo se detecta en las 6 horas hasta en un 82% de los pacientes con grandes vasos de la circulacin anterior occlusions.96, 97 Estos signos se asocia con una peor outcomes.98, 99 Adems, los signos generalizados de infarto temprano se correlacionan con un mayor riesgo de transformacin hemorrgica tras tratamiento con agentes trombolticos. En los datos combinados de dos ensayos de rtPA intravenosa administrada dentro de las 3 horas de inicio de los sntomas, evidencia tomogrfica de edema temprano o efecto de masa fue acompaado por un aumento de 8 veces en el riesgo de sintomtico hemorrhage.66 En un segundo anlisis, a principios del infarto seales de la participacin de ms de un tercio del territorio de la la arteria cerebral media (ACM) no se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de resultados adversos despus de rtPA tratamiento, y como un grupo de estos pacientes an se beneficiaban de therapy.100 En un ensayo europeo en el que la terapia tromboltica se administr a las 6 horas del inicio de los sntomas, los pacientes estima que la participacin de ms de un tercio de los territorio de la MCA haba un mayor riesgo de intracerebral hemorragia, mientras que aquellos con una menor participacin se beneficiaron el mximo provecho de trombolticos treatment.99, 101 Sin embargo, los mdicos capacidad de reconocer de forma fiable y reproducible principios de los aos Cambios en la TAC es variable.102-106 Uso de los sistemas de puntuacin para primeros cambios en la TAC pueden mejorar la identificacin de cerebral isquemia y puede proporcionar valiosa informacin pronstica pero no est validado para el resultado o la seleccin de pacientes para agudos treatments.107, 108 Se necesitan ms estudios para determinar la significado de los signos del infarto precoz y su papel en el tratamiento decisin making.109 Para los pacientes que son candidatos para tratamiento con rtPA, el objetivo es completar el examen de TAC en 25 minutos de la llegada a la ED, con el estudio de interpretarse dentro de un adicional de 20 minutos (de puerta a la interpretacin de tiempo de 45 minutos) 0.61 Un posterior TC a menudo se obtiene si la paciente empeora neurolgicamente y puede ser especialmente til en la identificacin de la transformacin hemorrgica despus de la administracin de rtPA.66 2. Multimodal CT Los recientes avances tecnolgicos han conducido a un mayor inters en los enfoques ms sofisticados multimodal para el accidente cerebrovascular agudo imagen. El enfoque multimodal TC sin contraste puede incluir TC, TC de perfusin, y los estudios de angiografa por tomografa computarizada. Dos tipos de tcnicas de perfusin estn disponibles en la actualidad.Wholebrain perfusin CT proporciona un mapa de volumen sanguneo cerebral, y se postula que las regiones de hipoatenuacin en estos el volumen de sangre cerebral mapas representan el core.110 isqumica Aunque esta tcnica tiene la ventaja de proporcionar la cobertura de todo el cerebro, que est limitado por su incapacidad de ofrecer medidas del flujo sanguneo cerebral o el tiempo medio de trnsito. Por otra parte, la segunda tcnica, dinmica de perfusin CT,

tiene el potencial para proporcionar mediciones absolutas de la cerebral el flujo de sangre, el tiempo medio de trnsito, y el volumen sanguneo cerebral. Dinmica de perfusin TC se limita actualmente a 2 a 4 cerebro rodajas y proporciona una visualizacin incompleta de todos los pertinentes territorios vasculares. Los informes recientes demuestran un alto grado de sensibilidad y especificidad para la deteccin de la isquemia cerebral con estos dos perfusin CT-113 techniques.111 Adems, varios estudios han sugerido que la perfusin CT puede ser capaz de diferenciar umbrales de isquemia reversible e irreversible y por lo tanto identificar la isquemia penumbra.114, 115 La angiografa TC helicoidal proporciona un medio de forma rpida y no invasiva evaluar el sistema vascular, tanto por va intracraneal y extracranealmente, en el accidente cerebrovascular agudo, subagudo y crnico ajustes y por lo tanto de proporcionar informacin potencialmente importante sobre la presencia de oclusiones buque o stenoses.116, 117 La viabilidad de esta tcnica se ha demostrado en la establecimiento de accidente cerebrovascular agudo, con los datos preliminares que sugieren la alta precisin diagnstica para la evaluacin de los grandes vasos intracraneales oclusiones, en comparacin con el ultrasonido y la sustraccin digital angiography.118-120 Estas tcnicas tienen la ventaja de relativamente rpida adquisicin de datos y se puede realizar con la TC convencional equipo. Las desventajas incluyen el contraste de yodo y otros exposicin a la radiacin. El papel de la perfusin de CT y CT La angiografa en la toma de decisiones con el tratamiento agudo an no ha ha establecido. 3. Multimodal MRI El enfoque multimodal de resonancia magntica para evaluar el accidente cerebrovascular agudo incluye la difusin de la imagen ponderada (DWI), perfusionweighted imgenes (PWI), angiografa por resonancia magntica, eco de gradiente, y, a menudo el lquido atenuada-recuperacin de la inversin o T2 secuencias. Estndar de secuencias de resonancia magntica (potenciada en T1, T2 ponderada, y la densidad de protones) son relativamente insensibles a la cambios de aguda DWI ischemia.121 permite la visualizacin de regiones isqumicas los pocos minutos de los sntomas onset122-131 y la identificacin temprana de la tamao de la lesin, la localizacin y edad. Se puede detectar lesiones corticales o subcorticales relativamente pequeo, incluyendo aquellos en el tronco cerebral o el cerebelo, las reas a menudo mal visualizan con la CT y tcnicas de anlisis. DWI tambin proporciona informacin sobre el territorio vascular afectado y tiene una alta sensibilidad (88% a 100%) y especificidad (95% a 100%) para la deteccin de lesiones isqumicas, incluso a muy puntos al principio del tiempo. PWI, por lo general realizado con la rapidez de la administracin de un agente de contraste intravenoso paramagntico, ofrece en relacin medidas de la situacin hemodinmica cerebral. Las investigaciones de el mejor enfoque PWI mtodo analtico en la identificacin de los correlacin ms alta de volumen isqumica aguda con clnica dficit (hipoperfusin sintomtica) o con un volumen de crnica del infarto (tejido en riesgo). Los estudios han demostrado que el volumen inicial de la las lesiones observadas en DWI y PWI se correlacionan bien con la final Tamao de la carrera se encuentra en el seguimiento del cerebro imaging.129, 132.133 Adems, estos volmenes lesin se correlacionan bien con la gravedad de ictus segn la clasificacin de las dos escalas clnicas y los resultados.Estos hallazgos sugieren que la DWI podra proporcionar pronsticos a principios tiles information.125, 132

La penumbra isqumica es ms o menos aproximada en la RM como las regiones de los cambios de perfusin sin el correspondiente difusin de anormalidad (difusin-perfusin). Sin embargo, varios estudios indican que, al menos en algunas circunstancias, la difusin inicial de alteracin es reversible y la visualmente un umbral volmenes de perfusin sobreestimar la penumbra. 134.135 estudios de RM secuencial en pacientes siendo tratados con terapia tromboltica han demostrado que la tcnica puede visualizar el salvamento de desajuste definido penumbral tejidos con volmenes ms pequeos de infarto entre los los pacientes que tienen xito recanalization.134, 136 Se estn realizando esfuerzos para desarrollar multiparamtrico MRI criterios que podran determinar las regiones de infarto irreversible de la isquemia potencialmente reversible o auguran un alto riesgo de complicaciones hemorrgicas despus de trombolticos therapy.137-139 Un reciente fase II de prueba de la administracin intravenosa de la agente tromboltico desmoteplase mostr una seal de potencial beneficio teraputico cuando la RM se utiliz para seleccionar los pacientes con difusin-perfusin para el tratamiento de 3 a 9 horas de onset.140 Sin embargo, actualmente existe suficiente evidencia para Recomendamos este mtodo para seleccionar a los pacientes de agudos terapias en la prctica habitual. Dos estudios prospectivos han demostrado recientemente que la RM es tan precisa como en la deteccin de CT hiperagudo intraparenquimatosa hemorragia en los pacientes que presentan sntomas de accidente cerebrovascular dentro de las 6 horas del inicio de eco de gradiente en secuencias de RM se used.88, 141 Estos hallazgos sugieren que la RM se puede utilizar como la tcnica de imagen nica para evaluar pacientes con ictus agudo, incluyendo los candidatos para el tratamiento tromboltico. Sin embargo, en pacientes con sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea hemorragia, una tomografa computada debe ser realizada. Secuencias de eco de gradiente tambin tienen la capacidad de detectar microhemorragias antes clnicamente silentes no visualizadas en la TC.Algunos datos sugieren que los sangrados microscpicos representan marcadores de bleedingprone angiopata y un mayor riesgo de transformacin hemorrgica antitrombticos y trombolticos despus de therapy.142-144 Sin embargo, otros estudios no han encontrado un mayor riesgo de pacientes con un pequeo nmero de microbleeds.145 la importancia de la presencia de un gran nmero de microhemorragias en Resonancia magntica en la toma de decisiones tromboltico sigue siendo incierto. Angiografa por resonancia magntica se utiliza cada vez ms invasivo deteccin de la circulacin extracraneal e intracraneal. Cuando se compara con angiografa por sustraccin digital para deteccin de estenosis cervical e intracraneal, la sensibilidad y especificidad han variado desde 70% a 100% .146,147 En el vasculatura intracraneal, angiografa por resonancia magntica es til en la identificacin de aguda proximal de los grandes vasos oclusiones, pero no puede identificar de forma fiable oclusin distal o rama. Una ventaja potencial de diagnstico de la RM sobre la TC en tPA no situaciones de sospecha de ictus se ha demostrado. La RM es mejor para distinguir agudas, pequeas cortical, pequea profundidad, y posterior infartos fosa, en la distincin aguda de la isquemia crnica, y en la identificacin de subclnica lesiones isqumicas por satlite que proporcionan informacin sobre el accidente cerebrovascular mechanism.95 ,124,129,148-167 Limitaciones de la RM en la fase aguda configuracin incluyen el costo, la disponibilidad relativamente limitada de la prueba, y contraindicaciones de los pacientes, como la claustrofobia, cardaco

marcapasos o implantes metlicos. Las ventajas incluyen la evitar la exposicin a la radiacin ionizante y yodados contraste y una mayor resolucin espacial. 4. Otras tcnicas de imagen cerebral Oxgeno-15 Positron-Emission Tomography puede cuantificar regional de perfusin cerebral y oxgeno consumption.168-172 No obstante, consideraciones logsticas y pragmtico limitar la aplicacin de la tomografa por emisin de positrones en el marco de accidente cerebrovascular agudo. Xenon TC proporciona una evaluacin cuantitativa la medicin del flujo sanguneo cerebral mediante el uso de inhalacin de xenn pero no es ampliamente available.173 emisin de fotn nico CT, que es mnimamente invasiva y las medidas relativas el flujo sanguneo cerebral, podra ser capaz de identificar los umbrales de isquemia reversible y puede ser til en la prediccin de los resultados o las respuestas de seguimiento para treatment.174-176 Limitaciones incluyen la falta de disponibilidad, costo y dificultad relacionados con la preparacin del trazador. B. Otras imgenes vasculares Adems de lo anterior la TC y la angio-RM, Doppler transcraneal, dplex carotdeo ecografa, y la angiografa por catter se han utilizado para detectar intracraneal o alteraciones de los vasos extracraneales. Transcraneal La ultrasonografa Doppler y angiografa se han utilizado para controlar los efectos de la terapia tromboltica en el tiempo y puede ayudar a determinar prognosis.177-179 En los pacientes cuyos sntomas comenzaron? Hace 8 horas, estas Las pruebas pueden ser tiles en la seleccin de candidatos para la intervencin. Una variedad de pruebas complementarias estn disponibles para ayudar a los mdicos llegar a diagnsticos precisos tiempos fisiopatolgica y etiolgica y proporcionar informacin que puede ser crtico para la eficacia de prevencin de recurrencias stroke.180, 181 imgenes vasculares es un componente clave de la evaluacin. La seleccin de las pruebas debe adaptarse a cada paciente y el clnico ajuste. C. Conclusiones y Recomendaciones Imgenes del cerebro sigue siendo un componente necesario de la emergencia evaluacin de los pacientes con sospecha de ictus. Tanto la TC y la resonancia magntica son opciones para obtener imgenes del cerebro, pero para la mayora de los casos y en la mayora de las instituciones, la TC sigue siendo la primera ms prctica prueba de imagen cerebral. Un mdico experto en evaluar la TC o Estudios de resonancia magntica debe estar disponible para examinar la exploracin inicial. En particular, el anlisis debe ser evaluado por pruebas de los primeros signos de infarto. Lnea de base CT hallazgos, incluyendo el presencia de cambios isqumicos en la participacin de ms de un tercio de un hemisferio, no han sido factores predictivos de respuesta a tratamiento con rtPA cuando el agente se administra dentro de la 3 horas de tratamiento de la ventana. Informacin sobre multimodal CT y la resonancia magntica del cerebro sugiere que estos estudios de diagnstico puede ayudar en el diagnstico y el tratamiento de pacientes con infarto agudo accidente cerebrovascular. Imgenes de la vasculatura intracraneal o extracraneal en la evaluacin de la emergencia de los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular es til a las instituciones que prestan recanalizacin endovascular terapias. La utilidad de las imgenes vasculares de predecir la respuesta al tratamiento antes de su administracin por va intravenosa de los agentes trombolticos no se ha demostrado. Las recomendaciones de Clase I 1. Imgenes del cerebro se recomienda antes de iniciar ninguna terapia especfica para tratar el ictus isqumico agudo

(Clase I, nivel de evidencia A). Esta recomendacin ha no pas de la pauta anterior. 2. En la mayora de los casos, CT proporcionar la informacin a tomar decisiones sobre el manejo de emergencias I (clase, Nivel de evidencia A). Esta recomendacin no se cambio de la pauta anterior. 3. El estudio de imgenes cerebrales deberan ser interpretados por un mdico con experiencia en la lectura de TC o estudios de resonancia magntica del cerebro (Clase I, nivel de evidencia C). Este recomendacin ha sido aadido desde la anterior gua. 4. Algunos hallazgos en la TC, como la presencia de un denso signo de la arteria, se asocian con malos resultados despus de accidente cerebrovascular (Clase I, nivel de evidencia A). Esta recomendacin no ha cambiado a partir de la pauta anterior. 5. Multimodal TC y la RM puede proporcionar informacin adicional que mejorar el diagnstico de isquemia accidente cerebrovascular (Clase I, nivel de evidencia A). Esta recomendacin se ha aadido desde la pauta anterior. Clase II Recomendaciones 1. Sin embargo, hay datos suficientes para afirmar que, con la excepcin de la hemorragia, cualquier hallazgo especfico CT (incluyendo evidencia de isquemia afecta a ms de un la tercera parte de un hemisferio cerebral) debe impedir el tratamiento con rtPA en las 3 horas del inicio del ictus (Clase IIb, nivel de evidencia A). Esta recomendacin no se cambio de la pauta anterior. 2. Vascular imagen es necesario, como paso previo para la administracin intra-arterial del tratamiento farmacolgico agentes, procedimientos quirrgicos, o endovascular intervenciones (Clase IIa, nivel de evidencia B). Esta recomendacin no ha cambiado a partir de la pauta anterior. Clase III Recomendaciones 1. El tratamiento de emergencia de accidente cerebrovascular no debe demorarse con el fin de obtener los estudios de imagen multimodal (Clase III, nivel de evidencia C). Esta recomendacin ha han aadido desde la pauta anterior. 2. Imgenes vasculares no debe retrasar el tratamiento de los pacientes cuyos sntomas comenzaron <3 horas y que han accidente cerebrovascular isqumico agudo (Clase III, Nivel de Evidencia B). Esta recomendacin ha sido aadido desde el pauta anterior. V. general de apoyo y tratamiento de Las complicaciones agudas A. Va area, soporte ventilatorio, y Oxgeno suplementario Mantenimiento de la oxigenacin tisular adecuada es importante en el establecimiento de la isquemia cerebral aguda. Los objetivos son prevenir la hipoxia y el posible empeoramiento de la lesin cerebral. La mayora de los las causas ms comunes de la hipoxia son la obstruccin parcial, hipoventilacin, neumona por aspiracin, y la atelectasia. Los pacientes con disminucin de la conciencia o signos de tronco cerebral la disfuncin tienen un mayor riesgo de comprometer la va area debido a problemas de movilidad orofarngea y la prdida de proteccin reflexes.182-184 El pronstico de los pacientes que requieren intubacin endotraqueal en general es pobre;? 50% de estos pacientes han muerto en los 30 das despus de stroke.185, 186 La neumona es una de las complicaciones principales de accidente cerebrovascular y

es una causa importante de muerte despus de la cerebrovascular event.187 Es ms propensos a desarrollar entre los pacientes que son gravemente enfermo, y la prevencin de la aspiracin temprana y proteccin de la va area puede ser una manera de disminuir esta complicacin. Intubacin electiva tambin puede ayudar en la gestin de los pacientes que han aumentado seriamente los niveles de intracraneal la presin o el edema cerebral maligno despus de stroke.185, 188 No ensayo clnico ha comprobado la utilidad de la intubacin endotraqueal en el manejo de pacientes crticamente enfermos con ictus, y anticipar que ninguno va a hacer. En general se acepta que un tubo endotraqueal debe ser colocado si la va area es threatened.182, 188 Despus de un accidente cerebrovascular isqumico, algunos pacientes desarrollan CheyneStokes patrn de la respiracin, con la disminucin de oxgeno saturacin que puede ser fcilmente revertido con suplemento de oxgeno. 189 Un pequeo estudio piloto encontr que el flujo de oxgeno de alta puede estar asociada con una mejora transitoria en la neurolgicos impairments.190 Los resultados de un estudio controlado no son compatibles con el uso de oxgeno suplementario a 3 L / min para la mayora de los pacientes con infarto agudo isqumico stroke.191 Sin embargo, los pacientes con ictus agudo debe controlar con pulso oximetra, con un nivel objetivo de la saturacin de oxgeno? 92% .25,192 La mayora de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo no necesitan suplementos de oxgeno, sin embargo, si la oximetra de pulso o de la determinacin de gases en sangre indica la hipoxia, se debe administrar oxgeno. El oxgeno hiperbrico puede ser utilizado para tratar a pacientes con isqumica sntomas neurolgicos secundarios a embolia gaseosa o cajn disease.193 Los estudios que han examinado el uso de oxgeno hiperbrico en el accidente cerebrovascular no han sido concluyentes o demostrado que la intervencin no mejora outcomes.194-196 Los datos de un estudio pequeo sugieren que el oxgeno hiperbrico La terapia puede ser harmful.196 Una revisin sistemtica no encontr evidencia de que el oxgeno hiperbrico mejora los resultados despus de derrame cerebral o cerebro injury.197 En la actualidad, los datos no apoyan la rutina de uso del oxgeno hiperbrico en el tratamiento de los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo. B. Temperatura Aumento de la temperatura corporal (fiebre) en el contexto de aguda accidente cerebrovascular isqumico se asocia con pobres resultados neurolgicos (Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad), posiblemente secundaria a un aumento de las demandas metablicas, aumento de la liberacin de neurotransmisores, y el aumento de los radicales libres production.198-205 La fuente de la fiebre debe ser comprobada. La fiebre puede ser secundaria a una causa de accidente cerebrovascular, tales como la endocarditis infecciosa, o puede representar una complicacin, como neumona. Debido a los efectos negativos de la fiebre, la reduccin de un la temperatura del cuerpo la elevacin aguda puede mejorar el pronstico de los pacientes con stroke.206 Las medidas incluyen antipirticos medicamentos y dispositivos de refrigeracin. Ensayos clnicos pequeos han probado la utilidad de la aspirina, el ibuprofeno o el acetaminofn en bajar la temperatura del cuerpo y en la mejora de los resultados despus de accidente cerebrovascular. Sulter et al207 encontraron que la aspirina o el acetaminofn fue un modesto xito en la consecucin de la normotermia, pero que los pacientes con una temperatura de? 38 C fueron relativamente no responde al tratamiento. En un pequeo ensayo aleatorizado, Kasner et al208 administra 3900 mg de paracetamol al da a los pacientes febriles con un accidente cerebrovascular. Llegaron a la conclusin de que la medicamento podra prevenir la hipertermia o modestamente promover

