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FORMATO N° 1
SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE GN / GR / GL A LA AUTORIDAD PARA LA
RECONSTRUCCIÓN CON CAMBIOS
(CIUDAD), (FECHA)
Señor (a)
(Nombre)
Director (a) Ejecutivo (a)
Autoridad para la Reconstrucción con Cambios
Presente.-
De mi consideración:
Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas establecidas en el marco de la
Reconstrucción con Cambios para el financiamiento de actividades e inversiones, a las cuales la entidad se somete
en su integridad, asumiendo la responsabilidad de la veracidad de los documentos e información que se adjunta.
Agradeceremos que ante cualquier observación a la presente solicitud toda comunicación sea realizada con el/la
señor(a)……………………………………….(Nombre de la persona de contacto), quien ocupa el puesto de
…………………………………..dentro de la institución, al correo
electrónico……………………………………………….. y/o teléfono……………………………………….
Atentamente,
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Nombre y Firma
Entidad que representa
RUC (de la Entidad que representa)
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FORMATO N°2
DECLARACIÓN JURADA DE CORRESPONDENCIA DE INTERVENCIÓN(ES) CON EL PIRCC
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Nombre y Firma
1 Nombre del proyecto o IOARR registrado en el Banco de Inversiones del Ministerio de Economía y
Finanzas
2 Monto de Inversión Total registrado en el Sistema de Seguimiento de Inversiones – SSI (Ex
SOSEM)
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FORMATO N°3
DECLARACIÓN JURADA DE QUE LA PROPUESTA PRESENTADA A LA AUTORIDAD PARA LA
RECONSTRUCCIÓN CON CAMBIOS PARA SU FINANCIAMIENTO NO PRESENTA DUPLICIDAD
No presenta duplicidad con algún proyecto registrado en el Banco de Proyectos del Sistema Invierte.PE
Atentamente,
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Nombre y Firma
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FORMATO N°4
DECLARACIÓN JURADA DE QUE LA PROPUESTA PRESENTADA A LA AUTORIDAD PARA LA
RECONSTRUCCIÓN CON CAMBIOS PARA SU FINANCIAMIENTO NO PRESENTA
FRACCIONAMIENTO
(No presenta fraccionamiento) y constituye una intervención integral con el objetivo de prestar un servicio
completo de calidad y sostenible en el tiempo.
Atentamente,
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Nombre y Firma
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FORMATO N°5
DECLARACIÓN JURADA DE QUE LA ENTIDAD TIENE COMPETENCIA PARA EJECUTAR EL
IOARR
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Nombre y Firma
Domicilio Legal
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FORMATO N°7
DECLARACIÓN JURADA DE QUE LA PROPUESTA SE ENCUENTRA DENTRO DEL ALCANCE
DEL PLAN
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Nombre y Firma
Domicilio Legal
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FORMATO N°8
DECLARACIÓN JURADA QUE LA ENTIDAD SOLICITANTE U ÓRGANO COMPETENTE
SE ENCARGARÁ DE REALIZAR LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA
INTERVENCIÓN A FIN DE GARANTIZAR SU SOSTENIBILIDAD
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Nombre y Firma
Domicilio Legal
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FORMATO N° 10
FICHA DE DIAGNÓSTICO DE SOLICITUDES DE INTERVENCIONES
(La información tiene carácter de Declaración Jurada)
FICHA DE DIAGNÓSTICO
(La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada)
EQUIPAMIENTO
MOBILIARIO
5.3. DESCRIPCIÓN DE LOS DAÑOS EN LA INFRAESTRUCTURA PÚBLICA Y SITUACIÓN OPERATIVA DEL SERVICIO PÚBLICO, DESPUES DE LA
OCURRENCIA DEL DESASTRE
VI. CARACTERISTICAS DE LA SOLUCIÓN PLANTEADA PARA LA ATENCIÓN DEL SERVICIO PÚBLICO INTERRUMPIDO
EQUIPAMIENTO
MOBILIARIO
Unidad de
COMPONENTES DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN PROPUESTA
Medida
ACTIVIDAD
Precisar actividades de la propuesta de
financiamiento
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FORMATO N° 11a
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Nombre y Firma
Domicilio Legal
Pd: En caso de disponer certificado de la Empresa Prestadora de Servicios (EPS) anexar documento que
certifique que dichas redes no serán cambiadas dentro de un plazo mínimo de 10 años.
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FORMATO N° 11b
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Nombre y Firma
Domicilio Legal
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FORMATO N° 12
El expediente técnico ha sido revisado, evaluado y Aprobado por esta Entidad, y contiene los
componentes y aspectos necesarios para la correcta ejecución de la Obra, resultando compatible sus
metas físicas proyectadas, metrados, presupuesto, programación, especificaciones técnicas y planos
del proyecto, cumpliéndose además con los parámetros y normativas técnicas señaladas por el sector y
normas legales vigentes.
Asimismo, asumimos las responsabilidades administrativas, civiles y penales que puedan derivarse de
la Elaboración del Expediente Técnico que mi representada ha elaborado y alcanzado a la ARCC.
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Nombre y Firma
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ANEXO N° 4
INFORME TÉCNICO PARA SOLICITAR FINANCIAMIENTO DE INVERSIONES IOARR
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