Cap 53 Principios Generales Del Tratamiento de Las Fracturas

CAPÍTULO 53
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

DE LAS FRACTURAS
A. Paige Whittle
CLASIFICACIÓN PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Fijación con placas y tornillos 2792

DE LAS FRACTURAS 2759 QUIRÚRGICO 2783 Placas de bloqueo 2795
CLASIFICACIÓN Indicaciones generales Fijación de clavos intramedulares 2795
DE LAS LESIONES para la reducción Tipos de clavos intramedulares 2797
DE PARTES BLANDAS 2759 y la estabilización quirúrgica 2783 Enclavado intramedular: fresado
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Contraindicaciones de la reducción o no fresado 2798
DE LOS TRAUMATISMOS 2763 y estabilización quirúrgica 2784 Fijación externa 2798
Fracturas abiertas 2764 Desventajas de la reducción Ventajas 2798
Fracturas abiertas causadas y estabilización quirúrgica 2784 Inconvenientes 2799
por armas de fuego 2764 Elección del momento del tratamiento Complicaciones 2799
Amputación frente a preservación quirúrgico 2784
Indicaciones 2800
de la extremidad 2766 Principios de Lambotte
Diseño y aplicación de fijadores
Terapia con antibióticos para el tratamiento quirúrgico
2766 externos 2802
de las fracturas 2785
Tratamiento de las lesiones REHABILITACIÓN 2806
de las partes blandas 2771 BIOMATERIALES DE FIJACIÓN
DE LA FRACTURA 2785 TRATAMIENTO
Desbridamiento 2771
Metales 2785 DE LAS COMPLICACIONES
Tratamiento de las lesiones óseas 2775 DERIVADAS
Estabilización de la fractura 2775 Materiales bioabsorbibles 2786
DEL TRATAMIENTO
Complicaciones 2786 QUIRÚRGICO
CONSOLIDACIÓN
DE LA FRACTURA BIOMECÁNICA DEL DISEÑO DE LAS FRACTURAS 2806
(REGENERACIÓN ÓSEA) 2776 DEL IMPLANTE Y FIJACIÓN Infección 2806
Estimulación de la consolidación DE LA FRACTURA 2787 Gangrena gaseosa 2807
de la fractura 2777 Fijación con agujas y clavos 2787 Tétanos 2807
Injerto óseo 2777 Fijación con tornillos 2788 Complicaciones de las partes blandas 2808
Sustitutivos del injerto óseo 2779 Tornillos de máquina 2789 Complicaciones tromboembólicas 2808
Estimulación eléctrica Tornillos de fijación interna 2790 Complicaciones de la construcción
y por ultrasonidos 2783 Técnicas de fijación de tornillos 2790 biomecánica 2808
Factores que afectan negativamente
a la reparación del hueso 2783
Las lesiones por accidentes son la causa más común de muerte en siglo xx. Las expectativas de los pacientes han alcanzado grados
EE. UU. en personas de entre 1 y 45 años (tabla 53.1). En 2017, sin precedentes y se han desarrollado grandes industrias multi-
se informó de casi 8,6 millones de caídas accidentales (no inten- nacionales en torno al tratamiento médico y quirúrgico de las
cionales) y no mortales en EE. UU. en todos los grupos de edad. fracturas.
En los adultos mayores de 65 años, uno de cada tres experimenta La vascularización del hueso es la base de la reparación de
una caída que da lugar a lesiones graves o son mortales. Las caí- fracturas. En 1932, Girdlestone advirtió de que «existe un peligro
das son las causas más frecuentes de ingreso hospitalario en este inherente a la eficacia mecánica de nuestros métodos modernos, el
grupo de mayor edad y representan el 87% de las fracturas. En peligro de que el artesano olvide que la unión no puede imponerse,
2012, hubo 3,2 millones de lesiones no mortales relacionadas con sino que debe fomentarse. Cuando el hueso es una planta, con sus
caídas tratadas médicamente en personas de edad avanzada en raíces en las partes blandas, y cuando sus conexiones vasculares
EE. UU., con costes médicos directos estimados en 30.300 millones están dañadas, a menudo requiere no la técnica de un ebanista,
de dólares en ese mismo año. Estos costes aumentaron a 31.300 sino el cuidado paciente y la comprensión de un jardinero».
millones de dólares en 2015. Considerando solo las fracturas de Los cirujanos ortopédicos están sintiendo todo el impacto
cadera, los costes de Medicare aumentaron desde más de 3.000 de las proféticas palabras de Girdlestone. Un cirujano ortopédico
millones de dólares en la década de los noventa hasta 15.000 millo- que se ocupe del traumatismo debe combinar el conocimiento de
nes de dólares en la actualidad. Se calcula que se producen los efectos sistémicos del traumatismo, como el deterioro inmu-
300.000 fracturas de cadera en EE. UU. y 1,6 millones en todo el nitario, la desnutrición, la disfunción pulmonar y digestiva y las
mundo. A medida que aumente la esperanza de vida, también lesiones neurológicas, a la hora de planificar tanto el momento
aumentará la incidencia y el coste de las fracturas por fragilidad. como el tipo de intervención quirúrgica necesaria. La elección
Las fracturas se han identificado como problemas médicos a del tratamiento de la fractura no es una decisión clara, debido al
lo largo de la historia. La mayor parte de los ensayos médicos de número de opciones de tratamiento disponibles. Cada una tiene
Hipócrates describían el tratamiento de las lesiones, especialmente sus ventajas y sus posibles complicaciones. Es esencial un cono-
de las fracturas. El conocimiento de los aspectos biológicos del cimiento profundo de los principios subyacentes para determinar
cuidado de las fracturas se expandió enormemente durante el la técnica correcta que debe realizarse en el momento adecuado.
2758 © 2023. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado para Pedro Alberto Almazán Félix (pedroalbertoalmazanf@hotmail.com) en University Anahuac Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 02,
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CAPÍTULO 53 Principios generales del tratamiento de las fracturas 2759
TABLA 53.1
Causas más frecuentes de muerte en EE. UU. de personas de 25 a 44 años
1980 2003 2017
1. Lesiones accidentales 1. Lesiones accidentales 1. Lesiones accidentales
2. Tumores malignos (de todos los tipos) 2. Tumores malignos (de todos los tipos) 2. Suicidio
3. Cardiopatías 3. Cardiopatías 3. Tumores malignos (de todos los tipos)
4. Homicidio 4. Suicidio 4. Cardiopatías
5. Suicidio 5. Homicidio 5. Homicidio
6. Hepatopatía crónica/cirrosis 6. VIH 6. Hepatopatía
7. Enfermedad cerebrovascular 7. Hepatopatía crónica/cirrosis 7. Diabetes mellitus
8. Diabetes mellitus 8. Enfermedad cerebrovascular 8. Enfermedad cerebrovascular
9. Neumonía y gripe 9. Diabetes mellitus 9. VIH
10. Anomalías congénitas 10. Gripe y neumonía 10. Septicemia
Tomado de National Center for Health Statistics: Health, United States, 2018. https://www.cdc.gov/nchs/hus/contents2018.htm.
El objetivo del tratamiento de la fractura es obtener su consoli- fractura y sus lesiones de partes blandas asociadas permite determi-
dación en la posición anatómica compatible con el retorno funcional nar el mejor tratamiento. El análisis del patrón de la fractura revela
de la extremidad. Dado que es imposible intervenir quirúrgicamente la cantidad de energía transmitida a la extremidad y la estabilidad
sin añadir más lesiones a la extremidad, la técnica elegida debe de la fractura tras la reducción, y alerta al cirujano de los patrones de
minimizar los daños adicionales de las partes blandas y las lesiones lesión de mayor riesgo. La clasificación también permite al cirujano
óseas. Una reducción anatómica obtenida a expensas de desvascula- supervisar los resultados y comparar los resultados del tratamiento
rizar el hueso fracturado no es una técnica bien planificada ni bien con los de otros cirujanos e investigadores; también proporciona la
ejecutada. También hay que tener en cuenta las tensiones mecánicas base para la evaluación de nuevos métodos de tratamiento.
que se aplicarán a la extremidad y la fijación prevista. Por último, La extensa clasificación de la Orthopaedic Trauma Associa-
hay que sopesar el estado de salud general del paciente y los riesgos de la tion (OTA) (fig. 53.1) correlaciona la codificación de la fractura
intervención quirúrgica para determinar la mejor terapia. con los códigos ampliados de la décima edición de la Clasificación
Cualquier forma de fijación es, en el mejor de los casos, un Internacional de Enfermedades (CIE-10), para el diagnóstico y
dispositivo de entablillado con una vida útil finita. Existe una el tratamiento. Incorpora sistemas de clasificación bien recono-
carrera continua entre el fracaso de la fijación y la curación del cidos, como la clasificación de Judet y Letournel de las fracturas
hueso. El problema es identificar la terapia que dará lugar a la acetabulares, la clasificación de Young y Burgess de las fractu-
unión de la fractura más predecible y aceptable con un número ras pélvicas, la clasificación de Pauwels de las fracturas del cue-
mínimo de complicaciones. Antes de intentar una complicada llo del fémur y la clasificación de Neer de las lesiones proximales
reducción abierta y fijación interna, los cirujanos deben tener en del húmero. Se crearon modelos de formularios de evaluación del
cuenta su propia formación y capacidad quirúrgica y deben estar seguimiento para permitir evaluaciones postoperatorias coheren-
familiarizados con la técnica propuesta. También debe tenerse tes. La actualización de 2007 de la clasificación de la OTA incluyó
en cuenta el centro en el que se realiza la técnica. El ambiente del la clasificación de la AO. La clasificación alfanumérica de la AO fue
quirófano debe ser el mejor. El personal debe estar familiarizado el resultado de un esfuerzo internacional de numerosas personas
con la técnica y el instrumental propuestos, y debe haber un juego basado en la información del centro de documentación de la AO
completo disponible de todos los instrumentos e implantes que y en su experiencia clínica. Este sistema se basó en las caracterís-
debe estar bien mantenido. Una anestesia excelente y una amplia ticas morfológicas y la localización de la fractura que se aplicó
monitorización intraoperatoria del paciente son necesarias para a 2.700 fracturas diafisarias tratadas quirúrgicamente según los
un tratamiento quirúrgico seguro de las fracturas. Para el éxito criterios de la AO. Se evaluó específicamente en 400 fracturas de
de cualquier método de tratamiento es vital que el paciente esté la diáfisis tibial o peronea. A medida que aumentaba la gravedad
plenamente informado de los beneficios y riesgos de los métodos del patrón de fractura, el deterioro resultante se correlacionaba
quirúrgicos elegidos y que esté dispuesto a cooperar con la reha- con la progresión del tipo y del grupo. La revisión de 2018 de la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bilitación necesaria después de la intervención quirúrgica. clasificación de las fracturas y luxaciones de la OTA/AO raciona-
El éxito del tratamiento de las fracturas depende de una eva- liza la información de la edición de 2007 e incluye la clasificación
luación exhaustiva del paciente, no solo de las partes lesionadas, de fracturas abiertas de la OTA. Estos sistemas de clasifica-
así como de la formulación de un plan de tratamiento adaptado ción son detallados y complejos, por lo que se remite al lector a las
específicamente a las necesidades del paciente. El método de tra- referencias para obtener análisis completos.
tamiento elegido debe ser el que tenga más probabilidades de dar
como resultado la curación de los huesos y las partes blandas, y una
recuperación funcional óptima con las menores complicaciones. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
DE PARTES BLANDAS
Al igual que la lesión ósea debe clasificarse para evaluar adecua-
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS damente la fractura y validar los resultados con estudios compa-
Cuando se combina con una evaluación de las capacidades, las ins- rativos, también deben evaluarse las lesiones de partes blandas
talaciones y los recursos del cirujano, así como con una evaluación asociadas. Las heridas abiertas se han clasificado de varias formas.
del perfil del paciente, la clasificación de la extensión y el tipo de Gustilo y Anderson describieron en 1976 su tratamiento de 1.025
2760 PARTE XV Fracturas y luxaciones en los adultos
FIGURA 53.1 Clasificación de las fracturas de huesos largos de la Orthopaedic Trauma Asso-
ciation (v. texto). (Tomado de Gustilo RB: The fracture classification manual, St. Louis, 1991, Mosby.)
FIGURA 53.2 Clasificación de las heridas de fracturas abiertas de Gustilo-Anderson. A. Fractura

abierta de tipo I de la rótula y fractura abierta de tipo II de la diáfisis tibial. B. Fractura abierta
de tipo IIIA con laceración extensa de la piel y los músculos que involucra a casi toda la pierna.
C. Fractura abierta de tipo IIIA de la tibia con eliminación perióstica extensa, pero sin contaminación
masiva. D. Fractura abierta de tipo IIIB de la tibia estabilizada con fijación externa. E. Fractura
abierta de tipo IIIC del tercio proximal del húmero.
fracturas abiertas con la aplicación de un sistema de clasificación ■ Las fracturas abiertas de tipo IIIC son fracturas abiertas con
que ofrecía información para el pronóstico sobre el resultado de una lesión arterial que necesita reparación independientemen-
las fracturas infectadas. En 1984, este sistema se modificó y sus te del tamaño de la herida de las partes blandas.
resultados se actualizaron. La clasificación modificada se basa en Esta clasificación es pronóstica y se analiza con mayor detalle
el tamaño de la herida, el daño de las partes blandas y del periostio, más adelante en la sección sobre fracturas abiertas.
la remoción del periostio y la lesión vascular (fig. 53.2): Entre otras clasificaciones se encuentra la de Tscherne y Got-
■ Las fracturas abiertas de tipo I tienen una herida limpia menor zen, que se utiliza ampliamente en Europa. Las fracturas cerradas
de 1 cm de largo. se dividen en grados del 0 al 3 (fig. 53.3). Las fracturas abiertas se
■ En las heridas de tipo II, la laceración mide más de 1 cm de dividen en los grados 1 a 4 (tabla 53.2). Este sistema incluye el
largo, pero no presenta daños extensos en las partes blandas, daño de las partes blandas y el síndrome compartimental, que no
ni colgajos de piel ni avulsiones. están incluidos en otros esquemas de clasificación. El grupo AO-ASIF
■ Las fracturas abiertas de tipo IIIA tienen laceraciones o colga- añadió a su extensa clasificación de fracturas un esquema de
jos extensos de partes blandas, pero mantienen una cobertura clasificación de partes blandas que sigue de cerca al de Tscherne y
del hueso adecuada por partes blandas, o son el resultado de un Gotzen. Esta clasificación incluye lesiones cerradas y abiertas, lesio-
traumatismo de alta energía independientemente del tamaño nes musculotendinosas y lesiones neurovasculares (cuadro 53.1).
de la herida. Este grupo incluye fracturas segmentarias o muy Se han propuesto otros sistemas diferentes de puntuación de trau-
conminutas, incluso las que tienen laceraciones de 1 cm. matismos, como la Trauma Score (TS), la Revised Trauma Score
■ Las fracturas abiertas de tipo IIIB tienen una gran pérdida de (RTS), la Injury Severity Score (ISS), la Modified Abbreviated
partes blandas con remoción del periostio y exposición ósea. Injury Severity Scale (MISS), la Pediatric Trauma Score (PTS), la
Suelen estar masivamente contaminadas. Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock,
FIGURA 53.3 Sistema de gradación de la lesión de partes blandas en fracturas cerradas. A. Grado 0: lesión de partes blandas pequeña o
ausente. B. Grado 1: abrasión superficial con daño local de la piel o del músculo. C. Grado 2: abrasión profunda contaminada con contusión
local de la piel o del músculo. D. Grado 3: contusión extensa o aplastamiento de la piel o destrucción del músculo.
TABLA 53.2 CUADRO 53.1

lasificación de Tscherne de las fracturas tibiales
C Clasificación de las lesiones de partes blandas
abiertas de la AO-ASIF
Grado 1 Laceraciones de la piel causadas por un Escala
fragmento de hueso desde el interior, poca 1 Normal (excepto las fracturas abiertas).
o ninguna contusión de la piel 2-4 Aumento de la gravedad de la lesión.
Grado 2 Cualquier tipo de laceración cutánea 5 Situación especial.
con contusión cutánea o de partes blandas
Lesiones de la piel (fracturas cerradas)
circunscrita y contaminación moderada; puede
IC 1 Sin lesión de la piel.
ocurrir con cualquier tipo de fractura
IC 2 Sin laceración, pero con contusión de la piel.
Grado 3 La fractura debe tener un daño grave de las partes IC 3 Desguantamiento circunferencial.
blandas, a menudo con una lesión de vasos o IC 4 Desguantamiento extenso, cerrado.
nervios importantes o de ambos; todas las fracturas IC 5 Necrosis por contusión.
acompañadas de isquemia y conminución ósea
intensa pertenecen a este grupo y las asociadas Lesiones de la piel (fracturas abiertas)
con síndrome compartimental IO 1 Rotura de la piel de dentro afuera.
Grado 4 Amputación subtotal y total, definida como la IO 2 Rotura de la piel < 5 cm, bordes contusionados.
separación de todas las estructuras anatómicas IO 3 Rotura de la piel > 5 cm, bordes desvitalizados.
importantes, especialmente de los vasos IO 4 Contusión de espesor total, avulsión, defecto de partes
principales con isquemia total; las partes blandas blandas, lesión de la unidad musculotendinosa.
restantes no pueden exceder un cuarto de Lesión de la unidad musculotendinosa
la circunferencia de la extremidad (todas MT 1 Sin lesión muscular.
las revascularizaciones son de grado 3) MT 2 Lesión circunferencial, un compartimento solamente.
MT 3 Lesión considerable, dos compartimentos.
MT 4 Defecto muscular, laceración del tendón, contusión
and Age of Patient Score (NISSSA) y la Hannover Fracture Scale-97 extensa.
(HFS-97). Estos sistemas de clasificación intentan cuantificar el MT 5 Síndrome compartimental/lesión por aplastamiento.
grado de lesión de las partes blandas en relación con la fractura
y la posibilidad de infección u otros problemas de curación. Sin Lesión neurovascular
embargo, una evaluación del sistema de clasificación de fracturas NV 1 Sin lesión neurovascular.
de la AO/OTA encontró que los pacientes con fracturas de tipo C NV 2 Lesión nerviosa aislada.
tenían un rendimiento y un deterioro funcional notablemente NV 3 Lesión vascular localizada.
peores en comparación con los pacientes con fracturas de tipo B, NV 4 Lesión vascular extensa segmentaria.
NV 5 Lesión neurovascular combinada que incluye amputación
pero no eran significativamente diferentes de los pacientes con
subtotal o completa.
fracturas de tipo A, lo que sugiere que la clasificación de la AO/OTA
puede no ser un buen factor predictivo del rendimiento y del Tomado de German G, Sherman R, Levin LS: Decision-making in reconstructive
deterioro funcional en pacientes que tienen fracturas unilaterales surgery upper-extremity, New York, 1999, Springer-Verlag.
aisladas de las extremidades inferiores.
En 2010, el comité de clasificación de la OTA recomendó un uso general. Actualmente se está evaluando su capacidad predictiva.
nuevo esquema de clasificación para fracturas abiertas. Esta nueva Hao et al., en una revisión retrospectiva de 512 pacientes, encon-
clasificación utiliza cinco categorías de evaluación: lesión cutánea, traron que la clasificación de fracturas abiertas de la OTA predecía
lesión muscular, lesión arterial, contaminación y pérdida ósea (cua- mejor la infección, la necesidad de cobertura de partes blandas y la
dro 53.2). Esto proporciona un enfoque sistémico para la clasifi- necesidad de amputación en pacientes con una fractura de huesos
cación en el momento de la llegada antes de que haya ocurrido el largos en comparación con la clasificación de Gustilo y Anderson.
tratamiento. Como ocurre con todos los sistemas de clasificación, Una puntuación acumulada de la OTA de 10 o menos se asoció con
su complejidad puede hacer que sea menos reproducible para su una mayor probabilidad de salvar la extremidad con éxito.
CUADRO 53.2 la estabilización de las fracturas importantes. Un estudio multicén-