hipotermia, pero que los efectos no eran propensos a tener una impacto clnico robusto. Dippel et al209 probado dos diferentes dosis de acetaminofn en un pequeo ensayo clnico. Llegaron a la conclusin que una dosis diaria de 6000 mg puede tener un potencial efecto beneficioso en la reduccin de la temperatura corporal. Una pequea controlado con placebo encontr que el paracetamol puede parte inferior del cuerpo la temperatura en una media de 0,26 C durante 4 horas a partir de treatment.210 En otro ensayo clnico, Dippel et al210 compararon los efectos de placebo, ibuprofeno o acetaminofn sobre la temperatura corporal en 75 pacientes con accidente cerebrovascular reciente. Aunque el tratamiento de la fiebre despus del accidente cerebrovascular tiene un sentido intuitivo, no datos demuestran que el uso de medicamentos para bajar el cuerpo temperatura entre los pacientes febriles o afebriles o mejora los resultados neurolgicos despus del accidente cerebrovascular. La bsqueda y el tratamiento de la fuente de la fiebre son razonables. La hipotermia ha demostrado un efecto neuroprotector en experimentales y modelos de hipoxia cerebral focal lesin. Hipotermia puede retrasar el agotamiento de las reservas de energa, disminuir acidosis intracelular, llegada lenta de calcio en isquemia clulas, suprimen la produccin de radicales libres de oxgeno, y disminuir el impacto de la excitacin amino acids.211 hipotermia profunda a menudo se administra para proteger el cerebro en operativos importantes procedimientos. Leve a hipotermia moderada se asocia con mejorar los resultados neurolgicos en los pacientes con afecciones cardiacas arrest.212-214 Por el contrario, un ensayo clnico multicntrico encontr que hipotermia leve administrada durante la ciruga para el tratamiento de una ruptura de aneurisma intracraneal no mejor los resultados despus subaracnoidea hemorrhage.215 Varias pequeas clnicas estudios han evaluado la posibilidad de inducir modestas. hipotermia para el tratamiento de pacientes con isquemia aguda stroke.216-223 Dos estudios pequeos evaluado la utilidad de la hipotermia en el tratamiento de pacientes con maligno cerebral infartos, los resultados fueron mixed.224, 225 efectos secundarios potenciales de la hipotermia teraputica incluyen la hipotensin, arritmias cardacas, y pneumonia.226 En una revisin sistemtica de los datos disponibles, Correia et al227 pudo encontrar ninguna evidencia de que enfriamiento fsico podra mejorar los resultados despus del accidente cerebrovascular. Aunque una fuerte evidencia experimental y clnica indica que la hipotermia inducida puede proteger el cerebro en presencia de la hipoxia o la isquemia, incluso despus de un paro cardaco, datos sobre la utilidad de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular an no estn disponibles. La hipotermia es analiza con ms detalle en la seccin de neuroproteccin de esta declaracin. C. Cardiaca de monitoreo y tratamiento Aunque los pacientes con enfermedades del corazn estn en alto riesgo de accidente cerebrovascular isqumico, tanto en la isquemia miocrdica y las arritmias cardacas Las complicaciones potenciales son de cerebrovascular agudo diseases.228, 229 pacientes con infartos del hemisferio derecho, particularmente aquellos que involucran la nsula, puede tener un mayor riesgo de complicaciones cardacas, probablemente secundaria a las alteraciones en la funcin del sistema nervioso autnomo. 78,230-234 cambios en el ECG secundario a un derrame cerebral son STsegment la depresin, la dispersin del intervalo QT, ondas T invertidas, y U prominentes waves.235-237 elevaciones en los niveles sanguneos de enzimas atribuible a una lesin en el msculo del miocardio tambin puede se found.79 La arritmia ms comn detectada en el

establecimiento de accidente cerebrovascular es la fibrilacin auricular, que podr ser relacionadas con la causa de accidente cerebrovascular o puede ser una complicacin. Otro peligro la vida arritmias cardacas son relativamente poco comn, pero la muerte sbita puede occur.77, 238 no clnicos ensayos han probado la utilidad de la monitorizacin cardaca para la mayora de pacientes con ictus isqumico o el uso de proteccin cardiaca agentes o medicamentos para prevenir arritmias cardacas graves. Sin embargo, existe un consenso general que los pacientes con isquemia aguda carrera debe tener un monitoreo cardaco durante al menos los primeros 24 horas y que cualquier arritmia cardaca grave debe ser tratados. La utilidad de la administracin profilctica de medicamentos para prevenir arritmias cardiacas en los pacientes con accidente cerebrovascular no se conoce. D. hipertensin arterial Una presin arterial elevada a menudo se detecta en las primeras horas despus del accidente cerebrovascular. Las elevaciones en la presin arterial? 160 mm Hg se detectados en? 60% de los pacientes con stroke.239 aguda Ambos presin arterial elevada y baja estn asociados con pobres el resultado despus de stroke.240 Por cada aumento de 10 mm Hg ? 180 mm Hg, el riesgo de deterioro neurolgico mayor en un 40% y el riesgo de mal resultado aument un 23%. La elevacin de la presin arterial puede ser secundaria a la tensin de el evento cerebrovascular, una vejiga llena, nuseas, dolor, preexistentes la hipertensin, una respuesta fisiolgica a la hipoxia, o una respuesta al aumento de pressure.241 intracraneal, 242 En un estudio que se correlaciona aguda los valores de presin arterial con otros hallazgos en el marco de un accidente cerebrovascular agudo, Vemmos et al243 encontraron que entre los pacientes con la mayora de los subtipos de ictus isqumico, presin arterial elevada se correlaciona con una historia de la hipertensin o la gravedad de los trastornos neurolgicos. La Los mismos investigadores encontraron una relacin en forma de U entre el la muerte y la admisin de presin arterial, tanto elevada y baja los niveles de ingreso se asocia con altas tasas de principios y finales death.243 Tambin correlaciona la muerte debido a una lesin cerebral y edema cerebral con elevados niveles iniciales de presin arterial. Castillo et al240 han reportado resultados similares. Utilizando los datos Antagonista de la glicina en la neuroproteccin (GAIN) estudio, Aslanyan et al244 encontraron que una lnea de base elevada significa la presin arterial no se asoci de forma independiente con un resultado desfavorable despus del accidente cerebrovascular. Sin embargo, el incremento en presin arterial media durante los primeros das despus del accidente cerebrovascular tenan un efecto desfavorable en los resultados. Los mismos investigadores demostr que una presin de pulso elevada (la diferencia entre sistlica y diastlica la presin arterial) se independientemente asociados con los malos resultados 3 meses despus stroke.245 Razones tericas para bajar la presin arterial incluyen reducir la formacin de edema cerebral, lo que reduce el riesgo de transformacin hemorrgica del infarto, la prevencin de un mayor dao vascular, y prevencin de las recurrentes en primer accidente cerebrovascular. Adems, es urgente el tratamiento antihipertensivo puede necesarios para tratar a pacientes con accidente cerebrovascular que tambin tienen hipertensin encefalopata, diseccin artica, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo, o agudo de miocardio infarction.242, 246 Por el contrario, el tratamiento agresivo de la presin arterial puede llevar al empeoramiento neurolgico mediante la reduccin de la presin de perfusin de reas isqumicas de la brain.242, 247.248 En la mayora de los pacientes, una disminucin de la presin arterial se produce

en las primeras horas despus del accidente cerebrovascular, incluso sin ningn tipo especfico mdicos treatment.241 La presin arterial cae a menudo de forma espontnea cuando el paciente es trasladado a una habitacin tranquila, el paciente se deja reposar, se vaca la vejiga, o el dolor controlado. Adems, el tratamiento de los intracraneal la presin puede resultar en una disminucin de la presin arterial. Hay varias preguntas sobre la gestin de la arterial La hipertensin en el contexto de aguda stroke.249-251 En caso de pacientes antes de tomar medicamentos antihipertensivos seguir tomando ellos durante las primeras horas despus del accidente cerebrovascular?Son algunas de estas medicamentos contraindicados o indicados? En caso de nuevos antihipertensivos Los agentes se inici? Qu nivel de presin arterial se el mandato de iniciar el tratamiento antihipertensivo de nuevo? Que medicamento debe ser administrado en esta situacin? Por desgracia, respuestas definitivas a estas preguntas no estn disponibles. Desde la publicacin de las directrices pasado, varios estudios clnicos Los estudios han proporcionado informacin adicional. A juicio nimodipina prueba al azar encontr que desfavorables los resultados entre los pacientes tratados con el medicamento fueron asociada con disminucin de la sangre pressure.252, 253 reanalizar algunos de los datos de los estudios de la nimodipina, Fogelholm et al254 seal que los resultados favorables se asociaron con niveles ms altos de presin arterial entre los pacientes con asma leve a golpes moderados recibir nimodipina. Lo contrario ocurri entre los pacientes con accidentes cerebrovasculares graves. En un estudio que involucr a 115 pacientes ingresados dentro de las 24 horas del accidente cerebrovascular, Oliveira-Filho et al255 seal que la presin arterial sistlica se redujo en? 28% durante el primer da si los medicamentos fueron prescritos. Ellos observ un efecto adverso en los resultados con la disminucin de la sangre presin, con una asociacin encontrada con el grado de deterioro. Cada Disminucin del 10% se asoci con un odds ratio mayor de 1,89 en los resultados desfavorables. El impacto fue similar a los efectos de las puntuaciones de edad o NIHSS. Castillo et al240 seal que cae en sistlica o presin arterial diastlica de? 20 mm Hg se asociados con principios de empeoramiento neurolgico, mayores tasas de los malos resultados o la muerte, y un mayor volumen de infartos. Ellos seal que la administracin temprana de agentes antihipertensivos para pacientes con presin arterial sistlica? 180 mm Hg se asoci con un marcado incremento en la probabilidad de deterioro prematuro, mala evolucin neurolgica o muerte. Varios estudios pequeos han puesto a prueba concluyente de calcio bloqueadores del canal de agentes, la angiotensina-IECA, diurticos,?-bloqueadores, nitratos y, en general, con concluyentes o conflicto results.256, 257 un estudio multicntrico, controlado con placebo prob la utilidad de candesartn cuando comenz un da despus de stroke.258 La dosis de la medicacin fue aumento en el da 2 si la presin sistlica del paciente sangre ? 160 mm Hg sistlica o? 100 mm Hg en la diastlica. Rescate el tratamiento con frmacos antihipertensivos por va intravenosa se le permiti para los pacientes con presin arterial muy elevada. En el da 7, otros agentes antihipertensivos puede ser administrado para el tratamiento de la persistencia de presin arterial elevada. El ensayo fue interrumpido prematuramente debido a una mayor tasa de muertes y recurrente eventos vasculares en el grupo tratado con placebo. Sin embargo, el diferencias en los resultados no fueron vistos en los primeros meses despus del accidente cerebrovascular, y la divergencia entre los grupos de tratamiento Slo se observ despus de 1 ao. En un pequeo estudio, los pacientes fueron recibieron ya sea captopril o amlodipino para el tratamiento de la hipertensin

comenzando un da despus del accidente cerebrovascular; reducciones moderadas en la la presin arterial se asoci con una mejora a corto plazo outcomes.259 En otro estudio pequeo, aleatorizado, Eames y otros al260 no encontr ninguna reduccin importante de la presin arterial entre los los pacientes tratados con bendrofluazida, y llegaron a la conclusin de que este agente no fue eficaz en el tratamiento de la hipertensin despus de accidente cerebrovascular. Grandes, bien diseados son necesarios para aclarar la manejo de la hipertensin arterial despus de un accidente cerebrovascular agudo. A juicio las pruebas de la utilidad de la terapia antihipertensiva en la establecimiento de accidente cerebrovascular (control de la hipertensin e hipotensin Inmediatamente despus del accidente cerebrovascular [CHHIPS]) es ongoing.261 Debido a la falta de datos inequvocos, la adecuada tratamiento de la hipertensin arterial en el contexto de aguda accidente cerebrovascular isqumico es controvertido. Aunque la hipertensin severa puede considerarse una indicacin para el tratamiento, no datos de definir los niveles de hipertensin arterial que el mandato emergencia management.247 Sin embargo, el mencionado datos sugieren que el nivel de presin arterial sistlica que tratamiento oportuno sera? 180 mm Hg.240 A arterial sistlica presin? 185 mm Hg o una presin arterial diastlica ? 110 mm Hg es una contraindicacin para la administracin intravenosa de rtPA.66, 262 Sin embargo, no est claro si estos valores debera ser el umbral para iniciar el tratamiento de emergencia fuera del mbito de la administracin de rtPA. Aunque no se los datos definitivos de los ensayos controlados disponibles, en el ausencia de disfuncin de otros rganos que requieren una rpida reduccin de la presin arterial o en el contexto del tratamiento tromboltico la terapia, hay poca evidencia cientfica y clnicamente no los beneficios establecidos para la reduccin rpida de la presin arterial entre las personas con isqumico agudo stroke.247 Algunos datos indican que la reduccin rpida y pronunciada de la presin arterial puede ser perjudicial. En espera de ms datos, el consenso de la panel es que la administracin de emergencia de antihipertensivos Los agentes se debe impedir a menos que la presin arterial diastlica es? 120 mm Hg o menos que la presin arterial sistlica es ? 220 mm Hg. El Grupo reconoce que no hay datos muestran que estos valores son especialmente peligrosos y el tratamiento de emergencia es necesario. Sin embargo, el panel sigue preocupado por la evidencia de que la bajada agresiva de la presin arterial entre los pacientes puede provocar empeoramiento neurolgico, y el objetivo es evitar el sobretratamiento de pacientes con ictus hasta que los datos definitivos estn disponibles. Cuando est indicado el tratamiento, la reduccin de la presin arterial debe hacerse con cautela. Algunos derrames cerebrales pueden ser secundarios a factores hemodinmicos, y una disminucin de la presin arterial puede conducir a empeoramiento neurolgico. Un objetivo razonable sera para disminuir la presin arterial en un 15% a 25% en los primeros day.263 Debido a que los datos no sustentan la administracin de cualquier especfica antihipertensivo en el marco de accidente cerebrovascular isqumico agudo, el mdico debe seleccionar los medicamentos para bajar la presin arterial en una base de caso por caso. Las recomendaciones En el cuadro 10 se basan en el consenso y reflejan el objetivo de la rpida reduccin de la presin arterial, pero, al mismo tiempo, la potencial para un cambio rpido si la cada de la presin arterial conduce al empeoramiento neurolgico. La seleccin de un agente puede estar influenciada por otras condiciones mdicas, por ejemplo, la presencia de asma pudiera contraindicar la administracin de una?-bloqueante. Debido a un efecto de larga duracin y la

posibilidad de una disminucin brusca de la presin arterial asociado con la administracin sublingual de nifedipino, esta agente con esta va de administracin no es recommended.264 Entre los pacientes que son candidatos para tratamiento con rtPA intravenoso, atencin a la gestin de la presin arterial Es fundamental antes, durante y despus de la administracin de la medication.263 presin arterial excesivamente alta se asocia con un mayor riesgo de transformacin hemorrgica sintomtica. 66262265266 El incumplimiento de los parmetros de la presin arterial de las directrices anteriores puede ser una de las explicaciones de un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas despus administracin de rtPA.267-269 Es de suponer que los mismos riesgos de hemorragia se asocia con elevaciones de la presin arterial entre los pacientes que reciben otros agudos farmacolgicos o intervenciones mecnicas para mejorar la perfusin de los cerebro. La propuesta de retener este tipo de terapias entre pacientes con presin arterial notablemente elevada se basa en riesgos potenciales de seguridad. Por el contrario, la sangre excesivamente altos presiones podran reducirse con xito con medicamentos para permiten el tratamiento intravenoso con rtPA. La hipertensin arterial es un factor de riesgo para accidente cerebrovascular y el accidente cerebrovascular recurrente. Muchos pacientes que toman medicamentos antes de su accidente cerebrovascular o se encuentra que tienen hipertensin sostenida despus del accidente. Estos pacientes necesitan a largo plazo tratamiento antihipertensivo, la cuestin principal es el tiempo de la institucin de este tipo de tratamiento. Hay datos limitados para guiar estas decisiones. Sobre la base de la prueba de candesartn, parece que los medicamentos pueden ser administrados con un grado razonable de seguridad cuando se inicia? 1 da despus stroke.258 El momento de la reinstauracin del tratamiento y la seleccin de los medicamentos depender del paciente neurolgico estado, el mecanismo de movimiento subyacente, la del paciente la capacidad de tragar la medicacin, y la presencia concomitante de las enfermedades. Presumiblemente, la mayora de los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada movimientos que no estn en alto riesgo de intracraneal presin puede tener su prestroke antihipertensivos medicamentos reiniciarse 24 horas despus de su evento vascular. La Panel apoya firmemente la investigacin clnica que proporcione informacin sobre la seguridad y la eficacia antihipertensiva de reiniciar la terapia en pacientes con accidente cerebrovascular. E. hipotensin arterial Hipotensin arterial persistente es poco frecuente entre los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo, pero se asocia con un aumento de probabilidad de que un desfavorable outcome.270 Castillo et al240 seal que las tasas de empeoramiento neurolgico, pobres neurolgicos resultados, o la muerte aumenta cuando la lnea de base la presin arterial sistlica fue? 100 mm Hg o diastlica presin arterial? 70 mm Hg. La causa de la hipotensin se debe buscar, entre las posibles causas son la aorta la diseccin, la deplecin de volumen, la prdida de sangre, y la disminucin de gasto cardaco secundario a la isquemia miocrdica o cardaca arritmias. Los pacientes con accidente cerebrovascular puede haber agotado la sangre volumen. Correccin de la hipovolemia y la optimizacin de el gasto cardaco son prioridades importantes durante las primeras horas despus del accidente cerebrovascular. El tratamiento incluye reposicin de volumen con solucin salina normal y la correccin de las arritmias cardiacas, tales como desaceleracin de la respuesta ventricular a la fibrilacin auricular rpida.Si

estas medidas son ineficaces agentes, vasopresores como la dopamina puede ser utilizado. Los ensayos han probado la utilidad de la expansin del volumen y la hipertensin inducida por frmacos para el tratamiento del ictus isqumico agudo. Estas medidas se describen ms adelante en la presente directriz. F. La hipoglucemia Debido a que la hipoglucemia puede producir sntomas neurolgicos que simular un accidente cerebrovascular isqumico y porque puede hipoglucemia se conducir a una lesin cerebral, la medicin rpida del suero concentracin de glucosa y la rpida correccin de un suero de baja nivel de glucosa son importantes. G. La hiperglucemia La hiperglucemia se detecta en la admisin de aproximadamente un tercio de los pacientes con stroke.271-273 La mayora de los pacientes una elevacin moderada de la glucosa levels.274 estudios clnicos demostrar que la presencia de hiperglucemia se asocia con malos resultados despus de un accidente cerebrovascular isqumico, incluyendo entre los pacientes tratados con trombolticos agents.275-279 A antecedentes de diabetes mellitus tambin se asocia a un peor el resultado despus de stroke.280, 281 Los efectos perjudiciales de la hiperglucemia no estn claramente entendido, pero incluyen el aumento de la acidosis tisular secundario de la gliclisis anaerobia, acidosis lctica, y los radicales libres production.281, 282 La hiperglucemia tambin puede afectar a la sangrebarrera hematoenceflica y el desarrollo del cerebro y puede edema281 estar asociado con un mayor riesgo de transformacin hemorrgica de la infarction.283 Por desgracia, la contribucin de la hiperglucemia a los malos resultados pueden verse afectados por otros factors.284 elevaciones de la concentracin de glucosa en la sangre puede ser secundaria a la tensin de la cerebrovascular aguda event.285 En particular, la hiperglucemia despus del accidente cerebrovascular en pacientes no diabticos puede ser un estrs response.285 Candelise et al286 encontrado que la hiperglucemia es un marcador de un accidente cerebrovascular ms grave. Por lo tanto, los malos resultados en los pacientes con hiperglucemia puede reflejar en parte la gravedad de los eventos vasculares en s. Recientes estudios clnicos y de imagen han puesto de manifiesto la importancia de la hiperglucemia como factor pronstico negativo. 271278 -280282 Baird et al280 encontrado que la hiperglucemia persistente (Nivel de glucosa en la sangre? 200 mg / dL) durante las primeras 24 horas despus del accidente cerebrovascular predecan de forma independiente la expansin de la volumen de accidente cerebrovascular isqumico y pobres resultados neurolgicos. Estos informes proporcionan evidencia razonable de que la persistencia de elevaciones de los niveles de glucosa en la sangre estn asociados con trastornos neurolgicos worsening.281, 287 Estos datos sugieren que la administracin de la hiperglucemia es una parte importante del manejo agudo de los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico. Las cuestiones pendientes se refieren a la eficacia de la gestin de tiempos asociados la hiperglucemia en la mejora de los resultados despus del accidente cerebrovascular y la nivel de concentracin de glucosa que se debe buscar en las primeras 24 horas. Sobre la base de los datos antes mencionados, el Grupo Especial concluy que el nivel de hiperglucemia que antes de emergencia el mandato de tratamiento en el marco de accidente cerebrovascular era demasiado alto. El nivel exacto de glucosa en la sangre que debe intervenciones inmediatas no se conoce. Un enfoque razonable sera iniciar el tratamiento entre los pacientes con un anlisis de sangre nivel de glucosa? 200 mg / dL. El control de la hiperglucemia entre los pacientes con accidente cerebrovascular probablemente se ver influido por el enfoque para tratar los niveles elevados de glucosa en la sangre entre los

