aceprensa

anlisis
1-7 octubre 2008 - n. 100/08
La medicina paliativa, ejercicio de ciencia y de humanidad

Cuando ya no se puede curar

Gonzalo Herranz
Poco a poco la medicina paliativa va abrindose camino como el modo ms digno de tratar al enfermo terminal. Tan antitico es provocar la muerte con la eutanasia como ocasionar sufrimientos intiles con el ensaamiento teraputico. En cambio, la medicina paliativa es una especialidad que, como seala el Dr. Gonzalo Herranz en el presente artculo, necesita grandes dosis de ciencia y de humanidad.

La

medicina paliativa pone singularmente de relieve dos aspectos nucleares de la tica mdica: el respeto mdico hacia los dbiles y el reconocimiento del carcter finito de las intervenciones curativas del mdico. La medicina paliativa se las ve con pacientes desahuciados, terminales. Unas veces, su ruina es prevalentemente fsica y marcada por el avance incontenible del fallo orgnico. Otras veces, lo ms saliente es el deterioro de la vida de relacin: la demencia, la lesin cerebral, el coma persistente. Los mdicos, ante esas vidas irreversiblemente daadas, cmo han de hacerles frente? Algunos estiman que hay seres humanos tan estragados por la enfermedad y el sufrimiento que se les han de denegar no slo las intervenciones curativas, ya intiles, y los cuidados sintomticos, sino tambin la alimentacin y la hidratacin. Ms an: a algunos de ellos se les debe aliviar por medio de la eutanasia, que es la nica interven-

cin mdica que les puede beneficiar. Tal actitud, adems de suponer una subversin total de la tradicin tica del respeto a la vida, reniega del futuro, pues renuncia a extender el dominio de la medicina.

La especial dignidad del dbil

Una de las ideas ms fecundas y positivas, tanto para el progreso de la sociedad como para la educacin de cada ser humano, consiste en comprender que los dbiles son importantes. De esa idea naci precisamente la medicina. Pero, a pesar de dos milenios de cristianismo, el respeto a los dbiles sigue encontrando resistencia en el interior de cada uno de nosotros y en el seno de la sociedad. Hoy el rechazo de la debilidad es aceptado y ejercido en una escala sin precedentes. Ser dbil era, en la tradicin mdica cristiana, ttulo suficiente para hacerse acreedor al respeto y a la proteccin. Hoy, en ciertos ambientes, la debilidad es un estigma que marca para la destruccin. La medicina no es inmune a esa

nueva mentalidad. Aqulla no tendra ya por fin exclusivo curar al enfermo y, si eso no es posible, aliviar sus sufrimientos y consolarle, sino restaurar un nivel exigente, casi perfecto, de calidad de vida. El hospital se convierte as en un taller de reparaciones: o arregla los desperfectos o destina a la chatarra. Los mdicos necesitan comprender que su primer deber tico, el respeto a la vida, toma de ordinario la forma de respeto a la vida debilitada. En toda medicina el respeto a la vida est unido de forma indisoluble a la aceptacin de la vulnerabilidad, de la fragilidad esencial del hombre, de la inevitabilidad de la muerte. El mdico no tiene que vrselas con los sanos y fuertes, sino con los enfermos y dbiles, con gente que pierde su vigor fsico, sus facultades mentales; la vida, en definitiva. Al mdico se le plantea, en cada encuentro con sus pacientes incurables, una cuestin previa: la de reconocer, detrs de aquella apariencia dolorida o degradada, toda

Una de las ideas ms fecundas y positivas, tanto para el progreso de la sociedad como para la educacin de cada ser humano, consiste en comprender que los dbiles son importantes

la dignidad de un hombre. La enfermedad terminal tiende a eclipsar la dignidad, a destruirla. La salud confiere, en cierto modo, la capacidad de alcanzar una humanidad plena; por el contrario, sufrir una enfermedad incurable supone, de mil modos diferentes, una limitacin terrible de la capacidad de llegar a ser, o de seguir siendo, plenamente hombre. Porque una enfermedad seria o incapacitante, y mucho ms si es terminal, no consiste slo en graves y crticos trastornos musculares o celulares: constituye tambin, y principalmente, una amenaza a la integridad personal, que pone a prueba al enfermo en cuanto hombre. El buen mdico no puede olvidarse de esto cuando est con sus enfermos y los atiende.