trico también informó de una reducción de la mortalidad cuando
Clasificación de las fracturas abiertas se implementó la atención total temprana.
de la Orthopaedic Trauma Association Más de la mitad de los pacientes con lesiones múltiples tienen
fracturas o luxaciones, o ambas, y el cirujano ortopédico desempeña
Piel una función fundamental en el equipo de traumatología. El trata-
1. Laceración con bordes que se aproximan. miento de las lesiones ortopédicas puede tener un efecto profundo
2. Laceración con bordes que no se aproximan.
en la recuperación funcional final del paciente y puede salvarle la
3. Laceración asociada con desguantamiento extenso.
vida y una extremidad. Un ejemplo es la colocación de una faja
Músculo pélvica en un paciente con una lesión pélvica en libro abierto que
1. Sin necrosis muscular apreciable, alguna lesión muscular permanece hemodinámicamente inestable a pesar de la reposición
con función muscular intacta. inicial intensiva de líquidos y sangre. Las fracturas abiertas, las lesio-
2. Pérdida muscular, pero el músculo permanece funcional, nes pélvicas o acetabulares con lesiones genitourinarias asociadas
alguna necrosis localizada en la zona de la lesión que y las fracturas de extremidades con lesiones vasculares son otros
requiere escisión, unidad musculotendinosa intacta. ejemplos de situaciones en las que la comunicación y la coordina-
3. Músculo necrótico, pérdida de función muscular, escisión par- ción entre los distintos miembros del equipo son fundamentales.
cial o completa del compartimento, rotura completa de una La estabilización temprana de las fracturas de la columna, la pelvis
unidad musculotendinosa, el defecto muscular no se aproxima.
y el acetábulo, así como otras fracturas articulares importantes, es
Arterial deseable para disminuir las complicaciones pulmonares y otras secuelas
1. Sin rotura de vaso mayor. del decúbito forzado, pero el tratamiento de estas fracturas necesita
2. Lesión del vaso sin isquemia distal. habilidades quirúrgicas y equipos más complejos, y a menudo moni-
3. Lesión del vaso con isquemia distal. torización neurológica. La «ortopedia de control de daños» en forma
Contaminación de inmovilización rápida de fracturas con fijación externa para obtener
1. Contaminación ausente o mínima. estabilidad y recuperar la longitud, al mismo tiempo que permite una
2. Contaminación de la superficie (no del campo). evaluación completa de la extremidad, es ahora la atención estándar. No
3. Contaminante incrustado en huesos o partes blandas se debe realizar el tratamiento quirúrgico si no se obtiene la estabiliza-
profundas o situaciones ambientales de alto riesgo (p. ej., ción hemodinámica, si no se han resuelto las afecciones posiblemente
corral, heces, agua sucia). mortales o si las evaluaciones analíticas y radiográficas son inadecuadas
para la formulación de un plan quirúrgico satisfactorio.
Pérdida de hueso
Las medidas ortopédicas de control de daños se pueden tomar
1. Ninguna.
2. Falta hueso o está desvascularizado, pero todavía hay algún
en el servicio de urgencias o en el área de reanimación en circuns-
contacto entre los fragmentos proximales y distales. tancias especiales. Puede ser necesaria la fijación externa urgente de
3. Pérdida ósea segmentaria. huesos largos en pacientes inestables, pero puede ser complicado
con infecciones en el sitio del clavo o, con menor frecuencia, con
Tomado de Orthopaedic Trauma Association: OTA open fracture classification trombosis venosa profunda. En algunos pacientes, la fijación puede
(OTA-OFC), J Orthop Trauma 32:S106, 2018. mantenerse hasta la consolidación de la fractura. Se ha observado
una disminución significativa de la incidencia de síndrome de difi-
cultad respiratoria del adulto en pacientes con fracturas femora-
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO les mediante fijación externa comparada con la de pacientes con fijación
DE LOS TRAUMATISMOS mediante clavos. En un estudio prospectivo, aleatorizado y multicén-
El tratamiento de pacientes con politraumatismos requiere recursos trico, se midieron las citocinas inflamatorias en fracturas femorales
adicionales que a menudo no están disponibles en los hospitales tratadas con enclavado inmediato frente a fijación externa inmediata.
comunitarios pequeños. Es posible que los recursos de equipos y Se observó una respuesta inflamatoria con la fijación intramedular,
personal médico y de apoyo de enfermería no estén disponibles pero no con la fijación externa. No hubo diferencias en las complica-
para la estabilización aguda de fracturas de huesos largos, pélvicos y ciones clínicas y el número total de personas estudiadas fue pequeño.
de la columna de acuerdo con los protocolos actuales del centro de El concepto de control de daños en la cirugía traumatológica es
traumatismos. Se ha documentado que el tratamiento en un centro actualmente objeto de una intensa evaluación. Hemos encontrado
de traumatismos de nivel 1 o 2 mejora la atención y la supervivencia de que este concepto es útil para tratar fracturas complejas en una situa-
los pacientes con lesiones múltiples. La duración de la estancia hos- ción de urgencia. Las complicaciones han ocurrido principalmente
pitalaria y el coste del tratamiento son notablemente menores en los en pacientes que nunca mejoraron clínicamente lo suficiente como
pacientes que son tratados inicialmente en centros de traumatis- para permitir la conversión a una fijación más definitiva.
mos en comparación con los transferidos a un centro de traumatismos El politraumatismo y las técnicas de reanimación que a menudo
desde otra ubicación. La mejor gestión, en términos de calidad de la son necesarias en pacientes con lesiones múltiples dan como resultado
atención y economía, de los pacientes con lesiones múltiples es la deri- la activación de factores celulares que tienen efectos sistémicos, como
vación a un centro especializado en traumatología lo antes posible. factores inflamatorios, inmunitarios y hemodinámicos mediados por
Desde principios de la década de los noventa, se ha subrayado sustancias químicas conocidas, como citocinas. La elevación de cito-
la atención integral precoz de pacientes con lesiones múltiples, que cinas se asocia con disfunción orgánica. El politraumatismo también
incluye la estabilización de fracturas. La frecuencia de complica- se asocia con un síndrome de respuesta inmunitaria sistémica, una
ciones pulmonares, como el síndrome de dificultad respiratoria del reacción inflamatoria difusa mediada por citocinas y otras sustancias
adulto, el síndrome de embolia grasa y la neumonía, se ha correla- químicas en respuesta a las lesiones masivas de los tejidos. La ortopedia
cionado con el momento y el tipo de tratamiento de las fracturas de control de daños es un método para hacer frente a la doble agresión
de huesos largos. Se ha informado de aumentos estadísticamente de las lesiones y la cirugía que pueden potenciar aún más esta respuesta.
significativos de la morbilidad, las complicaciones pulmonares y la Se estima que entre el 5 y el 20% de los pacientes con traumatismos
duración de la estancia hospitalaria en pacientes en los que se retrasó múltiples tienen lesiones que no se reconocen durante la exploración
inicial debido a factores como un nivel alterado de conciencia o ines- la diferencia entre la presión tisular y la presión diastólica de 10 a
tabilidad hemodinámica que impide una exploración ortopédica com- 20 mmHg es una indicación de fasciotomía inmediata.
pleta, una lesión más evidente en la misma extremidad y radiografías Se deben realizar radiografías para mostrar la extensión y el tipo de
iniciales inadecuadas. La repetición de la exploración ortopédica des- lesión del hueso. La extensión del daño de las partes blandas a veces no se
pués de estabilizar las lesiones más críticas debe identificar las lesiones puede determinar hasta la exploración quirúrgica. El tiempo transcurri-
pasadas por alto y permitir un tratamiento temprano. Los estudios do desde la lesión, y el tipo y la extensión del daño de las partes blandas
han indicado que la evaluación por TC de la columna cervical y la influyen directamente en la elección del tratamiento. Los traumatismos
pelvis revela más lesiones de las que eran evidentes en los estudios de de alta energía dan como resultado un daño más extenso tanto en las
detección iniciales y en las radiografías simples. partes blandas como en el hueso y conllevan un pronóstico de curación
El tratamiento de un paciente que ha sufrido múltiples lesio- mucho más incierto que los traumatismos de baja energía. El estado
nes requiere métodos de evaluación y tratamiento muy específicos general del paciente, la presencia de lesiones asociadas y muchos otros
y fiables. El sistema de soporte vital avanzado para politraumati- factores influyen en el resultado final y deberían influir en el tratamiento.
zados (ATLS) desarrollado por el American College of Surgeons
es el método más utilizado para evaluar a los pacientes con trau- FRACTURAS ABIERTAS
matismos. La evaluación se basa en la regla nemotécnica ABCDE: Las fracturas abiertas son urgencias quirúrgicas que quizás deberían
■ Vía Aérea, que debe estar libre y no obstruida. considerarse amputaciones incompletas. Tscherne describió cuatro
■ Respiración (Breathing), que debe ser lo más normal posible eras del tratamiento de fracturas abiertas: preservación de la vida, pre-
para las circunstancias con oxigenación normal. servación de la extremidad, prevención de infecciones y preservación
■ Circulación, tanto central como periférica; el objetivo es un funcional. La primera era, o preantiséptica, duró hasta bien entrado
buen relleno capilar de todas las extremidades y el mante- el siglo xx. La era de la preservación de las extremidades abarcó las
nimiento de una presión arterial normal. dos guerras mundiales, pero estuvo marcada por una alta incidencia
■ Discapacidad, que abarca lesiones neurológicas, muscu- de amputaciones y por el interés resultante en los diseños de prótesis
loesqueléticas, urológicas y reproductivas. Estas lesiones, de extremidades artificiales. La tercera era duró hasta mediados de la
aunque rara vez son vitales, pueden dar lugar a grave dis- década de los sesenta, durante la cual la atención se centró en evitar
capacidad a largo plazo. la infección y en el uso de antibióticos. La cuarta era (preservación
■ Entorno. Muchas de estas lesiones no ocurren en una situa- funcional) se caracterizó por un desbridamiento intensivo de la herida,
ción aislada y pueden dar lugar a contaminación, que puede la estabilización definitiva de la fractura con fijación interna o externa
exponer a enfermedades a los cuidadores. y el cierre retardado de la herida. La quinta era actual es producto de
Desde un punto de vista ortopédico, los protocolos de evaluación una atención traumatológica rápida y de gran valor. Estudios recientes
musculoesquelética y neurológica son extremadamente importantes han confirmado que el cierre de las heridas se puede realizar en la
para determinar el tipo y la extensión de la lesión. Entre los problemas mayor parte de las fracturas abiertas (hasta Gustilo-Anderson de tipo
musculoesqueléticos que amenazan la vida y las extremidades se IIIA) sin riesgo relevante y con menor morbilidad y estancia hospita-
encuentran la hemorragia por heridas y fracturas, las infecciones laria. Aunque existe un consenso general de que se deben administrar
por fracturas abiertas, la pérdida de la extremidad por daño vascular antibióticos profilácticos para las fracturas abiertas, falta evidencia de
y síndrome compartimental, y la pérdida de función por lesiones alta calidad con respecto al tipo, la elección del momento y la dura-
neurológicas periféricas o de la columna. La hemorragia oculta y la ción del tratamiento con antibióticos. Una encuesta sistemática de
pérdida de sangre inexplicable en múltiples áreas, con inestabilidad artículos publicados entre enero de 2007 y enero de 2010 analizó la
hemodinámica concomitante, son áreas de gran preocupación con práctica actual y las recomendaciones para la profilaxis antibiótica en
respecto a la evaluación circulatoria. La pérdida de sangre por múlti- el tratamiento de fracturas abiertas. Casi el 75% defendió la cobertura
ples fracturas, especialmente fracturas pélvicas y de huesos largos, de grampositivos para las fracturas abiertas de Gustilo de tipos I y II,
exige una estabilización temprana para minimizar la hemorragia. y los demás recomendaron una cobertura amplia. Para lesiones más
La primera consideración del tratamiento es el estado general del graves, la mayoría de los autores recomiendan una cobertura antibiótica
paciente. Las medidas de urgencia son necesarias para combatir el de amplio espectro. Más de la mitad de los artículos recomendaban
dolor, la hemorragia y el shock. La hemorragia debe controlarse con que los antibióticos se administraran lo antes posible después de la
presión. Los torniquetes están indicados de forma infrecuente debido lesión. Los otros propusieron comenzar la profilaxis antibiótica en las
a la posibilidad de que se produzcan más daños en los nervios y las primeras 3 h posteriores a la lesión. Para las fracturas abiertas de tipo I
extremidades. Tampoco se recomienda el uso a ciegas de una pinza y II, el 50% de las publicaciones recomendaban una duración de 24 h
hemostática en una herida debido al riesgo de daño de los nervios o menor, y el resto, de 48 a 72 h. Para las fracturas abiertas de tipo III, la
periféricos que se encuentran cerca de los vasos. Desde el momento mayoría propuso una duración de la antibioterapia de 2 a 3 días. Algu-
de la lesión hasta que el paciente esté listo para la intervención quirúr- nos defendieron un total de 72 o 24 h después del cierre de la herida.
gica, la herida debe protegerse con un apósito estéril y la extremidad Más de un tercio de los artículos recomendaban que los antibióticos se
debe inmovilizarse para prevenir lesiones adicionales en las partes continuaran de 4 a 7 días en fracturas abiertas graves. Tradicionalmente,
blandas por el movimiento de los fragmentos de hueso afilados. el desbridamiento y la irrigación de las fracturas abiertas en las primeras
La historia clínica debe incluir cuándo y dónde ocurrió la lesión. 6 h posteriores a la lesión se consideraban esenciales para prevenir la
La exploración debe incluir la determinación de la extensión y el tipo infección. Sin embargo, múltiples estudios actuales han demostrado
de herida de partes blandas, y la existencia de cualquier daño vascular que no es necesario un estricto cumplimiento de un marco de tiempo
o neurológico. La lesión vascular o el síndrome compartimental de 6 h, aunque el desbridamiento debe realizarse tan pronto como el
deben tratarse inmediatamente para evitar la isquemia tisular, que, si paciente esté estable y los recursos lo permitan.
está presente durante 8 h o más, puede causar un daño irreversible de
los músculos y los nervios (v. capítulo 48). Un estudio de investigación FRACTURAS ABIERTAS CAUSADAS POR ARMAS
en perros encontró que se produjo un daño muscular irreversible con DE FUEGO
presiones tisulares de 10 mmHg menores que la presión arterial dias- La evaluación de un paciente con una fractura abierta causada por
tólica o de 30 mmHg con respecto a la presión arterial media. Este un arma de fuego debe incluir radiografía simple anteroposterior y
estudio subrayó que más que un valor absoluto de presión tisular, lateral del área de la lesión, así como de las articulaciones por encima
FIGURA 53.4 Herida de bala de baja velocidad en el fémur; obsérvese la mínima alteración
de las partes blandas.
velocidad; 2) heridas de rifle de alta velocidad, y 3) heridas de escopeta

a corta distancia. En las heridas de pistola o rifle a baja velocidad, el
daño de las partes blandas suele ser mínimo y no es necesario un des-
bridamiento extenso (fig. 53.4). Las heridas de entrada y salida son
pequeñas. Por lo general, no es necesario el cierre y solo los bordes
de la piel necesitan desbridamiento. En heridas por bala de baja
velocidad, se ha encontrado que la irrigación y el desbridamiento
local, la profilaxis contra el tétanos y una dosis única intramuscular
de cefalosporinas de acción prolongada son tan eficaces como 48 h de
antibióticos intravenosos, y se demostró que la administración oral e
intravenosa de antibióticos es igualmente eficaz para la profilaxis con-
tra la infección. La infección en este tipo de heridas es infrecuente. Un
protocolo de tratamiento propuesto para las fracturas intraarticulares
incluye de 1 a 2 días de profilaxis antibiótica para las lesiones en las
que la bala atravesó la piel o la ropa «limpiamente» y de 1 a 2 semanas
de tratamiento con antibióticos de amplio espectro para las heridas en
las que la bala penetró en los pulmones e intestinos, o en caso de piel
o ropa muy contaminadas. Las heridas por arma de fuego civiles se
han clasificado según la energía, las estructuras vitales involucradas,
las características de la herida, la fractura y el grado de contaminación.
Esta clasificación, sin embargo, es compleja, no ha sido validada y no
ofrece pautas de tratamiento.
Algunas heridas de bala se pueden tratar con antibióticos

orales en pacientes ambulatorios después de una dosis única intra-
venosa de cefalosporinas. Dickson et al. informaron de que se
produjo una infección superficial en solo uno de 41 pacientes (44
fracturas) con fracturas abiertas de Gustilo de tipo I o II causadas
FIGURA 53.5 Herida de bala de alta velocidad en el húmero.
por heridas de bala a baja velocidad que fueron tratadas con su
protocolo ambulatorio: 0,5 ml de toxoide tetánico, irrigación y
y por debajo de la lesión. Puede ser necesaria una artrografía para desbridamiento local de heridas, reducción cerrada (si es necesa-
identificar la penetración articular de un proyectil. La TC debe uti- rio), colocación de un apósito o férula, 1 g de cefazolina intrave-
lizarse para determinar la localización exacta de la bala si la colum- nosa y 500 mg de cefalexina oral cuatro veces al día durante 7 días.
na o la pelvis están involucradas y es útil para evaluar las lesiones En las heridas de rifle de alta velocidad y de escopeta, el daño
articulares. Si se sospecha una lesión vascular, puede ser necesaria de las partes blandas y el hueso es masivo y la necrosis tisular
una angiografía o una arteriografía para confirmar el diagnóstico. es extensa (fig. 53.5). Estas heridas deben tratarse de la misma
Como se encuentra en la práctica civil, las heridas de arma de manera que las heridas en batalla. Requieren una amplia exposi-
fuego son de tres tipos diferentes: 1) heridas con pistola o rifle de baja ción y desbridamiento de todas las partes blandas desvitalizadas.
Estas heridas deben dejarse abiertas para un cierre primario o AMPUTACIÓN FRENTE A PRESERVACIÓN
secundario tardío, según la naturaleza de la herida. En las heridas DE LA EXTREMIDAD
de escopeta a corta distancia, el daño de las partes blandas y los El desarrollo de protocolos sofisticados para el tratamiento de las
huesos es extenso. A menos que la herida sea de entrada y salida, fracturas abiertas ha permitido el desarrollo de técnicas que dan
el contenido de relleno de la vaina generalmente queda retenido como resultado extremidades rescatadas, pero no funcionales. Sin
dentro y puede causar reacciones a cuerpos extraños graves. Se embargo, existen problemas de «la técnica por encima de la razón»
debe encontrar y retirar todo el contenido de relleno y extirpar y no solo del resultado final de un miembro inútil, sino también de
las partes blandas desvitalizadas. No es necesario eliminar todo los efectos físicos, psicológicos, económicos y sociales sobre el indi-
el plomo; parece causar poca reacción, e intentar extraerlo puede viduo. La amputación inevitable a menudo se demora demasiado,
causar más daño de las partes blandas. Sin embargo, las balas y con un aumento de los gastos financieros, personales y sociales,
los fragmentos de bala deben retirarse de las articulaciones y de y, lo que es más importante, de la morbilidad y la posible morta-
las bolsas sinoviales, porque pueden producir complicaciones de lidad concomitantes. En un estudio de fracturas abiertas de tibia,
desgaste mecánico, sinovitis por plomo y toxicidad sistémica por los pacientes que tenían una extremidad preservada tuvieron más
plomo. Se ha informado de que la toxicidad sistémica por plomo complicaciones, más intervenciones quirúrgicas, estancias hos-
ocurre tan pronto como a los 2 días y hasta 40 años después de la pitalarias más prolongadas y gastos hospitalarios más elevados que
lesión articular por arma de fuego. Estas heridas también deben los pacientes que tuvieron amputaciones tempranas por debajo de
dejarse abiertas y cerrarse más tarde. la rodilla. Se consideraron a sí mismos discapacitados más pacientes
Aunque tanto el enclavado intramedular diferido como el con preservación de las extremidades que con amputación temprana.
inmediato han tenido éxito para el tratamiento de las fracturas Se han realizado varios intentos para evaluar mejor las lesiones
de fémur, se ha informado de que el enclavado inmediato de las e identificar patrones de lesiones que se tratarían mejor con una
fracturas de fémur causadas por disparos de bala da lugar a estan- amputación temprana. La Escala de gravedad de las extremidades
cias hospitalarias más cortas, con una disminución significativa de mutiladas (MESS, Mangled Extremity Severity Score) se basa en un
los gastos hospitalarios, y no tiene ningún efecto nocivo sobre los sistema de cuatro grupos: lesiones esqueléticas y de partes blandas,
resultados clínicos en comparación con el enclavado diferido. El shock, isquemia y edad (tabla 53.3). Algunos estudios han encontrado
enclavado intramedular bloqueado estáticamente es actualmente que las extremidades con puntuaciones de 7 a 12 finalmente requirie-
nuestro tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas ron amputación, mientras que las puntuaciones de 3 a 6 dieron lugar
de fémur de baja y media velocidad, como la mayor parte de las a extremidades viables; otros no han encontrado utilidad predictiva
fracturas subtrocantéreas y supracondíleas. Las fracturas femora- de la MESS, del Limb Salvage Index (LSI) ni del Predictive Salvage
les causadas por armas de alta velocidad o escopetas pueden esta- Index (PSI). Una alta especificidad de las puntuaciones confirmó que
bilizarse temporalmente con fijación externa. Cuando la cicatri- las puntuaciones bajas podrían usarse para predecir la posibilidad
zación de la herida es satisfactoria, se puede realizar el enclavado de preservación de la extremidad, pero la baja sensibilidad no apo-
intramedular (aproximadamente 2 semanas después de la lesión). yó la validez de las puntuaciones como factores predictivos para la
Algunas fracturas de alta velocidad pueden tratarse con clavos amputación. Estos sistemas de puntuación parecen tener una utilidad
intramedulares inmediatos y sin fresar. La amputación primaria limitada y no se pueden utilizar como criterio único para determinar
puede ser necesaria en caso de lesiones graves de las partes blandas si está indicada la amputación, y las puntuaciones de gravedad de las
que incluyan lesiones vasculares y neurológicas. En una serie de lesiones de las extremidades inferiores en o por encima del umbral
52 fracturas de fémur con lesiones arteriales tratadas en nuestro de amputación deben usarse con precaución para determinar la posi-
centro local de traumatología de nivel 1, se consiguió salvar la bilidad de salvar una extremidad inferior en lesiones de alta energía.
extremidad en 32 (61,5%) casos. Las 22 extremidades en las que Rajasekaran et al. propusieron un sistema de puntuación de las
las fracturas de fémur se estabilizaron con clavos intramedulares, fracturas abiertas de tibia de Gustilo de tipos IIIA y IIIB que evalua-
ya sea inicialmente (16 extremidades) o después de tracción o ba la cobertura de la piel, las estructuras esqueléticas, las lesiones de
fijación externa, fueron preservadas. Fue necesaria amputación tendones y nervios, y las enfermedades coexistentes (cuadro 53.3).
primaria de ocho extremidades con lesiones de alta velocidad, se Con este sistema, dividieron 109 fracturas abiertas de tibia de
necesitaron amputaciones secundarias en nueve extremidades y tipo III en cuatro grupos para evaluar las posibilidades de salvar
tres pacientes murieron por otras lesiones. No se produjo ninguna la extremidad. El grupo 1 tenía puntuaciones de 5 o menores, el
interrupción de las anastomosis en los pacientes en los que la grupo 2 tenía puntuaciones de 6 a 10, el grupo 3 tenía puntuaciones
reparación vascular precedió a la fijación de la fractura (fig. 53.6). de 11 a 15 y el grupo 4 tenía puntuaciones de 16 o mayores. Una
La fijación externa puede ser adecuada para las lesiones gra- puntuación de 14 o mayor como indicador de amputación tenía
ves (Gustilo de tipo III). Se ha informado de que la fijación de una sensibilidad del 98%, una especificidad del 100%, un valor
Ilizarov y el cierre primario retardado producen una baja tasa de predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del
complicaciones generales y una baja tasa de infección en estas 70%. Estos fueron similares a las puntuaciones de la MESS del 99%
fracturas complejas. de sensibilidad y del 97% de valor predictivo positivo, pero mejores
En un informe de lesiones por arma de fuego de la cadera, la que el 17% de especificidad y el 50% de valor predictivo negativo.
mejor prueba de diagnóstico para detectar la penetración articular La alta especificidad de este nuevo sistema de puntuación puede
fue la aspiración de la cadera seguida de una artrografía. Aunque convertirlo en un factor predictivo de amputación mucho mejor.
los pacientes seleccionados fueron tratados con éxito mediante Sin embargo, actualmente, el poder predictivo de todas las escalas
antibioterapia sin artrotomía, todas las lesiones abdominales de lesiones de las extremidades sigue siendo bajo.
requirieron artrotomía inmediata. Las balas que quedaron en
contacto con el líquido sinovial provocaron la destrucción o la TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS
infección de la articulación. Debido a que todas las fracturas des- El tratamiento de una herida con fractura abierta es, en realidad,
plazadas del cuello femoral tratadas con fijación interna tuvieron un ejercicio de microbiología aplicada. Una vez que se rompe la
malos resultados, se indicó artroplastia o artrodesis de cadera para barrera cutánea, las bacterias entran desde el ambiente local e
el tratamiento definitivo de estas lesiones. intentan adherirse y crecer (fig. 53.7). Cuanto mayor sea la zona
FIGURA 53.6 A. Fractura abierta de la tibia de tipo IIIB con lesión vascular. B. Aspecto radio-
gráfico. C y D. Después de la fijación con clavo intramedular bloqueado.
de lesión y más necrótico sea el tejido, mayor será la posibilidad de hasta que se agotan los nutrientes disponibles, el huésped muere o
soporte nutricional de las bacterias. Con el deterioro de la circula- las defensas del huésped neutralizan con éxito la infección. Si ocurre
ción en el área lesionada, el sistema inmunitario del organismo se esto último y el huésped sobrevive, la bacteria será erradicada o
ve afectado en su capacidad para utilizar las defensas celulares y suprimida y aislada, creando una osteomielitis crónica (fig. 53.9).
humorales. Luego se produce una carrera entre las bacterias para El cuidado de las heridas abiertas generalmente involucra
establecer la infección y el organismo para movilizar suficientes antibióticos sistémicos postoperatorios. Una revisión sistemática
mecanismos inmunitarios que combaten la infección. Cochrane de 2004 confirmó el beneficio de los antibióticos en
La virulencia del organismo infectante depende de su capacidad pacientes con fracturas abiertas. Esta revisión mostró que la admi-
para adherirse al sustrato del huésped (p. ej., piel necrótica, fascia, nistración de antibióticos después de una fractura abierta reduce
músculo y hueso), de su patogenicidad y de sus esfuerzos ofensivos el riesgo de infección en un 59%. Los datos revisados respaldaron
para neutralizar las defensas del huésped mediante los propios fac- la conclusión de que un ciclo corto de cefalosporinas de primera
tores humorales y mecánicos de la bacteria. La reacción de cuerpo generación, iniciado tan pronto como sea posible después de la
extraño ahora se reconoce como una interacción compleja de gluco- lesión, reduce significativamente el riesgo de infección cuando se
proteínas bacterianas que protege a las bacterias de los leucocitos usa en combinación con el tratamiento rápido y moderno de las
fagocíticos (fig. 53.8). Una vez que las bacterias han invadido el heridas por fracturas ortopédicas. La evidencia fue insuficiente
organismo, se han adherido al sustrato celular del huésped y han para respaldar otras prácticas de tratamiento comunes, como cur-
secretado el escudo protector humoral y glucoproteico, pueden sos prolongados o ciclos cortos repetidos de antibióticos, el uso de
proceder a la replicación celular, estableciendo la infección clínica. cobertura antibiótica extendida a bacilos gramnegativos o especies
Luego, el crecimiento de las bacterias prosigue de forma logarítmica de clostridios, o el uso de terapias antibióticas locales como perlas.
TABLA 53.3
Escala de gravedad de las extremidades mutiladas
TIPO CARACTERÍSTICAS LESIONES PUNTOS
GRUPO ESQUELÉTICO/PARTES BLANDAS
1 Baja energía Heridas de arma blanca, fracturas cerradas simples, heridas 1
de bala de pequeño calibre
2 Media energía Fracturas abiertas o a múltiples alturas, luxaciones, lesiones 2
por aplastamiento moderadas
3 Alta energía Explosión de escopeta (corto alcance), heridas a alta velocidad 3
4 Aplastamiento masivo Accidentes de tala, ferrocarril, plataformas petrolíferas 4
GRUPO DE SHOCK
1 Hemodinámica en normotensión Presión arterial estable en el campo y en el quirófano 0
2 Hipotensión transitoria Presión arterial inestable en el campo, pero con respuesta 1
a líquidos intravenosos
3 Hipotensión prolongada Presión arterial sistólica < 90 mmHg en el campo y respuesta 2
a líquidos intravenosos solamente en el quirófano
GRUPO DE ISQUEMIA
1 Nula Miembro con pulsos sin signos de isquemia 0*
2 Leve Pulsos disminuidos sin signos de isquemia 1*
3 Moderada Sin pulso por Doppler, relleno capilar lento, parestesia, 2*
actividad motora disminuida
4 Avanzada Sin pulso, frío, paralizado y entumecido sin relleno capilar 3*
GRUPO DE EDAD
1 < 30 años 0
2 30-50 años 1
3 > 50 años 2
*Si el tiempo de isquemia supera las 6 h, añada 2 puntos.

Tomado de Helfet DL, Howey T, Sanders R, Johansen K: Limb salvage versus amputation: preliminary results of the mangled extremity severity score, Clin Orthop Relat
Res 256:80, 1990.
CUADRO 53.3
Escala de gravedad de la lesión en fracturas tibiales abiertas de Gustilo de tipos IIIA y IIIB
Estructuras de cobertura: piel y fascia ■ Pérdida de un compartimento de las unidades musculoten-
■ Heridas sin pérdida de piel: dinosas: 4.
■ No sobre la fractura: 1. ■ Pérdida de dos o más compartimentos o amputaciones sub-
■ Exposición de la fractura: 2. totales: 5.
■ Heridas con pérdida de piel:
■ No sobre la fractura: 3.
Comorbilidades: se añaden 2 puntos
■ Sobre la fractura: 4.
por cada afección presente
■ Lesión que conduce a un intervalo hasta el desbridamien-
■ Herida circunferencial con pérdida de piel: 5.
to > 12 h.
Estructuras esqueléticas: huesos y articulaciones ■ Contaminación por aguas residuales u orgánica o lesiones
■ Fractura transversa u oblicua o fragmento en mariposa < 50% producidas en corrales.

de la circunferencia: 1. ■ Edad > 65 años.
■ Fragmento en mariposa amplio > 50% de la circunferencia: 2. ■ Diabetes mellitus dependiente de fármacos o enfermedades
■ Conminución o fracturas segmentarias sin pérdida de hueso: 3. cardiorrespiratorias que conducen a riesgo anestésico aumen-
■ Pérdida de hueso < 4 cm: 4. tado.
■ Pérdida de hueso > 4 cm: 5. ■ Politraumatismo que involucra el tórax o el abdomen con
escala de gravedad de la lesión > 25 o embolia grasa.