pacientes con otras enfermedades graves, incluidos los pacientes que han tenido un paro cardaco. Los cambios son dramticos. Varios estudios han analizado la utilidad de los protocolos intensivos de insulina en el tratamiento de pacientes en estado crtico con una amplia gama de illnesses.288-293 En general, el nivel deseado de glucosa en la sangre ha estado en el rango de 80 a 140 mg / dl. Monitoreo frecuente de los niveles de glucosa en la sangre y los ajustes de insulina necesaria. Estos estudios han demostrado una reduccin en muerte y complicaciones importantes, como las infecciones y insuficiencia renal, con el manejo agresivo de la hiperglucemia. La frecuencia de episodios de hipoglucemia parece ser bajo. Los mdicos que tratan pacientes con ictus grave debe ser conscientes de los nuevos regmenes de tratamiento de la hiperglucemia.Gris et al274 encontraron que los niveles plasmticos de glucosa en forma espontnea disminucin en muchos pacientes. Un pequeo ensayo clnico prob el seguridad de la administracin a corto plazo de la glucosa, la insulina y de potasio en pacientes con moderada hyperglycemia.294 El intervencin podra administrarse de forma segura, pero los niveles de glucosa en plasma no fueron significativamente ms bajos que en el grupo control. A informe posterior sobre una cohorte ms amplia tratados por el mismo los investigadores encontraron que las infusiones de glucosa, insulina, y potasio en la sangre reduce significativamente la presin, pero las diferencias no en los resultados se observaron 7 das despus de stroke.295 Bruno et al296 tratados 24 pacientes con niveles sricos muy elevados los niveles de glucosa (media de 14,7 mmol / L) en las 12 horas del inicio de accidente cerebrovascular. Con infusiones de insulina que requiere frecuentes ajustes en respuesta a los niveles en suero, que fueron capaces de lograr el control deseado de glucosa dentro de 5 horas. Sintomtico hipoglucemia ocurri en 5 pacientes. No est claro si el intervencin afectado los resultados. Un estudio britnico (Reino Unido La insulina la glucosa en Stroke Trial) es la prueba de la utilidad de un estrategia para alcanzar la euglucemia despus stroke.274 A pesar de la falta de datos para orientar las decisiones sobre la gestin, el consenso existe de que la hiperglucemia debe ser controlado despus de stroke.297 Un objetivo razonable sera tratar elevado de esos pacientes las concentraciones de glucosa (140 a 180 mg / dL). El enfoque sera similar a la prevista para otras enfermedades agudas los pacientes con hiperglucemia concomitante. H. Conclusiones y Recomendaciones La mayora de las recomendaciones sobre la gestin general de agudos se basan en datos limitados. Algunos de los aspectos de la aguda de gestin que no puede ser probado en ensayos clnicos, mientras que otros aspectos del tratamiento, como la mejor estrategia para tratamiento de la hiperglucemia o la hipertensin arterial, es probable ser aclarado por la investigacin clnica en curso o futuras. En espera de tales pruebas, muchas de las sugerencias que siguen son basado en el consenso y por lo tanto son recomendaciones de grado C. Las recomendaciones de Clase I 1. Apoyo a las vas respiratorias y respiracin asistida se recomienda para el tratamiento de pacientes con ictus agudo que tienen disminucin de la conciencia o que tienen bulbar disfuncin causando compromiso de la va area (clase I, nivel de evidencia C). Esta recomendacin no se cambiado de declaraciones anteriores. 2. Los pacientes con accidente cerebrovascular hipoxia deben recibir suplemento oxgeno (clase I, nivel de evidencia C). Esta recomendacin no ha cambiado desde que la pauta anterior. 3. En general se acepta que las fuentes de la fiebre debe ser

tratamiento y los medicamentos antipirticos se debe administrar a una temperatura ms baja en pacientes febriles con accidente cerebrovascular (Clase I, nivel de evidencia C). Esta recomendacin no ha cambiado a partir de las declaraciones anteriores. Medicamentos como el paracetamol puede reducir la temperatura corporal modestamente, pero la eficacia del tratamiento ninguno de los pacientes febriles o no febriles para mejorar neurolgicos los resultados no se ha establecido. La investigacin adicional en la utilidad de administracin de emergencia de antipirticos medicamentos est en marcha. 4. Acuerdo general apoya el uso de la monitorizacin cardiaca para la deteccin de la fibrilacin auricular y otros posibles arritmias cardacas graves que requieren intervenciones de emergencia cardiaca. Por lo general, de acuerdo en que la monitorizacin cardiaca se debe realizar durante las primeras 24 horas despus del inicio del accidente cerebrovascular isqumico (Clase I, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin no ha cambiado a partir de las declaraciones anteriores. 5. El manejo de la hipertensin arterial sigue siendo controversial. Informacin para guiar las recomendaciones para tratamiento no son concluyentes o contradictorios. Muchos de los pacientes tienen la disminucin espontnea de la presin arterial durante las primeras 24 horas despus del inicio del accidente cerebrovascular. Hasta de datos ms definitivos estn disponibles, por lo general de acuerdo en que un enfoque prudente para el tratamiento de la La hipertensin arterial se debe recomendar (Clase I, nivel de evidencia C). Los pacientes que tienen otros indicaciones mdicas para el tratamiento agresivo de la sangre la presin debe ser tratada. Esta recomendacin ha no pas de las declaraciones anteriores. 6. Los pacientes que tienen presin arterial elevada y se elegibles para el tratamiento de rtPA puede tener su presin sangunea ms baja para que su presin sistlica la presin arterial es <185 mm Hg y diastlica de sus la presin arterial es <110 mm Hg (Clase I, Nivel de Evidencia B) antes de la terapia ltica se ha iniciado. Este recomendacin no ha pasado de ser declaraciones anteriores. Si se administran medicamentos para disminuir la presin arterial, el mdico debe estar seguro de que la sangre la presin se estabiliza en el nivel ms bajo antes del tratamiento con rtPA y mantenerse por debajo de 180/105 mm Hg para la por lo menos las primeras 24 horas tras la administracin intravenosa de rtPA el tratamiento. Debido a que el intervalo mximo de un accidente cerebrovascular inicio hasta que el tratamiento con rtPA es corto pacientes, muchos con hipertensin sostenida por encima de los niveles recomendados no pueden ser tratados por va intravenosa con rtPA. 7. Hasta que se disponga de otros datos, existe un consenso que el descrito anteriormente las recomendaciones de la presin arterial se deben seguir en los pacientes sometidos a otras intervenciones agudas para recanalizar los vasos ocluidos, incluyendo trombolisis intra-arterial (Clase I, Nivel de evidencia C). Esta recomendacin ha sido Aadido a partir de la pauta anterior. 8. En general se acepta que los pacientes con marcada presin arterial elevada puede tener su presin arterial baja. Un objetivo razonable sera bajar la sangre presin? despus de 15% durante las primeras 24 horas inicio del ictus. El nivel de presin arterial que tratamiento de dicho mandato no se conoce, pero el consenso

existe de que los medicamentos se debe impedir a menos que el presin arterial sistlica es> 220 mm Hg o diastlica la presin arterial es> 120 mm Hg (Clase I, Nivel de Evidencia C). Esta recomendacin ha cambiado de declaraciones anteriores en que un objetivo potencial para reducir la presin arterial se incluye ahora. La investigacin prueba la efectos del tratamiento precoz de la hipertensin arterial en los resultados despus del accidente cerebrovascular est en marcha. El panel se ve hacia adelante a cualquier dato que aclare esta gestin decisin. 9. En general se acepta que la causa de la hipotensin arterial en el marco del ictus agudo debe ser tratado. Hipovolemia se debe corregir con solucin salina normal, y las arritmias cardacas que pueden ser la reduccin cardiaca de salida debe ser corregido (Clase I, Nivel de Evidencia C). Esta recomendacin no fue incluido en anteriores declaraciones. La utilidad de expansin de volumen y el uso de medicamentos para aumentar la presin arterial para tratar el ictus isqumico se discuten en otras partes del de orientacin actuales. 10. En general se acepta que la hipoglucemia debe ser tratamiento en pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo (Clase I, Nivel de evidencia C). El objetivo es lograr la normoglucemia. Una marcada elevacin de los niveles de glucosa en la sangre debe ser evitado. Esta recomendacin fue incluida en declaraciones anteriores. Clase II Recomendaciones 1. No hay datos disponibles para guiar la seleccin de medicamentos para la reduccin de la presin arterial en el contexto de aguda accidente cerebrovascular isqumico. Los medicamentos recomendados y las dosis incluidas en el cuadro 10 se basan en un consenso general (Clase IIa, nivel de evidencia C). Las recomendaciones En la Tabla 10 han cambiado de los ltimos declaraciones. 2. La evidencia de un ensayo clnico indican que la iniciacin de la terapia antihipertensiva en las 24 horas del accidente cerebrovascular es relativamente seguro. Por lo tanto, es generalmente aceptado que antihipertensivos medicamentos se debe reiniciar? 24 horas para los pacientes que tienen hipertensin preexistente y neurolgicamente estable a menos que una contraindicacin especfica para reiniciar el tratamiento que se conoce (Clase IIa, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin no fue incluidas en los estados anteriores. 3. La evidencia indica que la hiperglucemia persistente (> 140 mg / dL) durante las primeras 24 horas despus del accidente cerebrovascular se asocia con malos resultados, y por lo tanto estamos de acuerdo en que la hiperglucemia debe ser tratada en pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo. El umbral mnimo descrito en declaraciones anteriores probablemente era demasiado alto, y menores concentraciones de glucosa srica (posiblemente> 140 a 185 mg / dl) probablemente debe dar lugar a la administracin de la insulina, al igual que el procedimiento en otras situaciones agudas acompaado por la hiperglucemia (Clase IIa, nivel de de evidencia C). Este es un cambio de las declaraciones anteriores. Una estrecha vigilancia de las concentraciones de glucosa con ajuste de las dosis de insulina para evitar la hipoglucemia es recomienda. La administracin simultnea de glucosa y el potasio tambin puede ser apropiado. Los resultados de la

investigacin en curso debe aclarar la gestin de hiperglucemia despus del accidente cerebrovascular. Clase III Recomendaciones 1. Pacientes Nonhypoxic con accidente cerebrovascular isqumico agudo no necesidad de tratamiento con oxgeno suplementario (Clase III, Nivel de Evidencia B). Esta recomendacin no ha cambiado de las declaraciones anteriores. 2. Los datos sobre la utilidad del oxgeno hiperbrico no son concluyentes, y algunos datos indican que la intervencin puede ser perjudiciales. Por lo tanto, con la excepcin de un accidente cerebrovascular secundario a la embolizacin de aire, esta intervencin no es recomendable para el tratamiento de pacientes con isquemia aguda accidente cerebrovascular (Clase III, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin ha cambiado a partir de las declaraciones anteriores. 3. Aunque los datos demuestran la eficacia de la hipotermia para mejorar los resultados neurolgicos despus de un paro cardaco, la utilidad de la hipotermia inducida por el tratamiento de los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico no se ha establecido. En la actualidad, la evidencia es insuficiente para recomendar la hipotermia para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular agudo (Clase III, Nivel de evidencia B). Este recomendacin no ha pasado de ser declaraciones anteriores. Investigacin adicional sobre la seguridad y eficacia de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con carrera est en marcha. VI. La trombolisis intravenosa A. activador tisular del plasmingeno recombinante Tratamiento tromboltico por va intravenosa para el ictus agudo es ahora generalmente accepted.298 de Alimentos y Frmacos de EE.UU. (FDA) aprob el uso de rtPA intravenoso en 1996, en parte sobre la base de los resultados del Estudio de Carrera NINDS rtPA, en el que 624 pacientes con ictus isqumico fueron tratados con placebo o rtPA (0,9 mg / kg IV, un mximo de 90 mg) a menos de 3 hora de inicio de los sntomas, con aproximadamente la mitad tratada dentro de los 90 minutes.66 El estudio se realiz en dos partes. En parte I, el punto final primario fue la mejora neurolgica en 24 horas, segn lo indicado por la recuperacin neurolgica completa o una mejora de? 4 puntos en la NIHSS. En la segunda parte, el ensayo de eficacia fundamental, el punto final primario fue de probabilidades globales relacin a un resultado favorable, que se define como completa o casi recuperacin neurolgica completa tres meses despus del accidente cerebrovascular. Favorable los resultados se lograron en un 31% a 50% de los pacientes tratados con rtPA, en comparacin con el 20% a 38% de los pacientes se les dio placebo. El beneficio fue similar un ao despus de stroke.299 El mayor riesgo del tratamiento fue de hemorragia cerebral sintomtica, que se produjo en el 6,4% de los pacientes tratados con rtPA y el 0,6% de los pacientes que recibieron placebo. Sin embargo, la tasa de mortalidad en los 2 grupos de tratamiento fue similar a los 3 meses (17% frente 20%) y el ao 1 (24% versus 28%) .66,299 pesar de que el presencia de edema o efecto de masa sobre la lnea de base TAC se asocia a un mayor riesgo de hemorragia intracraneal sintomtica estudio de seguimiento demostr que la presencia de primeros cambios isqumicos en el TC no se asoci con adversos outcome.100, 266 De hecho, en el ensayo australiano de estreptoquinasa, a principios de evidencia tomogrfica de edema no se asoci con un mayor riesgo de hemorragia conversion.301 El probabilidad de un resultado favorable tambin se vio afectada por la gravedad de los dficits y la edad del paciente. Los pacientes con asma leve a

golpes moderada (puntuacin de la NIHSS? 20) y de las personas ms jvenes de 75 aos de edad tenan el mayor potencial de un favorable respuesta a treatment.302 Las posibilidades de una completa o casi recuperacin completa entre los pacientes con ictus grave (NIHSS calificacin de? 20) mejoraron con el tratamiento, pero el xito global de la este grupo de pacientes crticamente enfermos se low.302 En dos grandes estudios, Estudio Cooperativo Europeo accidente cerebrovascular agudo (ECASS) y ECASS-II, por va intravenosa rtPA no fue ms efectiva que placebo para mejorar los resultados neurolgicos 3 meses despus stroke.303, 304 La dosis de rtPA utilizados en ECASS fue ligeramente superior a la utilizada en los ensayos NINDS, y los pacientes fueron tratados hasta 6 horas despus del accidente cerebrovascular. Los pacientes con CT evidencia de baja atenuacin (edema y / o isquemia) la participacin de ms de un tercio del territorio de la ACM fueron menos probabilidad de tener un buen resultado despus del tratamiento con rtPA que fueron los que recibieron placebo.98, 305 Sin embargo, los nmeros eran pequeos, y la diferencia no fue estadstica significado. Un anlisis post hoc concluy que los pacientes tratados en las 3 horas parecieron beneficiarse de rtPA.306 En el ECASS-II del ensayo, 800 pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con rtPA (0,9 mg / kg IV) o placebo. Ms de un tercio de los pacientes en cada grupo realiz una excelente recuperacin, y no hubo beneficio significativo se observ con el tratamiento. Un anlisis post hoc de ECASS-II mostraron que el probabilidad de muerte o dependencia fue menor entre los los pacientes tratados con rtPA.303 El ensayo incluy a vigorosa metodologa para evitar el reclutamiento de los pacientes con TC cambios compatibles con multilobar infarctions.98 Como resultado de ello, los accidentes cerebrovasculares entre los pacientes ingresados en ECASS-II se menos graves que en los otros estudios, y la ms general pronstico favorable en los pacientes puede haber reducido el probabilidad de detectar un efecto teraputico. Sin embargo, la tasa de hemorragia intracraneal sintomtica fue mayor con rtPA tratamiento (8,8% versus 3,4%). Un ensayo estadounidense a prueba rtPA hasta 5 horas despus de stroke.307 Los resultados fueron similares en los que aproximadamente un tercio de los pacientes tanto en el tratamiento los grupos realiz una excelente recuperacin. La tasa de los sntomas hemorragia fue mayor en el grupo de tratamiento (7% frente al 1,1%). Con posterioridad a la aprobacin de rtPA para el tratamiento de los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo, varios grupos informaron sobre la utilidad del tratamiento en una comunidad setting.269 ,308-313 Algunos grupos informaron tasas de hemorragia intracraneal y resultados favorables que son similares a las que se encuentran en el NINDS ensayos, pero otros no. Ahora est claro que el riesgo de la hemorragia es proporcional al grado en que el NINDS protocolo no es followed.269, 314.315 Adems de un riesgo de hemorragia intracraneal, otras reacciones adversas potenciales incluyen hemorragia sistmica, ruptura del miocardio si el agente es dado a los pocos das de infarto agudo de miocardio, y reacciones como anafilaxia o angioedema, aunque estos los eventos son rare.298 Debate sobre el tiempo de inicio de rtPA merece un tratamiento atencin. Los investigadores informaron NINDS una interaccin tiempo de tratamiento en un anlisis de subgrupos de la NINDS rtPA Trial.60 tratamiento con rtPA iniciado dentro de los 90 minutos del inicio de los sntomas se asoci con un odds ratio de 2,11 (intervalo de confianza 95%, 1,33 a 3,55) para el favorable resultado a los 3 meses, en comparacin con el placebo. En comparacin, el odds ratio para un buen resultado a los 3 meses de

tratamiento con rtPA iniciado dentro de los 90 a 180 minutos se 1.69 (95% intervalo de confianza, 1,09 a 2,62). Los investigadores lleg a la conclusin de que el anterior que se inicia el tratamiento, la mejor ser el resultado. Un posterior anlisis agrupado de todos los grandes, multicntrico, controlado con placebo de rtPA para el accidente cerebrovascular agudo confirmado un efecto del tiempo, pero el lmite superior del tratamiento ventana puede ser tan tarde como 5-6 hours.316 Investigacin de la poca de los primeros tiempos en el estudio NINDS revela un potencial factor de confusin en los datos originales: el 19% de los pacientes tratados con rtPA entre 91 y 180 minutos despus de la aparicin del accidente cerebrovascular haba una puntuacin de la NIHSS de? 5 en comparacin con el 4% del placebo los pacientes. Sobre la base de esta observacin, se ha sugiere que la importancia relativa de los trazos suaves, con un buen resultado probable en el grupo de tratamiento con rtPA puede explicar todo el beneficio reportado para los pacientes tratados entre 91 y 180 minutos. Nuevo anlisis posteriores mostraron que el desequilibrio en los pacientes con ictus menor no explicar la diferencia entre el tratamiento y la placebo.317 razn de probabilidad ajustada de 3 meses de evolucin favorable (odds ratios de tratamiento en comparacin con placebo) para el subgrupo de los pacientes del ensayo NINDS rtPA carrera con NIHSS calificacin de? 5 al inicio del estudio y el tiempo de inicio del accidente cerebrovascular a tratamiento de 91 a 180 minutos fue estadsticamente significativo en a favor del tratamiento. De hecho, cuando todos los posibles subgrupos se examinados por separado, ningn efecto de la gravedad del desequilibrio puede ser demostrado que influyen en el resultado global que rtPA La terapia influido positivamente en los resultados. En un anlisis separado por un grupo independiente, un hallazgo idntico se alcanz: Los desequilibrios de base en el nmero de pacientes con insuficiencia renal leve accidente cerebrovascular no explican todo el estudio result.318 B. Otros agentes trombolticos Los ensayos clnicos de la estreptoquinasa se detuvo antes de tiempo porque de inaceptablemente altas tasas de hemorragia, y esto agente no debe ser otro used.319-322 administrado por va intravenosa agentes trombolticos, incluyendo reteplasa, uroquinasa, anistreplase y estafilocinasa, podra haber sido considerado para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo. Ninguno de estos agentes ha sido probado ampliamente. Tenecteplasa aparece prometedora como una efectiva tromboltico con menos las complicaciones hemorrgicas de tipo salvaje rtPA, pero fundamental se estn realizando estudios way.323 desmoteplasa ha sido probado en un estudio piloto, cuyos resultados aparecen promising.189, 324 C. Las enzimas Defibrogenating Ancrod, una enzima derivada del veneno de serpiente que degrada fibringeno, se puso a prueba en una serie de estudios clnicos. A estudio preliminar encontr que el tratamiento ancrod mejora de los resultados despus del accidente cerebrovascular, los pacientes con los niveles de fibringeno ? 100 mg / dL con la mejor responses.325, 326 A siguientes estudio encontr un favorable perfil riesgo-beneficio para los pacientes. Estudios posteriores de ancrod continuar, dado el potencial combinacin favorable de la actividad antitrombtica y suave tromboltico effect.327, 328 D. Conclusiones y Recomendaciones La administracin intravenosa de rtPA es el nico aprobado por la FDA terapia mdica para el tratamiento de pacientes con isquemia aguda stroke.3 Su uso se asocia con mejores resultados para un amplio espectro de pacientes que pueden ser tratados en las 3 horas del inicio del accidente cerebrovascular. El tratamiento temprano (es decir, dentro de los 90 minutos) puede

Es ms probable que un resultado favorable. Ms tarde tratamiento, de 90 a 180 minutos, tambin es beneficioso. Los pacientes con los movimientos ms importantes (puntuacin de la NIHSS? 22) tienen una muy pobre el pronstico, pero algunas efecto positivo del tratamiento con rtPA ha sido documented.329 Debido a que el riesgo de hemorragia considerable entre los pacientes con dficit severo, la decisin para tratar con rtPA debe hacerse con cautela. Tratamiento con rtPA se asocia con hemorragia intracraneal sintomtica que puede ser mortal. En los ensayos NINDS original, la riesgo de hemorragia sintomtica fue? 6% 0,100 recientes basado en la comunidad los estudios y registros reportan menores tasas de hemorrhage.269 ,330-333 Recomendaciones para el manejo de hemorragia intracraneal despus del tratamiento con rtPA se siempre en la directriz actualizada la AHA Carrera del Consejo declaracin sobre el manejo de la hemorragia intracerebral, que se publica simultneamente con esta declaracin. La mejores mtodos para prevenir las complicaciones hemorrgicas son seleccin cuidadosa de los pacientes y el cuidado escrupuloso auxiliares, especialmente cerca de la observacin y el seguimiento del paciente con el tratamiento precoz de la hipertensin arterial. Los factores que influir en las decisiones sobre la administracin de rtPA se describen en el Tabla 11, y el rgimen de tratamiento para la administracin de rtPA se incluye en la Tabla 12. Series de casos han sugerido que tromblisis puede ser utilizado en pacientes con convulsiones en el momento de la presentacin cuando la evidencia sugiere que el dficit residual se deben a la isquemia en lugar de la postictal state.334, 335 La uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios debe retrasarse durante 24 horas despus del tratamiento. A pesar de su consentimiento por escrito, no es necesario antes de la administracin de rtPA para el tratamiento del accidente cerebrovascular, un anlisis completo de la los posibles riesgos y beneficios del tratamiento con rtPA con la familia y el paciente, si es posible se recomienda. Aunque otros agentes trombolticos, incluyendo defibrinogenating las drogas, se estn probando, no se ha establecido como efectivo o como un reemplazo para rtPA. Las recomendaciones de Clase I 1. RtPA intravenosa (0,9 mg / kg, la dosis mxima 90 mg) es se recomienda para pacientes seleccionados que pueden ser tratados a menos de 3 horas del inicio del accidente cerebrovascular isqumico (Clase I, Nivel de evidencia A). Los mdicos deben revisar el criterios descritos en la Tabla 11 (que siguen el modelo de los utilizados en el estudio NINDS) para determinar la elegibilidad del paciente. Una pauta recomendada para observacin y tratamiento del paciente se describe en Tabla 12. Esta recomendacin no ha cambiado desde anteriores declaraciones. 2. Adems de las complicaciones hemorrgicas, los mdicos deben estar conscientes de los efectos secundarios potenciales de angioedema que puede causar obstruccin parcial (Clase I, Nivel de Evidencia C). Esta recomendacin ha sido aadido desde las directrices anteriores. Clase II Recomendaciones 1. Un paciente cuya presin arterial se puede bajar con seguridad con agentes antihipertensivos pueden ser elegibles para el tratamiento, y el mdico debe evaluar la estabilidad de la presin arterial antes de iniciar el rtPA (Clase IIa, Nivel de evidencia B). Una presin arterial elevada que requiere de una infusin continua de nitroprusiato de sodio