cientfica de observar el organismo enfermo, de cosificarlo, para estudiarlo mejor. El paciente terminal tiene derecho a la atencin del mdico, a su tiempo, a su capacidad, a sus habilidades. Lo tiene en la misma medida que el enfermo que puede ser curado y reintegrado a la normalidad. Existe la obligacin de atender a cada uno tal como es, sin discriminaciones. Pero con demasiada frecuencia, el paciente terminal recibe menos atencin y afecto. Por eso, el mdico necesita revisar con frecuencia cul es su conducta en relacin con el principio tico de no-discriminar.

beneficio de la duda. El buen mdico tendr siempre presente que, inevitablemente, llegar a un punto en que las ganancias de sus intervenciones sern desproporcionadamente exiguas en relacin con el perjuicio y sufrimiento que provocan o el gasto econmico que originan. No puede olvidar el riesgo de que el remedio resulte peor que la enfermedad.

Visin binocular
Para no desorientarse en el complejo curso de su relacin con el enfermo terminal, para no perder la perspectiva, el mdico paliativo ha de observar a su paciente con una visin binocular. Ha de mantener constantemente despierta la conciencia de que su relacin con el enfermo es, de un lado, una relacin interpersonal: tiene delante a un ser humano, cuyas convicciones y deseos han de ser tenidos en cuenta y cumplidos en la medida de lo razonable. Esa relacin personal ha de extenderse tambin a los allegados del enfermo. Eso ha de verlo el mdico con su ojo sensible a lo humano y personal de su paciente. Pero, al mismo tiempo, ha de atender a las necesidades y lmites de la precaria biologa del paciente terminal, de la vida que se va apagando. Con el ojo cientfico, el mdico ha de ver por debajo de la piel del paciente terminal un objeto biolgico gravemente trastornado. El paciente no puede ser reducido nunca a un mero conjunto de molculas desarregladas o de rganos desconcertados, a un sistema fisiopatolgico catico y desintegrado. Es esas cosas y, a la vez, una persona. La visin binocular del mdico ha de integrar, superponer, la imagen de ese sistema fisiopatolgico, trastornado ms all de toda posibilidad de arreglo, con la de ese ser humano al que no puede abandonar, al que ha de respetar y cuidar hasta el final. Ah est la grandeza y el riesgo de la medicina paliativa. Ver simultneamente a las personas, para seguir a su lado, y ver su biologa naufragada, para abstenerse de acciones fti-

Huir de las intervenciones ftiles

Es esencial que el mdico acierte a reconocer los lmites prcticos y ticos de su poder: no le basta saber que, de hecho, ni es todopoderoso tcnicamente ni lo puede arreglar todo. Debe tener presente que hay lmites ticos que no puede sobrepasar porque su accin es intil. Para ello, al mdico le son necesarias dos cosas: la primera es tener una idea precisa de que sus medios de actuacin son limitados, finitos; la segunda es comprender que ni la obstinacin ni el abandono son respuestas ticas a la situacin terminal: s lo es la medicina paliativa. Se trabaja ahora activamente en definir, en trminos ticos y en protocolos clnicos, la nocin de futilidad mdica. Hay una futilidad diagnstica, lo mismo que hay una futilidad teraputica. Junto al bien conocido ensaamiento teraputico, hay tambin una obstinacin diagnstica, antiticos uno y otra. La frontera entre la recta conducta paliativa y el error del celo excesivo no est clara en muchas situaciones clnicas. Tampoco se conoce exactamente el rendimiento de muchas intervenciones mdicas. Siempre habr una franja ms o menos ancha de incertidumbre, en la que el mdico tendr que decidir en la indeterminacin e inclinarse por ofrecer a su paciente el

No discriminar
Res sacra miser. Con esta denominacin de origen cristiano-estoico, recuperada por Vogelsanger, se expresa de modo magnfico la especial dignidad del enfermo desahuciado. Traduce de maravilla la coexistencia de lo sagrado de toda vida humana con la ruina biolgica causada por la enfermedad. Slo si la situacin del enfermo se considera a esta luz, se descubre no slo que su vida es inviolable, sino que hay una obligada responsabilidad de los sanos de cuidarle, funcin que es delegada en el mdico. La coexistencia, arriba aludida, de dignidad y decaimiento est en la raz de la tica de toda medicina, pero en especial de la paliativa, con su obligacin

aceprensa 1-7 octubre 2008

les. Siempre necesita el mdico ver con esa visin binocular, pues lo exige su doble condicin de cuidador de los hombres y de cultivador de la ciencia natural. En el curso de la relacin mdico-paciente, el mdico ha de alternar los momentos en los que observa la relacin principal yo-t, de sujeto a sujeto, interpersonal, y los momentos en que la deja fuera de foco, para fijar su atencin en el paciente-objeto, en los que el paciente es convertido en objeto de observacin e intervencin cientficonatural, para determinar as la naturaleza del proceso patolgico y del tratamiento correspondiente.