Tejidos funcionales: unidades musculotendinosas ■ Hipotensión con presión arterial sistólica < 90 mmHg al inicio.
y nerviosas ■ Otra lesión mayor del mismo miembro o síndrome compar-
■ Lesión parcial de las unidades musculotendinosas: 1.
■ Lesión completa, pero reparable, de las unidades musculo-

timental.
tendinosas: 2.
■ Lesión irreparable de las unidades musculotendinosas, pérdi-
da parcial de un compartimento o lesión completa del nervio

tibial posterior: 3.
FIGURA 53.7 Secuencia molecular en la unión, adhesión, agregación y dispersión bacteriana

(B) sobre la superficie del sustrato. Pueden ocurrir varias interacciones posibles en función de las
características de las bacterias y del sistema de sustrato (nutrientes, contaminantes, macromoléculas,
especies y materiales). (Modificado de Gristina AG: Biomaterial-centered infection: microbial adhesion
versus tissue integration, Science 237:1588, 1987.)
FIGURA 53.8 A distancias específicas, las solicitaciones repelentes iniciales de las cargas bacte-
rianas negativas y las cargas de la superficie del sustrato son superadas por las fuerzas atrayentes
de van der Waals. También existen interacciones hidrófobas entre moléculas. En condiciones ade-
cuadas, se desarrolla un polímero de exopolisacáridos extenso, que ayuda a las interacciones
ligando-receptor y a la unión y adhesión bacteriana al sustrato. (Tomado de Gristina AG, Oga M, Webb LX,
et al: Adherent bacterial colonization in the pathogenesis of osteomyelitis, Science 228:990, 1985.)
La mayor parte de los protocolos recomiendan el uso de un tración de 2 g de cefamandol al ingreso y 1 g cada 8 h durante 3
antibiótico de amplio espectro, generalmente una cefalosporina días solamente en fracturas abiertas de tipos I y II. En fracturas
de primera generación, con adición de un aminoglucósido, como abiertas de tipo III recomendó un aminoglucósido en dosis de 3
tobramicina o gentamicina, para heridas muy contaminadas en las a 5 mg/kg/día, añadiendo penicilina, 10-12 millones de unidades
que existe riesgo de contaminación por gramnegativos (Gustilo de diarias, para lesiones producidas en granjas. Gustilo continuó la
tipo III). Si existe la posibilidad de microorganismos anaerobios, doble antibioterapia solamente durante 3 días y repitió el régimen
como Clostridium, se recomienda penicilina en dosis altas. La de antibióticos durante el cierre de la herida, la fijación interna y el
duración del tratamiento con antibióticos debe ser limitada por- injerto óseo. Okike y Bhattachary ya recomendaron la administra-
que en la mayoría de las series los microorganismos infectantes ción de cefazolina, 1 g por vía intravenosa, cada 8 h durante hasta
son adquiridos en el hospital. Gustilo recomendó la adminis- 24 h después del cierre de la herida, con gentamicina intravenosa
FIGURA 53.9 Secuencia de la patogenia en la osteomielitis. Arriba a la izquierda, el trau-

matismo inicial produce destrucción de partes blandas, fragmentación ósea y contaminación por
bacterias. En heridas cerradas, la contaminación puede ocurrir por siembra hematógena. Arriba
a la derecha, a medida que avanza la infección, se produce la colonización bacteriana dentro del
biofilm protector de exopolisacáridos, que es especialmente abundante en el fragmento óseo des-
vitalizado, que actúa como sustrato pasivo para la colonización. Abajo a la izquierda, las defensas
del huésped se movilizan contra la infección, pero no pueden penetrar en el biofilm. Abajo a la
derecha, la inflamación progresiva y la formación de abscesos dan como resultado el desarrollo de
la fístula y, en algunos casos, la extrusión final del secuestro, que es el foco de la infección resis-
tente. (Tomado de Gristina AG, Barth E, Webb LX: Microbial adhesion and the pathogenesis of biomaterial-
centered infections. In Gustilo RB, Gruninger RP, Tsukayama DT, editors: Orthopaedic infection: diagnosis
and treatment, Philadelphia, 1989, Saunders.)
(en dosis ajustada por peso) o levofloxacina (500 mg cada 24 h) En pacientes con fracturas pélvicas abiertas asociadas con lesión
añadidas en las fracturas de tipo III. Debido a su efecto adverso intestinal, los antibióticos se continúan durante 48 h. Las fracturas
sobre la cicatrización, las fluoroquinolonas no deben usarse para por arma de fuego no tratadas quirúrgicamente reciben una dosis
la profilaxis antibiótica en pacientes con fracturas abiertas. de cefazolina, 2 g, o clindamicina, 900 mg, por vía intravenosa.
Aunque existe acuerdo general sobre la eficacia de los antibió- El momento adecuado para obtener muestras de cultivo de
ticos en las fracturas abiertas, existe controversia sobre la duración, heridas abiertas también es controvertido. Se piensa que una
el modo de administración y el tipo de antibióticos. Un estudio cantidad muy pequeña de bacterias presentes antes del desbrida-
prospectivo doble ciego mostró una tasa de infección del 13,9% miento causan ocasionalmente la infección, lo que sugiere que los
sin antibióticos en comparación con una tasa de infección del 2,3% cultivos bacterianos tomados antes o después del desbridamiento
mediante el tratamiento con cefalosporinas, pero estos resultados no tienen valor esencialmente. Los microorganismos infecciosos
han sido cuestionados y la cantidad de estudios fiables en esta área más comunes parecen ser gramnegativos y Staphylococcus aureus
es muy limitada. Otro estudio demostró que un régimen con dosis resistente a la meticilina (SARM), que pueden ser adquiridos en
altas de antibióticos una vez al día era tan eficaz como un régimen el hospital o en el ámbito comunitario. Recomendamos obtener
dividido de dosis bajas. Nuestro protocolo de antibióticos actual cultivos cuando haya hallazgos clínicos obvios de infección en
para fracturas abiertas es cefazolina intravenosa, 2 g cada 8 h el segundo desbridamiento. Más recientemente, se observó una
durante 24 h, después del desbridamiento quirúrgico en fracturas mejora notable en las tasas de infección utilizando cultivos obte-
abiertas de tipos I y II. En pacientes con alergia a las cefalos- nidos después del desbridamiento y la irrigación para determinar
porinas o penicilinas, se sustituye por clindamicina, 900 mg. Para la necesidad de repetir la irrigación y el desbridamiento formales,
las fracturas abiertas de tipo III, los pacientes reciben 3,375 g de aunque hubo una mayor tasa de reintervenciones con esta jus-
piperacilina/tazobactam por vía intravenosa cada 6 h durante 24 h tificación. Se ha demostrado que la administración empírica tem-
después del desbridamiento quirúrgico; la clindamicina intraveno- prana y rápida de antibióticos según se determine por protocolos
sa, 900 mg cada 8 h, con aztreonam intravenoso, 2 g cada 8 h, es de heridas es el medio más eficaz para prevenir la infección en
el sustituto en pacientes con alergia a penicilinas o cefalosporinas. las fracturas abiertas.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES de las partes blandas al mismo tiempo que se estabiliza la fractura.
DE LAS PARTES BLANDAS Preferimos esperar y observar inicialmente en lugar de proceder
El tratamiento inicial de las heridas abiertas antes del traslado a un con la descompresión inmediata debido al riesgo de desvascularizar
centro médico debe abarcar la presión sobre la herida, el entablillado piel adicional al abrir la herida. Tenemos algo de experiencia con la
de las fracturas y la colocación de apósitos estériles. El transporte rápi- aspiración percutánea, pero hemos observado la recidiva del edema.
do a un centro médico adecuado es esencial, porque puede producirse El muslo está especialmente en riesgo debido al curso errático de
mayor contaminación bacteriana con la exposición del tejido al aire. su irrigación sanguínea (fig. 53.11). Esta lesión debe tratarse en el
Se encontró una tasa de infección del 3,5% en pacientes que recibieron momento de la fijación interna. Se ha recomendado el drenaje del
tratamiento en un centro de traumatología en los primeros 20 min hematoma con una pequeña incisión seguida de la aplicación de un
posteriores a la lesión, en comparación con una tasa de infección del vendaje compresivo. Hemos utilizado una técnica de drenaje similar,
22% en pacientes que llegaron a un centro de traumatología a través pero hemos observado mayor incidencia de infecciones cuando se
de otro hospital en las primeras 10 h posteriores a la lesión. produce necrosis de la piel o rotura de la herida.
En el servicio de urgencias, la evaluación rápida del estado Tseng y Tornetta describieron buenos resultados en 19 pacien-
del paciente y el desbridamiento e irrigación de la herida inme- tes con lesiones de Morel-Lavallée utilizando una técnica de drenaje
diatamente son esenciales. El desbridamiento y la irrigación se percutáneo realizada en los primeros 3 días posteriores al ingreso.
han utilizado para la prevención de infecciones postraumáticas En seis cirugías acetabulares y dos cirugías de anillo pélvico, hubo
solo desde la Primera Guerra Mundial. DePag, un cirujano belga, un retraso de al menos 24 h antes de que se retirara el drenaje. Solo
introdujo el concepto de desbridamiento de tejidos desvitalizados 3 de los 19 pacientes tenían un cultivo positivo en el momento del
y cierre retardado de la herida fundamentado en una evaluación drenaje; uno necesitó exploración para drenaje persistente. No
bacteriológica de la herida. Desde entonces, el desbridamiento hubo infecciones profundas a los 6 meses de seguimiento.
se ha combinado con la irrigación como pilar del tratamiento de
las heridas abiertas, especialmente en las asociadas con fracturas.
Se recomiendan los siguientes pasos para las lesiones abiertas:
1. Trate las fracturas abiertas como urgencias. DRENAJE PERCUTÁNEO
2. Realice una evaluación inicial completa para diagnosticar
lesiones que amenacen la vida o las extremidades.
DE UNA LESIÓN DE MOREL-LAVALLÉE
3. Inicie el tratamiento con los antibióticos adecuados en el ser-
vicio de urgencias o, como mucho, en el quirófano y continúe TÉCNICA 53.1
el tratamiento durante 2-3 días solamente.
4. Desbride inmediatamente la herida de tejidos contaminados (Tseng y Tornetta)
y desvitalizados, irrigue abundantemente y repita el desbrida- ■ Coloque al paciente de manera que permita la exposición
miento en las siguientes 24-72 h. del área afectada.
5. Estabilice la fractura con el método determinado en la evalua- ■ Realice una incisión de 2 cm sobre la cara distal de la lesión.
ción inicial. ■ Realice una segunda incisión de 2 cm en la extensión
6. Deje la herida abierta (controvertido). superior y posterior de la lesión.
7. Realice un injerto de hueso esponjoso autógeno pronto. ■ Determine la extensión de la lesión colocando una punta
8. Rehabilite de forma intensiva la extremidad afectada. de succión a través de la lesión.
En general, las incidencias publicadas de infección de la herida ■ Es posible que sean necesarias incisiones adicionales en
son del 0 al 2% en las fracturas de tipo I, del 2 al 7% en las fracturas función de la extensión de la lesión.
de tipo II, del 10 al 25% en todas las fracturas de tipo III, del 7% ■ Envíe líquido de la lesión para cultivo y antibiograma.
en las fracturas de tipo IIIA, del 10 al 50% en las fracturas de tipo ■ Drene el hematoma con aspiración.
IIIB y del 25 al 50% en las fracturas de tipo IIIC. Se han publicado ■ Utilice un cepillo de plástico (utilizado para la preparación
tasas de amputación del 50% o mayores en fracturas de tipo IIIC. del conducto en el reemplazo de articulaciones) para des-
Las lesiones de las partes blandas asociadas con fracturas cerra- bridar la grasa suelta.
das pueden ser más graves, aunque son menos obvias que las de las ■ Lave la cavidad con lavado pulsado. Continúe el lavado
fracturas abiertas. La falta de reconocimiento de estas lesiones y no hasta que el líquido sea transparente y no se puedan eli-
tenerlas en cuenta en las decisiones de tratamiento puede dar lugar minar más restos de grasa.
a complicaciones graves, que van desde la cicatrización tardía hasta
■ Coloque un drenaje cerrado de aspiración media en la
herida para drenar toda la cavidad.
el esfacelo de tejido de espesor parcial o total e infección masiva. ■ Cierre las incisiones de forma ajustada.
Una lesión de este tipo que se pasa por alto con frecuencia es el sín- ■ Conecte el drenaje a la aspiración de la pared hasta que el
drome de Morel-Lavallée, que se produce cuando la piel se separa drenaje sea inferior a 30 ml en 24 h. (Esto puede tardar 8 días.)
de la fascia. Esto crea un bolsillo debajo del cual puede producirse ■ Continúe con cefalosporinas o antibióticos específicos por
una hemorragia considerable. En general, se trata de un hema- vía intravenosa durante 24 h después de retirar el drenaje.
toma subcutáneo, pero el hematoma puede volverse tan grande
que amenace gravemente la viabilidad de la piel que se encuentra
por encima (fig. 53.10). Este síndrome ocurre con frecuencia en
pacientes con fracturas pélvicas, especialmente en individuos obesos DESBRIDAMIENTO
en los que existía un componente de cizallamiento en la lesión. Se Se deben considerar las características individuales de cada
ha recomendado RM y ecografía para confirmar el diagnóstico. paciente para determinar la extensión exacta necesaria del des-
Se han sugerido múltiples opciones de tratamiento para el sín- bridamiento, pero, generalmente, la piel debe desbridarse hasta
drome de Morel-Lavallée, como la incisión radical, que con frecuen- que exista un borde sangrante. Esto no debe hacerse bajo el con-
cia deja una herida masiva, y métodos menos invasivos, como el trol de un torniquete, porque es posible que no se conozca la
drenaje de heridas. La recomendación principal es tratar el problema viabilidad de la piel.
FIGURA 53.10 Lesión de Morel-Lavallée. A y B. Aspecto clínico de una gran lesión de Morel-
Lavallée en el muslo tras una fractura de pelvis. C. Aparición de una gran lesión de Morel-Lavallée
en el glúteo. D. La exposición quirúrgica muestra la profundidad de la lesión.
El desbridamiento muscular debe eliminar todo el músculo extirparlo. La colocación temprana de un colgajo o de un apósito
no viable que no sea contráctil o que esté muy contaminado. Los sellado puede prevenir la desecación de estos tejidos delicados.
extremos de un tendón completamente cortados que están muy Cuando se trata de músculos, se deben observar las cuatro C:
contaminados también pueden requerir escisión, aunque esto se consistencia, color, contractilidad y circulación. La contracción
convierte en una práctica mucho más cuestionable si la unidad normal del músculo debe observarse cuando se pellizca el mús-
musculotendinosa está intacta. Puede ser posible eliminar la con- culo o se estimula eléctricamente. El músculo debe tener una
taminación con conservación del propio tendón. Se debe tener consistencia normal, no cerosa, fibrótica o friable. El músculo
cuidado para mantener la humedad alrededor de estas estructuras, debe tener un color rojo normal, no marrón. Debe ser visible una
porque una vez que el tendón se seca, se necrosa y será necesario buena circulación dentro de los bordes sangrantes.
El estándar empírico para el desbridamiento oportuno ha más frecuente es la solución salina normal y se puede aplicar con
sido la «regla de las 6 h», aunque solo unos pocos estudios han una jeringa de pera, vertido o lavado a baja o alta presión. Cada
demostrado la disminución de las tasas de infección cuando el método tiene sus beneficios. La irrigación a alta presión elimina
desbridamiento se realiza en las primeras 6 h, y muchos estudios más bacterias y tejido necrótico que una pera y puede ser más
han cuestionado la validez de este estándar. Algunos autores han eficaz cuando ha habido una contaminación masiva o un retraso
sugerido que el desbridamiento quirúrgico podría ser innecesario del tratamiento. Sin embargo, se ha observado una disminución en
en fracturas abiertas de bajo grado. Sin embargo, consideramos la formación de hueso nuevo en la primera semana después de la
que el desbridamiento quirúrgico completo realizado lo antes irrigación a alta presión en comparación con los sitios de control,
posible después de la lesión es el estándar de atención para todas y se ha encontrado contaminación a una distancia de 1 a 4 cm de la
las fracturas abiertas. Un estudio reciente cuestionó si los cirujanos herida después del lavado pulsátil, así como cierta propagación de
estaban extirpando músculo normal en ocasiones. La impresión la contaminación por el canal óseo. Además, la posición de la punta
de los cirujanos sobre la viabilidad muscular basada en las cuatro de irrigación cercana al tejido puede afectar al grado de limpieza.
C se comparó con el análisis histológico. En el 60% de las mues- Más recientemente, Draeger y Dhaners observaron más daños de
tras, el análisis histológico reveló músculo normal o inflamación partes blandas en un modelo experimental in vitro en el que se usó
intersticial leve del tejido que el cirujano consideró muerto o en lavado pulsátil a alta presión que cuando se usó aspiración con pera
el límite. Se desconoce lo que habría ocurrido con este músculo y jeringa. También señalaron que el lavado a alta presión eliminó
si se hubiera dejado in situ. Hasta que se disponga de mejores menos contaminantes que otros métodos de desbridamiento y
métodos de evaluación intraoperatoria de la viabilidad muscular, formularon la hipótesis de que el lavado puede llevar los contami-
parece prudente desbridar cualquier tejido dudoso (o regresar al nantes más profundamente dentro del tejido. Otros autores también
quirófano para un desbridamiento de segundo tiempo). han demostrado un aumento del daño de las partes blandas con el
Una vez que se han eliminado los tejidos muertos, contami- lavado a alta presión en comparación con el lavado a baja presión. El
nados y necróticos, el siguiente paso es la irrigación abundante. consenso actual parece inclinarse hacia el lavado con alto volumen
Algunos estudios experimentales, pero pocos clínicos, han evalua- y baja presión repetido un número adecuado de veces para lograr
do la eficacia de la irrigación (tabla 53.4). El líquido de irrigación la mejor curación y la prevención de infecciones.
La cantidad de líquido utilizado varía según el método de
aplicación. También se plantea la cuestión de si los aditivos de la
solución de riego son beneficiosos. Los aditivos son generalmente
de tres tipos: antisépticos, que incluyen, entre otros, povidona
yodada, gluconato de clorhexidina, hexaclorofeno y peróxido de
hidrógeno; antibióticos, como bacitracina, polimixina y neomicina,
y tensioactivos, como jabón o cloruro de benzalconio (tabla 53.5).
Bhandari et al. señalaron que la combinación de lavado a baja
presión y jabón líquido al 1% era la solución de irrigación más
eficaz para la eliminación de bacterias in vivo. En un ensayo pros-
pectivo, aleatorizado y controlado más reciente, Anglen comparó
el jabón no estéril con solución de bacitracina para la irrigación
de 398 fracturas abiertas de las extremidades inferiores. Anglen no
encontró diferencias significativas con respecto a infecciones ni a
la cicatrización ósea, pero los problemas de cicatrización de las
heridas fueron más comunes en el grupo de la bacitracina.
Todos estos aditivos tienen ventajas e inconvenientes, pero
FIGURA 53.11 Localización de los vasos del muslo con diámetro no se ha demostrado que ninguno sea clínicamente eficaz hasta la
interno (DI) de 0,25 mm. AL, anterolateral; AM, anteromedial; fecha. El estudio Fluid Lavage of Open Wound (FLOW) se realizó
P, posterior. (Tomado de Cormack GC, Lamberty BGH: The blood supply para ayudar a aclarar las recomendaciones contradictorias con
of thigh skin, Plast Reconstr Surg 75:342, 1985.) respecto a la presión y las soluciones de irrigación. En un ensayo
TABLA 53.4
Variables de irrigación
VARIABLE EFECTO RECOMENDACIÓN
Volumen En estudios con animales, el aumento del volumen elimina más Fracturas de grado 1, 3 l
partículas y bacterias, pero el efecto se estabiliza a un valor que Fracturas de grado 2, 6 l
depende del sistema Fracturas de grado 3, 9 l
Presión El aumento de presión elimina más desechos y bacterias; sin Utilice un sistema de irrigación eléctrico
embargo, los ajustes con mayor presión dañan el hueso, retrasan que proporcione varias configuraciones;
la curación de la fractura y pueden aumentar el riesgo de infección seleccione un ajuste de rango medio o bajo
al dañar las partes blandas
Pulsación En teoría, la pulsación mejora la eliminación de los desechos No establecida
superficiales por la elasticidad tisular; estudios limitados no han
confirmado el efecto o han sugerido una disminución de la eficacia
Tomado de Anglen JO: Wound irrigation in musculoskeletal injury, J Am Acad Orthop Surg 9:219, 2001.
TABLA 53.5
Aditivos de irrigación
CLASE EJEMPLOS VENTAJAS DESVENTAJAS RECOMENDACIÓN
Antisépticos Povidona yodada, Amplio espectro de actividad Tóxicos para las células Los resultados de los estudios
clorhexidina, frente a bacterias, hongos, huésped, pueden clínicos y en animales son
peróxido de virus; elimina patógenos de afectar a la función de contradictorios; la toxicidad
hidrógeno la herida las células inmunitarias está más claramente
y retrasar o debilitar la establecida que los beneficios;
cicatrización no deberían utilizarse
Antibióticos Bacitracina, Actividad bacteriana Coste, toxicidad o No se ha demostrado
polimixina, o bacteriostática en la reacción alérgica la eficacia clínica en la
neomicina herida, si se encuentra infrecuentes, favorece prevención de infecciones;
en concentración y con resistencias bacterianas no debe usarse de forma
la duración adecuadas sistemática
Surfactantes Jabón de Castilla, Interfieren en la adhesión Toxicidad leve sobre Eficacia clínica no demostrada;
jabón verde, cloruro bacteriana a las superficies; la célula huésped considere su uso en heridas
de benzalconio emulsionan y eliminan los muy contaminadas; primeras
desechos irrigaciones
Tomado de Anglen JO: Wound irrigation in musculoskeletal injury, J Am Acad Orthop Surg 9:219, 2001.
internacional, multicéntrico, ciego, aleatorizado y controlado, los se enrolla metacrilato de metilo impregnado con antibióticos en
pacientes con fracturas abiertas de las extremidades se dividieron polvo, como vancomicina o tobramicina, en pequeñas perlas que
en seis grupos: irrigación con alta presión (> 20 psi), irrigación se ensartan en un alambre y se colocan sobre la herida, es muy
con baja presión (5-10 psi) o irrigación con muy baja presión eficaz para el control de la infección profunda.
(1-2 psi), con solución salina normal o con una solución salina Se ha demostrado que el cierre temprano de la herida reduce
normal y jabón de Castilla al 0,45%. Se excluyeron las fracturas la incidencia de infecciones, consolidación defectuosa y seudoar-
de las manos, los dedos de los pies y pélvicas. La reintervención trosis. Se pueden utilizar varios métodos para el cierre de las
en los primeros 12 meses por problemas de cicatrización ósea o heridas, como sutura directa, injerto de piel de espesor parcial y
de heridas o por infección de la herida se eligió como el criterio colgajos musculares libres o locales. El método elegido depende
de valoración principal del estudio. En 2.447 pacientes elegibles, de varios factores, como el tamaño y la ubicación del defecto y las
no hubo diferencias significativas en la reintervención entre los lesiones asociadas. En un estudio multicéntrico de 195 fracturas
grupos de diferente presión (el 13,2% de alta presión, el 12,7% de de tibia que necesitaron cobertura con colgajo, las lesiones de clase C
baja presión y el 13,7% de muy baja presión). La reintervención de la ASIF/OTA que fueron tratadas con un colgajo rotacional
fue significativamente mayor en el grupo de jabón (14,8%) que fue 4,3 veces más probable que tuvieran una complicación de la
en el grupo de solución salina (11,6%). Los autores concluyeron herida que obligase a intervención quirúrgica que las lesiones
que el riego a muy baja presión es una alternativa aceptable y de tratadas con un colgajo libre.
bajo coste a los dispositivos de riego a presión y que la solución Se ha informado de que una innovación relativamente recien-
jabonosa no es superior a la solución salina sola. te, el cierre asistido por vacío, es útil para acelerar la cicatrización
Nuestro protocolo ha sido utilizar 9 l de riego por gravedad de heridas al reducir el edema crónico, aumentar el flujo sanguíneo
en la mayoría de los casos. Es posible que sea necesario líquido local y mejorar la formación de tejido de granulación. Los pocos
adicional en fracturas muy contaminadas, mientras que cantida- informes sobre el uso del cierre asistido por vacío en el tratamiento
des menores (5-6 l) suelen ser suficientes en lesiones de extremidades de lesiones ortopédicas han sido, en general, favorables, pero su
superiores mínimamente contaminadas. Nuestro protocolo ante- eficacia no ha sido claramente demostrada. El dispositivo de cierre
rior requería irrigante genitourinario como aditivo; sin embargo, asistido por vacío generalmente se aplica al final de cada irrigación
actualmente no estamos colocando aditivos en nuestro líquido y desbridamiento hasta que la herida se considera limpia.
de irrigación. Independientemente del tipo de irrigación, la parte
más importante de la limpieza de las heridas es el desbridamiento
quirúrgico del tejido muerto y contaminado.
La controversia también rodea el cierre de heridas después
de la irrigación. Tradicionalmente, se ha recomendado dejar la IRRIGACIÓN Y DESBRIDAMIENTO
herida abierta, pero, con el desarrollo de antibióticos potentes DE HERIDAS ABIERTAS
y el desbridamiento intenso precoz, cada vez más centros están Nuestra norma es repetir el desbridamiento de todas las frac-
informando del éxito con el cierre holgado de las heridas, con o turas abiertas de tipo III de Gustilo en las primeras 24-72 h
sin drenaje. Si el desbridamiento no da como resultado una herida posteriores al primer desbridamiento. También repetimos el
quirúrgicamente limpia, no se debe cerrar. Además, la piel no debe desbridamiento y la irrigación de todas las heridas que sean
cerrarse bajo tensión, porque esto puede provocar más necrosis e dudosas, independientemente de la clasificación de Gustilo.
isquemia de la piel. La tensión adecuada se ha descrito como una El desbridamiento y la irrigación se repiten a intervalos de
herida que se puede cerrar con nailon de 2-0 sin romperse. Las 48 h hasta que se obtiene una herida limpia. Esto puede
estructuras deben mantenerse húmedas con vendajes oclusivos. hacer necesaria la eliminación de cualquier fijación interna
Se ha demostrado que el uso de una «bolsa de perlas» en las que o externa para permitir la exposición completa del hueso.
TÉCNICA 53.2 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ÓSEAS