No puede ser lo suficientemente estable para que el paciente reciba rtPA. Sin embargo, porque el tiempo es limitado, la mayora de los pacientes con la presin arterial muy elevados no pueden ser manejadas adecuadamente y an as cumplir con el requisito de 3 horas. Esta recomendacin no ha cambiado desde la anterior directrices. 2. Un paciente con un ataque en el momento de aparicin del accidente cerebrovascular pueden ser elegibles para el tratamiento, siempre y cuando el mdico est convencido de que las alteraciones son secundarias a la residual derrame cerebral y no es un fenmeno postictal (Clase IIa, nivel de de evidencia C). Esta recomendacin difiere de la declaraciones anteriores y representa una ampliacin de la elegibilidad para el tratamiento con rtPA. Clase III Recomendaciones 1. La administracin intravenosa de estreptoquinasa para tratamiento del ictus, no se recomienda (clase III, Nivel de evidencia A). Esta recomendacin no se cambio de las pautas anteriores. 2. La administracin intravenosa de ancrod, tenecteplasa, reteplasa, desmoteplase, uroquinasa, o de otro tipo agentes trombolticos fuera del contexto de un ensayo clnico no se recomienda (clase III, nivel de evidencia C). Esta recomendacin es nuevo. VII. Trombolisis intra-arterial Las directrices de 2003 concluy que la administracin intra-arterial de al menos un agente tromboltico especfico, recombinante prourocinasa, parece ser de algn beneficio en el tratamiento de pacientes cuidadosamente seleccionados con accidente cerebrovascular isqumico agudo secundario a la oclusin de la MCA.2 Esta conclusin se bas en los resultados de un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo estudio de fase III de pruebas de la eficacia del comercio intra-arterial trombolisis con prourocinasa pacientes con accidente cerebrovascular de duracin? 6 horas de secundario a la oclusin de la MCA.336 En la primaria de intencin de tratar el anlisis, el 40% de los 121 los pacientes tratados con prourocinasa recombinante y el 25% de los 59 pacientes del grupo control tuvieron una puntuacin de escala de Rankin modificada de 0-2 a los 90 das (P? 0,04). Recanalizacin de la ACM se logrado en el 66% de los pacientes tratados con recombinante prourocinasa y el 18% de los pacientes en el grupo control (P? 0,001). Hemorragia intracraneal con deterioro neurolgico dentro de las 24 horas de tratamiento en el 10% de los pacientes tratados con prourocinasa recombinante y en el 2% de el grupo control (P? 0,06). No hay diferencia en mortalidad general tasa se observ entre los 2 grupos. La FDA no ha aprob el medicamento, y no es recombinante prourocinasa actualmente disponible para uso clnico. La extrapolacin a rtPA, el ampliamente utilizado drogas por va intravenosa cerebral tromboltico, y uroquinasa, que es qumicamente similar a la prourocinasa profrmaco, se basa en el consenso y los datos de series de casos.Extrapolacin a otros agentes lticos es ms especulativo. El enfoque intra-arterial ha sido promovido por un alta concentracin de los agentes trombolticos pueden ser entregados en el thrombus.337 pesar de la observacin no controlada que las tasas de recanalizacin puede ser mayor con intra-arterial trombolisis que con trombolisis intravenosa, 337 clnicas beneficio puede ser contrarrestado por las demoras en iniciar el tratamiento con el enfoque intra-arterial. Sobre la base de 1999 -

2001 Hospital Nacional de descarga de datos la encuesta, hubo 338 1 796 513 ingresos por infarto cerebral isqumico entre 1999 y 2001. De estos ingresos, 1.314 (0,07%) fueron sometidos a intraarterial tromblisis, 11 y 283 (0,6%) fueron sometidos por va intravenosa trombolisis. Una segunda estimacin se deriva de la Mayor Buffalo y Erie estudio que sugera que el Condado de accidente cerebrovascular que la trombolisis intravenosa o intraarterial se utiliz en 1,4% y 0,3% de 1590 pacientes ingresados en 11 hospitals.329 Administracin intra-arterial de rtPA a pacientes con cardiopata isqumica accidente cerebrovascular que se espera que tengan una respuesta limitada a intravenosa La terapia ha ganado popularidad. Las posibles razones incluyen grave dficit neurolgico (puntuacin de la NIHSS? 10), la presentacin entre 3 y 6 horas despus de la aparicin de los sntomas, la historia reciente de intervenciones quirrgicas mayores, y la oclusin de los principales cervical y / o los vasos intracraneales. Sin embargo, pocos datos de apoyo la utilidad de la terapia intra-arterial en estas situaciones. La nueva evidencia desde la publicacin de las directrices ltimo resumen en las siguientes secciones. Ms nfasis ha sido colocado en obtener informacin de la angiografa inicial, con nfasis en el sitio de la oclusin y la identificacin de suministro de garantas a la regin afectada. Los nuevos datos indican que esta informacin se puede incorporar en un esquema para estratificar los pacientes en la tasa esperada de recanalizacin y corto plazo el resultado despus de intra-arterial thrombolysis.337, 339.340 Un pequeo ensayo randomizado y multicntrico que compara por va intravenosa uroquinasa intraarterial con urokinasa en los primeros 6 horas de isqumico agudo stroke.341 los pacientes que cumplan los criterios de seleccin fueron asignados aleatoriamente para recibir urocinasa 900 000 U por va intravenosa (n? 14) o intra-arterial (N? 13) enfoque. El estudio se termin antes de tiempo debido a 7 pacientes (26%) fallecieron: cuatro en el grupo intravenoso y 3 en el grupo intra-arterial. Aunque los pacientes tratados con intra-arterial terapia mostraron una mejora mayor y ms temprana, no se observaron diferencias significativas en la educacin primaria y los resultados secundarios. Recientemente, un estudio de cohorte se inform Investigador de la colaboracin de Japn multicntrico Stroke (J-MUSIC) .342 La puntuacin de la escala de Rankin modificada al alta fue menor en el grupo de uroquinasa en el grupo control (Media, 2,8 en el grupo uroquinasa versus 3,3 en el control grupo, p 0,03)?. Un resultado favorable (Rankin modificada Calificacin en escala de 0 a 2) se observ con mayor frecuencia en el uroquinasa grupo (51%) que en el grupo control (34%; P? 0,01). Un tercer study343 asign al azar 16 pacientes con evidencia angiogrfica de oclusin vascular posterior circulacin que se presentaron dentro de las 24 horas de aparicin de los sntomas de ya sea intra-arterial prourocinasa o tratamiento conservador. Cierto desequilibrio entre los grupos existentes, con mayor gravedad de los dficit observados al inicio del estudio en el brazo de tratamiento. Los buenos resultados se observaron en 4 de los 8 pacientes que recibieron uroquinasa intraarterial y en 1 de 8 pacientes en el grupo de control. Se ha propuesto que los pacientes sean seleccionados para intraarterial trombolisis sobre la base de criterios radiolgicos. A aleatorizado study344 compararon los resultados de 83 pacientes con o sin signo de la arteria hiperdensa en la TC inicial tratados con rtPA intravenoso o intra-arterial. Un aumento de probabilidad de resultados favorables, indicado por un significativo mejora en la puntuacin NIHSS alta, se observ con

intra-arterial rtPA tratamiento, independientemente de la presencia o ausencia de seal de la arteria hiperdensa. Un resultado menos favorable en NIHSS alta puntuacin se tom nota con rtPA intravenoso en pacientes con un signo de la arteria hiperdensa que en aquellos sin la arteria hiperdensa signo. Esto sugiere que los diferenciales respuesta a rtPA intravenoso en pacientes con hiperdensa arteria sign344 en TAC inicial no se observa con trombolisis intra-arterial. A. Conclusiones y recomendaciones Desde la publicacin de las directrices pasado, no nueva Clase I la evidencia se ha publicado. Administracin intra-arterial de por lo menos un agente tromboltico especfico parece ser de beneficio en el tratamiento de pacientes cuidadosamente seleccionados con accidente cerebrovascular isqumico agudo secundario a la oclusin de la ACM. La nueva evidencia sobre el uso de intra-arterial en uroquinasa pacientes con oclusin de la arteria vertebral o basilar tratados dentro de las 24 horas de aparicin de los sntomas y los pacientes con embolia tiempos implican la circulacin anterior en 4,5 horas de inicio de los sntomas sugieren que la terapia intra-arterial puede ser utilizados. Los pacientes que son evaluados dentro de las 6 horas de los sntomas pero que no son elegibles para recibir trombolisis intravenosa debido a una ciruga reciente o otros procedimientos pueden ser candidatos a la intra-arterial thrombolysis.345, 346 Los nuevos criterios han sido establecidos para determinar las calificaciones de los mdicos que pueden llevar a cabo intra-arterial trombolisis sobre la base de las recientes declaraciones del profesional las organizaciones y los ensayos clnicos. Las recomendaciones de Clase I 1. Trombolisis intra-arterial es una opcin para el tratamiento de los pacientes seleccionados con infarto cerebral de <6 horas duracin debido a la oclusin de la ACM y que no estn de lo contrario los candidatos para rtPA intravenoso I (clase, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin no se cambiado desde que las directrices anteriores. 2. El tratamiento requiere que el paciente est en una experiencia centro de accidente cerebrovascular con acceso inmediato a la angiografa cerebral e intervencionistas calificado. Las instalaciones son anima a definir los criterios para las personas con credenciales que pueden realizar trombolisis intra-arterial (Clase I, Nivel de evidencia C). Esta recomendacin ha sido Aadido a partir de las directrices anteriores. Clase II Recomendacin 1. Trombolisis intra-arterial es razonable en pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de la trombolisis intravenosa, tales como una ciruga reciente (Clase IIa, nivel de evidencia C). Esta recomendacin no fue incluido en el anterior gua. Clase III Recomendacin 1. La disponibilidad de trombolisis intra-arterial debe en general, no excluye la administracin intravenosa de rtPA en pacientes elegibles de otro modo (Clase III, Nivel de Evidencia C). Esta recomendacin no ha cambiado de las directrices anteriores. VIII. Anticoagulantes Los mdicos han utilizado los anticoagulantes para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo de? 50 aos. Estos medicamentos siguen siendo prescritos commonly.347 A pesar de su amplia uso, la utilidad de la anticoagulacin de emergencia es la tema de debate.348-352 existen desacuerdos sobre la mejor

agente de la administracin, la va de administracin, el uso de un bolo de dosis para comenzar el tratamiento, el nivel de anticoagulacin necesario, y la duracin del tratamiento. En un ensayo aleatorio pequeo juicio, Toth353 no encontr un aumento en las complicaciones hemorrgicas graves con el uso de una dosis en bolo para iniciar anticoagulacin con heparina. Un nomograma basado en el peso para la administracin de heparina despus del accidente cerebrovascular se ha developed.354 Este enfoque parece disminuir la necesidad de frecuentes ajustes en dosis. En el pasado, los paneles de la AHA han concluido que el datos sobre la utilidad de la heparina en el tratamiento de accidentes cerebrovasculares son inciertos o en gran parte negative.1-3, 355,356 Adems de los la incertidumbre acerca de la eficacia, el problema de seguridad que existe anticoagulacin urgente puede llevar a intracraneales sintomticas hemorragia. Los mdicos han sido inciertos acerca de la gravedad de alteraciones neurolgicas o la inicial hallazgos en la TC que pudiera contraindicar el uso temprano de heparina. Anticoagulantes a menudo se prescriben para los pacientes con reciente accidente cerebrovascular en un esfuerzo por prevenir el accidente cerebrovascular recurrente precoz y mejorar los resultados neurolgicos. La embolia cerebral Grupo de Estudio estima que el riesgo de recurrencia temprana embolia fue? 12% en pacientes no tratados con embolia stroke.357, 358 A juicio de anticoagulacin pruebas urgentes de Noruega entre los pacientes con fibrilacin auricular y accidente cerebrovascular reciente encontr el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente a ser? un 8% en Otros week.359 los ensayos que evaluaron anticoagulantes en el accidente cerebrovascular se han encontrado los ndices de ictus recurrente temprano para ser mucho ms bajos (en el rango de 0,3% / d hasta el 0,5% / d) 0,360-362 Estas tasas relativamente bajas significa que deteccin de un efecto teraputico en la prevencin de los primeros accidente cerebrovascular recurrente en la anticoagulacin ser difcil. A. La heparina La International Stroke Trial probado dos dosis (5000 U / da o 25 000 U / d) de la heparina por va subcutnea administrada cuando el medicamento se inici dentro de las 48 horas de stroke.361 Aunque el estudio incluy la asignacin al azar en su diseo, los investigadores y los pacientes conocan la naturaleza del tratamiento. Aleatorizacin doble significado que aproximadamente la mitad de la los pacientes que recibieron heparina tambin estaban recibiendo aspirina. Ni control del nivel de anticoagulacin ni el ajuste de dosis de respuestas biolgicas que se hizo. As, algunos pacientes puede haber recibido dosis excesivas de heparina, con un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas, y otros pueden han tenido dosis inadecuadas, con la consecuente prdida de efectividad. Adems, los pacientes reclutados en este ensayo de gran tamao no se necesita tener un estudio de imagen cerebral antes del tratamiento. Aunque la heparina fue eficaz para reducir el riesgo de los primeros accidente cerebrovascular recurrente, una mayor tasa de complicaciones hemorrgicas negado este beneficio. Un anlisis de subgrupos que buscan en la efectos de la heparina en pacientes con fibrilacin auricular se no demuestran un beneficio de la agent.363 Un estudio sueco de pruebas de la utilidad de la heparina para el tratamiento de los pacientes con accidente cerebrovascular progresando no demostr una beneficiarse de la anticoagulant.364 Recientemente, dos pequeos de Europa ensayos han probado la utilidad de la heparina en el tratamiento de los pacientes con los ltimos stroke.365, 366 investigadores probaron continuamente heparina intravenosa comenzando con una dosis en bolo con ajustes en la dosificacin, en respuesta a parcial activado tiempo de tromboplastina parcial en un pequeo ensayo clnico que incluy a los pacientes dentro de las 12 horas del inicio del accidente cerebrovascular. El estudio multicntrico

ensayo trat a 32 pacientes con heparina y aspirina con 35 (Control). No se observaron diferencias significativas en los resultados, recurrente accidente cerebrovascular isqumico, hemorrgico agravamiento o muerte se observaron entre los 2 grupos de tratamiento. Un estudio de un solo centro que participan la asignacin al azar de los pacientes con nonlacunar aguda infartos hemisfricos para el tratamiento con su forma ajustada infusiones intravenosas de la heparina sin un bolo inicial o saline.365 El estudio incluy a 418 pacientes (208 en la heparina) a menos de 3 horas del inicio del accidente cerebrovascular. Trece tratados con heparina los pacientes tenan sntomas de complicaciones hemorrgicas (6,2%) (7 de ellos mortales), y fueron sintomticos eventos hemorrgicos diagnosticados en 3 pacientes del grupo control (1,4%). Resultados favorables en 90 das se observ en 81 de los 208 pacientes tratados con heparina (38,9%) y 60 de 210 pacientes (28,6%) en el grupo control. Un meta-anlisis de los estudios de la heparina no encontr ningn beneficio de, la administracin de la medication.367 Sin embargo, este Se realiz un anlisis antes de los 2 ltimos informes sobre heparina fueron publicados. Sin embargo, los resultados de la estudio relativamente pequeo, por Camerlingo et al365 probable que se eclipsada por los datos de la International Stroke Trial. B. bajo peso molecular y danaparoid Varios estudios han probado bajo peso molecular (LMW) heparinas o danaparoid para el tratamiento de pacientes con infarto agudo los accidentes cerebrovasculares isqumicos. Los resultados en general han sido negativos. A juicio en Hong Kong probado dos dosis de la administracin subcutnea nadroparina un lapso de 10 das despus de stroke.368 Aunque ningn beneficio del tratamiento se encuentran al final de la periodo de tratamiento o en 3 meses, los que recibieron la mayor dosis de nadroparina tena una tasa de mortalidad significativamente inferior a los 6 meses que el grupo de control. Otro ensayo de nadroparina no logr encontrar ninguna mejora en la tasa de favorable resultados con el tratamiento, pero la tasa de hemorragias graves fue aument con la mayor de 2 dosis de LMW heparin.369 Berge et al359 compararon la utilidad de dalteparina o aspirina para prevencin del ictus recurrente o principios de mejora de la los resultados neurolgicos en los pacientes con sospecha de cardioemblico accidente cerebrovascular. Aunque no hubo diferencias significativas observ en los resultados o las tasas de ictus recurrentes, el los pacientes que tomaron aspirina tuvieron menos eventos segundos. La tasa de complicaciones hemorrgicas tambin fue mayor entre los pacientes que fueron tratados con dalteparina que entre los que se les administr aspirina. Un estudio alemn compar cuatro dosis diferentes de certoparina; no diferencias en las tasas de resultados favorables se observaron entre los los grupos, pero la tasa de complicaciones hemorrgicas graves fue ms alto entre el grupo que recibi la dosis ms alta de la LMW heparin.370 un ensayo controlado con aspirina probado dos diferentes dosis de tinazaparin administrado por va subcutnea en pacientes con un accidente cerebrovascular reciente, sin diferencias en los resultados favorables, las tasas de ictus recurrente, muerte o sangrado complications.371 Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo prueba la utilidad de una infusin intravenosa continua de la BPM heparinoides (danaparoid) para mejorar los resultados despus de la aguda isqumica stroke.362 El ensayo se detuvo el reclutamiento de pacientes de moderado a severo accidente cerebro vascular (puntajes de NIHSS? 15) debido a un mayor riesgo de intracraneales sintomticas hemorragias. El medicamento no disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente o empeoramiento neurolgico temprano, incluyendo

en pacientes con eventos cardioemblico. No hay mejora en la posibilidad de tener un resultado favorable o muy favorable se encontr en 3 meses. En el ensayo participaron preespecificados anlisis de subgrupos de los pacientes con diferentes subtipos de accidente cerebrovascular isqumico. El nico subgrupo que mostr un beneficio de tratamiento incluy a pacientes con accidente cerebrovascular secundario a largeartery atherosclerosis.372 Este hallazgo puede ser apoyado por los resultados del estudio realizado por Lovett et al, 373 el cual encontr que la riesgo de ictus recurrente temprano fue mayor entre los pacientes con graves a gran arteria enfermedad aterosclertica. Un estudio que examin la utilidad de una heparina de bajo peso molecular en el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular secundario a la enfermedad de estenosis intracraneal ha sido a cabo en Hong Kong y Singapur, pero los resultados no ha sido publicado. Algunos estudios han comparado la utilidad de la heparina de bajo peso molecular o heparinas en el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular reciente. Woessner et al374 compar la utilidad de la administracin subcutnea enoxaparina o ajustar la dosis en un estudio multicntrico prueba que los pacientes aleatorizados, ya sea con alto grado arterial estenosis o una fuente para el accidente cerebrovascular cardioemblico.No significativo se observaron diferencias entre los dos regmenes. Otro ensayo investigaron la eficacia de la administracin subcutnea enoxaparina en comparacin con la heparina para la prevencin de tromboembolismo eventos entre los pacientes con parlisis de las extremidades inferiores despus de stroke.375 El 2 medicamentos tuvieron una eficacia igual. C. Los anticoagulantes como tratamiento coadyuvante La administracin de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios es Actualmente contraindicado durante las primeras 24 horas despus tratamiento intravenoso con rtPA. Esta restriccin se basa en el rgimen utilizado en el NINDS trials.66 reoclusin arterial puede seguir con la recanalizacin exitosa thrombolysis.376 Por lo tanto, hay inters en el uso de un anticoagulante que puede mantener la permeabilidad arterial despus del tratamiento tromboltico.La ensayos de administracin intra-arterial de prourocinasa utilizados heparina como parte de la pauta de tratamiento y control de la grupo recibi slo heparin.336, 377.378 en el primer estudio, tanto el xito de la recanalizacin y el riesgo de hemorragia se mayor entre los pacientes que recibieron el mayor de los dos dosis de heparina adyuvante. Dos estudios pequeos han puesto a prueba el uso de heparina intravenosa despus del tratamiento con rtPA.379, 380 No hay un aumento en las complicaciones hemorrgicas se se ha informado. La heparina tambin se ha dado en combinacin con abciximab con un grado razonable de safety.381 El experiencia con anticoagulacin concomitante es limitada. Ni seguridad ni la eficacia se ha establecido, y adicionales Se necesita investigacin adicional. D. Conclusiones y Recomendaciones Los resultados de las pruebas recientes demuestran que la administracin temprana de heparina o heparina de bajo peso molecular un danaparoid / se asocia con un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas. Estos medicamentos aumentan el riesgo de hemorragia sintomtica transformacin de los accidentes cerebrovasculares isqumicos, especialmente entre las personas con efectos adversos graves. Estos medicamentos tambin se asocian con un riesgo de hemorragia grave en otras partes del cuerpo. Aunque la probabilidad de hemorragia parece ser menor que que se asocia con la administracin del tratamiento tromboltico agentes, es lo suficientemente alta para requerir pruebas convincentes de eficacia para justificar la anticoagulacin urgente. El riesgo de