Aliviar y consolar
La evaluacin clnica de los datos obtenidos mediante la exploracin fsica, los anlisis bioqumicos o la

invasin instrumental, simboliza ese elemento objetivo en la relacin mdico-enfermo, que, por su propia naturaleza, exige el mximo desasimiento posible de toda consideracin subjetiva, de toda vinculacin emocional o afectiva. El mdico no podra ser un buen mdico si, en ese momento, no deja a un lado la compasin y la simpata, y calcula framente cules han de ser los trminos justos de su intervencin. Llega, lamentablemente, el momento en que los indicadores cientfico-objetivos sentencian que el proceso es ya irreversible y que se ha iniciado la fase terminal de la enfermedad. El mdico debe entonces abandonar la idea de curar y emplearse en el oficio, muy exigente de ciencia, de competencia y de humanidad, que consiste en aliviar y con-

solar. El reconocimiento de que ya nada curativo queda por hacer es una manifestacin neta de humanidad, un acto tico elevado, lleno de solicitud. Puede ser una coyuntura psicolgica difcil para todos: para el paciente, sus allegados y el mdico, pues puede poner a prueba la confianza que aqullos tienen en l. Pero la gente va entendiendo que hoy su confianza en el mdico ya no se puede basar principalmente en la simpata campechana e indulgente del doctor, en su humanidad en sentido popular. Esa confianza se apoya cada vez ms en la objetividad cientfica del mdico, en su competencia, en su familiaridad con los mtodos de diagnstico y tratamiento aceptados, en su templada renuncia a lo ftil, en su dominio de la medicina paliativa.

La prueba de Ruskin
A todos, mdicos o no, nos conviene someternos a
lo que suelo llamar la prueba de Ruskin. Es una piedra de toque para medir la firmeza de nuestro compromiso de no discriminar. Ruskin pidi, en una ocasin, a las enfermeras que participaban en un curso sobre Aspectos psicosociales de la vejez que describieran con sencillez cul sera su estado de nimo si tuvieran que asistir a casos como el descrito a continuacin: causa aparente, se pone muy agitada y estalla en crisis de llanto inmotivado. As son sus das y sus noches. La respuesta que suelen ofrecer los alumnos es, en general, negativa. Cuidar de un caso as sera devastador, un modo de dilapidar el tiempo de mdicos y enfermeras. Casos como ste deberan estar en los asilos: no hay nada que hacer por ellos, dicen unos. La Prueba de Ruskin termina haciendo circular entre los participantes la fotografa de la paciente referida: una preciosa criatura de seis meses de edad. Una vez que se sosiegan las protestas del auditorio por haber sido vctimas de un engao, es el momento de considerar si el solemne y autogratificante compromiso de no discriminar puede ceder ante las diferencias de peso, de edad, de perspectiva vital, de sentimientos que inspira el aspecto fsico de los distintos pacientes, o si, por el contrario, ha de sobreponerse a esos datos circunstanciales. Es obvio que muchos estudiantes y mdicos han de cambiar su modo sentimental de ver a sus enfermos. Han de convencerse de que la paciente anciana es, como ser humano, tan digna y amable como la nia. Y los enfermos que estn consumiendo los ltimos das de su existencia, incapacitados por la demencia o el dolor, merecen el mismo cuidado y atencin que los que estn iniciando sus vidas en la incapacidad de la primera infancia.

Una paciente que aparenta su edad cronolgica. No se comunica verbalmente, ni comprende la palabra hablada. Balbucea de modo incoherente durante horas, parece desorientada en cuanto a su persona, al espacio y al tiempo, aunque da la impresin de que reconoce su propio nombre. No se interesa ni coopera en su propio aseo. Hay que darle de comer comidas blandas, pues no tiene dentadura. Presenta incontinencia de orina y heces, por lo que hay que cambiarla y baarla a menudo. Babea continuamente y su ropa est siempre manchada. No es capaz de andar. Su patrn de sueo es errtico, se despierta frecuentemente por la noche y con sus gritos despierta a los dems. Aunque la mayor parte del tiempo parece tranquila y amable, varias veces al da, y sin

Gonzalo Herranz, catedrtico de Anatoma Patolgica, es profesor honorario en la Universidad de Navarra y miembro de la Academia Pontificia para la Vida.