Se extraen los fragmentos de hueso necróticos que están comple-
■ Comience la técnica asegurándose de que la protección tamente desprovistos de unión a partes blandas y avasculares. Los
personal sea adecuada, con protectores contra salpicadu- fragmentos pequeños que están muy contaminados con material
ras, gafas, botas y guantes protectores adicionales. extraño probablemente también deban eliminarse, porque rara vez es
■ Prepare al paciente y la piel, y aplique un torniquete estéril posible la limpieza adecuada. La eliminación de grandes fragmentos
si es posible, pero no infle el torniquete. avasculares es controvertida. En general, es mejor eliminar cualquier
■ Lave y cubra la herida como en una técnica quirúrgica nor- hueso avascular y planificar un reemplazo posterior con un injerto
mal, pero permita una amplia exposición del área afectada óseo autógeno. Los fragmentos avasculares retenidos son una fuente
(toda la extremidad, posiblemente extendiéndose hasta el de adherencia bacteriana y probablemente son la causa más frecuen-
tórax). Use sábanas impermeables. te de infección persistente después de las fracturas abiertas. Cuando
■ Comience el desbridamiento de la piel y proceda de mane- se extraen grandes segmentos de hueso cortical, se ha realizado
ra ordenada. Retire la piel desvitalizada hasta que sea experimentalmente la esterilización de estos segmentos con el uso de
visible el sangrado en el borde de la piel. Se recomienda povidona yodada, esterilización en autoclave y soluciones antibióti-
la eliminación progresiva de la piel en márgenes amplios. cas de clorhexidina-gluconato. También se ha informado del uso de
■ De manera similar, retire el tejido subcutáneo, incluido técnicas de histogenia con distracción de Ilizarov para pérdidas de
todo el tejido contaminado. grandes segmentos óseos. Debe valorarse este aspecto del tratamien-
■ Corte y coagule las venas. to de las fracturas abiertas. Se deben conservar pequeños trozos de
■ Conserve los nervios superficiales si están intactos, lo cual hueso con el periostio y las partes blandas intactas, porque pueden
es poco frecuente.
actuar como pequeños injertos y estimular la curación de la fractura.
■ Retire la grasa desvitalizada de debajo de los colgajos hacia
Además de la contaminación de las fracturas abiertas, la rotu-
abajo para limpiar el tejido subcutáneo sangrante.
ra del periostio reduce la vascularización y la viabilidad del hueso
■ Abra la fascia para permitir la exposición del tendón mus-
cular y la extracción de todo el músculo desvitalizado, y aumenta la dificultad del tratamiento de las fracturas abiertas en
prestando atención a las cuatro C (color, contractilidad, comparación con las fracturas cerradas. Una alteración más grave
circulación y consistencia). de las partes blandas de alrededor de la fractura suele producir más
■ Recorte los tendones completamente cortados de nue- inestabilidad de la fractura y dificulta la estabilización de la misma.
vo hasta el tendón viable. Los tendones intactos deben
limpiarse y no extirparse, al menos en el primer desbrida-
ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA
miento. Una fractura abierta generalmente debe estabilizarse con el método
■ Amplíe la herida para permitir el desbridamiento adecuado que proporcione la estabilidad adecuada con un mínimo de daño
y la exposición de la fractura. En la mayoría de los casos, adicional a la vascularización de la zona de la lesión y sus partes
retire el hueso desvascularizado, especialmente si está muy blandas asociadas. Para las heridas de tipo I, prácticamente cualquier
contaminado. Elimine la contaminación del canal medular técnica que sea adecuada para el tratamiento de fracturas cerradas
extrayendo progresivamente el hueso con una sierra o es satisfactoria. El tratamiento de las heridas de tipos II y III es más
pinzas gubias. Debe evitarse el legrado del canal medular controvertido, con defensores de la tracción, la fijación externa, el
para evitar la migración proximal de material infectado. enclavado intramedular no fresado y, en ocasiones, la fijación con
■ Una vez que se haya eliminado todo el tejido muerto, placas y tornillos. En general, es de primera elección la fijación externa
irrigue la herida con solución salina normal y un aditivo para las fracturas metafisodiafisarias con fijación interna limitada
adecuado. ocasionalmente con tornillos. En la extremidad superior, la escayola,
■ Si la herida se puede cerrar, suture primero la herida creada la fijación externa y la fijación con placas y tornillos son métodos
quirúrgicamente. Cierre holgadamente la herida restante populares de estabilización. En la extremidad inferior, las fracturas
por encima del drenaje si es necesario, siempre que no diafisarias abiertas de fémur y tibia se han tratado con éxito median-
haya una presión o tensión excesiva sobre la piel. Si el te clavos intramedulares, y los resultados son alentadores para el uso de
cierre no es posible, deje la herida abierta. Mantenga clavos intramedulares no fresados en fracturas de los tipos I, II y IIIA.
húmedas estructuras como los huesos, los nervios y los Nuestra experiencia con fracturas abiertas de fémur y tibia tra-
tendones. Se puede utilizar una bolsa de perlas (v. capí-
tadas en el Elvis Presley Regional Trauma Center confirma la eficacia
tulo 21) como apósito impermeable para mantener la
de la fijación intramedular sin fresado de estas fracturas. De 125
humedad. Alternativamente, se puede colocar un apósito
fracturas abiertas de fémur tratadas con clavos sin fresar y fresados,
para terapia de las heridas con presión negativa. Este tipo
todas consolidaron y la infección se desarrolló en solo cinco (4%).
de apósito facilita la reducción del espacio muerto y del

edema. Se usa una esponja especializada sobre el hueso De 50 fracturas abiertas de tibia (tres de Gustilo de tipo I, 13 de tipo
o el tendón. II, 22 de tipo IIIB y 12 de tipo IIIB), se obtuvo consolidación en 48
■ El uso de la fijación interna o externa generalmente se (96%), infección en cuatro (8%) y mala consolidación en dos (4%).
decide después de realizar el desbridamiento y puede Dieciocho fracturas (36%) necesitaron dinamización, injerto óseo o
influir en el cierre de la herida y el apósito. Preferimos ambos para obtener la consolidación. Para las lesiones de los tipos IIIB
preparar y colocar al paciente nuevamente, desechar todos y IIIC que se pueden salvar, la fijación externa sigue siendo el método
los instrumentos utilizados durante el desbridamiento y principal de tratamiento. Tan importante como cualquier otro factor
cambiar las batas y los guantes quirúrgicos antes de aplicar es la familiaridad del cirujano con la técnica de estabilización quirúr-
la fijación interna o externa. gica elegida, siempre que se minimice la desvascularización adicional.
El método utilizado para reducir e inmovilizar la fractura depen-
CUIDADOS POSTOPERATORIOS Se continúa con anti- de del hueso afectado, del tipo de fractura, de la eficacia del desbrida-
bióticos en función del grado de gravedad de la herida (v. miento y del estado general del paciente. Cuando es deseable limitar
apartado sobre fracturas abiertas). el traumatismo adicional de la intervención, y cuando la fractura
está estable, se puede reducir y aplicar una escayola como para una
mineralización hacen que el sitio de la fractura esté estable y sin dolor.

La unión radiográfica está presente cuando las radiografías simples
muestran trabéculas óseas o hueso cortical que cruza el sitio de la
fractura. Los estudios con radioisótopos han mostrado una mayor
actividad en los sitios de las fracturas mucho después de que se haya
restaurado la función sin dolor y esté presente la unión radiográfica,
lo que indica que el proceso de remodelación continúa durante años.
En la fase inflamatoria de la curación de la fractura, se forma un
hematoma a partir de los vasos sanguíneos rotos por la lesión. Las
células inflamatorias invaden el hematoma e inician la degradación por
lisosomas del tejido necrótico. El hematoma puede ser una fuente de
FIGURA 53.12 Tipos de tejidos que contribuyen a las cuatro res- moléculas de señalización, como el factor de crecimiento transformante
puestas principales de consolidación de las fracturas. (Reproducido a β (TGF-β) y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF),
partir de Einhorn TA: The cell and molecular biology of fracture healing, que inician y regulan las cascadas de acontecimientos celulares que dan
Clin Orthop Relat Res 355[Suppl]:7, 1998.) como resultado la curación de la fractura. La fase reparadora, que suele
fractura cerrada. La escayola debe ser bivalva o tener una ventana para comenzar 4 o 5 días después de la lesión, se caracteriza por la invasión
permitir la inspección de la herida. La fijación externa permite una de células mesenquimatosas pluripotenciales, que se diferencian en
fácil evaluación de la piel y las partes blandas y puede ser preferible fibroblastos, condroblastos y osteoblastos, y forman el callo blando
incluso para fracturas estables con partes blandas inestables, como de fractura. La proliferación de vasos sanguíneos (angiogenia) dentro de
las fracturas del pilón tibial. Las fracturas abiertas que involucran la los tejidos periósticos y el espacio medular ayuda a enviar las células
diáfisis del húmero, la tibia, el peroné o los huesos pequeños pueden adecuadas al sitio de la fractura y contribuye a la formación de un lecho
reducirse e inmovilizarse de esta manera. Si no se dispone de técnicas de tejido de granulación. La transición del callo de la fractura a tejido
sofisticadas, la tracción del esqueleto proporciona suficiente estabili- óseo y el proceso de mineralización, que endurece y fortalece el hueso
dad y permite una exposición adecuada de la mayoría de las heridas. recién formado, señalan el comienzo de la fase de remodelación, que
Cuanto más inestable es una fractura, más justificado es algún tipo de puede durar meses o incluso años. El tejido óseo se reemplaza por
estabilización quirúrgica o una estabilización por etapas. hueso laminar, se restaura el canal medular y se recobra la morfología
Las fracturas que involucran articulaciones o placas de creci- y la resistencia mecánica normales o casi normales del hueso. Cada una
miento pueden necesitar fijación interna para el mantenimiento de estas etapas se superpone al final de la etapa que la precede, por lo
de la alineación de las superficies articulares y las placas de cre- que la curación de la fractura es un proceso continuo.
cimiento. En general, las agujas de Kirschner o la fijación interna Einhorn describió cuatro respuestas de curación distintas, según
limitada con o sin fijación externa son suficientes para lograr este su localización: médula ósea, corteza, periostio y partes blandas
propósito sin introducir mucho material extraño. Si es posible, externas (fig. 53.12). Sugirió que quizás la respuesta más importante
tratamos las partes blandas y la herida, dejamos que sanen las en la curación de fracturas es la del periostio, en la cual las células
partes blandas y luego procedemos a la reducción abierta y la osteoprogenitoras comprometidas y las células mesenquimatosas
fijación interna de las fracturas intraarticulares a través de una indiferenciadas no comprometidas contribuyen al proceso mediante
herida quirúrgica limpia. Los métodos específicos de fijación de una recapitulación de la osificación intramembranosa embrionaria
fracturas se describen más adelante en este capítulo. y la formación de hueso endocondral. Se ha demostrado que la res-
puesta perióstica es rápida y capaz de salvar espacios tan grandes como
la mitad del diámetro del hueso; se ve reforzada por el movimiento
CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA e inhibida por la fijación rígida. La respuesta de las partes blandas
(REGENERACIÓN ÓSEA) externas también depende, en gran medida, de factores mecánicos
La multitud de factores que intervienen en la curación (consoli- y puede verse inhibida por una inmovilización rígida. Esta respuesta
dación) de las fracturas se ha investigado en numerosos estudios involucra una actividad celular rápida y el desarrollo de un callo puente
clínicos, biomecánicos y de laboratorio, pero todavía no están temprano que estabiliza los fragmentos de la fractura. El tipo de tejido
completamente definidos. El conocimiento de las vías celulares y formado evoluciona a través de la osificación endocondral en la que se
moleculares que gobiernan el proceso de curación de las fracturas reclutan células mesenquimatosas indiferenciadas, se adhieren, proli-
ha aumentado, pero está lejos de ser completo. La curación de la feran y finalmente se diferencian en células formadoras de cartílago.
fractura se puede considerar desde varios puntos de vista, como el Durante el complejo proceso de reparación de las fractu-
biológico, el bioquímico, el mecánico y el clínico. Un análisis de todos ras, ocurren cuatro tipos básicos de formación de hueso nuevo:
los aspectos de la curación de fracturas está más allá del alcance de osificación osteocondral, osificación intramembranosa, forma-
este libro, y se remite al lector a los excelentes artículos de revistas y ción de hueso nuevo aposicional y migración osteonal (sustitución
libros de texto dedicados a este tema para obtener más información. progresiva). El tipo, la cantidad y la localización del hueso for-
La consolidación de las fracturas es un proceso complejo que mado pueden verse influidos por el tipo de fractura, el estado del
requiere el reclutamiento de células adecuadas (fibroblastos, macrófagos, espacio, la rigidez de la fijación, la carga y el ambiente biológico.
condroblastos, osteoblastos, osteoclastos) y la posterior expresión de Se ha demostrado que las células sometidas a compresión y baja
los genes adecuados (los que controlan la síntesis y la organización presión de oxígeno se diferencian en condroblastos y cartílago,
de la matriz, factores de crecimiento, factores de transcripción) en el mientras que las que se encuentran en tensión y alta presión de
tiempo correcto y en la localización anatómica correcta. Una fractura oxígeno se diferencian en fibroblastos y producen tejido fibroso, lo
inicia una secuencia de inflamación, reparación y remodelación que que sugiere que el tipo de solicitación aplicado al tejido inmaduro
puede restaurar el hueso lesionado a su estado original en unos pocos o indiferenciado determina el tipo de hueso formado (fig. 53.13).
meses si cada etapa de esta compleja cascada interdependiente se desa- Uhthoff enumeró una serie de factores sistémicos y locales que
rrolla sin interrupciones. La unión clínica ocurre cuando el aumento afectan a la reparación de la fractura (cuadro 53.4) y los clasificó
progresivo de la rigidez y la fuerza proporcionada por el proceso de como presentes en el momento de la lesión, causados por la lesión,
dependientes del tratamiento o asociados a complicaciones. Entre También hemos descubierto que la salud y los hábitos generales
los factores identificados como predictivos de complicaciones, del paciente, la situación socioeconómica y los antecedentes neuropsi-
especialmente las infecciones, se encuentran la afectación de partes quiátricos son buenos factores predictivos del riesgo de complicacio-
blandas y el grado de energía del traumatismo, como lo evidencia nes después de fracturas abiertas. Tomando en consideración diver-
la clasificación de la AO; el índice de masa corporal superior a 40, sas variables de los pacientes, desarrollamos una clasificación
y comorbilidades de riesgo, como la edad de 80 años o mayor, el de huéspedes (cuadro 53.5) que ha sido útil. En una revisión retros-
tabaquismo, la diabetes, tumores malignos, insuficiencia pulmonar pectiva de 87 pacientes con fracturas abiertas de tibia, encontramos
e inmunodeficiencia sistémica. Se encontró que las infecciones eran que se desarrollaron complicaciones en el 48% de los huéspedes de
casi ocho veces más frecuentes en pacientes con tres o más factores tipo C, en el 32% de los huéspedes de tipo B y en el 19% de huéspedes
de riesgo que en los que no tenían ninguno. de tipo A. Específicamente, las infecciones ocurrieron en el 32% de
los huéspedes de tipo C, en el 17% de los huéspedes de tipo B y en
el 11% de los huéspedes de tipo A. Debido a que la clasificación del
huésped se puede determinar en la evaluación inicial, permite una
predicción de complicaciones más temprana que la clasificación de
Gustilo (que a menudo se puede determinar definitivamente solo
en el desbridamiento). Utilizada como un complemento del sistema
de Gustilo, la clasificación de los huéspedes también puede ayudar a
determinar durante la evaluación inicial si una herida se puede cerrar
después del desbridamiento.
ESTIMULACIÓN DE LA CONSOLIDACIÓN
DE LA FRACTURA
INJERTO ÓSEO
FIGURA 53.13 Mecanismo hipotético de formación de hueso bajo INJERTOS DE HUESO AUTÓLOGO
diferentes tipos de solicitaciones mecánicas, propuesto por Carter Los injertos de hueso autólogo contienen los tres componentes nece-
et al. (Tomado de Carter DR, Beaupré GS, Giori NJ, et al: Mechanobiology sarios para la formación de hueso: osteoconducción, osteoinducción
of skeletal regeneration, Clin Orthop Relat Res 355[Suppl]:41, 1998.) y osteogenia celular. La osteoconducción se refiere al andamio que
CUADRO 53.4
Factores que influyen en la curación de las fracturas
I. Factores sistémicos B. Factores dependientes de la lesión:
A. Edad. 1. Grado de daño local:
B. Grado de actividad que comprende: a. Fractura compuesta.
1. Inmovilización general. b. Conminución de la fractura.
2. Tramo espacial. c. Velocidad de la lesión.
C. Estado nutricional. d. Concentraciones circulatorias bajas de vitamina K1.
D. Factores hormonales: 2. Extensión de la interrupción de la irrigación vascular del
1. Hormona del crecimiento. hueso, sus fragmentos (osteonecrosis macrovascular) o
2. Corticoesteroides (osteonecrosis microvascular). partes blandas; gravedad de la lesión.
3. Otros (tiroides, estrógenos, andrógenos, calcitonina, 3. Tipo y localización de la fractura (uno o dos huesos, por
hormona paratiroidea, prostaglandinas). ejemplo, tibia y peroné o tibia aislada).
E. Enfermedades: diabetes, anemia, neuropatías, tabes. 4. Pérdida de hueso.
F. Deficiencias de vitaminas: A, C, D, K. 5. Interposición de partes blandas.
G. Fármacos: fármacos antiinflamatorios no esteroideos, anti- 6. Factores de crecimiento locales.
coagulantes, factor XIII, antagonistas de los canales del C. Factores que dependen del tratamiento:
calcio (verapamilo), citotoxinas, bisfosfonatos, fenitoína, 1. Extensión del traumatismo quirúrgico (irrigación sanguí-
fluoruro sódico, tetraciclina. nea, calor).
H. Otras sustancias (nicotina, alcohol). 2. Flujo sanguíneo alterado inducido por los implantes.
I. Hiperoxia. 3. Grado y tipo de rigidez de la fijación interna o externa
J. Factores de crecimiento sistémicos. e influencia de la elección del momento.
K. Temperatura ambiental. 4. Grado, duración y dirección de la deformación del hueso
L. Traumatismo del sistema nervioso central. y las partes blandas inducida por la carga.
II. Factores locales 5. Grado de contacto entre fragmentos (brecha, desplaza-
A. Factores independientes de la lesión, el tratamiento o com- miento, separación excesiva).
plicaciones: 6. Factores que estimulan la osteogenia postraumática (injer-
1. Tipo de hueso. tos óseos, proteína morfógena ósea, estimulación eléctrica,
2. Hueso anómalo: técnica quirúrgica, estasis venosa intermitente [Bier]).
a. Necrosis por radiación. D. Factores asociados con complicaciones:
b. Infección. 1. Infección.
c. Tumores y otras afecciones patológicas. 2. Estasis venosa.
3. Desnervación. 3. Alergia a metales.
Tomado de Uhthoff HK: Fracture healing. In Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC: Fractures and dislocations, St. Louis, 1993, Mosby.
CUADRO 53.5 permite el crecimiento óseo. La osteoinducción es la capacidad de

inducir la producción de osteoblastos. Los osteocitos primitivos son
Clasificación del huésped para la determinación necesarios para formar los osteoblastos.
del riesgo de complicaciones de las fracturas Los injertos de hueso autólogo se obtienen de múltiples áreas.
abiertas El hueso local extraído en el momento de la artrodesis puede reutili-
zarse después de extraer todas las partes blandas y luego triturar este
Huésped de tipo A hueso en trozos mucho más pequeños. También se puede utilizar un
■ Sin enfermedad sistémica (p. ej., diabetes mellitus insulino-
molinillo de huesos para picar finamente este hueso. Esto aumenta
dependiente, artritis reumatoide, infección activa).
■ Sin inmunodepresión (farmacológica ni patológica).
la cantidad de células vivas y de proteínas para la osteoinducción.
■ Sin abuso de sustancias (tabaco, alcohol, drogas ilícitas).
La cresta ilíaca es la segunda área más común para la recogida
■ Nivel socioeconómico estable (nutrición, alojamiento, asis-
de autoinjertos. La cresta ilíaca posterior ofrece más hueso para
tencia). injertar que la superficie anterior y se puede utilizar para hueso tri-
■ Historia clínica neuropsiquiátrica normal. turado o hueso estructural como injerto tricortical. Desafortunada-
mente, la extracción de hueso de la cresta ilíaca es propensa a tener
Huésped de tipo B complicaciones, como dolor en el sitio de donación, neuromas,
■ Unsa enfermedad sistémica: controlada (p. ej., diabetes mellitus
fracturas y formación de hueso heterotópico. Las técnicas para la
controlada, anticoagulación o antiagregación a largo plazo). extracción de injertos de hueso ilíaco se describen en el capítulo 1.
■ Sin inmunodepresión (farmacológica o patológica).
■ Uso aislado de tabaco o drogas recreativas.

El peroné se puede utilizar para injerto estructural y las cos-
■ Nivel socioeconómico deficiente (ausencia de nutrición,
tillas se pueden usar para injerto estructural o triturado. La tibia
alojamiento o asistencia adecuadas).
también se ha utilizado para injertos estructurales corticoesponjo-
■ Deterioro de la historia clínica neuropsiquiátrica: tratado.
sos largos, pero el uso de estos injertos estructurales ha disminuido
con la llegada de la fijación interna rígida y los aloinjertos fiables.
Huésped de tipo C La extracción de médula ósea femoral mediante técnicas de
■ Enfermedades sistémicas múltiples o incontroladas.
enclavado femoral y un sistema de fresado, irrigación y aspiración
■ Inmunodepresión (farmacológica o patológica).
(RIA, reamer/irrigator/aspirator) es un método para obtener can-
■ Abuso de múltiples sustancias.
tidades relevantes del canal medular del fémur (fig. 53.14). El RIA
■ Nivel socioeconómico inestable (desnutrido, sin hogar, sin
se desarrolló para disminuir la presión intramedular y la embolia
asistencia).
■ Historia clínica de deterioro neuropsiquiátrico: no tratado.
grasa durante el fresado, y se han documentado disminuciones sus-
■ Combinación de cualquiera de estos factores.
tanciales de la presión intramedular y de grasa en la vena femoral
con su uso. En el momento de su realización, se aspira el material
FIGURA 53.14 Fresa, irrigador y aspirador para la obtención de médula durante el fresado
femoral; la médula aspirada se puede utilizar para injertos óseos.
fresado con una cantidad considerable de médula que sirve como ■ El abordaje al hueso debe ser una técnica estándar de
injerto óseo. En función del paciente y del hueso de origen, se enclavado intramedular (fig. 53.15B, C).
pueden captar de 25 a 90 ml material óseo. Estos fragmentos óseos ■ Inserte la guía de fresado hasta la epífisis y confirme su
son ricos en células mesenquimatosas pluripotenciales. Además, el so colocación mediante el intensificador de imágenes en las
brenadante es rico en factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) 2, proyecciones anteroposterior y lateral.
factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) β1 y TGF-β1 ■ Ensamble el RIA de acuerdo con las instrucciones del
latente, pero no en proteína morfógena ósea 2 (BMP2). Como fabricante:
resultado, el RIA es una posible fuente de hueso autólogo, células ■ Fije el eje de transmisión al RIA y cubra la conexión con
mesenquimatosas pluripotenciales y factores de crecimiento óseo. el clip de bloqueo.