sangrado no parece estar muy afectada por el uso de un dosis en bolo para iniciar el tratamiento o por la va de administracin (Subcutnea o intravenosa). Control del nivel de anticoagulacin y el ajuste de la dosis en respuesta a probablemente los niveles de incremento de la seguridad del tratamiento. Los datos actuales indican que la administracin precoz de heparina o Las heparinas de bajo peso molecular de la / danaparoid no reduce el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente temprano, incluso entre pacientes con cardioemblico accidente cerebrovascular. La administracin temprana de los anticoagulantes se no disminuir el riesgo de empeoramiento neurolgico precoz. Los datos se no es suficiente para indicar si los anticoagulantes podran haber la eficacia de algunos grupos de alto riesgo potencial, tales como las personas con trombos intracardiacos o intra-arterial. La eficacia de la anticoagulacin urgente no se ha establecido para el tratamiento de los pacientes con enfermedad arterial vertebrobasilar o un diseccin. La mayora de los ensayos no han demostrado la eficacia de la anticoagulacin para mejorar los resultados despus del accidente cerebrovascular isqumico agudo. Un ensayo relativamente pequeo encontr que la heparina intravenosa, cuando se administra en 3 horas del comienzo de la carrera para pacientes con ictus nonlacunar, puede mejorar los resultados. En luz de los datos en general negativo, los resultados de este ensayo posible que tenga que repetirse. Debido a que la ventana de tiempo para tratamiento potencialmente eficaz con heparina es la misma que para administrados por va intravenosa rtPA, un estudio puede ser necesaria para prueba de la eficacia relativa de la heparina o la trombolisis. El papel de los anticoagulantes como tratamiento coadyuvante en Adems de la tromblisis mecnica o farmacolgica no ha sido definido. Las siguientes recomendaciones no han cambiado desde las directrices anteriores. Clase III Recomendaciones 1. Anticoagulacin urgente con el objetivo de prevenir accidente cerebrovascular recurrente temprano, detener el empeoramiento neurolgico, o mejorar los resultados despus del accidente cerebrovascular isqumico agudo es no se recomienda para el tratamiento de pacientes con infarto agudo accidente cerebrovascular isqumico (Clase III, nivel de evidencia A).Este recomendacin puede cambiar si los datos revelen la utilidad de la administracin intravenosa muy temprano de los anticoagulantes para el tratamiento de los pacientes con infarto secundario a la trombosis de la arteria grande o cardioembolismo. Anticoagulacin urgente no debe usarse en lugar de la trombolisis intravenosa para el tratamiento de lo contrario los pacientes elegibles (Clase III, Nivel de Evidencia A). 2. Anticoagulacin urgente, no se recomienda para los pacientes de moderado a severo debido a golpes de un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas graves intracraneal (Clase III, nivel de evidencia A). 3. Inicio de la terapia anticoagulante en las 24 horas tratamiento con rtPA administrado por va intravenosa no es recomendado (Clase III, Nivel de evidencia B). IX. Los agentes antiplaquetarios La recomendacin 2003 guideline2 que la aspirina podra ser utiliza despus del accidente cerebrovascular fue consistente con la orientacin comn los ltimos Declaracin de la AHA y la American Academy of Neurology.356 La administracin de la aspirina como un coadyuvante la terapia, a las 24 horas del uso de los agentes trombolticos,

no se recomienda. La aspirina no fue sealado como un sustituto de otras intervenciones agudas, especialmente por va intravenosa administracin de rtPA, para el tratamiento de isqumico agudo accidente cerebrovascular. A. nico agente antiplaquetario oral La aspirina es el agente antiplaquetario oral que slo se ha evaluado para el tratamiento del ictus isqumico agudo. Dos grandes trials360, 361 cada uno mostr una tendencia no significativa en reduccin de la muerte o la discapacidad cuando el tratamiento con aspirina se inici dentro de las 48 horas del accidente cerebrovascular. Un pequeo aumento en complicaciones hemorrgicas se seal. Cuando los datos de los dos ensayos se combinaron, una modesta pero estadsticamente significativa beneficio de la aspirina se observ. El principal efecto pareca estar en la prevencin de eventos recurrentes. No est claro si la aspirina limita las consecuencias neurolgicas de la accidente cerebrovascular isqumico agudo en s. El uso de la ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol o en el establecimiento del ictus isqumico agudo no ha sido evaluated.382 Inicio del tratamiento con clopidogrel en una dosis diaria de 75 mg no causa la inhibicin plaquetaria mxima de? 5 days.383 Este retraso plantea la cuestin de los principios de un efecto teraputico para tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Un bolo de clopidogrel 300 mg inhibe la agregacin plaquetaria rapidly.384 A 300 mg dosis de carga de clopidogrel seguida de dosis diarias de 75 mg / d ha sido recomendado para el tratamiento de los pacientes con sndrome coronario agudo (SCA), que tiene la aspirina allergies.385 No hay datos acerca de la utilidad de este estrategia en el tratamiento de pacientes con isquemia aguda stroke.386, 387 B. Combinacin de antiagregantes plaquetarios orales Aunque la combinacin de clopidogrel y aspirina es prescribe para los pacientes con SCA, esta combinacin no ha ha estudiado en el marco de accidente cerebrovascular isqumico agudo.No hay datos estn disponibles sobre el uso de otras combinaciones de antiagregantes plaquetarios agentes en el manejo del ictus isqumico agudo. C. antiplaquetarios agentes intravenosos La glucoprotena plaquetaria IIb / IIIa se han considerado en el tratamiento del ictus isqumico agudo, ya que puede aumentar la tasa de recanalizacin espontnea y mejorar microvascular patency.388, 389 Un caso pequeo series390 demostr que el abciximab administrado por va intravenosa entre 3 y 24 horas despus de la aparicin de los sntomas en pacientes con accidente cerebrovascular isqumico supratentorial puede atenuar la lesin isqumica crecimiento como lo demuestra la serie de DWI. Un estudio doble ciego, controlado con placebo, de escalada de dosis estudio asign al azar 74 pacientes para recibir una dosis cada vez mayor de abciximab (54 pacientes) o placebo (20 pacientes) en una proporcin de 3:1 dentro de las 24 horas despus del accidente cerebrovascular isqumico onset.390, 391 no sintomtica hemorragias intracerebrales ocurrido en cualquier otro grupo, que sugiere que el abciximab por va intravenosa es relativamente seguro cuando administrada dentro de las 24 horas de aparicin de los sntomas en algunos pacientes con ictus isqumico. Un segundo al azar, DoubleBlind, controlado con placebo, de fase II aleatorizado de 400 pacientes dentro de las 6 horas del inicio de un accidente cerebrovascular isqumico que por va intravenosa abciximab o placebo.392 Las tasas de hemorragia sintomtica durante los primeros 5 das despus del accidente cerebrovascular no fueron significativamente diferentes entre el abciximab y el grupo placebo (3,6% versus 1%). El tratamiento con abciximab mostr una cambio no significativo en los resultados favorables definidas por modificar

Puntuaciones de la Escala de Rankin a los 3 meses, despus del ajuste por lnea de base la gravedad del ictus, la edad y el intervalo de stroke.391, 392 A de fase III, multicntrico, multinacional, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, la evaluacin de la seguridad y eficacia de abciximab en pacientes con infarto agudo accidente cerebrovascular isqumico se ha detenido debido a un aumento en la tasa de sangrado. Los detalles no estn an disponibles. D. Conclusiones y Recomendaciones No hay nuevos datos disponibles sobre la utilidad de antiagregante plaquetario oral agentes (utilizados solos o en combinacin) para el tratamiento de los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo. Los datos disponibles actualmente demostrar una disminucin pequea pero estadsticamente significativa en el riesgo de mortalidad y morbilidad cuando la aspirina se ha iniciado dentro de las 48 horas despus del inicio del accidente cerebrovascular. Parece que los efectos primarios de la aspirina se deben a la reduccin de ictus recurrente temprano en vez de la limitacin de las consecuencias neurolgicas de la accidente cerebrovascular. No hay datos disponibles sobre la utilidad de otros antiagregantes plaquetarios agentes, incluyendo clopidogrel, administrado como monoterapia o en combinacin con la aspirina para el tratamiento de pacientes con infarto agudo accidente cerebrovascular isqumico. Las indicaciones relativas para el largo plazo la administracin de antiagregantes plaquetarios para prevenir la repeticin de tiempos estn fuera del alcance de esta declaracin. Sin embargo, el grupo de expertos recomienda la administracin de dichos agentes, como parte de la gestin despus de un accidente cerebrovascular agudo. La investigacin en curso est poniendo a prueba la utilidad de la va intravenosa administrar antiagregantes plaquetarios (glicoprotena IIb / IIIa bloqueantes) cuando se administra solo o en combinacin con otros intervenciones. La evidencia preliminar sugiere que estos agentes, cuando se utiliza solo, tiene un perfil de seguridad aceptable, pero considerablemente ms investigacin es necesaria para determinar si estos agentes tienen un papel en la gestin de la aguda ictus en combinacin con otras terapias. Recomendacin de clase I 1. La administracin oral de aspirina (dosis inicial es de 325 mg) en 24 a 48 horas tras el ataque, se recomienda para el tratamiento de la mayora de los pacientes (Clase I, Nivel de Evidencia A). Esta recomendacin ha cambiado en ese una dosis de aspirina se incluye ahora. Clase III Recomendaciones 1. La aspirina no debe ser considerado como un sustituto de otras intervenciones agudas para el tratamiento de la apopleja, incluyendo la administracin intravenosa de rtPA (Clase III, Nivel de evidencia B). Estas recomendaciones no se han cambiado de declaraciones anteriores. 2. La administracin de la aspirina como terapia complementaria dentro de las 24 horas de terapia tromboltica no es recomendable (Clase III, nivel de evidencia A). Esta recomendacin no ha cambiado. 3. La administracin de clopidogrel solo o en combinacin con la aspirina no se recomienda para el tratamiento de accidente cerebrovascular isqumico agudo (Clase III, Nivel de Evidencia C). Esta recomendacin no fue incluido en el anterior declaracin. El panel apoya la investigacin de las pruebas del utilidad de administracin de emergencia de clopidogrel en el tratamiento de pacientes con ictus agudo. 4. Fuera del contexto de ensayos clnicos, la va intravenosa la administracin de antiagregantes plaquetarios que inhiben la glicoprotena IIb / IIIa no se recomienda

(Clase III, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin se ha aadido desde la gua se public el ltimo. X. expansin de volumen, vasodilatadores, y La hipertensin inducida A. La hemodilucin en el accidente cerebrovascular isqumico agudo Se sabe que los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular isqumico agudo pueden tener una variedad de anormalidades que aumentan wholeblood viscosidad, incluyendo la activacin de leucocitos agregacin de glbulos rojos, y la reduccin de glbulos rojos deformability.393-395 Adems, niveles elevados de fibringeno, que se suman a la del plasma viscosidad, se han documentado. Sobre la base de estos resultados, hemodilucin, con o sin sangra, se ha estudiados. El objetivo es mejorar el flujo sanguneo cerebral hyperperfuse cerebral potencialmente viable tejido irrigado por leptomenngea garantas, en un intento para perfundir el isqumica penumbra.396-400 La expansin de volumen y hemodilucin se ha demostrado para mejorar el flujo de sangre, pero puede reducir oxygencarrying la capacidad de hematocritos? 30% de 0.401 a 408 como el hematocrito se reduce el aporte de oxgeno aumenta hasta un 28% a 30%, sin embargo, a niveles inferiores a este, el aporte de oxgeno comienza a decline.409 En pacientes con infarto cerebral, autorregulacin cerebral mecanismos se deterioran, y la hemodilucin ha sido observado para aumentar el flujo sanguneo cerebral en el infarto, as como la hemisferio contralateral. Transporte de oxgeno de molculas, tales como perfluorocarbonos y hemoglobina diaspirin reticulado han Se ha demostrado que reducir el tamao del infarto cerebral en modelos animales, pero an no han sido evaluados y no se puede recomendar en patients.383 ,410-417 Las investigaciones del volumen intravascular y hemodilucin en los pacientes se inici en la dcada de 1960. Los informes iniciales, de los estudios que no fueron controlados y al azar, no son alentadores y sugiri que los beneficios clnicos de la expansin del volumen intravascular. En una revisin de los ltimos ensayos de hemodilucin en accidente cerebrovascular, una combinacin de expansin del volumen plasmtico, con o sin sangras se used.387 ,416-422 utiliza varios ensayos la expansin del volumen plasmtico solo, ya sea dextrano 40 o hidroxietil almidn y albmina en un trial.405 ,423-425 En todos los ensayos, y en la Carrera multicntrico hemodilucin Austria Trial387 estudio en hemodilucin particular, no afect significativamente reducir las muertes en las primeras 4 semanas, pero tuvo influencia muertes a menos de 3 a 6 meses. Hemodilucin tambin tena influencia significativa en la muerte, la dependencia o institucionalizacin / cuidado a largo plazo. En varios ensayos, la hemodilucin se asoci con una tendencia hacia la reduccin de La trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar de 3 a 6 meses. A pesar de la expansin del volumen y la hemodilucin, el riesgo de importantes eventos cardiacos no aument. Conclusiones y recomendaciones Los datos actuales indican que la hemodilucin intencional, con o sin sangra en la prctica clnica, no se reduce letalidad o mejorar los resultados funcionales en los supervivientes. La datos no apoyan el uso de hipervolemia y isovolumtrica protocolos de hemodilucin, incluyendo dextrano, albmina y hidroxietil almidn. La nica posible excepcin para el uso de hemodilucin en pacientes con accidente cerebrovascular con policitemia severa. 426 Mantenimiento de un volumen normal de sangre que circula

con la regulacin de los parmetros metablicos dentro fisiolgicos intervalos es deseable. Clase III Recomendacin 1. Hemodilucin con o sin sangra y el volumen expansin no se recomienda para el tratamiento de los pacientes con ictus isqumico agudo (Clase III, Nivel de Evidencia A). Esta recomendacin no ha cambiado puesto que las pautas anteriores se han publicado. B. Los vasodilatadores en el ictus isqumico agudo Derivados de la metilxantina son vasodilatadores que tambin se conoce tienen otras actividades tales como la inhibicin de la agregacin plaquetaria, la reduccin de la liberacin de radicales libres, y la inhibicin de la tromboxano A2 synthesis.404 ,427-429 Sobre la base de estos caractersticas, los derivados de la metilxantina, en concreto la pentoxifilina, propentofilina y pentifilina, han sido evaluados en el marco de isqumico agudo stroke.430, 431 En un ensayo, pentoxifilina y propentofilina se administra a travs de infusin intravenosa continua durante un perodo de 3 das en los pacientes que experimentan una aguda isqumica event.432 Otros estudios infusiones durante 5 das, como en el ensayo de Chan y Kay en 1993, o 7 das, en el juicio de Huber et al en 1993.433,434 La mortalidad temprana, definida como el plazo de 4 semanas, se evalu en varios ensayos de pentoxifylline.432-435 El ensayo realizado por Chan y Kay encontr una gran reduccin en las probabilidades de una muerte temprana, sin embargo, esto no fue confirmado en otros los estudios. Dos estudios demostraron una reduccin no significativa muerte prematura o deterioration.433, 435 un ensayo compar la combinacin de pentoxifilina y la aspirina con la aspirina sola y encontr una disminucin significativa en el corto plazo deaths.433 Sin embargo, este ensayo estudi la muerte prematura y deterioro, y una reduccin significativa en estos eventos combinados se observ. El juicio de Huber et al en 1993 incluy a 30 pacientes despus del tratamiento propentofilina y no encontr ninguna diferencia en finales caso fatality.434 El juicio por Chan y administrado Kay aspirina para ambos grupos de pacientes con la ventaja terica que la aspirina puede potenciar los efectos antiplaquetarios de la pentoxifilina, lo que puede explicar la eficacia clnica aparente. El juicio por Hsu et al demostraron que los pacientes con dficit neurolgico profundo obtenido los mayores beneficios de pentoxifylline.432 Conclusiones y recomendaciones Sobre la base de datos actual, la pentoxifilina ni pentofylline ha demostrado mejorar los resultados despus de accidente cerebrovascular. Clase III Recomendacin 1. La administracin de medicamentos como pentoxifilina no se recomienda para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo (Clase III, nivel de evidencia A). Esta recomendacin no ha cambiado desde la anterior gua ha sido publicada. C. Hipertensin Inducida para la gestin de Accidente cerebrovascular isqumico agudo En el escenario de un accidente cerebrovascular agudo, los pacientes pueden tener una isquemia penumbra del tejido cerebral, que puede haber alteracin de la perfusin pero no puede ser irreversiblemente daada. En esta situacin, un local de disminucin del flujo sanguneo cerebral se produce, y las arteriolas cerebrales se dilatan en un intento de compensar y mantener el flujo de la

potencialmente salvable isqumica tissue.436 La magnitud de la la baja perfusin y la duracin de la isquemia son importantes variables.437, 438 Es indudable atractivo que la reperfusin de esta rea por la dilatacin de las garantas leptomenngea puede ser ventajosa. El manejo ptimo de la presin arterial en los pacientes experimentando los eventos agudos neurolgico isqumico permanece controversial.247, 439.440 arterial marcadamente elevada presin despus de un evento isqumico agudo puede aumentar el riesgo de conversin de una isquemia a una lesin hemorrgica, con lifethreatening implications.441 Sin embargo, la hipertensin arterial induciendo para aumentar el flujo sanguneo cerebral ha sido atractivo en el base experimental data.437 estudios preliminares sugieren que puede haber un papel para el inducida hypertension.247 Otros ,442-446 estudios realizados por Olsen demostr que la penumbra isqumica autorregulacin ha deteriorado y que la induccin de la elevacin de la presin arterial restaura parcialmente la perfusin a la penumbra, como se demuestra por emisin de fotn nico CT imaging.447, 448 En un estudio realizado por Rordorf et al, 30 pacientes con isquemia aguda eventos fueron tratados con fenilefrina intravenosa, que se ajust a la mejora del dficit neurolgico, como se ha demostrado en el 33% de la patients.445, 446 En este ensayo, los pacientes se introdujeron dentro de las 12 horas del inicio de los sntomas, pero fueron excluidos de la presencia de cardiaca reciente o conocidos eventos isqumicos, insuficiencia cardiaca congestiva, hemorragia intracerebral, o edema relacionado con un infarto completado. Los pacientes se mantuvieron hipertensos durante un periodo de 1 a 6 das, y estado neurolgico al alta fue mejorada en los que haban respondido a la terapia. En otros informes de Hillis et al, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la hipertensin inducida o convencional management.443, 444 estudios de serie de DWI y PWI se realizarse antes y durante el perodo de la hipertensin inducida. Despus de 3 das de tratamiento, los pacientes que fueron tratados con hipertensin inducida mostraron una mejora neurolgica en examen, ningn cambio en volumen de la lesin de DWI, y la reduccin de PWI anormalidad. Wityk et al utilizado para la hipertensin inducida por el tratamiento de la pacientes que estaban dentro de las 12 horas del inicio de los sntomas, pero que no pueden ser tratados con trombolticos therapy.449, 450 Tambin abogaron por el uso de DWI y PWI como un medio para demostrar mejora en la perfusin para controlar este tipo de pacientes en una unidad de cuidados intensivos y cuando la intervencin se lleva a cabo para lograr un objetivo de presin arterial sistlica o presin arterial media presin de 20% a 30% sobre el valor basal. Otros tratamientos las opciones de incluir la retirada de la terapia antihipertensiva previa, aumentar lquidos por va intravenosa o por va intravenosa de partida fenilefrina. Como parte del paradigma de tratamiento, serial exmenes neurolgicos se realizan para determinar si se produce mejora neurolgica, los pacientes que no muestran ninguna mejora en un 30 - a 60 minutos de perodo se considera que no responden, y la intervencin se detiene. Los pacientes que han respondido a esta modalidad de tratamiento se mantenido en ese nivel y destete de acuerdo con neurolgicos examen y la imagen funcional. Datos que demuestran la seguridad y eficacia de esta estrategia son necesarios. Conclusiones y recomendaciones Estudios clnicos preliminares sugieren que la pequea y druginduced La hipertensin podra ser utilizado en la gestin de

