CLINICA JUAN N CORPAS LTDA SERVICIO DE URGENCIAS Gonzalo Bernal Ferreira GUIAS DE APROXIMACION DIAGNOSTICA Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA Revisado

Enero de 2008 1- INTRODUCCION: La hiponatremia es el trastorno electroltico mas frecuente tanto en pacientes hospitalizados como en aquellos ambulatorios, siendo responsable de lesiones cerebrales serias que incluyen el coma y puede llevar hasta la muerte. La hiponatremia, por si, puede ocasionar serios problemas de salud ya sea en forma directa o en conjunto con la enfermedad asociada o desencadenante. Esta gua pretende llevar al estudiante de pregrado, medico general y al especialista a realizar un enfoque diagnostico y teraputico del paciente adulto con hiponatremia. 2- Definicin: las concentraciones normales de sodio se encuentran entre 135 a 145 meq/ L segn las diferentes literaturas y estas concentraciones nos dan una osmolaridad plasmtica entre 285 a 295 miliosmoloes/Kg. Definimos hiponatremia como la presencia de sodio plasmtico menor o igual a 135 meq/l. Los sntomas pueden aparecer con cifras de 130 meq/l dependiendo de la susceptibilidad y rapidez de instauracin del proceso. Se considera hiponatremia grave cuando las cifras son inferiores a 125 meq/l. la hiponatremia se considerara aguda si los sntomas llevan menos de 48 horas y crnica si su duracin es mayor a 48 horas. 3- etiologa: La hiponatremia es un trastorno electroltico que afecta en forma similar a hombres y mujeres principalmente en edades extremas de la vida (nios ancianos) afectando aproximadamente el 1% de la poblacin general. Existen mltiples causas de hiponatremia dentro de las cuales tenemos: 1- hiponatremia hipertnica o traslocacional: son aquellas en las cuales la osmolaridad se encuentra elevada, como sucede en la hiperglucemia, tratamientos con manitol o irrigaciones con glicina en pacientes prostatectomizados. Lo que sucede aqu es el aumento de la osmolaridad extracelular que obliga a un paso de agua del espacio intracelular al extracelular terminando en una hiponatremia dilucional. Es importante recordar que por cada aumento de la glicemia por encima de 100mg/dl el sodio desciende 1.6 meq/l. 2- hiponatremia isotnica o pseudohiponatremias: es aquella en la cual existe un dficit de sodio pero la osmolaridad plasmtica es normal. Casos como este suceden en las hiperlipidemias, principalmente hipertrigliceridemia (cada elevacin de 1 gramo /dl de triglicridos desciende la natremia en 1.7 meq/L) y en las hiperproteinemias (la elevacin de 1 gr/dl en protenas ocasiona el descenso de la natremia en 1 meq/L). 3- hiponatremias hipotnicas: son las llamadas verdaderas hiponatremias. Un descenso en el sodio plasmtico ocasiona una disminucin en la osmolaridad plasmtica por lo que el organismo compensa este proceso trasladando agua del espacio extracelular al intracelular derivando ello en edema celular, principalmente edema cerebral. Este tipo de hiponatremias se dividen a su vez en hipervolemicas (causan edema), hipovolemicas (causan deshidratacin) y euvolemicas (no afectan el estado hemodinamico del paciente)

CLINICA JUAN N CORPAS LTDA SERVICIO DE URGENCIAS Gonzalo Bernal Ferreira 4- cuadro clnico: las principales manifestaciones clnicas se observan por la disfuncin del sistema nervioso central y depende de la velocidad en que se presente la hiponatremia. En trminos generales diremos que todo paciente en coma se debe pensar en hiponatremia .0tros sntomas asociados son los cambios en el estado de conciencia, cefalea, nausea, vomito, calambres, astenia, adinamia, desorientacin, convulsiones, depresin respiratoria, herniacin cerebral, muerte o alteraciones en la visin. En la hiponatremia crnica el cuadro clinico es mas insidioso y lento por lo que en pacientes con riesgo se debe sospechar este tipo de patologa. Por ultimo es importante aclarar que la sintomatologa no depende de las concentraciones de sodio plasmtico ya que pueden presentrase pacientes asintomticos con cifras inferiores a 125 meq/L. 5- Diagnstico: se realiza mediante los niveles sericos de sodio. Una vez realizados estos sugerimos el siguiente esquema diagnostico: ver figura 1 1- Identifique si existe o no hiponatremia tomando una muestra en sangre. 2- Si las cifras son inferiores o iguales a 135 meq/L estamos ante una hiponatremia. 3- Tome la osmolaridad del paciente de la siguiente forma: por medio de muestra enviada al laboratorio (no disponible en forma inmediata en nuestra clinica) o en forma indirecta solicite sodio, potasio, glicemia central, bun y creatinina y aplique la siguiente frmula: 2 (Na + K) + Bun/2.8 + glicemia/18. 4- Si osmolaridad se encuentra entre 285 y 295, es decir normal, diremos que es una hiponatremia isotnica. Si se encuentra mayor a 295 diremos que es hipertnica y si se encuentra menor de 285 diremos que es hipotnica. 5- Una vez clasificada identificamos las posibles causas que se enumeran en la figura 1. 6- Dentro de la llamada secresion inadecuada de hormoca antidiuretica tenemos: a- Cncer: tumores pulmonares, de mediastino o extratoracicos. b- Desordenes del sistema nervioso central:psicosis, masas, enfermedades desmilelinizantes, evento cerebrovascular, hemorragia, trauma. c- Drogas: desmopresina, oxitocinainhibidores de las prostaglandinas, triciclicos, nicotina, fenotiazinas, derivados opiceos, recaptadores de serotonina, clorpropramida, clorfibratos, carbamazepina. d- Enfermedades pulmonares: infeccin, falla respiratoria aguda, presin positiva. e- Miscelneas: estados posoperatorios por el uso de soluciones hipotnicas, dolor, infeccin y sida.