■ Coloque el sello del eje de transmisión en el extremo
Sin embargo, cuando se usa como injerto de columna, esta técnica
puede requerir la obtención del injerto antes de la intervención proximal de dicho eje.
■ Coloque la unidad de transmisión (impulsor de fresado).
sobre la columna con una posición y cubrimiento diferentes.
■ Conecte el riego, cerrado con abrazaderas hasta que co
Esta técnica no está exenta de complicaciones. Se ha informa-
do de fracturas del hueso donante, algunas de las cuales requieren mience el riego, al puerto más pequeño marcado con una I.
■ Conecte la aspiración (succión) al puerto más grande.
fijación adicional. También se ha descrito la perforación de la ■ Asegúrese de que el filtro de injerto esté en este tubo
corteza del hueso fresado que precisó la inserción de una fijación
para recoger el hueso aspirado.
intramedular profiláctica. Se ha informado de pérdida importante ■ Conecte el tubo de aspiración a la succión.
de sangre por aspiración. Para evitar o minimizar estos problemas, ■ Desplace el RIA sobre la guía (fig. 53.15D)
se han sugerido varias acciones: ■ Comience la irrigación y la aspiración para confirmar el
■ Deben valorarse radiografías preoperatorias del hueso donante funcionamiento adecuado antes de la inserción.
para detectar deformidades y debe medirse el istmo para deter- ■ Inserte la fresa en el hueso (fig. 53.15E) y confirme su
minar los límites del fresado. posición con el intensificador de imágenes.
■ Debe haber sangre disponible para reemplazar la sangre y la ■ Debe observarse flujo de hueso en el tubo de aspiración a
médula aspiradas. medida que avanza el fresado puesto en funcionamiento.
■ El aspirador debe apagarse cuando no se esté realizando el Nunca frese cuando no haya irrigación o aspiración.
fresado para evitar una pérdida de sangre innecesaria. ■ Frese de 20 a 30 mm y luego retire de 50 a 80 mm
■ El hueso donante debe evaluarse cuidadosamente después del para permitir que el líquido de irrigación llene el espacio
fresado para verificar si hay perforaciones. Debe estar disponi- (fig. 53.15F).
ble un dispositivo intramedular preventivo por si se detecta ■ Repita este avance lento hasta que sienta resistencia.
una perforación. ■ Repita la maniobra de retracción y reinserción hasta
■ No se debe caminar en el postoperatorio para evitar la fractura alcanzar el punto final deseado en el intensificador de
del hueso donante. imágenes.
■ Se debe controlar el valor del hematocrito del paciente al final ■ La fresa puede invertir la dirección de giro si el fresado se
de la intervención y durante las siguientes 24 h para detectar vuelve difícil.
una pérdida importante de sangre.
■ Deje de irrigar después de retirar el RIA del canal medular.
■ Por último, los pacientes con enfermedad ósea metabólica
■ Apague la aspiración o pince el tubo de succión.
■ Sostenga el filtro del injerto verticalmente y comprima el
conocida, como osteoporosis o incluso osteopenia simple del
injerto con un émbolo; registre la medición del volumen.
hueso afectado, puede que no sean los mejores candidatos para ■ Con el émbolo insertado, invierta el filtro y retire el filtro
esta técnica. interior del recipiente externo.
■ Sostenga el filtro interior sobre un recipiente adecuado y
empuje hacia fuera el injerto óseo (fig. 53.15G).
■ Examine cuidadosamente el hueso del donante en busca
RECOGIDA DE INJERTO DE HUESO de áreas de debilidad o perforación de la fresa.
TIBIAL O FEMORAL PARA ■ Cierre la herida en capas como después del enclavado
intramedular.
LA INSTRUMENTACIÓN CON RIA
CUIDADOS POSTOPERATORIOS Aunque los estudios
en cadáveres han encontrado que el RIA no disminuye
TÉCNICA 53.3
drásticamente las propiedades mecánicas del fémur y no

requiere restricciones postoperatorias de carga de peso,
PREOPERATORIO preferimos proteger el hueso donante haciendo que el
■ Seleccione la longitud y el montaje de la cánula adecuados paciente use muletas y limitando la carga de peso hasta
para el hueso que se va a fresar. que se confirme la curación mediante una radiografía.
■ Confirme el diámetro de fresado con medición radiográfica
de la diáfisis (fig. 53.15A).
■ Para la extracción de hueso, seleccione una cabeza de
fresado no mayor de 1,5 mm que el diámetro del istmo SUSTITUTIVOS DEL INJERTO ÓSEO
medido.
Aunque el material autógeno, como el hueso de la cresta ilíaca,
sigue siendo el estándar de oro para el relleno de defectos óseos
INTRAOPERATORIO causados por traumatismos, infecciones, tumores o intervenciones
■ Coloque al paciente como para un clavo intramedular
quirúrgicas, su empleo aumenta la morbilidad de la técnica qui-
estándar (decúbito supino o lateral para el fémur y decú-
rúrgica, aumenta el tiempo de anestesia y la pérdida de sangre y, a
bito supino para la tibia).
menudo, causa importantes complicaciones postoperatorias en el
FIGURA 53.15 Cosecha de injerto óseo femoral o tibial con instrumentación RIA (v. texto).
A. Confirmación del diámetro de la fresa. B y C. Acceso y fresado del canal medular. D. Inserción de
la fresa. E. Fresado del canal. F. Extracción de material de injerto. G. Injerto óseo expulsado del
filtro interior. VÉASE TÉCNICA 53.3.
sitio donante (p. ej., dolor, defecto cosmético, fractura por fatiga, de aloinjertos utilizan hueso de aloinjerto con o sin otros elemen-
formación de hueso heterotópico). La cantidad de hueso autógeno tos y se pueden utilizar como injertos estructurales o de relleno.
disponible para injertos también es limitada. Debido a estas limi- Entre las sustancias a base de factores se encuentran factores de
taciones, se han desarrollado varios sustitutivos de injertos óseos. crecimiento tanto naturales como recombinantes, y pueden usarse
El sistema de clasificación propuesto por Laurencin et al. divi- solas o en combinación con otros productos. Los sustitutivos a
de los sustitutivos de injerto óseo en cinco categorías principales: base de células utilizan células para producir hueso nuevo. Los sus-
a base de aloinjertos, a base de factores, a base de células, a base titutivos compuestos de cerámica utilizan varias cerámicas como
de cerámica y a base de polímeros (tabla 53.6). Los sustitutivos soporte para el crecimiento óseo, y los sustitutivos compuestos
TABLA 53.6
Injertos óseos y sustitutivos de injertos óseos
CLASE USO EJEMPLO PROPIEDADES PORTADOR
Autoinjerto Uso solo IOCI Osteoinductivo No
Osteoconductivo
Osteógeno
Aloinjerto Solo o combinado Hueso liofilizado Osteoconductivo Sí
MOD Osteoinductivo
Basado en factores Combinación necesaria rhBMP-7 Osteoinductivo No
Basado en células Solo o combinado Células mesenquimatosas pluripotenciales Osteógeno
De cerámica Solo o combinado Fosfato de calcio, sulfato de calcio Osteoconductivo Sí
Cristal bioactivo
Polímero Combinado Polímeros no degradables y biodegradables Osteoconductivo Sí
Otros Solo o combinado Hidroxiapatita coralina Osteoconductivo Sí
BMP, proteína morfógena ósea; MOD, matriz ósea desmineralizada; IOCI, injerto óseo de cresta ilíaca.
TABLA 53.7 enfermedad ósea degenerativa grave, embarazo, hipercalcemia,

afectación renal, enfermedad de Pott u osteomielitis o sepsis en
L igandos de la familia del factor de crecimiento el sitio quirúrgico.
transformante β La transmisión de enfermedades del donante es un riesgo poco
común, pero documentado. Otras complicaciones de los aloinjertos
TGF-β 1 TGF-β 2 son la fuerza osteoinductora variable y la infección del injerto. Incluso
TGF-β 1,2,3 TGF-β 2/1.2 con una selección rigurosa de donantes y varios métodos de esterili-
TGF-β 1.2 TGF-β 3 zación, no se puede lograr la eliminación completa de microorganis-
TGF-β 1/1.2 TGF-β 5 mos infecciosos víricos y bacterianos. Los aloinjertos grandes para
reemplazo estructural tienen los mayores riesgos de transmisión de
TGF, factor de crecimiento transformante. enfermedades. Se han notificado infecciones bacterianas y hepatitis
B y C en pacientes que recibieron aloinjertos. La MOD es menos
de polímeros utilizan polímeros biodegradables solos o con otros probable que transmita la infección del donante al receptor.
materiales. Un grupo diverso abarca tejido de fuentes marinas,
como el esqueleto de corales y esponjas. SUSTITUTIVOS DE INJERTOS ÓSEOS
A BASE DE FACTORES DE CRECIMIENTO
SUSTITUTIVOS DE INJERTOS ÓSEOS Urist, en 1965, reconoció la capacidad de la proteína morfógena
A BASE DE ALOINJERTOS ósea (BMP) para inducir la formación de hueso encondral hete-
El aloinjerto viene presentado en muchas formas y se prepara de rotópico. Desde entonces, se han aislado numerosas proteínas
muchas maneras, como liofilizado, irradiado (haz de electrones de este grupo. Son parte de un grupo muy amplio de citocinas y
y rayos γ) y descalcificado. Las formas liofilizadas e irradiadas se metabológenos agrupados como factores de crecimiento y ayudan
pueden utilizar como soporte estructural cuando se toman del al desarrollo de múltiples tejidos. La mayoría de las BMP que se
hueso cortical. Algunas formas pueden fresarse para aplicaciones utilizan hoy en día pertenecen a la superfamilia ósea TGF-β. Esta
especiales, como su uso en jaulas intervertebrales, o triturarse superfamilia comprende la familia inhibina/activina, la familia de
como extensor óseo. La matriz ósea desmineralizada (MOD) es sustancias inhibidoras müllerianas y la familia decapentapléjica
la forma descalcificada de aloinjerto que contiene las proteínas (tabla 53.7). La mayoría de las proteínas de la familia TGF-β no
osteoinductoras que estimulan la formación de hueso. Se presenta ayudan a formar hueso, pero participan en la síntesis, la regulación
en forma de masilla, gel inyectable, pasta, polvo, tiras y mezclas y la modulación de otros tejidos (tabla 53.8). En la actualidad,
de estos. Algunas de estas formas pueden mezclarse con médula solo se han aislado, sintetizado y aprobado dos proteínas para su
ósea para agregar células pluripotenciales osteógenas. Existe una uso en seres humanos. Debido a que se sintetizan mediante un
variabilidad considerable en la estimulación ósea entre diferentes proceso recombinante, se denominan rhBMP-2 y rhBMP-7. Otras
productos de MOD, lo que puede deberse a múltiples factores, BMP que se ha demostrado que tienen propiedades osteógenas
como la fuente (banco de huesos y/o donante), procesos de proce- son BMP-4, 6 y 9. La Food and Drug Administration (FDA) de
samiento, forma y tipo de portador. El aloinjerto desmineralizado EE. UU. ha aprobado la rhBMP-2 para su uso en la fusión lum-
generalmente se mezcla con un portador como glicerol, polvo bar anterior con caja de titanio. El uso de rhBMP-7 u OP-1 está
de sulfato de calcio, hialuronato de sodio y gelatina. La esterili- limitado al uso bajo las exenciones de dispositivos humanitarios
zación de la MOD mediante irradiación γ y exposición al óxido para revisiones de la fusión de la columna por parte de la FDA.
de etileno disminuye el riesgo de transmisión de enfermedades, La BMP-2 y la BMP-7 son hidrosolubles y necesitan un porta-
pero también puede disminuir la actividad osteoinductora del dor que permanezca en el área quirúrgica para que sean eficaces.
producto. Todos estos factores añaden una variabilidad sustancial Se suministran en un portador o se añaden a un portador. Al elegir
en la eficacia de la activación ósea por estas sustancias. un portador que también tenga propiedades osteoconductoras, se
La MOD está contraindicada en pacientes con enfermedad magnifica el poder del proceso inductivo. Se debe tener cuidado
vascular o neurológica grave, fiebre, diabetes no controlada, al elegir el portador para evitar la pérdida de las BMP.
TABLA 53.8
Proteínas morfógenas óseas
FUNCIONES CONOCIDAS LOCUS DEL GEN
BMP1 La BMP1 no pertenece a la familia de proteínas TGF-β. Es una metaloproteasa Cromosoma: 8
que actúa sobre el procolágeno I, II y III. Está involucrada en el desarrollo del cartílago Localización: 8p21
BMP2 Actúa como un homodímero ligado a disulfuro e induce la formación de hueso y Cromosoma: 20
cartílago. Es candidata como mediador de retinoides y desempeña una función clave Localización: 20p12
en la diferenciación de los osteoblastos
BMP3 Induce la formación de hueso Cromosoma: 14
Localización: 14p22
BMP4 Regula la formación de los dientes, las extremidades y el hueso a partir Cromosoma: 14
del mesodermo. También interviene en la reparación de fracturas Localización: 14q22-q23
BMP5 Interviene en el desarrollo del cartílago Cromosoma: 6
Localización: 6p12.1
BMP6 Interviene en la integridad de las articulaciones en adultos Cromosoma: 6
Localización: 6p12.1
BMP7 Desempeña una función clave en la diferenciación de los osteoblastos. También Cromosoma: 20
induce la síntesis de la SMAD1 y es clave en el desarrollo y la reparación renal Localización: 20q13
BMP8a Participa en el desarrollo de huesos y cartílagos Cromosoma: 1
Localización: 1p35-p32
BMP8b Expresada en el hipocampo Cromosoma: 1
Localización: 1p35-p32
BMP10 Puede que actúe sobre la trabeculación del corazón embrionario Cromosoma: 2
Localización: 2p14
BMP15 Puede que actúe sobre el desarrollo de los ovocitos y folículos Cromosoma: X
Localización: Xp11.2
BMP, proteína morfógena ósea; TGF-β, factor de crecimiento transformante β.
Se ha informado de complicaciones con el uso de BMP en tricálcico e hidroxiapatita sintética. Estos productos están dis-
cirugía de columna, que se analizan en el capítulo 41. ponibles como pastas, matrices sólidas, masillas y gránulos. El
Otras proteínas que parecen prometedoras para la formación vidrio bioactivo es un vidrio a base de silicato que es biológica-
de hueso son el PDGF y el factor de crecimiento del endotelio mente activo. Actualmente, se utiliza con polimetilmetacrilato
vascular (VEGF). para mejorar la unión. Estos productos no se recomiendan para
soportar cargas individualmente sin modificaciones o para usar
SUSTITUTIVOS DE INJERTOS ÓSEOS con productos más fuertes. Algunos pueden usarse con MOD o
A BASE DE CÉLULAS como portadores de BMP.
Las células pueden usarse para estimular o sembrar células para
obtener tejido nuevo. Actualmente, el injerto con base celular más SUSTITUTIVOS DE INJERTO ÓSEO
utilizado es el de médula ósea autóloga. En el futuro, células mesen- A BASE DE POLÍMEROS
quimatosas pluripotenciales adultas y embrionarias, somáticas como Entre los polímeros disponibles como sustitutivos de injertos
las células estromales de la médula ósea, dérmicas y células de la óseos se encuentran polímeros tanto naturales como sintéticos,
sangre del cordón fetal se podrán cultivar para su uso como injertos. biodegradables y no biodegradables. Algunos polímeros naturales
El colágeno en su forma desnaturalizada es un material osteoin- y sintéticos no biodegradables son compuestos del polímero y una
ductivo. Las formas habituales de este material son el colágeno bovi- cerámica, y pueden usarse en áreas de carga. Entre los materiales
no (xenoinjerto) y el humano de tipo 1. Se utiliza como portador de sintéticos y naturales biodegradables están el ácido poliglicólico
BMP. Tanto la rhBMP-2 como la rhBMP-7 utilizan colágeno óseo (PGA) y el ácido poli(láctico-co-glicólico). La reabsorción de estos
para evitar el problema de la compresibilidad y la posible pérdida productos limita su uso con soporte de carga.
de BMP que se encuentra en el colágeno de tendones y ligamentos.
OTROS SUSTITUTIVOS DE INJERTO ÓSEO
SUSTITUTIVOS DE INJERTO ÓSEO La hidroxiapatita coralina es una de las primeras sustancias uti-
A BASE DE CERÁMICA lizadas como sustituto óseo. Se reabsorbe muy lentamente y se
Los sustitutivos óseos de cerámica y colágeno pueden propor- puede utilizar como portador de BMP. Este material es fuerte
cionar osteoconducción sin riesgo de transmisión de enferme- en compresión, pero débil en cizallamiento, lo que limita su uso
dades. Entre las cerámicas disponibles se encuentran el sulfato en aplicaciones sobre la columna. Cuando se usa como relleno,
de calcio, el fosfato de calcio y el vidrio bioactivo. Además de la también puede migrar debido a la compresión ósea con curación
osteoconducción, estos productos son osteointegrativos y tienen debido a su lenta reabsorción.
la capacidad de formar vínculos íntimos con el tejido. Estos pro- El quitosano y el esqueleto de esponja son otros posibles sus-
ductos son quebradizos y se pueden usar con otros productos titutivos de injerto que parecen prometedores, pero aún no se ha
como portadores o para protección (como jaulas). Las cerámicas demostrado que sean eficaces de forma fiable. Requieren una gran
de fosfato de calcio vienen en varias variedades, como fosfato proximidad al hueso huésped para lograr la conducción ósea.
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA Y POR ULTRASONIDOS referidas como defensoras del «tratamiento conservador». La segun-
La estimulación electromagnética se ha utilizado desde principios da escuela de pensamiento abarcó a las defensoras del tratamiento
de la década de los setenta para el tratamiento de las uniones quirúrgico de todas las fracturas. Como ocurre con la mayoría de
retardadas y las seudoartrosis, con tasas de éxito informadas del 64 los calificativos, estas distinciones se han vuelto obsoletas; todos los
al 85%, pero no se ha demostrado que sea eficaz en el tratamiento cirujanos ortopédicos son miembros de un «consenso ortopédico
de fracturas recientes. Los estudios prospectivos doble ciego han conservador», en el sentido de que nuestro objetivo es conservar tan-
demostrado efectos positivos de la estimulación electromagnética ta capacidad funcional de la extremidad lesionada como sea posible.
en la curación de las osteotomías femorales y tibiales. Los efectos En algunas circunstancias, la reducción abierta compleja y la
de la estimulación electromagnética sobre los procesos celulares fijación interna de una fractura intraarticular conminuta pueden
de curación de fracturas no se conocen bien, pero se descubrió que ser la única posibilidad para que el paciente recupere una extre-
la exposición in vitro de osteoblastos a campos electromagnéticos midad funcional y sería un tratamiento conservador. Al contrario,
estimula la secreción de numerosos factores de crecimiento, como una fractura tibial o peronea de la diáfisis media, estable, aislada,
BMP-2 y BMP-4, TGF-β e IGF-2. simple, cerrada y aislada se puede tratar con escayola, placas, clavos
Aunque los estudios clínicos y en animales han confirmado intramedulares o fijación externa, pero la mayoría de los cirujanos
la capacidad de los ultrasonidos para mejorar la curación de las actualmente eligen una escayola larga para caminar seguida de algún
fracturas, no se ha establecido el mecanismo físico exacto. Se ha tipo de refuerzo de escayola como la opción más conservadora. Sin
demostrado que los ultrasonidos de baja intensidad aumentan la embargo, para esa misma fractura de tibia o peroné con una fractura
incorporación de iones calcio en cultivos de cartílago y células de fémur ipsilateral, fractura de meseta tibial o fractura maleolar,
óseas, y estimulan la expresión de numerosos genes involucrados se consideraría la reparación quirúrgica con un clavo intramedu-
en el proceso de curación, como IGF y TGF-β. En un modelo lar, fijación externa o placa y tornillos, en función de la lesión de
murino, la exposición a ultrasonidos aumentó la formación de partes blandas, la puntuación de gravedad de la lesión del paciente,
callos blandos y dio lugar a un inicio más temprano de la osifi- lesiones sistémicas y de las extremidades superiores asociadas, y la
cación endocondral. Los estudios de fracturas recientes en ratas proximidad de las fracturas adyacentes y su efecto combinado sobre
y conejos demostraron una aceleración media del proceso de la movilidad, y la posibilidad de recuperación de las articulaciones
curación de 1,5 veces en el grupo tratado con ultrasonidos. Los adyacentes. En esta situación, el tratamiento conservador de la frac-
estudios de comparación clínica han demostrado un tiempo de tura de la diáfisis tibial probablemente sea quirúrgico.
curación aproximadamente un 40% más corto en las fracturas de Más que una lista de indicaciones absolutas para la reducción
tibia y radio mediante el tratamiento con ultrasonidos. También y estabilización quirúrgica, se describen las situaciones en las que
se ha sugerido que los ultrasonidos de baja intensidad mejoran la probabilidad de que sea necesario un tratamiento quirúrgico
la curación de las fracturas en los fumadores, un grupo de riesgo para obtener un resultado óptimo es alta:
de consolidación tardía; en pacientes con enfermedades como 1. Fracturas intraarticulares desplazadas adecuadas para la reduc-
diabetes, insuficiencia vascular y osteoporosis, y en pacientes ción y la estabilización quirúrgicas.
que toman medicamentos como esteroides, antiinflamatorios no 2. Fracturas inestables en las que fracasó una prueba adecuada
esteroideos (AINE) o antagonistas de los canales de calcio. de tratamiento conservador.
3. Fracturas mayores por avulsión asociadas con la rotura de
FACTORES QUE AFECTAN NEGATIVAMENTE importantes unidades musculotendinosas o grupos ligamen-
A LA REPARACIÓN DEL HUESO tosos que se ha demostrado que tienen un resultado deficiente
Se ha demostrado que numerosos factores tienen un efecto negativo con tratamiento conservador.
sobre la cicatrización ósea. El tabaquismo es el más notable de estos 4. Fracturas patológicas desplazadas en pacientes que no son
factores. Los estudios clínicos y en animales han demostrado que el inminentemente terminales.
tabaquismo, el tabaquismo previo y el consumo de tabaco sin humo 5. Fracturas para las que se sabe que el tratamiento conservador
retrasan notablemente la curación de las fracturas. El consumo de produce malos resultados funcionales, como fracturas del
tabaco también retrasa la cicatrización simple de las heridas. El taba- cuello femoral, fracturas-luxaciones de Galeazzi y fracturas-
quismo puede duplicar el tiempo de curación de una fractura y luxaciones de Monteggia.
aumenta notablemente el riesgo de seudoartrosis. Se ha demostrado 6. Lesiones fisarias desplazadas que tienen propensión a detener
que los AINE (ciclooxigenasa 1 y ciclooxigenasa 2) retrasan o, en el crecimiento (Salter-Harris de tipos III y IV).
el caso del ibuprofeno, detienen la cascada de curación ósea. Estos 7. Fracturas con síndromes compartimentales que requieren fas-
efectos varían con cada fármaco individual. Se ha involucrado a la ciotomía.
familia de antibióticos de las fluoroquinolonas en la desaceleración 8. Seudoartrosis, especialmente las mal reducidas, en las que han
de la cicatrización ósea, aunque se ha demostrado que estos fár- fracasado los tratamientos conservadores o quirúrgicos previos.
macos son eficaces para el tratamiento ambulatorio de infecciones Las fracturas en las que la reducción y la estabilización qui-
óseas profundas. Otros factores son la falta de soporte de peso o rúrgicas tienen una probabilidad moderada de dar como resultado
la estimulación muscular del sitio de la fractura, y la presencia de una función mejorada son las siguientes:
algunas comorbilidades, como la diabetes (v. cuadro 53.3). 1. Lesiones vertebrales inestables, fracturas de huesos largos y
fracturas pélvicas inestables, especialmente en pacientes poli-
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO traumatizados.
2. Uniones retrasadas después de una prueba adecuada de trata-
QUIRÚRGICO miento conservador.
INDICACIONES GENERALES PARA LA 3. Fracturas patológicas inminentes.
REDUCCIÓN Y LA ESTABILIZACIÓN QUIRÚRGICA 4. Fracturas abiertas inestables.
Anteriormente, las escuelas de pensamiento ortopédicas se divi- 5. Fracturas asociadas con lesiones complejas de partes blandas
dían en dos grupos. Las que preferían los métodos no quirúrgicos, (fracturas abiertas de Gustilo de tipo IIIB, quemaduras sobre
como las técnicas de reducción cerrada, escayola y tracción, fueron áreas fracturadas o dermatitis preexistente).
6. Fracturas en pacientes en los que la inmovilización prolongada DESVENTAJAS DE LA REDUCCIÓN