algunos pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo. Sin embargo, los datos de los grandes ensayos clnicos no estn disponibles. Por lo tanto, la eficacia de esta estrategia de tratamiento no ha sido establecida. La la administracin de vasopresores puede ser complicada por lado efectos, incluida la isquemia miocrdica, en algunos pacientes con accidente cerebrovascular. Algunos pacientes pueden no ser capaces de tratar con este la terapia. La seguridad de la hipertensin inducida por frmacos para el tratamiento de ictus en un amplio espectro de pacientes no ha sido establecida. Se necesita ms investigacin. Recomendacin de clase I 1. En casos excepcionales, un mdico puede prescribir vasopresores para mejorar el flujo sanguneo cerebral. Si druginduced La hipertensin se utiliza, cerca neurolgicos y monitorizacin cardaca se recomienda (Clase I, Nivel de Evidencia C). Esta recomendacin ha sido aadido desde la pauta anterior fue publicado. Clase III Recomendacin 1. Hipertensin inducida por frmacos, fuera del mbito de la clnica ensayos, no se recomienda para el tratamiento de la mayora de los los pacientes con ictus isqumico agudo (Clase III, Nivel de Evidencia B). Esta recomendacin ha sido aadido desde la pauta anterior fue publicado. XI. Las intervenciones quirrgicas A. Endarterectoma Existe poca informacin sobre la eficacia de la ciruga tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo. La mayora de los casos de operacin de inmediato se llevan a cabo en el marco de una accidente cerebrovascular agudo despus de la endarterectoma carotdea. Emergencia cartida endarterectoma por lo general no se lleva a cabo en otros lugares de accidente cerebrovascular isqumico agudo debido a los riesgos del procedimiento son percibe como alto. La restauracin repentina del flujo sanguneo podra incrementar el desarrollo de edema cerebral o llevar a transformacin hemorrgica, especialmente entre los pacientes con infartos grandes. Adems, el tiempo necesario para la deteccin de la lesin arterial y la movilizacin de los lmites de quirfano la utilidad de la ciruga. Sin embargo, algunos cirujanos informe de resultados alentadores de las operaciones de emergencia para los pacientes con estenosis severa o oclusin de la arteria cartida interna existente? 24 hours.324 ,386,451-460 En general, la mejora tras la ciruga fue entre los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada neurolgicos impedimentos. Sin embargo, los datos son limitados, y la utilidad de ciruga urgente en pacientes con severas neurolgicas dficit es an menos claro. Las indicaciones de la endarterectoma carotdea en una inmediata paciente con un accidente cerebrovascular agudo isqumico ipsilateral y una trombo intraluminal asociado con un aterosclertica placa en la bifurcacin de la cartida son controvertidos. La morbilidad asociados con la ciruga parece ser alto entre los pacientes con un trombo intraluminal demostrado por cerebral angiography.461-464 Aunque algunos grupos informe bajas tasas de complicaciones y buenos resultados neurolgicos con una intervencin quirrgica inmediata ,461-463 que otros han reportado una mejor resultados cuando los pacientes son tratados inicialmente con anticoagulantes seguido por el retraso operation.464 B. Otros Procedimientos Quirrgicos Inmediata extracraneal-intracraneal bypass arterial para el tratamiento de accidente cerebrovascular isqumico no para mejorar los resultados y se

asociado con un riesgo elevado de intracraneal hemorrhage.465 Sin embargo, algunos cirujanos han reportado resultados favorables con de bypass de emergencia procedures.466, 467 en un paciente ocasional con un dficit neurolgico agudo secundario a un mbolo de el MCA, el resultado puede mejorar por una emergencia microciruga embolectoma de la MCA.468, 469 Experiencia con efecto inmediato los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de agudos accidente cerebrovascular isqumico en la circulacin vertebrobasilar es extremadamente limitada. C. Conclusiones y Recomendaciones Los datos sobre la seguridad y la eficacia de la endarterectoma carotdea y otras operaciones para el tratamiento de pacientes con infarto agudo accidente cerebrovascular isqumico no son suficientes para permitir una recomendacin. Los procedimientos quirrgicos pueden tener un riesgo grave y no puede favorablemente alterar el resultado del paciente. XII. Las intervenciones endovasculares Varias intervenciones endovasculares se estn evaluando para el tratamiento de las oclusiones arteriales intracraneales o extracraneales que lleva a isqumico agudo stroke.470-473 Las opciones incluyen angioplastia de emergencia y colocacin de stent, la rotura mecnica de la el cogulo, y la extraccin del trombo. En la mayora de los casos, la intervencin mecnica se ha combinado con intravenosa o intra-arterial de la terapia tromboltica. A. La angioplastia y la colocacin de un stent Existen datos limitados sobre el uso de la angioplastia y la colocacin de un stent en el tratamiento de emergencia de intracraneal o extracraneal lesiones en los pacientes con isquemia aguda stroke.474-476 La angioplastia y la colocacin de stents se han utilizado para tratar a pacientes con accidente cerebrovascular agudo secundario a la arteria cartida dissection.477 En un serie, la angioplastia de emergencia y colocacin de stent de la interna la arteria cartida se realiza en conjunto con intra-arterial trombolisis en 25 pacientes que tenan la arteria cartida aguda oclusin de la arteria con secundaria a la arteria a la embolia MCA.478 Los resultados se compararon con otro grupo de 25 los pacientes que fueron tratados mdicamente; resultados favorables fueron ms frecuentes (56% versus 26%) entre los pacientes con tratamiento endovascular. Jovin et al479 tuvieron xito en lograr la recanalizacin en 23 de los 25 pacientes que haban emergencia stent de la arteria cartida interna extracraneal. Brekenfeld et al480 350 pacientes tratados con intra-arterial uroquinasa y seal que la recanalizacin puede ser mayor con angioplastia e implantacin de stents. La angioplastia con o sin colocacin de stent se ha combinado con urgencia la administracin de agentes trombolticos en pacientes con oclusiones en el vertebrobasilar circulation. B. La alteracin mecnica Clot Noser et al483 tratados 16 pacientes con oclusin de la MCA y otros 16 con oclusin de la arteria cartida interna con una interrupcin agresivo cogulo mecnica. En la mayora de los casos, la tratamiento endovascular fue un complemento de la trombolisis. A Estudio suizo de 350 pacientes tratados con intraarterial farmacolgica trombolisis encontr que la fragmentacin mecnica mejorar el xito de recanalization.480 Berlis et al484 utiliza un dispositivo endovascular fotoacstica a la velocidad recanalizacin. C. Extraccin Clot Dispositivos se han utilizado para extraer los trombos de oclusin

intracraneal arteries.485, 486 en la remocin mecnica Embolia de embolia cerebral (MERCI) de prueba, los barcos se abri con un dispositivo que elimina el trombo de una intracraneal artery.487-489 El dispositivo se asoci con rpida apertura de la arteria, pero la eficacia en la recanalizacin y los resultados de seguridad obtenidos con el sistema de recuperacin Merci fueron similares a los logrados con intra-arterial prourocinasa en el Prolyse de tromboembolismo cerebral aguda II (PROACT II) trial.336 La tasa de recanalizacin de la ACM en MERCI fue del 45%, y que fue del 66% en PROACT II. En MERCI, 17 pacientes tambin recibieron medicamentos trombolticos cuando el dispositivo no ha podido lograr la recanalizacin, pero el resultados de estos pacientes no fueron reportados. A pesar de la La FDA ha aprobado el uso del dispositivo MERCI para la reapertura arterias intracraneales, su utilidad clnica no ha sido establecida. D. Conclusiones y Recomendaciones El rea del tratamiento endovascular de los pacientes con infarto agudo accidente cerebrovascular isqumico muestra una gran promesa. Un nmero de tcnicas y los dispositivos estn siendo estudiados. Ya, la FDA ha aprobado un dispositivo para extraer un trombo de la oclusin la arteria intracraneal. Otros dispositivos probablemente ser aprobado en el futuro. Angioplastia de emergencia tambin puede conseguir un papel en la de gestin. Al igual que con la administracin intra-arterial de trombolticos, el uso de estos dispositivos se limitar a los centros integrales de movimiento que tienen los recursos y la experiencia mdica para realizar estos procedimientos en forma segura. Clase II Recomendaciones 1. Aunque el dispositivo MERCI es una intervencin razonable para la extraccin de trombos intra-arterial en el cuidado pacientes seleccionados, el panel tambin reconoce que la utilidad del dispositivo para mejorar los resultados despus del accidente cerebrovascular no est claro (Clase IIb, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin se ha aadido desde la pauta anterior. El panel tambin recomienda que el dispositivo debe ser estudiado en ensayos clnicos adicionales que definirn su papel en la manejo de emergencias de un accidente cerebrovascular. Esta es la primera vez que un panel haya hecho una recomendacin sobre endovascular tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo. 2. La utilidad de otros tratamientos endovasculares mecnica no se ha establecido (Clase IIb, nivel de evidencia C). Estos dispositivos deben ser utilizados en el establecimiento de los ensayos clnicos. Esta recomendacin no ha cambiado de las directrices anteriores. XIII. Combinacin de la terapia de reperfusin en el ictus agudo Los estudios iniciales del tratamiento tromboltico en isqumico agudo tiempos involucrados en monoterapia farmacolgica recibieron ya sea por va intravenosa o intra-arterialmente. Por desgracia, ni por va intravenosa ni trombolisis intra-arterial con un nico agente farmacolgico es una forma eficiente de recanalizar rpidamente ocluido arterias principales del cerebro. Incluso cuando funciona, rtPA intravenosa o intraarterial tiene menos de 15 a 30 minutos para volver a abrir un vaso ocluido importantes, como el MCA, y no existe evidencia indica que otros trombolticos disponibles agentes son ms rpidos. Oclusiones de grandes vasos de la interna la arteria cartida o la arteria basilar con frecuencia son resistentes a la va intravenosa o intra-arterial de la trombolisis con un agente. Reciente

La ecografa Doppler transcraneal estudios sugieren que slo una 30% de tasa de recanalizacin completa de MCA despus de la oclusin la administracin intravenosa de rtPA, una recanalizacin parcial del 48% tasa, y un 27% de reoclusin rate.376 La completa MCA recanalizacin con tasa intra-arterial prourocinasa recombinante era slo el 20% despus de 2 horas, con un parcial de 63% recanalizacin tasa y una tasa de reoclusin del 10% dentro de los primeros hora de treatment.336 La baja tasa de recanalizacin completa y la alta tasa de reoclusin con trombolisis accidente cerebrovascular es no es sorprendente cuando se considera que ni siquiera la aspirina es permiti 24 horas despus de rtPA intravenoso. Recanalizacin rpida y ms completa se debe traducir en los resultados del paciente mejor. Para lograr esto, la tendencia en ACS ha sido la utilizacin de mltiples frmacos y, cada vez ms, la intervencin coronaria percutnea. El impulso es la recanalizacin ms rpida y completa de la oclusin o las arterias coronarias con estenosis. El tratamiento estndar en muchos Los pacientes con SCA incluye el tratamiento antiplaquetario con aspirina, clopidogrel, glicoprotena IIb / IIIa, la terapia antitrombtica con heparina o heparina de bajo peso molecular, y percutnea directa intervention.490 coronaria en pacientes con SCA, la trombolisis en el infarto de miocardio (TIMI) 14 487 reportados ms alto TIMI 3 las tasas de recanalizacin completa con una reduccin de dosis rtPA intravenosa en combinacin con la glicoprotena IIb / IIIa antagonista de abciximab. Sin embargo, la tasa de hemorragia cerebral aument en los pacientes? 75 aos de edad que recibieron dosis reducidas de reteplasa y abciximab en la utilizacin mundial de estreptoquinasa y tPA de arterias ocluidas (GUSTO) V trial.488 Para mejorar la eficacia de la trombolisis en el ictus agudo de manera que es similar al tratamiento de los SCA, multimodal terapias de combinacin tendr que ser desarrollado. Tal la terapia de combinacin no slo debera aumentar la probabilidad de resultados favorables, pero tambin debera reducir la probabilidad de hemorragia intracraneal. El estudio demostr que PROACT que la eficacia y la seguridad de la recanalizacin recombinante prourocinasa se vio afectada por el uso concomitante de heparin377, aunque la dosis de anticoagulante asociados con una mayor tasa de recanalizacin, tambin se ms complicado por hemorragia. Un estmulo importante a la desarrollo de dispositivos de trombectoma tiempos ha sido el deseo de mejorar la velocidad y la integridad de la recanalizacin en comparacin con un medicamento administrado por va intraarterial solo (ver la seccin de terapia endovascular). Externo ultrasonido tambin se ha demostrado para mejorar la rtPA intravenoso en la lisis del trombo combinado en la isquemia cerebral con 2 MHz transcraneal ultrasonido y sistmica tPA (CLOTBUST) En study.491 CLOTBUST, completa recanalizacin MCA con la recuperacin clnica dramtico ocurri en el 49% de los pacientes tratados con rtPA intravenosa en combinacin con transcraneal ultrasonido en comparacin con el 30% de los pacientes que recibieron por va intravenosa rtPA solamente. Otro enfoque que se evala es el inicio de tromblisis intravenosa en el perodo intermedio entre la formacin inicial la evaluacin y la intra-arterial treatment.72, 492 La Intervencionista Gestin de Carrera (IMS) estudio inform sobre 80 pacientes con una puntuacin NIHSS inicial? 10 tratados con trombolisis intravenosa, seguida por inyeccin intra-arterial

thrombolysis.492 pacientes recibieron rtPA (0,6 mg / kg, mximo de 60 mg durante 30 minutos) se inici a las 3 horas de su inicio. Adicionales rtPA A continuacin se administr a travs de microcatter en 62 pacientes con oclusin persistente en el lugar de el trombo hasta una dosis total de 22 mg durante 2 horas de infusin o hasta que se produjo la recanalizacin. Los 80 sujetos tenan una lnea de base mediana de la puntuacin NIHSS de 18 aos. La mortalidad a los 3 meses tasa en los pacientes tratados (16%) fue numricamente inferior pero no es estadsticamente diferente de la tasa de mortalidad observada en el placebo (24%) y los sujetos tratados con rtPA (21%) en el NINDS rtPA Stroke Trial. La tasa de infeccin sintomtica intracerebral hemorragia (6,3%) en sujetos IMS fue similar a la de los sujetos tratados con rtPA (6,6%) pero superior a la tasa de con placebo, los sujetos tratados (1,0%;? P 0,018) en el NINDS rtPA Stroke Trial. Temas IMS tuvo un resultado significativamente mejor a los 3 meses de NINDS tratado con placebo para todos los temas medidas de resultado. Los nuevos datos apoyan la fase anterior Me caso study72 y nico centro series493 apoyar la seguridad de este enfoque. Sobre la base de los resultados de la fase II estudio, un estudio de fase III se ha previsto. El actual estudio IMS II vuelve a utilizar dosis reducidas por va intravenosa rtPA combinado con rtPA intra-arterial, pero ahora Ofrecidas a travs de un catter de ultrasonido EKOS en un intento de para acelerar la trombolisis. Administracin intra-arterial de alteplasa intravenosa despus de la administracin de alteplasa (0,6 mg / kg) puede proporcionar beneficios en los pacientes con NIHSS inicial puntuacin? 10 que se presentan dentro de 3 horas de inicio de los sntomas. A. La combinacin de trombolisis y Terapias neuroprotectoras Tambin ha habido estudios muy limitados de la combinacin La terapia de reperfusin en citoprotector y el accidente cerebrovascular agudo (lubeluzol, 494 hipotermia, 495 magnesio, 31 clomethiazole496). Hasta ensayos de eficacia clnica puede ser completado, terapias de combinacin de reperfusin en el accidente cerebrovascular agudo permanecer experimental en el futuro previsible. B. La tromblisis y antiagregantes plaquetarios El uso de la glucoprotena plaquetaria IIb / IIIa se ha sugerido para prevenir la activacin plaquetaria y la reoclusin y est siendo evaluados en la fase I de varios estudios de terapia como adyuvante a la trombolisis intra-arterial. Otros ensayos clnicos de la combinacin activador del plasmingeno y los inhibidores de la glucoprotena IIb / IIIa, algunos sobre la base de imgenes de perfusin cerebral, estn en marcha. Tres recientemente completado studies497-499 han sugerido que la administracin intra-arterial de la trombolisis en combinacin con las plaquetas glicoprotena IIb / IIIa puede ser seguro y puede potencialmente mejorar los resultados. Un estudio multicntrico study497 inform el resultados del tratamiento de pacientes con oclusin aguda vertebrobasilar utilizando una combinacin de un bolo intravenoso de abciximab (0,25 mg / kg), seguido de terapia de infusin de 12 horas (0,125? G / kg por minuto) y rtPA intra-arterial en 47 los pacientes. Los resultados se compararon con una retrospectiva cohorte de 41 pacientes tratados por inyeccin intra-arterial en monoterapia rtPA (Dosis mediana de 40 mg). Las tasas de los sntomas hemorragias intracraneales fueron 13% y 12% para la combinacin tratamiento tromboltico y tratamientos, respectivamente. La tratamiento combinado presentaron mayores tasas de recanalizacin completa (45% versus 22%), los resultados favorables (34% frente al 17%), y la supervivencia (62% versus 32%) en comparacin con

trombolisis solo. Un segundo study498 evaluaron 26 pacientes con ictus isqumico agudo (puntuacin de la NIHSS? 10). Combinado el uso de abciximab por va intravenosa y uroquinasa intraarterial trombolisis en 10 pacientes se compar con intra-arterial uroquinasa solo en 16 pacientes. La tasa de recanalizacin fue mayor en la uroquinasa combinado y el grupo de abciximab que en el grupo uroquinasa (90% versus 44%) con una tendencia de mejor resultado funcional (50% versus 80%). No significativo se observaron diferencias en las tasas de sntomas intracerebral hemorragia (25% versus 30%). A, prospectivo, no aleatorizado abierto trial500 se llev a cabo para evaluar la seguridad de una escalada de dosis de reteplasa en conjunto con la va intravenosa abciximab en los pacientes con ictus isqumico agudo (3 a 6 horas despus del inicio de los sntomas) en 20 pacientes. La seguridad regla de detencin no se ha activado en cualquiera de los niveles. Uno hemorragia intracerebral sintomtica se observ en 1 de los 20 pacientes (1 U de nivel). Recanalizacin parcial o completa se observ en 13 de los 20 pacientes. Trece pacientes demostr una mejora neurolgica temprana y favorable resultados en un mes se observ en 6 pacientes. C. Conclusiones y Recomendaciones El potencial de las intervenciones combinadas para restaurar la perfusin que el cerebro da con o sin neuroprotectores terapias tiene un gran atractivo. Sin embargo, los datos disponibles en la actualidad no proporciona pruebas concluyentes, ya sea para la seguridad o la eficacia de las combinaciones de medicamentos para mejorar cerebral la perfusin. Los datos son limitados con respecto a la utilidad de dispositivos mecnicos para aumentar el efecto del tratamiento farmacolgico trombolisis para tratar el ictus isqumico agudo. No hay datos disponibles para demostrar la eficacia de un neuroprotector intervencin como un complemento de las terapias trombolisis u otros para restaurar la perfusin. Clase III Recomendacin 1. En la actualidad, la combinacin de intervenciones para restaurar perfusin no se puede recomendar fuera del entorno de ensayos clnicos (Clase III, Nivel de evidencia B). Este recomendacin ha sido aadido desde la anterior Estas pautas se publicaron. XIV. Los agentes neuroprotectores Los medicamentos que limitan los efectos celulares de la isquemia aguda o reperfusin puede limitar la lesin neurolgica tras el ictus. Potencial estrategias teraputicas incluyen limitar los efectos de los aminocidos excitatorios, tales como el glutamato, transmembrana los flujos de calcio, la activacin intracelular de proteasas, la apoptosis, dao de los radicales libres, las respuestas inflamatorias, y membrana de reparacin. A pesar de las numerosas intervenciones han promesa demostrado en estudios experimentales, ensayos clnicos ms pruebas de estas terapias se han producido resultados decepcionantes.En algunas circunstancias, los pacientes tratados tenan peores resultados que los controles o eran las tasas de reacciones adversas inaceptablemente high.501 Aunque algunos de estos estudios clnicos eran pequeos o no han sido bien diseados, otros han sido lo suficientemente grandes y fuertes metodolgicamente para producir importante information.502 medicamentos nuevos e innovadores diseos de los ensayos clnicos, probablemente, resulte en evidencia el futuro que las estrategias neuroprotectoras podran ser tiles en el tratamiento de accidente cerebrovascular. Estas terapias pueden ser administrados solos o en combinacin con otras intervenciones, como los tratamientos de

restaurar la perfusin en el cerebro. Una de las ventajas potenciales de medicamentos neuroprotectores es que se pudo iniciar en el campo y antes de la finalizacin de imgenes del cerebro studies.31 Nimodipino est aprobado para la prevencin de la isquemia accidente cerebrovascular entre las personas con subaracnoidea por aneurisma recientes hemorrhage.503 El medicamento fue probado en un gran nmero de los ensayos clnicos con generalmente negativa results.253 ,504-506 A meta-anlisis de los ensayos realizados antes de 1994 no encontr ninguna beneficiarse de treatment.507 Posteriormente, Horn et al508 tratados los pacientes dentro de las 6 horas del inicio del accidente cerebrovascular y no encontr ningn beneficio de nimodipina. En algunos casos, los resultados fueron pobres entre los pacientes tratados con nimodipina que entre los controles. 253.508 Es de suponer que las tasas ms altas de los malos resultados fueron secundarios a los efectos antihipertensivos de la nimodipina. 253 ensayos de flunarizina, isradipina, y tambin darodipine se negative.509-511 A pesar de nicardipina se usa para tratar presin arterial elevada en la configuracin de carrera, el agente tiene haba pruebas limitadas para el tratamiento del accidente cerebrovascular itself.512 A revisin sistemtica de la canal de calcio bloqueando los agentes no encontr ninguna evidencia de que estos medicamentos son eficaces en mejorar los resultados despus de stroke.513 Varios N-metil-D-aspartato (NMDA) antagonistas ha probado en ensayos clnicos, con resultados muy negativos. En varios casos, las tasas de reacciones adversas graves eran altos. Aunque un estudio piloto encontr que podra selfotel mejorar los resultados, tras los ensayos clnicos fueron suspendidos prematuramente debido a un aumento en la tasa de desfavorables los resultados entre los tratados patients.514-516 Otros ensayos clnicos prueba aptiganel, pero se asoci con una alta tasa de lado efectos, y no mejora en los resultados se found.517, 518 Dextrorfano se asoci con una alta tasa de efectos adversos Aunque effects.519 remacemida puede disminuir la frecuencia de isqumica complicaciones neurolgicas asociadas con afecciones cardiacas la ciruga, su eficacia en el mbito de accidente cerebrovascular no es established.520, 521 El antagonista de NMDA AR-R15896AR se probado en un ensayo clnico, pero los efectos secundarios, incluyendo psiquitricos disturbios, significa que el agente no puede ser tolerado por la patient.522 Un estudio preliminar de la?-amino-3hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropionic antagonista del cido ZK 200775 demostr que el medicamento dirigido a la disminucin de la conciencia y un posible empeoramiento neurolgico. Los estudios de el antagonista de la glicina gavestinel encontraron que el medicamento era relativamente segura, pero la probabilidad de resultados favorables no improved.523-525 El agente tambin no fue efectivo en mejorar los resultados en los pacientes con hemorragia intracerebral. 526 dosis altas de licostinel, un antagonista de la glicina en el receptor NMDA, se asociaron con la cara de numerosas effects.527 Otro antagonista de la glicina se asoci con hepatotoxicidad y probablemente no se pondr a prueba la further.528 poliamina eliprodil antagonistas del glutamato fue probado en un efectos de ensayos clnicos, pero el equipo era inaceptablemente high.529 A revisin sistemtica de los ensayos de pruebas de estos medicamentos no encontraron mejoras en las tasas de muerte o favorable resultados con treatment.530 Ni fosfenitona ni sipatrigine ha demostrado eficacia en el tratamiento de agudos stroke.531, 532 Repinotan, un agonista de la serotonina, ha mostrado cierta promesa preliminar studies.533 Lubeluzol se puso a prueba en varios ensayos clnicos, incluyendo

