Capilla Aros Ivonne Gpe.

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Tratamiento farmacolgico en la hiperplasia prosttica benigna

RESUMEN: La hiperplasia prosttica benigna, consiste en el crecimiento benigno e incontrolado de la glndula prosttica y produce diversos sntomas del tracto bajo urinario. Su agente causal involucra el incremento de la conversin de testosterona en dihidrotestosterona por accin de la 5 -reductasa prosttica, que propicia el el incremento en el tamao de la prstata (componente esttico) y el aumento del tono del msculo liso de vejiga y prstata (componente dinmico) regulado por los adrenoreceptores (ADR)-1. El tratamiento farmacolgico de la hiperplasia prosttica benigna incluye los inhibidores de la 5reductasa, antagonistas de ADR-1, su terapia combinada y la fitoterapia. El objetivo de este trabajo fue presentar los aspectos ms relevantes de accin de los frmacos utilizados en el tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna, asi com su eficacia, tolerabilidad y seguridad. Los frmacos fueron clasificados en base a su mecanismo de accin. Se incluyeron productos de origen natural como los extractos lipdicos del Serenoa repens y Pygeum africanum. INTRODUCCIN: La hiperplasia prosttica benigna (HPB), el cncer de prstata y la prostatitis son los principales procesos patolgicos de la prstata. Por su localizacin anatmica tiende a causar obstruccin urinaria y producir sntomas y signos del tracto bajo urinario (STBU) , stos varan en intensidad y dependen del grado de obstruccin que exista. El agente causal de la HPB, es multifactorial y depende de cambios hormonales y no hormonales que ocurren durante el envejecimiento. El cambio hormonal que propicia el desarrollo de la HPB, es el componente mecnico de la enfermedad, y constituye el aumento de la transformacin de testosterona (T) en dihidrotestosterona (DHT), que es mediada por la enzima 5 -reductasa. Otro cambio hormonal es el aumento de estrgenos en el interior de la glndula, por la enzima aromatasa, lo que aumenta la proliferacin celular. Estos dos mecanismos de cambios hormonales, contribuyen al incremento en el tamao de la glndula prosttica. El principal componente no hormonal, el aumento del tono de la musculatura lisa de la vejiga y la prstata regulado por los adrenoreceptores (ADR)-1 constituyen el componente dinmico de la enfermedad. El objetivo de ste trabajo es discutir y presentar los aspectos relevantes de la farmacologa utilizada, su eficacia, seguridad y tolerabilidad.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

1.- Inhibidores de la enzima 5-reductasa

Son efectivos en reducir el tamao de la prstata y sus complicaciones, pero su impacto sobre los sntomas es lento. La Finasterida es competitiva, inhibe la isoforma tipo 2 de 5 -reductasa y causa atrofia de las clulas epiteliales de la glndula prosttica. Tambin reduce la concentracin de DHT (60-70%), el volumen prosttico (20-30%) y los sntomas obstructivos (25%), mientras aumenta el flujo urinario mximo (Qmax) (25%). Su uso, ha demostrado reducir la necesidad de someter a los pacientes a la ciruga prosttica, ya que reduce la retencin aguda de orina y sangrado. Sin embargo se acompaa de efectos adversos como la reduccin de la lbido, desrdenes en la eyaculacin e impotencia.

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El dutasteride inhibe las isoformas tipo 1 y 2 de la 5-reductasa; y ocurre una reduccin muy marcada (> 90 %) de la DHT srica. Ha mostrado ser eficaz en aliviar los STBU, aumentar el Qmax, reducir el riesgo de retencin urinaria aguda y la necesidad de intervencin quirrgica. Los EA son dolor de cabeza, vrtigo, dolor muscular, disfuncin erctil y eyaculatoria, disminucin de la lbido y ginecomastia. 2.- Inhibidores de la enzima aromatasa Durante el envejecimiento se aumenta el paso de T a estradiol por la aromatasa, por lo tanto si sta se inhibe, se produce una supresin de estrgenos, que tiene utilidad en la HPB. La testolactona inhibe la conversin de T a estrgenos y no afecta su concentracin en la sangre. Los EA son anorexia, nuseas, vmitos, malestar general del cuerpo, hipersensibilidad en la piel y prdida del pelo. El atamestane, inhibe la aromatasa de modo irreversible y competitivo.

3.- Antagonistas a receptores andrognicos Evitan la unin de la DHT al receptor y disminuyen la proliferacin celular. Los ejemplos de ste frmaco son: la flutamina y la nilutamida. La flutamida es no esteroidal y compite por el receptor andrognico. La 2-hidroxiflutamida, es su metabolito activo. Su EA es hepatotoxicidad, es necesario que se realicen estudios de funcin heptica previamente y durante su administracin. La nilutamida produce un bloqueo sostenido, y permanece en plasma 56 h, lo que garantiza la toma de una dosis diaria. Su EA ms comn es la fotofobia mantenida tras exposicin a luz intensa, lo cual se revierte disminuyendo la dosis o suspendiendo el tratamiento. Otros son: sensacin de sofoco, aumento de transaminasas, nuseas, vmitos y ginecomastia. 4.- Moduladores selectivos de los receptores andrognicos (SARM) Evitan que la DHT se una a estos receptores y desencadene la proliferacin celular. El desarrollo de estas molculas se encamina a evitar los efectos secundarios que producen los antagonistas andrognicos, pero muchos de estos compuestos estn an bajo investigacin preclnica, y su uso an no ha sido aprobado. 5.- Bloqueadores de los ADR-1 Antagonizan los ADR-1 en el msculo liso del cuello de la vejiga y de la prstata, por lo que reducen el tono del msculo liso y mejoran la hipertona u obstruccin dinmica de la glndula prosttica causante de los STBU. El doxazosin, usado a corto y largo plazo (1 a 4 aos), ha demostrado reducir los STBU, aumentar el Qmax y reducir el volumen residual de orina. Los EA son: son vrtigo, mareos, dispepsia, astenia, somnolencia y sequedad de la boca, a largo plazo puede causar hipotensin ortosttica. Adems induce apoptosis de las clulas epiteliales prostticas y de las clulas estromales del msculo liso prosttico.