dará lugar a un aumento de las complicaciones sistémicas Y ESTABILIZACIÓN QUIRÚRGICA
(p. ej., fracturas de cadera y fémur en pacientes de edad avan- El tratamiento quirúrgico añade más traumatismo a cualquier lesión.
zada y fracturas múltiples en pacientes con puntuaciones de El desafío es mejorar el resultado general de la lesión. Si se requiere
gravedad de la lesión < 18). una reducción abierta, la técnica debe minimizar los peligros de
7. Fracturas infectadas inestables o seudoartrosis sépticas inestables. infección y de mayor destrucción vascular de los tejidos lesionados
8. Fracturas asociadas con déficits vasculares o neurológicos que para disminuir la posibilidad de inactivar la biología de la reparación
requieren reparación quirúrgica, como las fracturas de huesos de la fractura, lo que conduce a un retardo en la consolidación o seu-
largos en pacientes con lesiones de la médula espinal, el cono doartrosis. Cualquier disección quirúrgica produce tejido cicatricial
o la raíz nerviosa proximal. para curar la incisión, pero la disección en sí misma puede causar
Entre las situaciones con una probabilidad baja de mejora contractura y debilitamiento de las unidades musculotendinosas
del resultado funcional después de la intervención quirúrgica se responsables de la reactivación funcional de la extremidad. Los
encuentran las siguientes: abordajes quirúrgicos deben seguir planos internerviosos y deben
1. Mejora cosmética de las deformidades por fractura que no evitar la sección transversal de unidades musculotendinosas. Con
afectan a la función. cualquier abordaje quirúrgico, la posibilidad de daño vascular y
2. Estabilización por consideraciones económicas para permitir nervioso es constante. El tratamiento quirúrgico también involucra
un alta más rápida de un centro de cuidados intensivos sin el uso de anestesia, con todos los riesgos que conlleva.
mejora funcional significativa con respecto a los métodos Los riesgos de infección transmitida por la sangre para el
conservadores. paciente y el equipo quirúrgico se están apreciando cada vez
más. Las transfusiones de sangre conllevan riesgos de hepatitis,
CONTRAINDICACIONES DE LA REDUCCIÓN síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y reacciones
Y ESTABILIZACIÓN QUIRÚRGICA inmunitarias. El equipo quirúrgico debe minimizar la pérdida de
Boyd, Lipinski y Wiley afirmaron que el buen juicio quirúrgico sangre y la contaminación de la sangre (v. capítulo 1). La American
proviene de la experiencia y que la experiencia proviene de un Academy of Orthopaedic Surgeons publicó recomendaciones para
mal juicio quirúrgico. Así como no existen indicaciones absolutas la prevención de la transmisión del virus de la inmunodeficiencia
para el tratamiento quirúrgico de una fractura, tampoco existen humana (VIH) en la práctica de la cirugía ortopédica. El grupo de
contraindicaciones absolutas. Sin embargo, si la posibilidad de un trabajo recomendó que todos los profesionales de atención médica
resultado de éxito de la cirugía se ve eclipsada por la probabilidad se sometan a pruebas voluntarias de manera periódica y que se bus-
de complicaciones y de fracaso, se recomienda el tratamiento no que el conocimiento del estado serológico de las personas después
quirúrgico. Las situaciones en las que existe una alta probabilidad de recibir el asesoramiento adecuado y el consentimiento volun-
de fracaso con el tratamiento quirúrgico son las siguientes: tario del paciente. Señalaron que, «teóricamente, si los pacientes
1. Hueso osteoporótico que es demasiado frágil para permitir tienen una infección por el VIH avanzada, el estado inmunitario
la estabilización mediante fijación interna o externa. En las podría verse afectado hasta tal punto que corren mayor riesgo de
fracturas osteoporóticas muy conminutas del húmero distal infección nosocomial si se realiza una intervención quirúrgica».
o, con menor frecuencia, del fémur distal, algunos cirujanos Con frecuencia, los implantes o los sistemas de fijación exter-
han tenido éxito con artroplastia o una prótesis tumoral. na requieren su extracción, con los riesgos concomitantes de una
2. Partes blandas que recubren la fractura o el abordaje quirúrgico segunda intervención quirúrgica. Se ha informado de refracturas
planificado de tan mala calidad debido a cicatrices, quema- después de la extracción del implante y la fijación externa.
duras, infección activa o dermatitis que la fijación interna
daría como resultado la pérdida de la cobertura de las partes ELECCIÓN DEL MOMENTO
blandas o la exacerbación de la infección; en esta situación, es DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
de primera elección la fijación externa. El mejor momento para el tratamiento quirúrgico después de una
3. Infección activa u osteomielitis. Actualmente, el tratamiento de lesión depende de varios factores. Las intervenciones quirúrgicas
elección es la fijación externa combinada con un abordaje bio- se pueden dividir en tres categorías: de emergencia, urgentes y elec-
lógico para controlar la infección. En ocasiones, la estabilización tivas. Las lesiones que necesitan intervenciones de emergencia son
intramedular del clavo combinada con el control biológico de la fracturas abiertas, luxaciones irreductibles de articulaciones impor-
infección se ha utilizado con éxito para obtener la estabilidad de tantes, fracturas con laceraciones o excoriaciones profundas en el
la fractura; estas fracturas infectadas han sido tratadas por expertos campo quirúrgico, lesiones de la columna con deterioro de déficits
en técnicas de enclavado intramedular como último recurso, y neurológicos, fracturas-luxaciones que deterioran la vascularización
este método no puede recomendarse de forma sistemática. de la extremidad o las partes blandas suprayacentes y fracturas con
4. Conminución de la fractura en un grado que no permita una síndromes compartimentales. En estas situaciones, los retrasos de la
reconstrucción con éxito. Esto se observa con mayor frecuencia intervención quirúrgica pueden provocar infecciones, daño neuro-
en fracturas intraarticulares graves en las que la impactación lógico, amputación y, posiblemente, la muerte. Las intervenciones
ha destruido la superficie articular. urgentes son las que deben realizarse en las primeras 24-72 h pos-
5. Las enfermedades médicas generales que son contraindica- teriores a la lesión, como un nuevo desbridamiento en las fracturas
ciones para la anestesia son generalmente contraindicaciones abiertas graves y la estabilización de huesos largos en pacientes poli-
para el tratamiento quirúrgico de las fracturas. traumatizados, fracturas de cadera y fracturas-luxaciones inestables.
6. Las fracturas impactadas no desplazadas o estables en una Las intervenciones electivas en cirugía traumatológica son las que se
posición aceptable no requieren exposición o reducción qui- pueden retrasar 3 o 4 días y hasta 3 o 4 semanas. Entre las lesio-
rúrgica, pero pueden beneficiarse de la fijación profiláctica en nes que se pueden tratar con cirugía electiva se encuentran lesiones
circunstancias especiales (p. ej., fracturas del cuello femoral esqueléticas aisladas que inicialmente se redujeron y estabiliza-
impactadas o no desplazadas). ron con técnicas no quirúrgicas, pero que tendrán un mejor resultado
7. Equipo, personal, capacitación y experiencia inadecuados. con la intervención quirúrgica, como las fracturas de ambos huesos
del antebrazo, fracturas con partes blandas dañadas o ampollas de b. La rotación del eje del hueso debe corregirse para que sea lo
fractura que se superponen al abordaje quirúrgico planificado más cercana posible a la de la extremidad opuesta normal.
y fracturas intraarticulares que requieren una evaluación radiográfica La malrotación se tolera mejor en la extremidad superior
adicional para una planificación preoperatoria adecuada. que en la inferior, debido al mayor rango de movimiento
Si las reducciones abiertas se retrasan más de 4-6 semanas, del hombro en comparación con el de la cadera. La malro-
el acortamiento de las unidades musculotendinosas, la falta de tación externa parece mejor tolerada que la interna en la
planos tisulares claramente definidos en la zona de la lesión y la extremidad inferior. Aunque no existen pautas concretas
reabsorción de las superficies de la fractura dificultan la interven- para los grados aceptables de mala reducción, se pueden
ción quirúrgica. En intervenciones tardías, puede ser deseable el tolerar funcionalmente de 5 a 10° de deformación angular
injerto óseo autógeno, como en el tratamiento de seudoartrosis. y de 10 a 15° de deformidad rotatoria.
c. La dismetría es difícil de corregir cuando se pierde hueso.
PRINCIPIOS DE LAMBOTTE Se tolera bien hasta 1 cm de acortamiento o alargamiento
PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO si no afecta a la biología de la regeneración de la fractura.
DE LAS FRACTURAS d. Si se restablecen la alineación, la rotación y la longitud, el des-
Los cuatro principios establecidos por Lambotte para el tratamien- plazamiento de los fragmentos de la fractura se tolera bien, y
to quirúrgico de las fracturas siguen siendo tan aplicables ahora la llamada reparación ósea secundaria se produce después del
como lo eran en el siglo xviii. Tomando estos principios como tratamiento cerrado de las fracturas o después de técnicas de
base, la AO-ASIF formuló cuatro pautas de tratamiento para el tra- reducción indirecta, como el enclavado intramedular cerrado.
tamiento de fracturas: 1) reducción anatómica de los fragmentos 3. Estabilización provisional de la fractura. Cuando la fractura se
de la fractura, especialmente en fracturas articulares; 2) fijación reduce de manera aceptable, la estabilización provisional, general-
interna estable para satisfacer las demandas biomecánicas locales; mente con agujas de Kirschner o tornillos, permite la confirmación
3) preservación de la irrigación sanguínea al área lesionada de la radiográfica de la reducción, la elección de la fijación definitiva y la
extremidad, y 4) movilización activa y sin dolor de los músculos y determinación de la necesidad de aumento con injerto óseo. Si no
articulaciones adyacentes para prevenir el desarrollo de fracturas. se utiliza la fijación provisional, la reducción puede perderse cuan-
Todos estos principios han sido validados por el tiempo, pero los do se aplica la fijación definitiva. La colocación de la estabilización
métodos para aplicarlos se han ido perfeccionando: provisional requiere una planificación preoperatoria meticulosa
1. Exposición de la fractura. Con técnicas abiertas, se deben utilizar para que no interfiera en la colocación de la fijación definitiva.
planos extensos internerviosos siempre que sea posible. La disec- 4. Estabilización definitiva de la fractura. La fijación definitiva
ción limitada, la ligamentotaxis, los distractores y las mesas de debe obtener la estabilidad mecánica que dicta el plan preope-
fractura con aparato de reducción ayudan a la exposición quirúr- ratorio para favorecer el tipo de curación de la fractura selec-
gica y disminuyen el grado de desvascularización en la fractura. cionado. La estructura mecánica (clavo, placa y tornillos, o
Un intensificador de imágenes con capacidad de almacenamiento fijador externo) debe tener suficiente resistencia a la fatiga para
de imágenes permite con frecuencia abordajes quirúrgicos sin soportar la extremidad lesionada hasta que la regeneración
disección de partes blandas en la fractura, como en las técnicas ósea pueda asumir cargas progresivamente mayores. La fijación
cerradas de enclavado intramedular. Sin embargo, una exposición óptima debería permitir un rango de movimiento relativamen-
adecuada permite el desarrollo de una perspectiva tridimensional te indoloro de las articulaciones adyacentes y las unidades mus-
de la configuración de la fractura, sus partes blandas adheridas y culotendinosas, de modo que se eviten o minimicen las con-
su grado de desplazamiento multiplanar. Esto debe complemen- tracturas secundarias y la rigidez. La fijación debería permitir
tarse con una planificación preoperatoria adecuada. un cierto reparto de la carga si no afecta a la estabilidad de la
2. Reducción de la fractura. Cuando se comprenden la anatomía y la fijación ni perjudica la biología de la regeneración ósea.
mecánica de la fractura, reproducir la fuerza de deformación y reali-
near la fractura con tracción a menudo provocan la reducción. Este
es el pilar del tratamiento cerrado de las fracturas y luxaciones. Esta BIOMATERIALES DE FIJACIÓN
maniobra depende de la competencia de las uniones ligamentosas y
musculares asociadas a los fragmentos de fractura. Cuando se pier- DE LA FRACTURA
den estos aliados musculoligamentosos, se debe utilizar la reducción METALES
abierta. La colocación y aplicación de instrumentos y distractores En el tratamiento de fracturas, los metales son los pilares de los
mecánicos debe planificarse para minimizar la fuerza necesaria y el materiales debido a su resistencia y ductilidad. Desde el informe de
daño de los tejidos lesionados en la fractura. Al evaluar la idoneidad Venable, Stuck y Beach en 1937 de que algunos metales crean un
de la reducción, se debe considerar la localización anatómica y la potencial eléctrico cuando se bañan con el ambiente salino de las
tolerancia a la reducción incorrecta. Una fractura intraarticular del partes blandas y causan necrosis tisular local, corrosión del metal y
cóndilo femoral que soporta peso requiere una reducción anatómica, aflojamiento resultante de los implantes, se han evaluado y probado
mientras que una fractura conminuta de la diáfisis del fémur cerra- metales con mínimo coeficiente electrolítico, y actualmente la mayo-
da puede permitir un desplazamiento marcado de los fragmentos ría de los implantes ortopédicos están fabricados con acero inoxidable
intermedios si se trata con un clavo intramedular bloqueado. La 316 L (compuesto de hierro, cromo y níquel), aleaciones de titanio-
adecuación de la reducción de una fractura diafisaria o metafisaria aluminio-vanadio o titanio puro comercialmente (titanio y oxígeno).
se mide mediante cuatro criterios de importancia decreciente: Un material más nuevo, el tantalio, es un metal trabecular com-
a. La alineación del eje del hueso debe corregirse en los planos puesto por un sustrato de carbono con tántalo elemental depositado
anteroposterior y mediolateral. Las desviaciones excesivas de sobre la superficie. Este llamado metal trabecular poroso de tantalio
la alineación conducen a deformaciones de carga anormales en forma un andamio biológico para la formación de hueso nuevo.
las articulaciones que soportan peso con posibilidad de artrosis El tantalio se puede fabricar en una forma muy porosa, que tiene
postraumática o cambios en la marcha que pueden cambiar la un módulo de elasticidad más cercano al del hueso que el acero
transmisión de la fuerza a otras articulaciones o a la columna. inoxidable o las aleaciones a base de cobalto. Las bolas de tantalio
CUADRO 53.6 degrada por hidrólisis principalmente a ácido pirúvico y se excreta

como dióxido de carbono y agua. El PDLLA se hidroliza de manera
Factores que afectan a las propiedades similar a través del ciclo del ácido tricarboxílico a dióxido de carbono
biomecánicas de los polímeros bioabsorbibles y agua, y se excreta por la respiración. La PDS también se hidroliza,
pero principalmente se excreta en la orina. Los implantes biodegra-
Composición química dables no se pueden moldear intraoperatoriamente, porque tienen
■ Peso molecular.
■ Viscosidad.
una alta temperatura de transición vítrea, temperatura a la que el
■ Relación molar de copolímeros.
compuesto se vuelve tan duro como el vidrio. A los implantes se les
■ Secuencia de las cadenas.
puede dar mayor resistencia a la tracción y a la flexión orientando las
■ Cristalinidad.
fibras del implante en el eje longitudinal del implante (autorrefuerzo).
Estos polímeros absorbibles están sujetos a deslizamiento y
Procesos de elaboración relajación de tensiones. Claes demostró que los tornillos de PLA
■ Mecanizado.
autorreforzado (SR-PLA) y PDLLA-PLLA perdieron el 20% de
■ Extrusión.
su fuerza de compresión en 20 min. En un ambiente salino más
■ Moldeado por fusión:
natural, esta pérdida fue más rápida. De manera similar, debido
■ Moldeado por compresión.
a que estos implantes son absorbibles, pierden fuerza con relativa
■ Moldeado por inyección.
rapidez. Las varillas de SR-PGA tienen un 50% de fuerza a las 2
■ Refuerzo de fibras.
■ Esterilización.
semanas y un 13% de fuerza a las 4 semanas. El PLLA presenta
degradación y pérdida de resistencia más lentas. Las propiedades
Dimensiones físicas biomecánicas de estos polímeros también se ven afectadas por su
■ Diámetro. composición química, proceso de fabricación, dimensiones físicas,
■ Diseños mecánicos.
factores ambientales y tiempo (cuadro 53.6).
Medioambientales
■ Temperatura. COMPLICACIONES
■ pH. La PGA se ha relacionado con inflamación aséptica y formación de
■ Flujo sanguíneo. fístulas. El PLLA no ha sido involucrado en este problema, posible-
■ Velocidad de eliminación del polímero degradado. mente debido a su degradación más lenta, que deja menos residuos
■ Oxidación/exposición al aire. locales para ser eliminados por el organismo. También se ha infor-
■ Acción enzimática. mado de osteólisis en torno al PGA y se piensa que es una reacción
inespecífica de cuerpo extraño. Se ha informado de sinovitis intensa
Tiempo
■ Viscoelasticidad.
con el uso de implantes bioabsorbibles de PGA y PLLA para reparar
■ Tasa de degradación.
lesiones osteocondrales. También se piensa que esto es el resultado
de la cantidad de desechos de biodegradación que están presentes; la
Tomado de Hovis WD, Watson JT, Bucholz RW: Biochemical and biomechanical reabsorción más lenta del PLLA de alta concentración puede evitar
properties of bioabsorbable implants used in fracture fixation, Tech Orthop este problema.
13:123, 1998. El uso ortopédico más común de los implantes bioabsorbibles
es para la unión de partes blandas al hueso, como en las cirugías de
se han utilizado en estudios que han necesitado marcadores óseos; hombro y rodilla, y hay pocos informes disponibles de fijación de
sin embargo, no se ha utilizado en la fabricación de implantes hasta fracturas bioabsorbibles. En una revisión de más de 2.500 fracturas
hace poco. Debido a su notable resistencia a la corrosión, el tantalio fijadas con implantes bioabsorbibles, se informó de infecciones
parece muy adecuado para un entorno de crecimiento biológico, bacterianas de la herida en el 3,6%, reacciones a cuerpo extraño
pero se necesitan estudios a largo plazo para confirmar su utilidad. inespecíficas en el 2,3% y fallos de fijación en el 3,7%. En un estudio
Han surgido problemas sobre la sensibilización a los metales de 3.111 fracturas de tobillo, las infecciones fueron ligeramente
a partir del cromo y el níquel. Se desconoce la incidencia de com- menos frecuentes con la fijación bioabsorbible (3,2%) que con la
plicaciones de sensibilidad al metal con los dispositivos de fijación fijación metálica (4,1%). En una comparación prospectiva y aleato-
interna que realmente efectúan un cambio en la regeneración de rizada de tornillos de PLA con tornillos de acero inoxidable para la
la fractura, pero parece ser bastante baja. fijación de fracturas maleolares mediales desplazadas, no se encon-
Todos los metales y aleaciones se corroen en ambientes salinos. traron diferencias estadísticamente significativas en las complica-
Esta corrosión aumenta notablemente con el desgaste por fricción ciones quirúrgicas o postoperatorias. Sin embargo, un informe más
causado por el movimiento entre los componentes metálicos (placas reciente de fijación absorbible con placas y tornillos de fracturas de
o clavos y tornillos). La mayoría de los implantes están pasivados para metacarpiano informó de reacciones a cuerpos extraños en 4 de 12
resistir la corrosión. Se debe tener cuidado de no rayar los implantes pacientes, todos los cuales requirieron desbridamiento quirúrgico.
durante la inserción y de evitar el uso de metales diferentes para Los implantes bioabsorbibles ofrecen ventajas de transferen-
minimizar los efectos de la corrosión y los potenciales electrolíticos. cia gradual de la carga al tejido en cicatrización, reducción de la
necesidad de retirar el material y la radiotransparencia, lo que facilita
MATERIALES BIOABSORBIBLES la evaluación radiográfica postoperatoria. Actualmente, los implantes
El ácido poliglicólico (PGA) fue la primera sutura bioabsorbible óseos bioabsorbibles deben limitarse a situaciones en las que se aplica
totalmente sintética desarrollada, seguida por Vicryl, un copolímero una carga mínima hasta que la cicatrización sea evidente, como las
del 92% de PGA y el 8% de ácido poliláctico (PLA) y polidioxanona fracturas periarticulares, que quedan inmovilizadas (cuadro 53.7).
(PDS). La PDS fue el primer material bioabsorbible que se convirtió Los implantes bioabsorbibles se disuelven, pero la mayoría no son
en tornillos. Actualmente, el PGA, la PDS, el ácido poli-l-láctico reemplazados por hueso. Las TC postoperatorias de huesos con
(PLLA) y el poli(d,l)-ácido láctico racémico (PDLLA) son los poliés- implantes bioabsorbibles no muestran crecimiento óseo hacia el inte-
teres α primarios utilizados para implantes bioabsorbibles. El PGA se rior del lugar del tornillo una vez que las fracturas han cicatrizado.
CUADRO 53.7
Indicaciones de dispositivos de fijación
absorbibles
■ Osteotomías metatarsianas (hallux valgus).
■ Fusiones metacarpianas y metatarsianas.
■ Fracturas maleolares.
■ Osteocondritis disecante.
■ Fracturas del radio y del olécranon.
■ Fracturas epifisarias.
■ Roturas del ligamento colateral cubital del pulgar.
■ Fijación artroscópica de lesiones meniscales.
■ Oclusión del canal femoral para la restricción de cemento.
■ Administración de medicamentos.
■ Trasplante de células.
■ Reconstrucción de nervios.
■ Prevención de adherencias.
Cuando se rompen en una articulación, se puede producir artropatía

o se puede necesitar la intervención quirúrgica para recuperar las
partes rotas. Se han utilizado implantes bioabsorbibles como porta-
dores de BMP-2 y otras sustancias bioquímicas, y esta puede ser, en FIGURA 53.16 Varios modos de carga (v. texto). (Reproducido a
última instancia, la mejor aplicación para esta tecnología. partir de Frankel VH, Nordin M: Basic biomechanics of the skeletal system,
Philadelphia, 1980, Lea & Febiger.)
BIOMECÁNICA DEL DISEÑO
DEL IMPLANTE Y FIJACIÓN FIJACIÓN CON AGUJAS Y CLAVOS
DE LA FRACTURA Küntscher describió las diferencias biomecánicas entre agujas,
Los factores que se suelen citar al evaluar la insuficiencia ósea son clavos elásticos y clavos intramedulares utilizados para la fijación
el tipo, la magnitud y la tasa de carga, y las propiedades materiales de las fracturas. Las agujas solo resisten los cambios de alineación,
y estructurales del hueso. El hueso es un material anisótropo en el los clavos elásticos resisten las desviaciones de alineación y tras-
sentido de que presenta diferentes relaciones tensión-deformación lación, y los clavos intramedulares resisten los cambios de alinea-
según la dirección en la que se aplica la tensión. El hueso esponjoso ción, traslación y rotación. Las agujas de Kirschner y los clavos de
y cortical también se diferencia por la porosidad y el diámetro de Steinmann se utilizan con frecuencia para la fijación de fracturas
sus respectivas secciones transversales. El hueso cortical se fractura tanto provisional como definitiva. Debido a que su resistencia a las
in vitro cuando la deformación excede el 2% de la longitud original, cargas de flexión es baja, si se usan solos, deben complementarse
mientras que el hueso esponjoso no falla hasta que la deformación mediante ortesis o escayolas. Si se usan como fijación definitiva,
excede el 7%. Al analizar los patrones de fractura, el modo de carga generalmente se insertan por vía percutánea o con reducción
ofrece información sobre el mecanismo de la lesión y las posibles abierta limitada. Para evitar daños térmicos a los huesos y partes
lesiones asociadas. Las cargas generalmente se describen como blandas, deben insertarse lentamente con un equipo eléctrico y
tensión, compresión, flexión, corte, torsión o una combinación con paradas frecuentes de la fresa. Preferimos alambres lisos para
de estas (fig. 53.16). El tipo de insuficiencia ósea puede predecir la facilitar su extracción después de la cicatrización de la fractura.
lesión de las partes blandas y la estabilidad de la fractura (tabla 53.9). Los alambres roscados mantienen mejor las fracturas en su
Los dispositivos que se utilizan para estabilizar el esqueleto están lugar para una fijación temporal, pero los fragmentos deben man-
sujetos a solicitaciones de carga y deformación que rara vez provocan tenerse juntos durante la inserción del alambre para evitar dis-
una carga aguda hasta el fallo como ocurre en las fracturas, pero estos tracciones. También existe el riesgo de que se rompa la aguja si el
dispositivos pueden fallar debido a fatiga si el hueso no se regenera para hueso cortical está duro. La fijación con agujas o alambres suele
adaptarse a la carga. Las propiedades de los materiales, como se señaló, ser adecuada para fragmentos pequeños en regiones metafisarias
se expresan mediante curvas de tensión-deformación (fig. 53.17) y las y epifisarias, especialmente en fracturas del pie, el antebrazo y
propiedades estructurales se expresan mediante curvas de deforma- la mano distal, como las fracturas de Colles, y en fracturas de
ción por carga (fig. 53.18). Las propiedades estructurales del momento los metacarpianos y de las falanges desplazadas después de una
de inercia del área y el momento de inercia polar se modifican para reducción cerrada. Con mayor frecuencia, las agujas se insertan
obtener la rigidez y la resistencia deseadas de los implantes. La mayoría con intensificador de imágenes. Esto protege las partes blandas
de los implantes actúan dentro de la fase de deformación elástica de de daños adicionales, lo que teóricamente permite la máxima
la curva de deformación por carga. En teoría, probablemente existe regeneración ósea; sin embargo, se debe tener cuidado de que los
un rango elástico de deformación de los implantes que favorece la tendones y nervios no se enrollen alrededor de la aguja durante la
regeneración ósea, pero este rango es diferente para las formas directas inserción. La fijación con alambre se utiliza sola o en combinación
e indirectas de curación ósea. Cuando se utiliza un clavo, placa y con otros implantes para la fijación definitiva de algunas fracturas
tornillos intramedulares o un fijador externo, el plan preoperatorio metafisarias, como en el húmero proximal, la rótula y la columna
debe considerar las solicitaciones que soportará la fijación interna o cervical. Debe evitarse entallar el alambre, porque acorta la vida de
externa y la vida de fatiga del implante; esto también es necesario para fatiga del implante. Rara vez el alambre solo proporciona suficiente
determinar el programa de rehabilitación postoperatoria. estabilidad para la rehabilitación funcional de la extremidad.
TABLA 53.9
Resumen de la biomecánica de las fracturas de huesos largos
LOCALIZACIÓN DEL EJE
PATRÓN DE FRACTURA ASPECTO MECANISMO DE LA LESIÓN DE LAS PARTES BLANDAS ENERGÍA
Transversa Flexión Concavidad Baja
Espiroidea Torsión Segmento vertical Baja
Oblicuotransverso Compresión + flexión Concavidad o en ala de mariposa Moderada

o en ala de mariposa
Oblicuo Compresión + flexión Concavidad (a menudo destruidos) Moderada
Conminuta Torsión variable Destruidas Alta
Compresión metafisaria Compresión Variable Variable
Tomado de Gozna ER, Harrington IJ: Biomechanics of musculoskeletal injury, Baltimore, 1982, Williams & Wilkins.
FIGURA 53.18 La curva de deflexión de carga muestra las pro-