uno que evalu la combinacin de la medicacin y rtPA.534 Aunque un estudio piloto sugiere que el agente se seguro y podra reducir la tasa de mortalidad, despus ms grande los ensayos clnicos no se observaron efectos en la reduccin de la mortalidad o la mejora de los resultados despus de stroke.535-537 Un anlisis posterior de la ensayos concluy que no haba evidencia de la efectividad de lubeluzole.538 ensayos evaluaron la eficacia de clometiazol, una?-aminobutrico agonista, solos o en combinacin con rtPA.496 El medicamento tambin se utiliza para tratar a los pacientes con stroke.539 hemorrgico, 540 estudios clnicos ms grandes no demostrar la eficacia de clometiazol para mejorar los resultados despus de la isquemia stroke.541-545 Diazepam se est probando, pero los resultados de los ensayos no son available.546 Aunque un estudio de escalada de dosis de naloxona encontr que el medicamento se seguro, ningn indicio de la eficacia fue noted.547 Ningn beneficio ha sido inform del tratamiento con el antagonista de los opiceos nalmefeno, como se observa en otras clnicas trials.548, 549 El neuroprotector agente de NXY-059 (Cerovive) ha sido probado en los ensayos clnicos en stroke.550 aguda clnico recientemente publicado ensayo mostr un cambio en la tasa de resultados favorables, como medido por la escala modificada de Rankin, entre los pacientes tratados con NXY-059.551 La tasa de hemorragias sintomticas entre los pacientes tratados con rtPA pareca ser reducido por el uso de NXY-059. Otros resultados no mejoraron. Los resultados de un segundo estudio, que no han sido publicados, pero que se han anunciado, no ha demostrado la eficacia con la uso de NXY-059. Un estudio piloto de pruebas de la combinacin de cafena y el alcohol cuando se inicia dentro de las 6 horas del accidente cerebrovascular encontraron que la intervencin es relativamente safe.552 adicionales la investigacin sobre esta combinacin es necesaria. El magnesio se ha probado en una serie de estudios clnicos. Aunque los estudios preliminares mostraron que el magnesio se se tolera bien y puede mejorar los resultados, un posterior mayor ensayo clnico fue negative.553-556 No obstante, el agente se le dio hasta 12 horas despus de la aparicin de un derrame cerebral.Otro estudio est poniendo a prueba la utilidad de la administracin temprana de magnesio en la field.31 A juicio de tirilazad se detuvo prematuramente cuando un anlisis preliminar mostr que el medicamento no es probable que se effective.557, 558 Una revisin de todos los ensayos que evaluaron tirilazad, incluso en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea, lleg a la conclusin de que el medicamento no mejor outcomes.559 Un estudio de escalada de dosis sugiere que podra ser segura ebselen y eficaz para mejorar los resultados despus del accidente cerebrovascular, y otro estudio clnico en way.560 Un pequeo ensayo clnico encontr que edaravone podra mejorar outcomes.561 Ninguno de estos medicamentos est disponible en los Estados Unidos. Citicolina, un agente que aparece para estabilizar las membranas, ha sido probado en varios estudios clnicos en studies.562-564 Las pruebas se no demostrar la eficacia del tratamiento. Un meta-anlisis posteriores que los pacientes con moderado a severo accidente cerebro vascular puede ser ayudado si la medicacin se inici a las 24 horas de inicio de la symptoms.565 Este hallazgo no debe ser considerada definitiva, sino ms bien una justificacin para su anlisis posterior de la medicamentos en este subgrupo de pacientes. Varios ensayos de GM1-ganglisidos, que tambin puede estabilizar las membranas, se han no se ha demostrado mejores resultados con treatment.566-569 Una revisin sistemtica de este agente no demostr beneficiarse de treatment.570 Piracetam tambin ha sido probado en

varios ensayos clnicos, con una mezcla de results.571-574 Comentarios de los medicamentos tambin han llegado a conclusiones diferentes; aunque el agente puede ser eficaz en algunos pacientes con accidente cerebrovascular isqumico, puede haber una tendencia de aumento del riesgo de muerte entre los pacientes tratados con piracetam.575, 576 En la actualidad, los datos no son suficientemente claras para llegar a una conclusin sobre la utilidad de este medicamento. Los medicamentos que disminuyen la respuesta inflamatoria a isquemia tambin han sido evaluados. Un ensayo aleatorizado de enlimomab (una molcula de adhesin intercelular-1 antagonista) encontr que las tasas de peores resultados, incluyendo la muerte, se mayor entre los pacientes que recibieron la agent.577 Otro ensayo puso a prueba un factor inhibidor de los neutrfilos, aunque la medicacin era seguro, que no mejor outcomes.578 Un pequeo estudio pruebas de Cerebrolysin, un agente que ha neurotrfico potencial y acciones neuroprotectoras, encontr que el agente estaba seguro y podra mejorar outcomes.579 Los estudios preliminares de trafermin (Factor de crecimiento de fibroblastos) muestran resultados contradictorios. Uno estudio encontr que el agente fue bien tolerado, pero otra mostraron una mayor tasa de mortalidad entre los patients.502 tratados, 580 Otros posibles tratamientos neuroprotectores, que se estn prueba, incluyen eritropoyetina, el interfern-?, la adenosina A1 agonistas de los receptores, y los inhibidores de la sintetasa del xido ntrico. La hipotermia es una intervencin potente que reduce cerebral metabolismo y protege a las neuronas en la configuracin de isquemia aguda. Los resultados neurolgicos despus de un paro cardaco parece ser mejor por la institucin a principios de hypothermia.212, 213 Hipotermia Tambin se ha utilizado para el tratamiento de pacientes con daos cerebrales graves edema.225 Esta intervencin fsica se podra combinar con medicamentos neuroprotectores o terapias para restaurar la perfusin. 581 de enfriamiento se puede lograr mediante el uso de exterior dispositivos de refrigeracin o endovascular approaches.216, 219.222.582 La nivel deseado de la temperatura del cuerpo no ha sido determinada. En Adems, la refrigeracin puede estar asociada con adversos graves reacciones, incluyendo la hipotensin, arritmias cardacas, o infections.226, 583 Estas complicaciones parecen estar asociados con el grado de la hipotermia inducida, con el riesgo de efectos secundarios efectos que se correlaciona con la hipotermia prolongada y temperaturas ms bajas. Adems, el tiempo necesario para alcanzar la temperatura del cuerpo deseado puede ser considerable, y la "Efecto teraputico" de la temperatura ms baja podra no ser alcanzado hasta despus de la mayor parte de los efectos agudos de celulares isquemia tienen occurred.218 estudios piloto sugieren que el enfriamiento puede ser factible y segura, ya que podra ser una alternativa teraputica para el tratamiento de agudos stroke.218, 220 Sin embargo, un reciente estudio clnico ensayo encontr que la hipotermia inducida con la reduccin modesta de la temperatura no disminuye las consecuencias de la isquemia ciruga para el tratamiento de la rotura de aneurysms.215 Adems, un revisin sistemtica no encontr pruebas definitivas de que sea intervenciones de enfriamiento fsico o qumico mejora de los resultados despus isqumico agudo stroke.227 hipotermia inducida temprana es una promesa, y la investigacin adicional en way.211 Conclusiones y recomendaciones Una considerable investigacin experimental y clnica, se requiere antes de una intervencin con identificaron efectos neuroprotectores puede ser recomendada para el tratamiento de pacientes con infarto agudo accidente cerebrovascular isqumico. Varias medidas para mejorar la investigacin han sido recommended.584 Se espera que los estudios en curso de neuroprotectores

intervenciones, como la hipotermia, lo que podra probado por s solo o en combinacin con medidas para restablecer perfusin, se demostrar la seguridad y eficacia. Clase III Recomendacin 1. En la actualidad, sin la intervencin de supuestos neuroprotectores las acciones se ha establecido como eficaz en la mejora los resultados despus del accidente cerebrovascular, y por lo tanto, actualmente no puede ser recomendada (clase III, nivel de evidencia A). Esta recomendacin no ha cambiado desde la anterior directrices. XV. Ingreso al Hospital General, y El tratamiento agudo (despus de la hospitalizacin) A. Admisin en el Hospital Aproximadamente el 25% de los pacientes puede tener empeoramiento neurolgico durante las primeras 24 a 48 horas despus del accidente cerebrovascular. Es difcil para predecir qu pacientes deteriorate.277 ,585-588 adems de la progresin de la carrera inicial, el potencial de prevenir complicaciones neurolgicas o mdicas tambin significa que los pacientes con ictus deben ser ingresados en el hospital en la mayora de circumstances.589-593 Los objetivos del tratamiento despus de la admisin en el hospital son: (1) observar los cambios en la del paciente condicin de que pueden inducir a la iniciacin de mdicos o quirrgicos las intervenciones, (2) proporcionar la observacin y tratamiento para reducir la probabilidad de complicaciones de sangrado despus del uso de rtPA, (3) facilitar las medidas mdicas o quirrgicas dirigidas a mejorar el resultado despus del accidente cerebrovascular, (4) comienzan las medidas para prevenir complicaciones subagudas (5), plan de tratamientos a largo plazo para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente, y (6) iniciar los esfuerzos para restaurar la funcin neurolgica mediante la rehabilitacin y buen apoyo cuidado. B. unidades especializadas en ictus de Atencin Varios estudios, realizados principalmente en Europa, demuestran la utilidad integral de las unidades de ictus en la disminucin de las tasas de la mortalidad y la morbilidad despus de stroke.594-606 El positivo los efectos pueden persistir durante aos. Los beneficios del tratamiento en un Unidad de Ictus son comparables a los efectos logrados con la administracin intravenosa de rtPA.607 Adems, la unidad de accidente cerebrovascular cuidado se puede dar a un amplio nmero de pacientes, independientemente de el intervalo de un accidente cerebrovascular o la gravedad de la neurolgicos impedimentos, incluidos los pacientes que no pueden ser tratados con la terapia tromboltica. En general, una unidad de ictus Europea incluye una instalacin definida geogrficamente con personal calificado profesionales, incluyendo mdicos, enfermeras, y la rehabilitacin de personal. La unidad puede tener las capacidades de monitoreo de permitir la observacin estrecha de los cambios neurolgicos en los pacientes estado o mdicos complications.608, 609 unidades de ictus Europea por lo general no incluyen la unidad de cuidados intensivos a nivel de tratamiento, incluida la asistencia ventilatoria. Comunicaciones regulares y atencin coordinada tambin son aspectos clave de la unidad. Estandarizadas rdenes accidente cerebrovascular o derrame cerebral integrada vas mejorar la adherencia a las mejores prcticas para el tratamiento de los pacientes con stroke.610-612 Atencin especializada como est incluido en las recomendaciones para un CSC. Cabe sealar que las unidades de la mayora de los accidentes cerebrovasculares en los Estados Unidos Los Estados tienen una longitud mucho ms corta de la estancia que los de las unidades evaluado en los estudios europeos, y la mayora no incorporan servicios de rehabilitacin integral. 1. Cuidados generales

La mayora de los componentes individuales de la gestin de la medicina general despus de su ingreso al hospital no se han probado en clnica studies.182, 590 -592613 tanto, las recomendaciones son basados en la atencin habitual y la bsqueda de la de varios ensayos aleatorios de que la entrega eficiente de la combinacin de estos tratamientos en una unidad de ictus produce mejores resultados que se entrega menos organizados de estas terapias en general salas de medicina. Estado neurolgico del paciente y vital seales deben ser evaluados con frecuencia durante las primeras 24 horas despus de la admisin. La mayora de los pacientes se tratan primero con reposo en cama, pero la movilizacin por lo general comienza tan pronto como el del paciente condicin se considera estable. Algunos pacientes pueden tener empeoramiento neurolgico en el movimiento a una postura erguida. Por lo tanto, una estrecha observacin deben ser incluidos en la transicin de pie o sentado. La movilizacin precoz es el favorito ya que disminuye la probabilidad de complicaciones, tales como neumona, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, y sores.613 presin Adems, la inmovilidad prolongada puede conducir contracturas que, complicaciones ortopdicas, o parlisis de la presin. 590.614.615 de inflexin frecuentes, el uso de presin alterna colchones, y la estrecha vigilancia de la piel ayudan a prevenir lceras por presin. Medidas para evitar las cadas son una parte importante de mobilization.616 2. Nutricin e hidratacin El mantenimiento de la nutricin es importante ya que la deshidratacin o la desnutricin puede retardar recovery.617, 618 La deshidratacin es un potencial causa de la trombosis venosa profunda despus del accidente cerebrovascular. Impedimentos de la deglucin se asocian con un alto riesgo de pneumonia.619 Algunos pacientes no pueden recibir alimentos o lquidos debido a deficiencias en la deglucin o del estado mental. Los pacientes con infartos del tronco cerebral, accidentes cerebrovasculares mltiples, grandes lesiones hemisfricas, o alteraciones de la conciencia estn en el mayor riesgo de aspiracin. Impedimentos para deglutir son asociados con un mayor riesgo de death.620 Un resultado anormal reflejo de deglucin, la tos voluntaria con discapacidad, disfona, incompleta oral-labial de cierre, una puntuacin NIHSS alta, o del nervio craneal parlisis debe alertar al mdico a la risk.621-623 A conservado reflejo de la mordaza no puede indicar con seguridad swallowing.624 Una evaluacin de la capacidad de tragar es importante antes de el paciente puede comer o beber. Un test del vaso de agua a cabo en la cabecera del paciente es una herramienta til, y documentacin de esta evaluacin se incluye como una cualidad-ofcare medida despus del accidente cerebrovascular. Una voz mojada despus de la deglucin es un predictor de un alto riesgo de aspiracin. A videofluoroscopia examen modificado con bario puede realizarse si indic. La mayora de los pacientes son tratados inicialmente con lquidos intravenosos. Hiperalimentacin intravenosa rara vez es necesario. Cuando necesario, de una sonda nasogstrica o nasoduodenal se puede insertar para proveer alimentacin y para agilizar la administracin de medications.625 Algunos pacientes no pueden tolerar una sonda nasogstrica tubo, que tambin se asocia con riesgo de neumona por aspiracin. Colocacin de una gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) del tubo se utiliza a menudo para tratar a pacientes que van a necesitar feedings.626 tubo prolongado Aunque este dispositivo por lo general requiere menos cuidados, complicaciones, incluyendo el traslado involuntario del tubo o de peritonitis, puede occur.627 El riesgo de neumona por aspiracin, no se elimina por el uso de una PEG.

Alguna evidencia sugiere que el uso de la sonda PEG es superior a sonda nasogstrica feedings.628 La alimentacin o dieta normal (ALIMENTOS) ensayos examinaron (1) la efecto de la administracin de suplementos nutricionales en los resultados de los pacientes con accidente cerebrovascular que poda tragar, (2) la efecto de la iniciacin de la alimentacin nasogstrica empez antes de 7 das de ictus en comparacin con intervalos ms tarde en los resultados, y (3) el efecto de la alimentacin PEG en los resultados en comparacin con nasogstrica feedings.629, 630 Los estudios que se dirigi a la este ltimo dos preguntas eran relativamente pequeos y, aunque negativo, no proporcionan los datos definitivos. El ensayo demostr que nutricin suplementaria no era necesario. Manejo de los intestinos para evitar el estreimiento y la impactacin fecal o diarrea tambin es un componente de auxiliares care.631 Algunos alimentacin administrada a travs de una PEG o sonda nasogstrica puede causar gradientes osmticos que conducen a la diarrea. 3. Infecciones Neumona, que es ms probable que ocurra en serio los pacientes afectados, inmvil y los que no son capaces de tos, es una causa importante de muerte despus de stroke.590 ,619,632-634 Aslanyan et al633 encontraron que el desarrollo de neumona se asoci con un mayor riesgo de muerte (razn de riesgo 2.2) o un resultado desfavorable (odds ratio, 3.8) .633 La aparicin de la fiebre despus de un ictus debe motivar la bsqueda de terapia de la neumona y los antibiticos apropiados deben ser administrados. Proteccin de las vas respiratorias y la aspiracin puede ayudar a reducir el riesgo de aspiracin. Medidas para tratar las nuseas y los vmitos tambin pueden reducir el riesgo de neumona por aspiracin. El ejercicio y el estmulo para tomar respiraciones profundas pueden ayudar a disminuir el desarrollo de atelectasia. Profilctico la administracin de levofloxacino no fue un xito en la disminucin de el riesgo de neumona u otras infecciones en los primeros das despus stroke.635 Infecciones del tracto urinario son relativamente comunes entre pacientes con ictus. Esta complicacin es ms probable que estuviera asociado con ms afectados patients.633 bacteriemia o sepsis es una complicacin potencial. Proyeccin de la orina para evidencia de infeccin se deben realizar cada vez que un paciente desarrolla fiebre despus del accidente cerebrovascular. Algunos pacientes, especialmente aquellos con problemas importantes, estn en alto riesgo para la incontinencia urinaria. 636 Para facilitar la atencin y evitar complicaciones en la piel, algunos los pacientes tienen un catter vesical permanente para el tratamiento de incontinencia o retencin urinaria. Siempre que sea posible, prolongada uso de un catter permanente debe ser evitado debido a la operadora un mayor riesgo de infecciones urinarias. Catteres condn no son satisfactorios. La cateterizacin intermitente puede ser necesaria. La acidificacin de la orina tambin puede disminuir el riesgo de infeccin. Los agentes anticolinrgicos pueden ayudar a en la recuperacin de la funcin de la vejiga. Aunque la administracin profilctica de antibiticos por lo general no se hace, los medicamentos debe ser prescrito para pacientes con evidencia de infecciones del tracto urinario. C. Trombosis Venosa Profunda y Embolia pulmonar Cuentas de embolia pulmonar de? 10% de las muertes despus de accidente cerebrovascular y complicaciones de la puede ser detectado en? 1% de pacientes que han tenido una embolia pulmonar por lo general stroke.637 surgen de trombos venosos que se desarrollan en un paraltico

las extremidades inferiores o pelvis. Adems de ser asociado con un en peligro la vida evento pulmonar, venosa profunda sintomtica trombosis tambin retarda la recuperacin y rehabilitacin despus de accidente cerebrovascular. El riesgo de trombosis venosa profunda es mayor entre los pacientes inmovilizados y mayores con graves stroke.638-642 El establecimiento de medidas para prevenir la trombosis venosa profunda despus del accidente cerebrovascular es un indicador de calidad para los centros de ictus en la States.643 Unidos, 644 Las opciones para reducir el riesgo de profundidad La trombosis venosa incluyen la movilizacin precoz, antitrombtico agentes, y el uso de dispositivos de compresin externos. La beneficio de la movilizacin precoz se ha descrito anteriormente.Anticoagulantes se dan para prevenir la trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar embolia en pacientes gravemente enfermos. Gran parte de la apoyo al uso de anticoagulantes viene de clnica los estudios que prueban estos frmacos en el tratamiento de pacientes encamados otros que aquellos con stroke.645, 646 meta-anlisis demostr que estos medicamentos son eficaces en los pacientes stroke.647 con los ensayos clnicos han demostrado la utilidad de la heparina y las heparinas de bajo peso molecular en la prevencin de profundidad trombosis venosa. No parece ser un importante diferencia en la eficacia o seguridad entre la heparina no fraccionada y el bajo peso molecular heparins.648-660, el riesgo de graves complicaciones hemorrgicas parece ser relativamente low.654 a Largo Plazo El tratamiento generalmente involucra el uso de anticoagulantes orales como la warfarina. Ridker et al661 encuentra de baja intensidad la terapia con warfarina es eficaz en la prevencin de venoso recurrente tromboembolismo. Ximelagatrn tambin parece ser eficaz para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda, pero es que este agente todava no est disponible en los Estados Unidos. La aspirina tambin puede ser eficaz para los pacientes que tienen contraindicaciones a los anticoagulantes, aunque las comparaciones directas con los anticoagulantes son No available.662, 663 La experiencia con el uso de exterior compresin de las venas en las extremidades inferiores, tales como las medias o los dispositivos de presin alterna es limited.664-666 La compresin externa puede ser til para el manejo de pacientes que no pueden ser tratados con antitrombticos agents.654, 655 Los pacientes con embolia pulmonar de trombos en la parte inferior extremidades y una contraindicacin para el tratamiento antitrombtico puede ser necesario la colocacin de un dispositivo para ocluir el vena cava inferior. 1. Cuidado de otros Despus de la estabilizacin de la condicin del paciente, la rehabilitacin, medidas para prevenir complicaciones a largo plazo, los pacientes y apoyar la educacin de la familia y la familia se puede iniciar. Algunos los pacientes pueden necesitar tratamiento para la depresin. Adems, el paciente debe ser evaluado para determinar la causa ms probable de accidente cerebrovascular. Medidas mdicas o quirrgicas para prevenir la repeticin de accidente cerebrovascular se debe iniciar. La administracin de antitrombticos agentes (ya sea agentes antiplaquetarios o anticoagulantes, en algunos casos,) antes del alta es un indicador de calidad de atencin para tratamiento del accidente cerebrovascular en los Estados Unidos.Medidas para tratar hiperlipidemia, diabetes mellitus, la hipertensin y codesarrollo enfermedad del corazn tambin son importantes. Los cambios de estilo de vida incluyen dejar de fumar y los cambios en la dieta. Los cambios en la actividad se reflejan alteraciones neurolgicas del paciente y la salud en general. D. Conclusiones y Recomendaciones El manejo de los pacientes tras el ingreso en el hospital