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AL GOR ITMO D IAGNO TIC E H NAT EMIAS S O N IPO R S IOS R O 135ME OD E IC Q/LOME S NO O MO ARIDADS R A S L E IC 2( + ) +G IC MIA/18 +B /2.8 NA K L E UN OS L MO ARID DMEN A OR A285 h on m ip atre ia hipotonica

O MOL IDADE TR S AR N E 285Y2 95 hip onatre iais m otonica

OS LA ID MA OR MO R AD Y 295 h onatrem ip ia h erton a ip ic hiperglicem ia manitol glicina

hiperlipidemia hiperproteinemia

hipovolem ica signos clinicos de deplecionde volumen, nitrogenados elevados y sodio en m uestra deorinamenor a30si nose ha iniciado ssn o mayor a este si yaseinicio reposicionconssn

norm ovolem ica el paciente no presenta signos de deshidratacion o edemas, usualm ente el sodio urinario se encuentra por encim de 3 a a 0 menos que el paciente se encuentre realizando dieta hiposodica polid s prim ip ia aria: pacientes usualm ente psiquiqtricos que ingieren grandescantidades de agua. s ecres ion in ecu a d ad ad e horm ona a iu ntid retic a (S AD) IH . g oc luc cortic oides hip otiroidis o m s is eps ins fic cias ra al u ien up ren diu reticostiaz idicos

hipervolemica corresponde a los estados productoresdeedem a

por p id ren de s erd a al odio: sod io u rinariom yora30 a diureticos diuresis osm otica( glucosa urea o m anitol) fallasuprarenal nefropatiaperdedoradesal cetonuria acidosistubular renal tipoII sindromedeBartter p erdid extraren : s as ales odio urin ario m ora3 en 0 diarrea vom ito perdidadesangre diaforesisexcesiva quem ados diarea p orterc eres acio p peritonitis pancreatitis obstruccion intestinal

c od rinariom ora30 ons iou en insuficienciacardiacacongestiva cirrosis sindromenefrotico em barazo c od rinariom ora30 ons iou ay fallarenal cronicaoaguda

Figura 1

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abcde-

7- Tratamiento: (tomado de la revista NEJM volumen 342 numero 21 de 2000) Identifique si el paciente se encuentra o no en hiponatremia. Clasifique al paciente de acuerdo al punto anterior. Si se trata de una hiponatremia hipertnica, maneje el cuadro de base (diabetes) o retire glicina o manitol si se esta utilizando. Si se trata de una pseudohiponatremia o hiponatremia facticia o hiponatremia isotnica maneje el cuadro hiperlipidemico o hiperproteinemico. Ahora si es una verdadera hiponatremia, es decir una hiponatremia hipotnica siga las siguientes recomendaciones: 1- Si le es posible suspenda los agentes farmacolgicos, dietarios y dems que puedan producir hiponatremia o aumentarla (ej diurticos, inhibidores ECA etc) 2- Los pacientes con shock se deben manejar con solucin salina hasta estabilizar sus signos vitales o con lactato de ringer. 3- En pacientes con manifestaciones neurolgicas o convulsiones en 48 horas o menos de su ingreso se debe corregir la hiponatremia a razn de 0,5 a 1 mmol/litro por hora como mximo hasta que cedan los sntomas neurolgicos y su correccin debe ser con solucin salina hipertnica. 4- No se debe aumentar la natremia en mas de 8 a 12 mmol por dia en las siguientes 48 horas.