aceprensa 1-7 octubre 2008

Los mdicos espaoles consideran innecesarias nuevas leyes sobre la muerte digna
La Organizacin Mdica Colegial (OMC), que rene a los Colegios de Mdicos de toda Espaa, considera que la muerte digna est ya suficientemente regulada y que nuevas leyes solo aaden confusin. La Declaracin que ha publicado la OMC se refiere particularmente al anteproyecto de ley andaluz de Derechos y Garantas de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte. La OMC manifiesta su rechazo al mismo, por considerar que nuestras leyes actuales ya recogen sobradamente todos los supuestos. Lo que se debe hacer es vigilar y garantizar su cumplimiento (voluntades anticipadas, rechazo a tratamientos, derecho a ser informados, etc.) en vez de introducir nuevos elementos que estn contribuyendo a distorsionar la realidad, avivando un debate social confuso e innecesario. Este anteproyecto de Ley contina la Declaracin revela un claro desconocimiento de la realidad asistencial, y de hecho no se ha contado para su elaboracin con las organizaciones mdicas profesionales. El Cdigo de tica y Deontologa Mdica de la Organizacin Mdica Colegial, ya establece en el punto 1 de su artculo 27 que el mdico tiene el deber de intentar la curacin o mejora del paciente cuando sea posible y cuando no lo sea, aplicar las medidas necesarias para lograr el bienestar del enfermo, aun cuando ello pudiera derivar en un acortamiento de la vida, por lo que se debe informar al paciente y/o sus familiares directos. De igual forma, el mdico no
emprender acciones teraputicas o diagnsticas sin esperanza, intiles u obstinadas, y cuando el estado del enfermo no le permita tomar decisiones, seguir las indicaciones realizadas por el propio paciente con anterioridad o la opinin de sus familiares responsables. va con la que el primer perjudicado es el paciente. Lo que se pretende sancionar ya est prohibido en el Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Adems, los Colegios de Mdicos tienen potestad disciplinaria contra aquellos que lo incumplan, por lo que esta Ley es innecesaria. Lo que realmente se necesita es invertir en mayor formacin y mayores recursos humanos y tcnicos para poder universalizar los cuidados paliativos.

Encarnizamiento teraputico?
Respecto al denominado encarnizamiento teraputico, la Declaracin recuerda que se trata de una prctica rechazada por los profesionales mdicos y, desde los Colegios de Mdicos y de la propia Organizacin Mdica Colegial, se lucha contra ella, pero nunca generalizando, sino apuntando a los responsables directos cuando un caso de esta naturaleza se produzca. El encarnizamiento teraputico es una mala praxis rechazada por la propia profesin mdica en el mbito internacional (Asociacin Mdica Mundial, 1983). Adems, ya existen mecanismos para vigilar y prevenir casos de este tipo, como son los comits de tica hospitalarios, la segunda opinin mdica o las propias comisiones deontolgicas de los Colegios de mdicos.

La Organizacin Mdica Colegial considera que la muerte digna est ya suficientemente regulada y que nuevas leyes solo aaden confusin.

La mejor manera de ayudar a una muerte digna

Respecto a las sanciones que se prevn en el anteproyecto para los mdicos que incurran en ensaamiento teraputico, la OMC dice que en ningn otro pas se ha establecido tal cosa y que en cuestiones que requieren tantos matices puede propiciar la medicina defensi-

La atencin sanitaria que un pas preste a sus ciudadanos, y en especial a los ms dbiles y con menos posibilidades de hacer or su voz, refleja el grado de civilizacin de un pas y, en esta situacin, lo que se debe hacer es ayudar a una muerte digna. La mejor forma de garantizar una muerte digna, es poner a disposicin de los profesionales sanitarios y de los pacientes todos los recursos tcnicos y humanos necesarios, en el marco actual de las leyes y normas existentes. Judicializar las decisiones clnicas es un grave error, ya que estas deben tomarse en funcin del conocimiento de cada paciente y su situacin, y no porque exista una ley. Aceprensa

c/ Nez de Balboa, 125, 6 A. 28006 Madrid Tfnos.: 915158974 (Administracin), 915158975 (Redaccin) Fax: 915631243 E-mail: administracion@aceprensa.com (Administracin), redaccion@aceprensa.com (Redaccin) www.aceprensa.com

Director: Ignacio Archaga Redactor-Jefe: Rafael Serrano Director de Marketing: Miguel A. Snchez (mas@aceprensa.com)
Depsito Legal: M. 35.855-1984 ISSN: 1135-6936 Imprime: Grficas Mayn Se distribuye por suscripcin. Se pueden adquirir los derechos de reproduccin mediante acuerdo por escrito con el editor.