sigue siendo un componente clave del tratamiento en general, y es como importante como las terapias administradas aguda. Los componentes de este aspecto de cola de milano con el tratamiento agudo intervenciones para restaurar la perfusin. Adems, estos componentes gestin de se puede dar a la gran cantidad de pacientes que no son elegibles para el tratamiento con la forma aguda administrar las intervenciones. Estas terapias pueden mejorar resultados por la disminucin de complicaciones y acelerar la recuperacin de un accidente cerebrovascular. Las recomendaciones de Clase I 1. El uso de la atencin integral especializada accidente cerebrovascular (Unidades de ictus) la incorporacin de la rehabilitacin, se recomienda (Clase I, nivel de evidencia A). Esta recomendacin no ha cambiado desde la pauta anterior. 2. El uso de conjuntos de trazos estndar de cuidado para es recomienda para mejorar la gestin general (clase I, nivel de evidencia B). Esta recomendacin no fue en las directrices anteriores. 3. La movilizacin precoz de los pacientes menos afectados y medidas para prevenir las complicaciones subagudas de accidente cerebrovascular Se recomienda (Clase I, nivel de evidencia C). Este recomendacin no ha cambiado desde la anterior gua. 4. Evaluacin de la deglucin antes de comenzar comer o Se recomienda beber (Clase I, nivel de evidencia B). Esta recomendacin es nuevo. 5. Los pacientes con sospecha de neumona o del tracto urinario Las infecciones deben ser tratadas con antibiticos (Clase I, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin es similar a la las directrices anteriores. 6. La administracin subcutnea de los anticoagulantes, se recomienda para el tratamiento de pacientes inmovilizados de prevenir la trombosis venosa profunda (clase I, nivel de evidencia A). El momento ideal para iniciar con estos medicamentos no se conoce. Esta recomendacin no se ha modificado a partir de la pauta anterior. 7. Tratamiento de enfermedades concomitantes mdico se recomienda (Clase I, nivel de evidencia C). Esta recomendacin no ha cambiado desde la pauta anterior. 8. Implementacin temprana de las intervenciones para prevenir la repeticin de accidente cerebrovascular, se recomienda (clase I, nivel de evidencia C). Esta recomendacin es similar a las directrices anteriores. Clase II Recomendaciones 1. Los pacientes que no pueden tomar alimentos y lquidos por va oral debe recibir alimentacin nasogstrica, nasoduodenal, o PEG para mantener la hidratacin y la nutricin mientras se somete a esfuerzos para restablecer la deglucin (Clase IIa, nivel de evidencia B). El momento de la colocacin de una PEG es incierto. Esta recomendacin es nuevo. 2. La aspirina es una potencial intervencin para prevenir venosa profunda trombosis, pero es menos efectiva que los anticoagulantes (Clase IIa, nivel de evidencia A). Esta recomendacin se ha fortalecido. 3. El uso de dispositivos de compresin intermitente externa recomendado para el tratamiento de pacientes que no pueden reciben anticoagulantes (Clase IIa, nivel de evidencia B). Esta recomendacin no ha cambiado desde la anterior

gua. Clase III Recomendaciones 1. Los suplementos nutricionales no son necesarios (Clase III, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin es nuevo. 2. La administracin profilctica de antibiticos no est recomendado (Clase III, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin es nuevo. 3. Si es posible, la colocacin de catteres vesical Debe evitarse por el riesgo asociado de infecciones del tracto urinario (Clase III, nivel de evidencia C). Algunos pacientes pueden requerir drenaje del catter prolongado de la vejiga, y las medidas para reducir el riesgo de infeccin se deben tomar. Esta recomendacin es similar a la las directrices anteriores. XVI. Tratamiento de la aguda Las complicaciones neurolgicas El ms importante de las complicaciones agudas neurolgicas los accidentes cerebrovasculares son (1) inflamacin de los tejidos isqumicos causando la masa efecto, (2) la transformacin hemorrgica del infarto con o sin efecto de masa, y, con menor frecuencia, convulsiones (3). A estudio reciente (empeoramiento definida como una puntuacin NIHSS disminuyendo de? 1 punto) encontr que ms de un tercio de los pacientes deteriorado a causa de derrame cerebral progresiva, aproximadamente un tercero a causa de la inflamacin del cerebro, el 11% debido a la recurrente isquemia cerebral, y el 10% a causa de parnquima hemorrhage.667 A. isqumica Inflamacin Cerebral La hinchazn del cerebro, cuando se asocia con isquemia astrocticos, es debido a una reaccin citotxica mediada por mltiples factores, incluyendo sin deterioro clnico progresivo radicals.668 debido a la hinchazn de la MCA oclusin es ms frecuente en las mujeres y en pacientes con otros vascular territorial infartos en la hinchazn inicial del cerebro se produce normalmente en CT.669 pacientes que han tenido una oclusin de la madre de la MCA y aparece? 4 das despus de los primeros onset.670-674 Dramtico el edema se ha descrito y lo atribuy a la reperfusin edema y, posiblemente, los efectos de rtPA. El trmino maligno ha colocado a la hinchazn del cerebro para delinear un grupo de pacientes con un gran infarto territorial que se hincha dentro de las 24 horas, cerebro que causa la hernia signs.675 La proporcin de pacientes con esta forma maligna llamada es desconocida, y su cuadro clnico no est bien definida. El rpido deterioro de infarto cerebeloso con inflamacin tambin es ms comn y pueden estar asociados con la apnea repentina de tronco cerebral compresin y arritmias cardacas. El riesgo global de inflamacin del cerebro en pacientes con circulacin isqumica anterior accidente cerebrovascular es bajo y se estima en 10% al 20% .376,377 El incidencia en los accidentes cerebrovasculares de la circulacin posterior es desconocido. Un estudio por imgenes puede predecir el deterioro de la inflamacin.Temprano TC hipodensidad, que se define como? 12 horas despus de la aparicin de ? El 50% del territorio de la ACM y la presencia de hiperdensa Signos MCA fueron predictores independientes de neurolgica deterioration.671 Adems, los pacientes con infarto de ACM que desarroll un efecto de masa en la TC identificadas por la compresin del cuerno frontal, el cambio del septum pellucidum, y, ms tarde, el cambio de la glndula pineal est en riesgo de empeoramiento clnico y el desarrollo de signos clnicos de cerebro herniation.671 perfusin TC realizada en las 6 horas

inicio de los sntomas puede determinar que el paciente se deteriore de la inflamacin. Hipoatenuacin de gran tamao (definido como ms de dos tercios del territorio MCA) en TC e hipoperfusin grandes en los mapas de perfusin CT previsto desarrollo de "maligno infarto MCA" con alta sensibilidad del 91% y especificidad del 94% .676 Signos clnicos muy pocos predicen el deterioro clnico. Los pacientes con ptosis bilateral y la participacin de la dominante hemisferio puede estar en un riesgo ms alto. Multivariable anlisis encontr que los antecedentes de hipertensin arterial, la historia del corazn el fracaso, la presencia de glbulos blancos elevado nmero, la presencia de de? 50% MCA hipodensidad, y la participacin de otros territorio vascular mayor el desarrollo del cerebro fatal edema.677 La necesidad de una temprana aumenta la ventilacin mecnica el riesgo de death.678 En los pacientes con infartos de MCA que desarrollan el cerebro edema, aumento de la presin intracraneal se produce probablemente a finales de el curso, si all.679 Por lo tanto, el control agresivo de la presin intracraneal en pacientes con principios de desarrollo cerebral edema no es una meta establecida. Uno de los principios de el tratamiento del edema cerebral despus de infarto de la ACM es evitar un mayor deterioro de los tejidos y el desplazamiento cerebro turno madre. Del mismo modo, la gestin de la inflamacin del cerebelo debe incluir una craneotoma descompresiva suboccipital para eliminar el tejido necrtico. El tratamiento inicial de la inflamacin del cerebro que incluyen la restriccin de agua libre para evitar hipoosmolar lquido que pueden empeorar el edema. Los factores que pueden exacerbar la inflamacin tales como la hipoxemia, hipercapnia, hipertermia y debe ser corregido. La cabecera de la cama puede ser elevada a 20 a 30 en un intento de ayudar con el drenaje venoso. Antihipertensivo Los agentes, en particular los que incluyen vasodilatacin cerebral, debe ser evitado. El tratamiento de pacientes con elevada presin intracraneal, presentes en una etapa tarda, se dirige a las medidas estndar que incluyen la hiperventilacin, diurticos osmticos, el drenaje de lquido cefalorraqudeo, o descompresin surgery.680 No hay ensayos clnicos direccin de la eficacia de cualquiera de estas medidas agresivas estrategias despus del accidente cerebrovascular. No hay indicios de que la hiperventilacin, corticosteroides en dosis convencionales o grande, furo-SEMIDE, manitol o glicerol u otras medidas que reducen la presin intracraneal mejorar los resultados en pacientes con cardiopata isqumica cerebro swelling.681-690 manitol se utiliza generalmente en el 0,25 a 0,5 g / kg IV administrados durante 20 minutos, reduce intracraneal presin, y se puede dar cada 6 hours.691 Lo de siempre dosis mxima es de 2 g / kg. El efecto del manitol en los pacientes con edema cerebral isqumico es desconocida, pero se utiliza a menudo como medida temporal antes de que los pacientes se someten descompresiva craniectoma. A pesar de tratamiento mdico intensivo, el tasa de mortalidad se estima en hasta un 50% a 70% .465,466 La ciruga descompresiva, incluyendo hemicraniectoma y durotoma con la reseccin del lbulo temporal, sigue siendo el ms opcin atractiva para el cerebro isqumico swelling.692-701 Momento de la la ciruga no est bien definido, con algunos optan por temprana (dentro de 24 horas) intervention.702 estudios recientes han encontrado que craniectoma descompresiva puede tener un resultado menos favorable suggested.703 de discapacidad ms se puede esperar en pacientes de edad avanzada (? 55 aos de edad) y en pacientes con dominante infarctions.704 ciruga adicional, "strokectomy"

de las partes del lbulo frontal o temporal puede ser necesaria en los pacientes ms jvenes que no improve.705 El momento de la hemicraniectoma descompresiva y las indicaciones no estn claros. Varios ensayos clnicos aleatorizados y controlados se encuentran bajo forma en Europe.706 Una opcin alternativa para el control del cerebro inflamacin es la hipotermia moderada, que se define como 33 C a 34 C, con el uso de dispositivos de refrigeracin invasivos y no invasivos, lo que la estrategia no est comprobada, pero los ensayos de factibilidad estn en marcha. Los pacientes con infarto cerebeloso con frecuencia desarrollan hidrocefalia aguda. Si se presenta hidrocefalia, el drenaje del cerebro fluido a travs de un catter intraventricular puede disminuir rpidamente la presin intracraneal, sin embargo, una preocupacin al alza herniacin de tejido cerebeloso remains.707-710 suboccipital craneotoma es el tratamiento para aliviar tanto la hidrocefalia y compresin del tallo cerebral causado por los grandes del cerebelo infarctions.703 ,698,710-716 B. La transformacin hemorrgica Cantidad considerable de informacin que existe sobre la tasa natural de los primeros transformacin hemorrgica de isqumica stroke.717-723 Algunos Los estudios sugieren que casi todos los infartos tienen algn elemento de hemorragia petequial. Con el uso de CT, una prospectiva estudio estim que? 5% de los infartos de forma espontnea desarrollados sintomticas transformaciones hemorrgica Frank hematomas.724 La ubicacin, tamao, y la causa de accidente cerebrovascular puede influir en el desarrollo de esta complicacin. Adems informacin acerca de la influencia de la transformacin hemorrgica resultados en el ictus es necesario. Petequias asintomticos pequeos son mucho menos importantes que los hematomas, que pueden ser asociados con el deterioro neurolgico. El uso de todos los antitrombticos, pero especialmente anticoagulantes y trombolticos agentes, aumenta la probabilidad de transformacin hemorrgica grave. 279,725-727 El uso temprano de aspirina tambin se asocia con un pequeo aumento en el riesgo de efectos clnicos detectables hemorragia. Manejo de pacientes con infarto hemorrgico depende de la cantidad de sangrado y sus sntomas y puede incluyen la evacuacin de cogulos en pacientes con deterioro. Un reciente estudio encontr que la transformacin hemorrgica en pacientes con accidente cerebrovascular se detect en un tercio de los pacientes ingresados en aguda resultado de rehabilitacin, pero funcional, no fue significativamente diferente a la de los pacientes que no han hemorrgico transformacin en el primer CT scan.728 conversin hemorrgica en pacientes con infarto cerebeloso aumentado significativamente el riesgo de deterioration.729 Recientemente, se ha sugerido que gadolinio en T1 imgenes de RM se predictivo de transformacin hemorrgica, pero este resultado es unconfirmed.730 C. Ataques Informa que la frecuencia de las crisis durante los primeros das de rangos de movimiento del 2% al 23% dependiendo de los diseos de estudio. 704,731-734 El verdadero riesgo de crisis parece ser hacia el extremo inferior de la estimacin. Las convulsiones son ms propensos a ocurren dentro de las 24 horas del accidente cerebrovascular y son parciales, con o sin generalizacin secundaria. Las convulsiones recurrentes en el desarrollo en 20% a 80% de los pacientes? Sin embargo, estimaciones recientes han encontrado el ritmo de los primeros ataques de apopleja postisqumica rango del 2% al 33%. Convulsiones finales varan entre el 3% 67% .735,736 El riesgo de ataques tarda es mayor en los pacientes con

preexistentes dementia.737 El estado epilptico es uncommon.738 No hay datos disponibles sobre la utilidad de la administracin profilctica de anticonvulsivantes despus del accidente cerebrovascular. Hay pocos datos disponibles sobre la eficacia de los anticonvulsivantes en el tratamiento del ictus los pacientes que han experimentado ataques. Por lo tanto, las recomendaciones se basan en la gestin de crisis establecidos que puede complicar cualquier enfermedad neurolgica. D. Conclusiones y Recomendaciones Una considerable investigacin es necesaria para la prevencin y tratamiento de las complicaciones neurolgicas de isqumico agudo derrame cerebral, incluyendo convulsiones, transformacin hemorrgica del infarto y edema cerebral. Este ltimo, que es uno de los principales causa de muerte despus de un accidente cerebrovascular isqumico importante, es una necesidad apremiante cuestin. En las intervenciones actuales, ni mdico ni quirrgico se han establecido como eficaz para controlar el edema cerebral, prevencin de las consecuencias neurolgicas de la intracraneal presin o una hernia, o mejorar los resultados despus de accidente cerebrovascular. A pesar de varias intervenciones mdicas se utilizan tradicionalmente para controlar el edema y aunque los procedimientos quirrgicos puede ser una medida para salvar vidas, parece que antes Las intervenciones pueden estar asociados con mejores resultados clnicos de esperar a que el paciente tiene signos de profunda disfuncin neurolgica, como la hernia. Hasta adicional se dispone de datos, las recomendaciones que a continuacin se basan en el consenso general o informacin limitada. Las recomendaciones de Clase I 1. Los pacientes con infartos ms importantes que afectan la corteza cerebral hemisferio o el cerebelo estn en alto riesgo de complicaciones edema cerebral y aumento de presin intracraneal. Medidas para disminuir el riesgo de edema y cierre seguimiento de la paciente para detectar signos de trastornos neurolgicos empeoramiento durante los primeros das despus del accidente cerebrovascular se recomienda (Clase I, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin no ha cambiado desde los lineamientos anteriores. Debido a que muchos hospitales no pueden tener neurociruga experiencia, el traslado de pacientes en riesgo de maligno edema cerebral a una institucin que tiene experiencia como debe ser considerado. Esta recomendacin es nuevo. 2. Los pacientes con hidrocefalia aguda secundaria a una accidente cerebrovascular isqumico con ms frecuencia afecta el cerebelo puede ser tratada con la colocacin de un ventrculo drenaje (Clase I, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin no ha cambiado desde los lineamientos anteriores. 3. Evacuacin quirrgica descompresiva de un spaceoccupying infarto cerebeloso es que potencialmente salva vidas medida, y la recuperacin clnica puede ser muy bueno (Clase I, Nivel de evidencia B). Aunque los datos de los ensayos clnicos no estn disponibles, se recomienda para pacientes con infarto cerebeloso importante. Esta recomendacin no ha cambiado desde los lineamientos anteriores. 4. Las convulsiones recurrentes despus del accidente cerebrovascular deben ser tratados en un manera similar a otras enfermedades neurolgicas agudas (Clase I, Nivel de evidencia B). Esta recomendacin ha no ha cambiado desde los lineamientos anteriores. Clase II Recomendaciones 1. A pesar de agresivas medidas mdicas, incluyendo osmoterapia, han sido recomendados para el tratamiento de deterioro de los pacientes con edema cerebral maligno despus de

infarto cerebral de gran tamao, estas medidas no han sido probados (Clase IIa, nivel de evidencia C). Hiperventilacin es una intervencin de corta duracin. Medidas mdicas puede retrasar la ciruga descompresiva. Esta recomendacin no ha cambiado desde los lineamientos anteriores. 2. La ciruga descompresiva para el edema maligno de la hemisferio cerebral puede salvar una vida, pero el impacto de la de la morbilidad es desconocida. Tanto la edad del paciente y el lado del infarto (dominante frente a no dominante hemisferio) pueden afectar las decisiones acerca de la ciruga. Aunque la ciruga puede ser recomendada para tratamiento de los pacientes gravemente afectados, el mdico debe aconsejar a la familia del paciente sobre el potencial resultados, como la supervivencia con discapacidad grave (Clase IIa, nivel de evidencia B). Esta recomendacin se ha modificado. 3. No hay recomendaciones especficas se hace para el tratamiento de los pacientes con la transformacin hemorrgica asintomtica despus de accidente cerebrovascular isqumico (Clase IIb, nivel de evidencia C).Esta recomendacin es nuevo. Tratamiento de la hemorragia sintomtica transformacin se aborda en la hemorragia intracerebral gua de gestin se publica simultneamente con esta declaracin. Medidas para disminuir la probabilidad de hemorragia complicaciones de los agentes trombolticos y otras intervenciones para restaurar o mejorar la perfusin, tales como cuidado el control de la presin arterial se recomienda. Clase III Recomendaciones 1. Debido a la falta de evidencia de la eficacia y el potencial de la aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas, los corticoides (En dosis convencionales o grandes) no se recomiendan para el tratamiento del edema cerebral y aumento de la presin intracraneal que complica el accidente cerebrovascular isqumico (Clase III, nivel de evidencia A). Esta recomendacin no ha cambiado desde los lineamientos anteriores. 2. La administracin profilctica de agentes anticonvulsivos en los pacientes con accidente cerebrovascular, pero que no han tenido convulsiones es no se recomienda (clase III, nivel de evidencia C). Esta recomendacin no ha cambiado desde la anterior directrices. E. Cuidados Paliativos Desafortunadamente, algunos pacientes con ictus tienen un cerebro fatal lesin. Estas personas han estado crtico profundo neurolgico deficiencias tales como el estado vegetativo persistente o evidencia de signos vitales inestables. Otros pacientes con accidente cerebrovascular tener graves preexistentes enfermedades mdicas o neurolgicas, tales como la demencia, que han causado graves alteraciones, y el evento cerebrovascular nuevo puede aadir ms discapacidad. A pesar de las intervenciones que se describen en este esquema, el pronstico de estos pacientes a menudo es muy pobre. Muchas personas no quieren sobrevivir si un devastador movimiento dara lugar a un estado vegetativo persistente o de otro tipo condicin de incapacidad devastador. Un nmero creciente de pacientes tienen instrucciones anticipadas declaraciones que dan instrucciones acerca de emergencia tratamiento en una situacin como un derrame cerebral masivo. Los mdicos deben cumplir las directivas. En otras circunstancias, directrices que pueden no estar disponibles, y la estado neurolgico del paciente por lo general se opone a la decisin

de decisiones. De vez en cuando, un tutor con poder mdico abogado puede tomar la decisin. De lo contrario, el mdico debe involucrar a los miembros de la familia. El mdico debe proporcionar informacin clara sobre la naturaleza de la carrera, el pronstico y las opciones de tratamiento. La familia se debe dar la oportunidad de seleccionar o retener las intervenciones mdicas. En tal situacin, la atencin mdica puede hacer hincapi en las medidas para mantener cmodo al paciente y apoyar a la familia durante los procesos de la terminal de la accidente cerebrovascular.