Como manejar la hiponatremia grave o sintomtica? Segn el NEJM se puede realizar as:
tipos d s c es e olu ion c ce cion d s on ntra e odio s ion oluc m ol/L m cloruro de sodio al 5% 855 cloruro de sodio al 3% 513 cloruro de sodio al 0.9% 154 lactato de ringer 130 cloruro de sodio al 0.45% 77 cloruro de sodio al 0.2 en % 34 dextrosa al 5% dis uc en liqu trib ion ido ex elular trac 100 100 100 97 73 55

Segn esta frmula podremos saber cunto aumentara el sodio srico con la aplicacin de 1 litro de cualquiera de estas soluciones. Las formulas son las siguientes:

CLINICA JUAN N CORPAS LTDA SERVICIO DE URGENCIAS Gonzalo Bernal Ferreira Na en infusin sodio srico 1- Cambio en sodio srico: = -------------------------------------------------------Agua corporal total + 1 (Na y K a infundir) sodio srico 2- Cambio en Na y K= -----------------------------------------------------------------Agua corporal total + 1 El agua corporal total es de 0.6 x kilo en nios y hombres jvenes El agua corporal total es de 0.5 x kilo en mujeres jvenes El agua corporal total es de 0.45 x kilo en ancianos hombres o mujeres Como utilizarlas? Supongamos que un paciente varon de 25 aos de edad con 70 kilos de peso se encuentra en su segundo dia de posoperatorio de apendicectomia y solo ha recibido soluciones hipotnicas y presenta un episodio de desorientacin sin causa justificada. Se encuentra deshidratado, con frecuencia cardiaca de 100 por minuto frecuencia respiratoria de 22 por minuto. Se tomo un sodio serico que mostro 110 meq/Litro. Que hacer? Primero que todo el diagnostico es de hiponatremia aguda ya que lleva menos de 48 horas de evolucin. Segundo solicitamos una glicemia que es de 116 md/dl y un Bun de 15 md/dl. Y potasio de 4.5. Tercero sacamos la osmolaridad de acuerdo a la figura 1 y nos da 241.4 Ahora continuando con la figura 1 el paso siguiente sera establecer la causa de la hiponatremia y para ello utilizaremos el algoritmo. Se trata de una hiponatremia hipotnica (osmolaridad menor a 285) en un paciente con francos signos de deshidratacin (hipovolemica) posiblemente por la administracin de soluciones glucosadas. Una vez hecho el diagnostico que hago? Debo recordar las recomendaciones escritas en el numeral 7 e. Ahora utilizaremos la formula 1 asi: El agua corporal total del paciente es: 0.6 x 70 = 42 litros. El sodio en infusin va a ser la solucin hipertnica al 3% que nos ofrece 513 mmol x litro (ver tipo de soluciones) El sodio serico es de 110 mmol x litro. Aplicando estos valores en la formula 1 tendremos:

CLINICA JUAN N CORPAS LTDA SERVICIO DE URGENCIAS Gonzalo Bernal Ferreira 513 110

1- Cambio en el sodio srico = --------------------------------------------------------42 + 1 Esto nos da 9.3, que significa que por cada litro que apliquemos de solucin salina al 3% a este paciente su sodio serico aumentara en 9.3 mmol. Pero en este caso no vamos a aumentarle los 9.3, pues como vimos solo podemos aumentar de 0.5 a 1 mmol por hora por lo que para este ejercicio diremos que le vamos a aumentar su natremia en 1 mmol por hora y en las prximas 3 horas, lo que equivale a decir que a este paciente le aumentaremos la natremia de 110 a 113 en las prximas 3 horas. para ello solo dividiremos el nmero de horas que es 3 entre el numero de mmol por litro de la solucin que es 9.3 . entonces 3/ 9.3 = 0.32 litros (esto sale de una simple regla de 3 asi: si un litro me da 9.3 mmol, 3mmol cuantos litros sern) . quiere decir que 0.32 litros de solucin hipertnica al 3% nos aumentara en 3 mmol por litro el sodio serico y en 3 horas. Ahora la pregunta es a cuantos centmetros cubicos debemos pasar por hora? Es una simple regla de 3. Si un litro son 1000 cc cuantos cc sern 0.32 litros? 1 litro = 0.32L = 1000cc X

X = (0.32 x 1000) /1 y esto nos da 320cc en 3 horas. Pero como lo vamos a pasar por bomba de infusin y por hora solo nos resta dividir 320 entre 3 y nos dara 106.6 cc por hora. Con lo anterior si administramos una solucin hipertnica al 3% en este paciente a 106,6 cc por hora en 3 horas el sodio serico me debe aumentar de 110 a 113 y continuo asi hasta que recupere el estado de conciencia. Una vez recuperado su estado de conciencia se podra pasar a solucin salina normal y tendramos que empezar de nuevo este ejercicio y asi paulatinamente hasta llegar a cifras normales de sodio. Bibliografa: 1- Adrogue HJ, Madias NE. Hiponatremia. Neng. J Med. 2000; 342: 1581 - 1589 2- Karen E Yeates, Michael Singer, A. Ross Morton. Salt and water a simple approach to hiponatremia. CMAJ feb 3 2004; 170 (3) 3- Rebecca M Reynolds, Paul L Padfield and Jonathan R. Disorders of sodium balance. BMJ 2006;332;702 705. 4- www.fisterra.com 5- Velez H, Rojas W, Borrero J Restrepo J. manual de liquidos y electrolitos. CIB. 2006