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El tamsulosin bloquea solamente los receptores A, que son los que median la funcin contrctil del msculo liso prosttico (estroma) y del cuello de la vejiga, y no afecta el sistema cardiovascular. Relaja el msculo liso de la prstata y la vejiga, facilita el vaciado vesical, mejora los STBU, aumenta el Qmax y reduce el volumen residual de orina. Los EA son dolor de cabeza, astenia, vrtigo y sndrome tipo influenza, eyaculacin retrgrada. Sin embargo es mejor tolerado que el doxazosin. 6.- Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (5-PDE) Previenen el catabolismo de cclico (AMPc) y (GMPc), lo que favorece la relajacin del msculo liso y el alivio de los STBU. El sildenafilo ha demostrado mejorar los STBU. Su uso simultneo con nitratos orgnicos es una contraindicacin ya que se potencian y producen hipotensin grave. Los EA son: sofocos, cefalea, dispepsia y alteraciones visuales. El tadalafilo mejora considerable de los STBU. Los EA son: dolor de cabeza, mareo, dispepsia, sofocos e hipotensin y su uso con nitratos organicos, tambin origina hipotensin.

TERAPIAS COMBINADAS
Los inhibidores de la 5-reductasa y los antagonistas 1-adrenrgicos Los inhibidores de la 5-reductasa reducen el tamao de la prstata, mejoran modestamente los STBU, aumentan el Qmax, reducen el riesgo de retencin urinaria y la necesidad de requerir intervencin quirrgica. Los antagonistas de los ADR-1 relajan el msculo liso del cuello de la vejiga y la prstata, disminuyen la resistencia al flujo urinario, aumentan el Qmax, mejoran efectivamente los STBU y reducen la progresin clnica de la enfermedad, pero no disminuyen el riesgo de retencin urinaria y la necesidad de intervencin quirrgica a largo plazo. Los beneficios de la combinacin, se presentan en pacientes con sntomas severos, grandes volmenes prostticos, y altas concentraciones plasmticas de PSA. La finasterida con tamsulosin, reduce el riesgo de progresin clnica, logrando alta mejora, en comparacin con la monoterapia. El perfil de EA de la terapia combinada fue simliar a la de cada monoterapia. La dutasteride y tamsulosin, han mostrado eficacia sobre los sntomas y sobre el tamao de la prstata y resulta bien tolerada, con menos abandonos por EA que las monoterapias.

Terapia combinada con antinflamatorios no esteroidales (AINEs) e inhibidores de la 5reductasa o antagonistas de los ADR-1 Como la inflamacin se asocia a la progresin de la HPB, los AINEs podra utilizarse, pero su uso est limitado. El Ibuprofeno junto al doxazosin podra utilizarse para prevenir los cambios histolgicos. Asimismo, la terapia combinada con rofecoxib (inhibidor de la ciclooxigenasa-2) y finasterida mejora los STBU ms rpidamente que el finasterida sola. Inhibidores de 5-PDE y antagonistas ADR-1 Utilidad en pacientes en que coexisten STBU y DE. El alfuzosin, sildenafil y ambos durante 12 semanas produjo mejora de ambas condiciones, pero el efecto de la terapia combinada fue

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superior. Pero puede producir hipotensin postural, hipotensin arterial sistmica, siendo mejor tolerada la terapia combinacin con tadalafil y bajas dosis de tamsulosin.

CONCLUSIONES Actualmente existen diversos medicamentos utilizados en el tratamiento de la entidad HPB/STBU, que presentan diferencias en cuanto a eficacia, si bien, la mayora inducen eventos adversos. La bsqueda de nuevos agentes cada vez ms eficaces y potentes, seguros y bien tolerados se mantiene vigente. En los ltimos aos se observe un auge en el uso de alternativas fitoteraputicas.

Terapia Hormonal

Terapia No Hormonal

Terapia Combianda

Alternativas Fitoteraputicas

Finasterida Epristerida Dutasterida Testolactona Atamestane Flutamida Nilutamida SARMs

Prazosin Terazosin Doxazosin Tamsulosin Sildenafilo Tadalafilo

Finasterida con Doxazosin Dutasterida con Tamsulosin Ibuprofeno con Finasterida Rofecoxib con Finasterida Taldalafil y Tamsulosin en dosis bajas.

Pygeum africanum Urtica dioica Curcubita pepo Saw Palmetto