“AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA CONSOLIDACIÓN DE NUESTRA
INDEPENDENCIA, Y DE LA CONMEMORACIÓN DE LAS HEROICAS
BATALLAS DE JUNÍN Y AYACUCHO”
ACTA DE FISCALIZACIÓN MINERA ORDINARIA N° -2024
Siendo las……………horas del día……de……………..…………del año 2024, el
responsable de la Fiscalización Minera de la Dirección de Minas, Dirección Regional de
Energía y Minas Tacna (DREM.T), en cumplimiento al Plan Anual de Fiscalización de las
Normas de Seguridad y Salud Ocupacional (PAFINSSO-2024), se hace presente en el
Derecho Minero ...…. Metálico, con el nombre………………………………..………con
código N°…………………………, ubicada en el distrito de…………………..……………,
Provincia de……….………………, del departamento de Tacna, a fin de realizar la
Fiscalización y verificar el cumplimiento de la normatividad minera conforme con el
Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional D.S N° 024-2016-EM y modificado por el
D.S N°023-2017-EM, y normas aplicables tales como D.S. N° 018-2017-EM, D.S. N° 038-
2017-EM, D.S. N° 009-2021-EM.
I. Personal por parte de la Dirección Regional de Energía y Minas:
Nombres y apellidos
1. ……………………………………………………DNI: ………..……………….
2. ……………………………………………………DNI: ………..……………….
3. …………………………………………….………DNI: ……….……………….
II. Personal por parte del administrado:
Nombres y apellidos
1. ……………………………………………………DNI: …………..…………….
2. ……………………………………………………DNI: …………………..…….
3. ……………………………………………………DNI: ……………..………….
4. Datos del administrado Fiscalizado; ………………………….……………....….
5. RUC N°………………………………..…Teléfono………………….………….
6. E-mail…………………………………………………….….……………..…….
7. Dirección para notificarlo………………………..……….………………………
III. Ubicados en el lugar objeto de fiscalización, se procede a constatar lo siguiente
(Instalaciones, Áreas y/o Componentes verificados):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
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Av. Circunvalación Mz I Lote 01 . Parque Industrial – Tacna, Telefax (052) 414398
Tacna – Perú
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BATALLAS DE JUNÍN Y AYACUCHO”
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Av. Circunvalación Mz I Lote 01 . Parque Industrial – Tacna, Telefax (052) 414398
Tacna – Perú
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IV. Solicitud de información:
Plazo
Nro. Tipo Requerimiento
(días hábiles)
1.
2.
3.
4.
V. Observaciones del Administrado o representante
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……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
VI. Siendo las………...........horas, se da por concluida la presente Fiscalización realizada
por el personal de la DREM, procediéndose a dar lectura del Acta y en señal de
conformidad lo firman los presentes:
NOMBRE…………………………................ NOMBRES…………………..………............
DNI: ………………………………………… DNI: …………………………………………
CARGO: ………………………………......... CARGO: ……………………………….........
NOMBRES: …………………………............
NOMBRES: …………………………............
DNI: …………………………………………
DNI: …………………………………………
CARGO: ……….………………………........
CARGO: ……………………………….........
Av. Circunvalación Mz I Lote 01 . Parque Industrial – Tacna, Telefax (052) 414398
Tacna – Perú
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Av. Circunvalación Mz I Lote 01 . Parque Industrial – Tacna, Telefax (052) 414398
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