FIGURA 53.17 Curva de tensión-deformación que muestra las piedades estructurales y del material. Obsérvese la fase elástica,
propiedades del material en tensión de ciclo único hasta la rotura. que es el área de trabajo del implante intramedular. (Tomado de
Las pruebas generalmente se realizan en una muestra fija con carga Russell TA: Biomechanical concepts of femoral intramedullary nailing,
aplicada bajo tensión. (Tomado de Russell TA: Biomechanical concepts J Int Orthop Trauma 1:35, 1991.)
of femoral intramedullary nailing, J Int Orthop Trauma 1:35, 1991.)
cruciforme, ranurado o de estrella. La cabeza también sirve de

FIJACIÓN CON TORNILLOS contrafuerza contra la que actúa la compresión generada por el
Los tornillos son herramientas complejas con una construcción tornillo sobre el hueso. El eje o vástago es la parte lisa del tornillo
en cuatro partes: cabeza, eje, rosca y punta. La cabeza sirve de entre la cabeza y la parte tapada. La rosca se define por el diáme-
sujeción para el destornillador, que puede ser de diseño hexagonal, tro de su raíz (o núcleo), el diámetro de su rosca (o exterior), su
paso (o distancia entre roscas adyacentes) y su avance (o distancia o una rosca en V (normalmente utilizada en los tornillos para
que avanza en el hueso con cada vuelta completa). El área de la máquinas) (fig. 53.19). La punta del tornillo es redonda (requiere
raíz determina la resistencia del tornillo a las solicitaciones de prerroscado) o autorroscante (estriada o trocar). Desde el punto
extracción y se relaciona con el área del hueso en la interfaz de la de vista clínico, si la extracción del tornillo es motivo de problemas
rosca y el área de la raíz de la rosca tapada. El diseño de la sección debido a hueso blando, puede preferirse un diámetro de rosca
transversal suele ser una rosca en dientes de sierra (tornillos ASIF) mayor, mientras que, si el hueso es fuerte y es más problemática la
fatiga, un tornillo con un diámetro de raíz más amplio tiene una
mayor resistencia al fallo por fatiga. Los tornillos también suelen
agruparse en diseños de tornillos de tipo máquina y tornillos ASIF.
En la actualidad, otros fabricantes elaboran tornillos y placas de
diseño parecido a los introducidos por el grupo ASIF.
El uso de un tornillo para convertir las solicitaciones de tor-
sión en solicitaciones de compresión a través de una fractura es
una técnica valiosa. Su éxito requiere la aplicación del tornillo
de forma que permita el deslizamiento de la porción proximal
del tornillo en el hueso cercano y la colocación de la rosca en la
corteza opuesta, de forma que la cabeza del tornillo ejerza la carga
y fuerce la fractura. Es necesario seleccionar cuidadosamente el
ángulo del tornillo correspondiente a la fractura para evitar el
deslizamiento de los fragmentos de la fractura al comprimirlos
(fig. 53.20). Cualquier tipo de tornillo puede utilizarse como dis-
positivo interfragmentario si se mantienen los principios. Cual-
quier tornillo que atraviese una línea de fractura debe insertarse
con técnica interfragmentaria. Los tornillos que fijan un implante
al hueso se denominan tornillos posicionales o de neutralización.
TORNILLOS DE MÁQUINA
Los tornillos para máquinas están roscados en toda su longitud
y pueden ser autorroscantes o necesitar corte de las roscas antes
de su inserción. La mayoría son autorroscantes; el extremo tiene
una ranura de corte que abre las roscas del tornillo al insertarlo.
Los tornillos de máquina se utilizan principalmente para fijar dis-
FIGURA 53.19 Parámetros de diseño de tornillos ortopédicos positivos de tornillo de compresión de la cadera al eje del fémur.
para huesos (v. texto). (Tomado de Gonza ER, Harrington IJ: Biome- El tamaño del orificio perforado para los tornillos de máquina es
chanics of musculoskeletal injury, Baltimore, 1982, Williams & Wilkins.) de vital importancia. Un orificio demasiado grande dará lugar a
FIGURA 53.20 Principios de la técnica de tornillos de tracción. A. Para determinar la mejor

ubicación e inclinación, las pinzas comprimen temporalmente la fractura. B. El tornillo de trac-
ción sustituye a las pinzas en cuanto a su ubicación y posición (inclinación). C. El tornillo de tracción
se coloca mejor en ángulo recto con respecto al plano de la fractura. El uso del ángulo bisectriz
es correcto solo para las fracturas con menos de 40° de inclinación. Si la inclinación es de 60°, la
fractura se desplaza debido a la insuficiente inclinación del tornillo de tracción. (Reproducido a partir
de Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, et al: Manual of internal fixation: techniques recommended by the
AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1990, Springer-Verlag.) VÉASE TÉCNICA 53.4.
una adquisición insegura de las roscas, y un orificio demasiado TORNILLOS AUTORROSCANTES

pequeño puede dar lugar a la imposibilidad de insertar el tornillo o Y AUTOPERFORANTES
a la fragmentación del hueso al introducirlo. La punta de la broca Los tornillos autorroscantes están disponibles en los mismos
seleccionada debe ser ligeramente más pequeña que el vástago del tamaños que los tornillos de cortical. Estos tornillos tienen una
tornillo menos su rosca. En el caso de un tornillo autorroscante, pequeña broca en el extremo del tornillo para eliminar los res-
la punta de la broca utilizada para un orificio en el hueso cortical tos óseos. Los tornillos autorroscantes ejercen menos fuerza de
debe ser 0,3 mm mayor que la utilizada para un orificio en hueso extracción debido a su construcción. Estos tornillos se utilizan
blando. Debe comprobarse el tamaño adecuado de los tornillos y mejor en los sistemas de fijación externa.
las puntas de broca antes de la intervención quirúrgica.
TORNILLOS DE BLOQUEO
TORNILLOS DE FIJACIÓN INTERNA Los tornillos bloqueantes son tornillos autorroscantes con un
Los tornillos diseñados para las técnicas y principios de la osteo- tornillo de bloqueo en la cabeza. Estos tornillos necesitan una
síntesis desarrollados por el grupo ASIF (Suiza) son muy utili- perforación previa exacta para permitir una fijación firme con
zados. Las roscas son más horizontales que las de los tornillos una placa de bloqueo, y son necesarios destornilladores especiales
de máquina y, salvo raras excepciones, estos tornillos no son para su implantación.
autorroscantes; el orificio de perforación debe roscarse con un
macho de corte antes de insertar el tornillo. Los tornillos ASIF TÉCNICAS DE FIJACIÓN DE TORNILLOS
están disponibles en diseños corticales, de esponjosa y maleola- Para fracturas transversales u oblicuas cortas, los tornillos deben
res. Los minitornillos para la fijación de pequeños fragmentos y combinarse con placas u otras formas de fijación interna. El uso de
huesos pequeños, así como los tornillos estándar de esponjosa técnicas de compresión interfragmentaria es siempre más deseable
y cortical, vienen en múltiples longitudes y diámetros (fig. 53.21). que el uso de un tornillo como dispositivo de fijación posicional. Si
Las cabezas de los tornillos estándar de esponjosa y cortical tienen un tornillo está roscado en toda su longitud, solo puede actuar como
un hueco hexagonal para un destornillador especial, mientras que tornillo posicional, a menos que la cortical cercana esté previamente
los tornillos más pequeños tienen una cabeza Phillips. perforada para que las roscas se adquieran solo en la cortical lejana;
entonces, al apretar el tornillo, puede producirse una compresión a
TORNILLOS DE CORTICAL través de la línea de fractura. Si el tornillo está roscado solo en una
Los tornillos de cortical ASIF están roscados en toda su longitud y parte de su longitud, con la parte más cercana a la cabeza sin roscar,
están disponibles en los siguientes diámetros: 4,5, 3,5, 2,7, 2,4, 2,0 se puede obtener una compresión a través de la línea de fractura sin
y 1,5 mm. Los tornillos de cortical pueden actuar como tornillos perforar varias veces la cortical proximal, pero la parte roscada que
posicionales o de retraso para la compresión interfragmentaria si tiene adquisición no debe cruzar la línea de fractura o la compresión
el orificio de la corteza proximal está sobreperforado. interfragmentaria no será posible (fig. 53.22). Si se desea una com-
presión interfragmentaria a través de la línea de fractura, el grupo
TORNILLOS DE ESPONJOSA AO recomienda la siguiente técnica.
Estos tornillos tienen roscas más amplias que proporcionan mayor
adquisición de hueso blando esponjoso y, por lo tanto, se utilizan con
más frecuencia en las zonas metafisarias. Los tornillos de esponjosa
están disponibles en diámetros de 6,5 y 4,0 mm y en dos longitudes
de rosca: 16 y 32 mm. Solo se roscan en estas dos longitudes, inde-
pendientemente de la longitud del tornillo. El tornillo maleolar, un
tornillo de 4,5 mm, también está incluido en este grupo, pero es
único, porque tiene una punta de trépano autorroscante. La selec-
ción del tamaño adecuado de la broca y el roscado del orificio de
perforación son esenciales para una fijación segura. Se utilizan con
frecuencia arandelas de plástico y de metal con estos tipos de torni-
llos para volver a fijar las avulsiones ligamentosas o para aumentar la
compresión interfragmentaria al proporcionar una mayor superficie
de corteza para que la cabeza del tornillo se comprima contra ella.
FIGURA 53.22 Inserción de tornillos de tracción. Para aplicar

la compresión, la rosca debe estar acoplada solo en el fragmento
FIGURA 53.21 Ejemplos de tornillos de esponjosa y cortical lejano para tirar de este hacia el fragmento cercano y crear una
para la fijación de fracturas. (Tomado de Bechtold JE: Biomechanics of compresión a través del foco de la fractura. (Tomado de Bechtold JE:
fracture fixation devices. In Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, editors: Biomechanics of fracture fixation devices. In Gustilo RB, Kyle RF, Tem-
Fractures and dislocations, St. Louis, 1993, Mosby.) pleman DC, editors: Fractures and dislocations, St. Louis, 1993, Mosby.)
FIJACIÓN DEL TORNILLO TÉCNICA DE TORNILLO

DE ESPONJOSA ASIF
TÉCNICA 53.4 La técnica con el tornillo de esponjosa ASIF debe utilizarse
para la fijación con tornillos a través de una placa utilizando
■ Reduzca la fractura y asegure la reducción con pinzas o el tornillo de cortical ASIF de 4,5 mm. Si el tornillo tiene una
fijación provisional con agujas de Kirschner. función posicional, seleccione una broca de 3,2 mm y perfore
■ Planifique la posición del tornillo de manera que se inserte a través de ambas corticales. Determine la longitud del tornillo
en el medio del fragmento, equidistante de los bordes de la con un medidor de profundidad; luego, con un roscador de
fractura y dirigido en ángulo recto respecto al plano de 4,5 mm, corte las roscas a lo largo del orificio de perforación e
la fractura. Si el tornillo no se inserta perpendicularmen- inserte un tornillo cortical de 4,5 mm de la longitud adecuada.
te al plano de la fractura, se introducirán solicitaciones de La inserción de tornillos de esponjosa es similar a la de los
cizallamiento a medida que las solicitaciones de torsión tornillos corticales, excepto que la cortical cercana no está
del tornillo compriman la línea de fractura, lo que pro- previamente perforada; la parte del tornillo más cercana a la
voca el desplazamiento de la reducción de la fractura (v. cabeza no está roscada y no sujeta la cortical cercana.
fig. 53.20).
Perfore la cortical cercana con una broca de 4,5 mm.
TÉCNICA 53.5
■
■ Inserte la guía de reducción de la broca de 3,2 mm y

perfore la cortical opuesta con una broca de 3,2 mm. ■ Cuando el hueso esponjoso en el que se utilizan estos
■ Avellane el orificio de perforación de 4,5 mm para permitir
tornillos es blando, inserte una arandela debajo de la
el máximo contacto con la cabeza del tornillo y aumentar
cabeza del tornillo para aumentar la superficie y ayudar a
la dispersión de la carga en la cortical.
evitar que la cabeza del tornillo sea arrastrada a través de
■ Determine la longitud del tornillo con un medidor de
la corteza al apretar el tornillo.
profundidad, inserte el macho de 4,5 mm y corte la rosca ■ Si el hueso metafisario es firme y duro, golpee para el
en el orificio de la cortical alejada; por lo tanto, las roscas
tornillo de esponjosa como el tornillo cortical, pero solo
de los tornillos solo tendrán agarre en la cortical alejada.
en la corteza cercana.
■ Inserte un tornillo de la longitud adecuada y observe la ■ Utilice una broca de 2,5 mm y un macho de 3,5 mm para
compresión interfragmentaria que se produce mediante el
el tornillo de esponjosa de 4 mm, y utilice una broca de
efecto de retardo a medida que se aprieta el tornillo. No
3,2 mm con un macho de 6,5 mm para el tornillo de
retire la fijación provisional ni las pinzas de sujeción hasta
esponjosa de 6,5 mm.
que el tornillo esté completamente emplazado. ■ Si el hueso es osteoporótico y blando, el roscado puede
La fijación únicamente con tornillos interfragmenta-
que no sea necesario.
rios es muy adecuada para la reparación de fracturas por ■ Es necesario seleccionar adecuadamente la longitud de
avulsión, en las que las solicitaciones de cizallamiento
la porción roscada del tornillo si se quiere lograr la com-
provocan fracturas intraarticulares epifisarias y metafisarias
presión interfragmentaria. Seleccione una longitud de
(fig. 53.23).
rosca que coloque todas las roscas en el fragmento lejano
y ninguna en el fragmento cercano, de modo que pueda
lograrse la compresión.
FIGURA 53.23 Fracturas intraarticulares epifisarias y metafisarias reconstruidas con tornillos

de tracción. A. Tornillo de esponjosa (6,4 mm) para fractura de tobillo de labio posterior. B. Dos
tornillos de esponjosa de 4 mm parcialmente roscados para fragmentos pequeños utilizados en
una fractura de maléolo medial. C. Dos tornillos de esponjosa de 4 mm parcialmente roscados de
pequeño fragmento utilizados para la fractura de tipo A del maléolo medial. D. Dos tornillos
de esponjosa de 4 mm parcialmente roscados para la fijación de la epífisis y la fijación del cóndilo a la
metáfisis del húmero distal. (Reproducido a partir de Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, et al: Manual
of internal fixation: techniques recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1990, Springer-Verlag.)
fracturas y al tratamiento de las seudoartrosis. Este principio de

ingeniería se aplica a la conversión de solicitaciones de tracción en
solicitaciones de compresión en el lado convexo de un hueso carga-
do excéntricamente. Esto se logra colocando una banda de tensión
(placa ósea) a través de la fractura en el lado de tensión (o convexo)
del hueso. Las solicitaciones de tensión son contrarrestadas por la
banda de tensión en esta posición y se convierten en solicitaciones
de compresión. Si la placa se aplica en el lado de compresión (o
cóncavo) del hueso, es probable que se doble, se fatigue y falle. Por
lo tanto, un principio básico de las placas de banda de tensión es que
debe aplicarse al lado de tensión del hueso para que el hueso mismo
reciba las solicitaciones de compresión y, por lo tanto, el aparato
de banda de tensión no necesita ser pesado ni rígido (fig. 53.28).
Los principios de las bandas de tensión también se utilizan para
algunas fracturas del olécranon y de la rótula con agujas o tornillos
y alambres; estas técnicas se analizan en los capítulos 54 y 57. Los
principios de la banda de tensión y la compresión axial se combinan
con frecuencia cuando se utilizan placas y tornillos.
Aunque el uso de la compresión axial para promover la con-
solidación de fracturas en el hueso esponjoso es ampliamente
aceptado en la actualidad, los efectos de la compresión sobre el
hueso cortical han sido controvertidos. Se han desarrollado y
modificado varias veces diversas placas de compresión desde su
introducción en 1963 (fig. 53.29).
Las placas ofrecen los beneficios de la reducción anatómica
de la fractura con técnicas abiertas y la estabilidad para la fun-
FIGURA 53.24 Están disponibles diversos tornillos canulados ción precoz de las unidades musculotendinosas y las articulacio-
de varios fabricantes. nes, pero deben protegerse de la carga prematura de peso. Entre
las desventajas de la fijación con placa se encuentra el riesgo de
Existen varios tipos de tornillos canulados (fig. 53.24). En el refractura ósea después de su extracción, la protección contra la
caso de los fragmentos de fractura pequeños, la fijación provisio- solicitación y la osteoporosis debajo de la placa, la irritación que
nal ideal suele estar en el mismo lugar que la fijación definitiva provoca la placa y, en raras ocasiones, una reacción inmunitaria.
con tornillos deseada. La principal diferencia con respecto a la Las placas neutralizan las solicitaciones de deformación que no
técnica convencional de tornillos de tracción es la necesidad de se pueden contrarrestar solo con tornillos. Las placas precisan su
perforar sobre la guía con una broca canulada. Los principios de contorneado para mantener una estabilidad óptima de la reducción
la fijación interfragmentaria con tornillos deben seguirse con res- de la fractura. La aplicación de los tornillos también es fundamen-
pecto a la planificación de la orientación de los tornillos, la fijación tal, porque la colocación o la secuencia incorrectas darán lugar a
provisional y la necesidad de que todas las roscas se adquieran un desplazamiento o cizallamiento y a la pérdida de la reducción
únicamente en el fragmento óseo opuesto y en la cortical. La (fig. 53.30). Para que actúen las placas de cualquier tipo, es necesa-
figura 53.25 muestra la técnica y el instrumental. ria una fijación adecuada del hueso con tornillos. En general, son
Los tornillos de cadera (fig. 53.26) se utilizan para fijar diversos necesarias de seis a ocho cortezas de agarre por encima y por debajo
tipos de fracturas del cuello del fémur. Los primeros diseños de torni- de la fractura, excepto con las placas de refuerzo. Uno de los errores
llos de cadera, como el clavo Jewett, consistían en un clavo o tornillo más habituales es utilizar una placa de longitud insuficiente. Cuanto
que se fijaba en la cabeza femoral y se unía a una placa lateral que se más grande sea el hueso y mayores sean las tensiones, más largas
fijaba al fémur. Los diseños más recientes de tornillos de compresión deben ser las placas. Hemos añadido injertos de hueso esponjoso
de cadera permiten el deslizamiento del tornillo o clavo dentro de un a las fracturas muy conminutas cuando la conminución afectaba
cilindro que sale directamente de la placa para adaptarse al inevitable a más de un tercio de la circunferencia del hueso. Debe evitarse
colapso que se produce durante la consolidación de la fractura. Estos apretar en exceso los tornillos durante la inserción. Antes del cierre
tornillos de compresión para la cadera actúan según el principio de la herida, se deben volver a apretar todos los tornillos para dejar
de la banda de tensión, en el sentido de que el tornillo se carga en tiempo para la relajación de la tensión de la interfaz hueso-tornillo.
tensión y el hueso del lugar de la fractura se carga en compresión. El Entre los diseños de placas específicos se encuentran las placas
momento de flexión aplicado, y, por tanto, la resistencia a la fatiga, de semitubulares, las placas tubulares de un tercio y un cuarto, las
estos dispositivos depende del ángulo entre la placa lateral y el torni- placas en T y en L, las placas en cuchara, las placas de compresión
llo o clavo. Los estudios biomecánicos han demostrado que ángulos dinámica y las placas de artrodesis de tipo cobra. En los huesos
mayores con brazos de momento más cortos dan lugar a momentos más grandes, como el fémur, se utilizan las llamadas placas anchas,
de flexión más pequeños que los ángulos menores con brazos de con orificios desplazados para minimizar la concentración de ten-
momento más largos (fig. 53.27). El uso de estos dispositivos para la siones. Los numerosos tipos y diseños de placas pueden agruparse
fijación de fracturas de cuello de fémur se analiza en el capítulo 54. funcionalmente en cuatro categorías: placas de neutralización,
placas de compresión, placas de refuerzo y placas puente. En los
FIJACIÓN CON PLACAS Y TORNILLOS últimos años han proliferado las placas especiales de contorno
La fijación de fracturas con placas y tornillos ha experimentado anatómico, sobre todo para las fracturas periarticulares.
continuas modificaciones y mejoras en el diseño. Pauwels primero Las placas de neutralización se utilizan junto con la fijación con
definió y aplicó el principio de la banda de tensión a la fijación de tornillos interfragmentarios y neutralizan las solicitaciones de torsión,
FIGURA 53.25 Inserción de pequeños tornillos de esponjosa canulados. A. Tras la reducción de los
fragmentos, se inserta una guía roscada de 1,25 mm utilizando una pequeña broca de aire y un manguito
de perforación. La guía debe atravesar la fractura y penetrar en la cortical lejana. La posición de la
aguja guía se confirma con radiografías en tres vistas, se retira el casquillo de perforación y se inserta
la segunda aguja paralela a la primera. B. La profundidad de inserción de la aguja guía se determina
mediante un dispositivo de medición directa sobre la aguja; la profundidad de perforación es 5 mm
inferior a la lectura del dispositivo para evitar la penetración de la cortical lejana. C. La broca canulada
se inserta en la guía de perforación hasta que el acoplamiento se apoya en la guía. Se inserta la broca
en el dispositivo de medición, se afloja la tuerca, se gira la guía de la broca hasta que la longitud de
la broca corresponda a la profundidad de perforación y se aprieta la tuerca. Se coloca el conjunto de
perforación sobre la guía y se continúa la perforación hasta que el extremo del acoplamiento entre en
contacto con la guía de perforación. D. Se coloca un pequeño avellanador canulado sobre la guía para
crear un hueco para la cabeza del tornillo (se puede utilizar una arandela si es necesario). E. La cortical
cercana se golpea con el conjunto de roscado. F. Se inserta un pequeño tornillo óseo canulado de la
misma longitud que la profundidad perforada sobre la aguja guía. Se retira la aguja guía. Se repite el
procedimiento para tornillos adicionales. (Reproducido a partir de Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, et al:
Manual of internal fixation: techniques recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1990, Springer-Verlag.)
flexión y cizallamiento. Se utilizan habitualmente en fracturas con frag- Las placas de compresión anulan las solicitaciones de torsión,
mentos de tipo mariposa o cuña tras la fijación con tornillos inter- flexión y cizallamiento, y crean compresión a través del foco de la
fragmentarios de la parte de la fractura en cuña (fig. 53.31). La estabilidad fractura, ya sea a través de dispositivos de tensión externa o a través
de la placa mejora sustancialmente con un tornillo interfragmentario. de orificios de autocompresión especialmente incorporados en el
Las fracturas comúnmente fijadas con placas de neutralización son las diseño de la placa de compresión dinámica; estos orificios ejercen
fracturas en cuña de tipo B del húmero, el radio, el cúbito y el peroné. compresión a través de la traslación de la placa cuando el tornillo
La técnica para la fijación de la placa de neutralización es esencialmente se encaja en ella. Las placas de compresión dinámica se utilizan en
la misma que para la fijación de la placa de compresión, salvo que la fracturas diafisarias de tipo A, en fracturas diafisarias transversales
compresión no se aplica a través de los orificios de los tornillos. u oblicuas cortas, o en fracturas de tipo B después de la fijación
FIGURA 53.28 A-D. Principio de placa de banda de tensión.

Dado que los huesos largos están sometidos a cargas excéntricas,
la placa aplicada en el lado externo (o convexo) contrarresta las
solicitaciones de tensión y proporciona una fijación interna rígida,
mientras que la placa aplicada sobre la superficie interna (o cónca-
FIGURA 53.26 Ejemplos de clavos y tornillos de cadera fijos y va) proporciona poca fijación y se sometería a tensiones de flexión
deslizantes; los dispositivos deslizantes permiten que el sitio de excesivas y pronto mostraría una fractura por fatiga. (Reproducido
la fractura colapse. (Tomado de Bechtold JE: Biomechanics of fracture a partir de Müller ME, Allgöwer M, Willenegger H: Manual of internal
fixation devices. In Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, editors: Fractures fixation, New York, 1970, Springer-Verlag.)
and dislocations, St. Louis, 1993, Mosby.)
interfragmentaria del fragmento en cuña. Entre las variaciones de
la técnica están la inserción del tornillo interfragmentario fuera de
la placa, la aplicación de compresión a través de la placa con los dos
tornillos más cercanos y posteriormente la aplicación de los tornillos
restantes de forma excéntrica desde la fractura y en el centro de la
placa. Una placa semitubular también se puede utilizar como placa
de compresión, generalmente en la fijación de fracturas de peroné.
El sistema de placas de compresión dinámica de bajo contacto
de AO-ASIF fue diseñado para resolver problemas de compatibilidad
biológica. La placa está contorneada para mejorar la circulación por
debajo de la placa y permitir que un área estrecha de callo circunferen-
cial se regenere en la fractura. Los orificios de la placa se colocan uni-
formemente para optimizar la aplicación de la placa sobre la fractura.
El socavado de los orificios permite una mayor capacidad angulatoria
del ángulo de inserción del tornillo, de hasta 40°. La función de com-
presión de los orificios de los tornillos también permite la compresión
bidireccional a través de los orificios. La placa está disponible en titanio
comercialmente puro, así como en acero inoxidable.
Las placas de refuerzo anulan las solicitaciones de compresión
y cizallamiento que se producen con frecuencia en las fracturas
metafisoepifisarias, como las fracturas de la meseta tibial y del
pilón tibial. A menudo se utilizan junto con la fijación con torni-
llos interfragmentarios. Se diferencian de otros tipos de placas
funcionales en que la placa se ancla al fragmento principal estable,
pero no necesariamente al fragmento que sostiene. Es obligatorio
un contorneado correcto, y los tornillos deben insertarse de forma
que se adhieran al hombro del orificio del tornillo más cercano a
la línea de fractura para evitar la deformación axial con la carga.
Las placas puente se utilizan para atravesar una fractura ines-
FIGURA 53.27 Influencia del ángulo de la placa de clavos en table conminuta o un defecto óseo en el que la reducción anatómica
el momento flector: un ángulo más grande da como resultado un y la estabilidad rígida de la fractura no se pueden restaurar mediante
momento menor debido a la distancia más corta (d); a la inversa, la reducción de la fractura. Esta función es la más difícil de man-
un ángulo más pequeño da como resultado un momento mayor tener para una placa. Con frecuencia son necesarias adiciones bio-
debido a una distancia más larga. (Tomado de Bechtold JE: Biome- lógicas a esta forma de fijación en forma de injerto óseo autógeno.
chanics of fracture fixation devices. In Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, Se recomiendan técnicas de reducción indirecta para maximizar la
editors: Fractures and dislocations, St. Louis, 1993, Mosby.) posibilidad de regeneración ósea en el sitio de la lesión.
FIGURA 53.29 A. Cuando se utiliza una placa premoldeada, se aplican primero los tornillos
interiores y luego los exteriores. B. Si se aplican primero los tornillos exteriores, la corteza cercana se
abre, porque la placa es demasiado larga en relación con el hueso que se extiende entre los orificios
de los tornillos exteriores. (Reproducido a partir de Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, et al: Manual of
internal fixation: techniques recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1990, Springer-Verlag.)
de los orificios de los tornillos. La AO-ASIF publicó pautas generales

para la extracción de implantes que pueden ser útiles (tabla 53.10).
PLACAS DE BLOQUEO
Las placas de bloqueo son un híbrido de tecnología de placas y pla-
cas de puente percutáneas que utilizan tornillos de bloqueo como
un dispositivo de ángulo fijo. Se ha demostrado que permiten una
carga de tensión mucho mayor que las placas normales. El sistema
de estabilización mínimamente invasivo (LISS) utiliza tornillos
de bloqueo unicorticales para permitir una deformación más
elástica que los sistemas de placas convencionales. Las placas de blo-
queo también se pueden utilizar de forma híbrida con tornillos
bloqueados y desbloqueados, y son mecánicamente similares a las
construcciones bloqueadas puras. Las placas de bloqueo actúan
mejor en huesos osteoporóticos donde la extracción de la placa
es problemática. También proporcionan una resistencia de carga
adecuada para evitar la colocación de placas medial y lateral en
el fémur distal, la tibia proximal y la meseta tibial (v. fig. 53.31).
FIJACIÓN DE CLAVOS INTRAMEDULARES

Desde mediados de la década de los cincuenta, las técnicas de
clavos intramedulares para la fijación de fracturas han ganado
aceptación universal. La fijación cerrada con clavos bloqueados
FIGURA 53.30 Las placas pueden tener más de una función. es la técnica de elección para las fracturas de la diáfisis femoral,
Esta placa no solo actúa como placa de protección, sino también especialmente en pacientes politraumatizados, en la mayoría de
como placa de compresión. Para que la placa de compresión sir- los centros de traumatismos de Norteamérica. Este método de
va como placa de neutralización, la placa debe tener un contorno tratamiento ha sido objeto de controversia desde su introduc-
exacto y los tornillos deben insertarse desde la fractura hacia los ción debido a problemas de daño de la circulación medular, a las
extremos de la placa. (Reproducido a partir de Müller ME, Allgöwer M, posibilidades de embolia grasa y a complicaciones derivadas de la
Schneider R, et al: Manual of internal fixation: techniques recommended aplicación incorrecta de la técnica debido a la falta de comprensión
by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1990, Springer-Verlag.) de los principios biomecánicos de la fijación intramedular del clavo.
Uno a uno, estos problemas han sido respondidos por investiga-
Una vez que se ha producido la regeneración ósea adecuada, pue- ciones científicas hasta el punto de que el enclavado intramedular
de estar indicada la extracción del implante debido a la preferencia del se ha convertido en el tratamiento estándar para muchas fracturas.
paciente o para restaurar la fuerza esquelética. El riesgo de refractura La estabilización satisfactoria de una fractura mediante fija-
después de la extracción de la placa se puede minimizar evaluando ción intramedular es posible en las siguientes circunstancias:
múltiples vistas radiográficas de la fractura. La restauración del canal 1. Se pueden considerar clavos desbloqueados cuando ocurre una
medular y la obliteración de todas las líneas de fractura indican una fractura no conminuta a través de la parte más estrecha del canal
curación adecuada, aunque todavía puede ocurrir la refractura a través medular; no solo se eliminan las solicitaciones de cizallamiento o
de lado a lado, sino que también se controlan bien las solicitacio- de enclavado deben colocarse al menos a 2 cm de la fractura
nes de rotación. Si el canal medular es mucho más grande en un con objeto de proporcionar suficiente estabilidad para permitir
fragmento que en el otro, con frecuencia se produce un control la actividad funcional postoperatoria. Las fracturas axialmente
deficiente de las solicitaciones de rotación; en estas situaciones, inestables se tratan mejor con clavos estáticos o de doble bloqueo.
se requieren técnicas de enclavado. Generalmente, los tornillos 2. Debe tenerse en cuenta la curvatura del hueso al seleccionar el
tipo de clavo y determinar el grado de fresado necesario. Bio-
TABLA 53.10 mecánicamente, los clavos no bloqueados logran la estabilidad
mediante un desajuste de curvatura entre el hueso y el clavo, lo
Elección del momento de la retirada del metal que induce un ajuste de interferencia longitudinal. Si el desajuste
TIEMPO DESPUÉS de la curvatura es grande, será necesario mayor fresado. El portal
FRACTURA ÓSEA DEL IMPLANTE (MESES) de entrada es fundamental en todos los clavos y debe estar en la
Fracturas maleolares 8-12 región que minimice las solicitaciones de inserción. En el fémur, se
Pilón tibial 12-18 encuentra en la fosa piriforme, alineado con el canal medular para
clavos rectos o con el trocánter mayor medial para clavos con una
Vástago tibial
Placa 12-18 curvatura proximal ligeramente lateral. Para la tibia y el húmero,
Clavo intramedular 18-24 el desplazamiento entre el portal de entrada y la alineación del
Cabeza tibial 12-18 canal introduce fuertes solicitaciones en las cortezas posterior y
medial, respectivamente. El inicio del clavo a la altura de la cabeza
Rótula, banda de tensión 8-12
del peroné minimiza las solicitaciones de inserción en la tibia.
Cóndilos femorales 12-24
3. El diámetro suficiente y la continuidad del canal medular son
Vástago femoral requisitos previos para las técnicas de clavos intramedulares. Se
Placa única 24-36
Placas dobles A partir del mes 18,
debe evitar el fresado excesivo, porque debilita el hueso y aumenta
en dos pasos (intervalo, el riesgo de necrosis térmica. Recomendamos fresar hasta que
6 meses) se encuentre el «parloteo» cortical, conocido como «fresar para
Clavo intramedular 24-36 encajar». Nunca inserte un clavo mayor que el diámetro del canal.
Fracturas peritrocantéreas 12-18 En general, utilizamos un clavo 0,5 o 1,0 mm más pequeño que la
y del cuello del fémur fresa más grande utilizada.
Pelvis (solo en caso de síntomas) A partir del mes 10 4. Las técnicas de enclavado intramedular bloqueado deben permi-
tir el enclavado de las fracturas a entre 2 y 4 cm de la articulación.
Extremidad superior (opcional) 12-18
Estas técnicas requieren el uso de tornillos de bloqueo (fig. 53.32).
Estos datos se refieren esencialmente a fracturas recientes con procesos Los diseños de clavos más nuevos con tornillos de bloqueo dis-
de cicatrización no complicados y no se aplican a las osteosíntesis tal orientados oblicuamente y tornillos que se pueden bloquear
en seudoartrosis, a los fragmentos mayores o después de infecciones, dentro del clavo para crear una estructura de ángulo fijo pueden
que deben considerarse de forma individual. aumentar la estabilidad en estas fracturas metafisarias.
FIGURA 53.31 A y B. Fijación de la fractura distal de fémur conminuta con una placa de bloqueo.
FIGURA 53.33 Reparto de la carga en flexión entre el clavo

intramedular y el hueso; la mayor parte de la carga en flexión es
soportada por el clavo, especialmente si hay pérdida segmentaria.
(Tomado de Bechtold JE: Biomechanics of fracture fixation devices. In
Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, editors: Fractures and dislocations,
St. Louis, 1993, Mosby.)
4. Son necesarios el instrumental adecuado, ayudantes capacita-

FIGURA 53.32 Los tornillos de bloqueo pueden aumentar la
dos y condiciones hospitalarias óptimas para la inserción de
estabilidad del clavo intramedular utilizado para fracturas proxi-
los clavos intramedulares con éxito.
males o distales, especialmente con clavos de diámetro pequeño.
5. Un clavo de metal no sustituye a la unión y se doblará o rompe-
rá si se somete a una tensión indebida durante la convalecencia
Aún no se ha diseñado un clavo intramedular perfecto. Los (fig. 53.33).
contornos variables de los huesos hacen imposible un clavo de este 6. Siempre que sea posible, se deben utilizar técnicas de encla-
tipo, pero continúa la mejora en el diseño de los clavos intramedula- vado cerradas. Se ha informado de tasas de unión más altas y
res. Se pueden diseñar clavos especiales para cada hueso, para cada menos infecciones con el uso de estas técnicas; sin embargo, el
tipo de fractura o para fracturas en diferentes regiones del mismo cirujano debe estar familiarizado con las técnicas tanto abiertas
hueso. Un clavo intramedular debe cumplir los siguientes requisitos: como cerradas. A medida que se adquiere más experiencia con
1. Debe ser lo suficientemente fuerte y proporcionar suficiente las técnicas cerradas, será menor el número de fracturas que
estabilidad como para mantener la alineación y la posición, requerirán reducción abierta. Sin embargo, es preferible una
incluida la prevención de la rotación; debe incluir tornillos de reducción abierta limitada a aceptar una reducción cerrada
bloqueo entrelazados según sea necesario. deficiente. Esta situación ocurre con mayor frecuencia en las
2. Debe estar construido de manera que las solicitaciones de fracturas femorales subtrocantéreas de alta energía en las que
contacto y compresión puedan impactar las superficies de la la tracción no corrige adecuadamente la flexión y la abducción.
fractura, un estímulo fisiológico deseable para la unión.
3. Debe colocarse de manera que sea accesible para facilitar su TIPOS DE CLAVOS INTRAMEDULARES
extracción; se proporcionan accesorios para facilitar la extrac-
Los clavos intramedulares, de forma similar a las placas, tienen nom-

ción. bres anatómicos y funcionales. Los clavos intramedulares entran en
Antes de seleccionar esta técnica, el cirujano debe reconocer que el hueso en línea con el canal medular. Obtienen contacto con el
las complicaciones son tan probables con la fijación intramedular hueso a través de múltiples puntos de interferencia longitudinal.
como con cualquier otra fijación interna. No es una técnica para usar Dependen de la restauración del contacto óseo y la estabilidad para
despreocupadamente. Recomendamos las siguientes consideraciones: evitar la deformación axial y rotacional de la fractura. Ejemplos de
1. Es necesaria una planificación preoperatoria adecuada para estos clavos son los clavos clásicos en hoja de trébol de Küntscher
asegurar que la fractura se pueda estabilizar adecuadamente y los de Sampson. Los clavos condilocefálicos entran en el hueso
dentro de la zona de trabajo del clavo. por los cóndilos de la metáfisis y generalmente llegan al área meta-
2. El paciente debe poder tolerar una intervención quirúrgica fisoepifisaria opuesta. Con frecuencia se insertan en grupos para
mayor. Se debe prestar especial atención a los pacientes con mayor estabilidad rotacional. Ejemplos de uñas condilocefálicas
lesión pulmonar grave, porque los émbolos de grasa añadidos son las agujas de Ender y Hackenthall. Los clavos cefalomedulares
por la técnica pueden intensificar los problemas pulmonares. tienen una porción intramedular, pero también permiten la fijación
3. Los clavos de longitud y diámetro adecuados deben estar dis- proximal en la cabeza femoral. El clavo en Y de Küntscher y el clavo
ponibles e identificados antes de la intervención. subtrocantéreo de Zickel son ejemplos de este tipo.
Las técnicas de bloqueo modificaron aún más estos clásicos porque se formuló la teoría de que el enclavamiento estático abor-
mediante la adición de clavos intramedulares y cefalomedulares de taría la reparación de la fractura. La técnica conlleva la conversión
bloqueo. Los clavos bloqueados permiten una mayor longitud de del modo estático a un modo dinámico quitando los tornillos del
trabajo del clavo mediante la adición de los tornillos de bloqueo para fragmento más largo. La dinamización prolonga posiblemente
resistir las deformaciones axial y rotacional. Se atribuye a Modney la vida de fatiga del clavo al disminuir su capacidad de carga y
el diseño del primer clavo bloqueado. Küntscher también diseñó un también aumenta las solicitaciones de compresión en el sitio de la
clavo de bloqueado, que fue modificado por Klemm y Schellman y, fractura; sin embargo, si no se ha producido una estabilidad cor-
posteriormente, por Kempf et al. Estos pioneros desarrollaron las tical adecuada o una regeneración ósea antes de la dinamización,
técnicas y los implantes que constituyeron la base de varios diseños se provoca un acortamiento. La dinamización rara vez se utiliza
y técnicas que se utilizan en la actualidad. Los clavos de bloqueo hoy en día. Las técnicas específicas de enclavado intramedular se
cefalomedular se diseñaron para tratar fracturas complejas e ines- describen en los capítulos correspondientes.
tables del fémur proximal, como las fracturas subtrocantéreas com-
plejas, las fracturas patológicas y las fracturas ipsilaterales de cadera ENCLAVADO INTRAMEDULAR:
y diafisarias. Estos clavos permiten la fijación con pernos, clavos y FRESADO O NO FRESADO
tornillos especiales, como, por ejemplo, el clavo de reconstrucción Continúa la controversia sobre si el tratamiento de las fracturas de
de Russell-Taylor, el clavo en Y de Williams y el clavo de Uniflex. huesos largos en pacientes con lesiones múltiples es con fresado
Los clavos intramedulares actuales para la osteosíntesis femoral del canal para el enclavado intramedular. Los estudios que apoyan
reflejan la zona de inserción del clavo. El enclavado femoral anteró- el enclavado sin fresar subrayan los efectos fisiológicos adversos
grado puede realizarse a través de un portal de entrada piriforme o del fresado, como la embolia grasa desde la médula ósea hacia
trocantéreo. El enclavado femoral retrógrado se realiza a través de los pulmones, y la evidencia experimental sugiere que el fresado
un portal de entrada entre los cóndilos femorales. afecta adversamente a la función pulmonar. Sin embargo, este
La fijación de bloqueo se define como dinámica, estática o de efecto adverso no es clínicamente relevante en la mayoría de los
doble bloqueo. La fijación dinámica controla la deformación por pacientes, y algunos autores han sugerido que el desarrollo de
flexión y rotación, pero permite una transferencia de carga axial casi complicaciones pulmonares puede estar más relacionado con
completa por parte del hueso. La fijación dinámica se utiliza en frac- la gravedad de una lesión torácica asociada que con el fresado
turas axialmente estables y en algunas seudoartrosis (fig. 53.34A). La medular. Los estudios que apoyan el enclavado con fresado gene-
fijación estática controla la rotación, la flexión y la carga axial, y hace ralmente no informan de diferencias estadísticas en las complica-
que el implante sea un dispositivo más resistente, con la posibilidad ciones pulmonares entre pacientes con clavos fresados y sin fresar.
de una vida reducida por fatiga. Es especialmente útil en las fracturas Debido a la multitud de factores que contribuyen al desarrollo del
conminutas y no ístmicas del fémur y la tibia. El doble bloqueo con- síndrome de dificultad respiratoria del adulto, es difícil definir un
trola la flexión, las solicitaciones de rotación y cierta deformación subconjunto de pacientes en quienes el fresado puede ser nocivo.
axial, pero, debido a la capacidad de traslación axial del tornillo den- Otra área controvertida es si el enclavado con fresado de
tro del clavo, es posible cierto acortamiento (fig. 53.34B). Este modo fracturas de huesos largos aumenta la frecuencia de infección. Los
de fijación se utiliza en las fracturas del húmero y, ocasionalmente, datos clínicos disponibles actualmente no muestran diferencias
en retardos de consolidación y en las seudoartrosis. en las tasas de infección después del enclavado femoral fresado
La dinamización de clavos de interbloqueo se describió ori- y no fresado. Nuestra experiencia con el enclavado intramedu-
ginalmente para evitar el deterioro de la curación de la fractura, lar lo confirma. De 125 fracturas abiertas de fémur tratadas con
enclavado con fresado (95 fracturas) o sin fresar (30 fracturas),
la infección se desarrolló en el 4% de todas las fracturas, en el
3,2% de las que tenían clavos con fresado y en el 6,4% de las que
tenían clavos sin fresar. De 50 fracturas abiertas de tibia tratadas
con clavos sin fresar, se desarrolló infección en cuatro (8%); las
cuatro fueron lesiones de tipo III.
FIJACIÓN EXTERNA
La fijación externa es útil en el manejo de traumatismos, desde el
control de daños hasta el tratamiento definitivo. Aunque la fijación
externa requiere un control clínico y radiográfico más cuidadoso
que la fijación interna, los principios generales de aplicación y
manejo son relativamente sencillos y su versatilidad permite su
uso en una amplia variedad de fracturas. Sin embargo, la fijación
externa no es adecuada para todas las fracturas y no debe usarse
cuando otras formas de fijación, como tornillos, placas o clavos,
son idóneas.
VENTAJAS
La fijación externa proporciona una fijación rígida de los huesos
en casos en los que otras formas de inmovilización, por una razón
u otra, son inadecuadas. Esto es más común en fracturas graves
FIGURA 53.34 Bloqueo dinámico (A) y estático (B) del clavo abiertas de tipos II y III en las que los métodos de escayola o trac-
intramedular. (Tomado de Bechtold JE: Biomechanics of fracture fixation ción no permitirían el acceso para el tratamiento de las heridas de
devices. In Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, editors: Fractures and partes blandas y en las que la exposición y disección para implan-
dislocations, St. Louis, 1993, Mosby.) tar un dispositivo de fijación interna desvitalizaría y contaminaría
áreas más extensas y podría aumentar sustancialmente el riesgo protegida hasta que el hueso subyacente pueda volver a acos-
de infección o pérdida de la propia extremidad. tumbrarse a la tensión.
1. Son posibles la compresión, la neutralización o la distracción fija 6. El equipo es caro.
de los fragmentos de la fractura, según lo dicte la configura- 7. Un paciente que no cumpla el tratamiento puede alterar los
ción de la fractura. Las fracturas transversales no conminutas se ajustes del aparato.
pueden comprimir de manera óptima, la longitud se puede 8. Puede producirse rigidez articular si la fractura requiere que
mantener en las fracturas conminutas mediante clavos en los el fijador inmovilice la articulación adyacente. Esto es más
fragmentos proximales y distales principales (modo de neutra- común en las fracturas que involucran los límites proximales
lización) o se puede obtener una distracción fija en las fracturas o distales del hueso, si el fragmento mayor proporciona un
con pérdida ósea en uno de los huesos emparejados, como el agarre insuficiente del pasador y obliga a usar un conjunto de
radio o cúbito, o en intervenciones de alargamiento de piernas. pasadores y marco por encima de la articulación.
2. Es posible la vigilancia directa del estado de la extremidad y la 9. Los componentes del fijador externo pueden interferir en el uso
herida, como la cicatrización de la herida, el estado neurovas- de la RM. La inducción de corrientes eléctricas que se pueden
cular, la viabilidad de los colgajos de piel y los compartimentos producir y la posibilidad de calentamiento del dispositivo de
musculares tensos. El tratamiento asociado (p. ej., cambios de fijación externa son dos problemas; sin embargo, no existen
apósitos, injertos de piel, injertos óseos e irrigación) es posible datos clínicos fiables sobre ninguno de estos fenómenos y
sin alterar la alineación o la fijación de la fractura. La fijación actualmente no existe un estándar de la industria sobre lo que
externa rígida permite un tratamiento intensivo y simultáneo es clínicamente «seguro» en el uso de la RM en pacientes con
de huesos y partes blandas. dispositivos fijadores externos colocados. Otros problemas son
3. Se permite el movimiento inmediato de las articulaciones pro- la posibilidad de daños de la máquina de resonancia magnética
ximales y distales. Esto ayuda a reducir el edema y la nutrición y la interferencia de los componentes del fijador externo que
de las superficies articulares, y retarda la fibrosis capsular, la invalidan las exploraciones de RM.
rigidez articular, la atrofia muscular y la osteoporosis.
4. La extremidad es elevada sin ejercer presión sobre las partes COMPLICACIONES
blandas posteriores. Los alambres o clavos y la estructura del El uso generalizado ha provocado una serie de complicaciones
fijador se pueden suspender con cordones desde los marcos únicas. Sin embargo, al igual que con cualquier otra técnica, la
superiores de la cama, lo que ayuda a la resolución del edema adherencia a los principios básicos y el uso de la técnica adecuada
y alivia la presión sobre la parte posterior de las partes blandas. pueden reducir al mínimo las complicaciones.
5. Se permite la movilización temprana del paciente. Con una fija-
ción rígida, la extremidad se puede mover y colocar sin temor INFECCIÓN DEL TRAYECTO DEL ALAMBRE
a perder la posición de la fractura. En las fracturas estables, no O DEL CLAVO
minutas, suele ser posible caminar pronto; este puede que no Sin una técnica adecuada para la inserción de clavos y el cuidado
sea el caso si estas fracturas se tratan con tracción o escayola. meticuloso de la trayectoria de la aguja, la infección de la trayec-
El uso de la fijación externa también permite la movilización toria del alambre o clavo puede ser la complicación más común
de algunos pacientes con fracturas pélvicas. y ocurre en el 30% de los pacientes. La infección varía desde una
6. La fijación externa se puede aplicar con el paciente bajo anes- inflamación leve que se resuelve con el cuidado local de la herida, a
tesia local, si es necesario. Si el estado médico general de un infecciones superficiales que necesitan antibióticos, cuidado local
paciente es tal que el uso de anestesia intradural o general está de heridas y su extracción ocasional, hasta la osteomielitis que
contraindicado, el fijador puede insertarse con anestesia local, requiere efectuar una secuestrectomía. Una revisión exhaustiva
aunque esto no es lo óptimo. de los estudios sobre el cuidado de los alambres o clavos en un
7. La fijación rígida se puede utilizar en fracturas agudas infec- estudio aleatorizado y controlado demostró que ninguna limpieza
tadas o en seudoartrosis. La fijación rígida de los fragmentos provocaba menos infecciones que la limpieza con solución salina o
óseos en fracturas infectadas o en seudoartrosis establecidas con alcohol; otro estudio no encontró diferencias entre el cuidado
infectadas es un factor crucial para controlar y eliminar la infec- diario y semanal de los alambres. Debido a que la irritación del
ción. Esto rara vez es posible con métodos de escayola o tracción sitio de su inserción puede provocar una inflamación que dé lugar
y, a menudo, no se aconseja la implantación de dispositivos de a una infección, minimizar el movimiento de la piel en los sitios
fijación interna. Los fijadores externos modernos en estos casos de inserción de las agujas puede ser más importante para prevenir
pueden proporcionar una rigidez que no ofrecen otros métodos. la infección que el programa o sustancia de limpieza específicos.
8. Se puede obtener una fijación rígida de artroplastias infectadas,
fallidas, cuando no es posible la reconstrucción de la articula- EMPALAMIENTO NEUROVASCULAR

ción y se desea una artrodesis. El cirujano debe estar familiarizado con la anatomía topográfica
de la extremidad y con las zonas relativamente seguras y peligrosas
INCONVENIENTES para la inserción de los alambres transversales (fig. 53.35). Se
1. Es necesaria una técnica meticulosa de inserción de alambres encuentran disponibles varios manuales excelentes de anatomía
o clavos y el cuidado de la piel y de su trayectoria para prevenir transversal que deben estudiarse como parte de la planificación
la infección. preoperatoria para la fijación externa. El nervio radial en la mitad
2. Los alambres o clavos y la estructura del fijador pueden resultar distal del brazo y la mitad proximal del antebrazo, el nervio radial
mecánicamente difíciles de montar por un cirujano no iniciado. dorsal sensitivo justo por encima de la muñeca y la arteria tibial
3. La estructura puede resultar incómoda y el paciente puede anterior y el nervio peroneo profundo en la unión del tercer y el
rechazarla por motivos estéticos. cuarto cuartos de la pierna son las estructuras involucradas con
4. Pueden producirse fracturas a través de las huellas de los pasadores. mayor frecuencia. También se ha observado penetración de vasos,
5. Puede producirse una refractura después de la extracción del trombosis, erosión tardía, fístulas arteriovenosas y formación de
fijador externo, a menos que la extremidad esté adecuadamente aneurismas.
REFRACTURA
La unión resultante de la fijación rígida es en gran parte endóstica,
con callos periósticos poco exuberantes, por la falta de tensión del
hueso cortical; la refractura es posible después de la extracción
del fijador, a menos que la extremidad esté adecuadamente pro-
tegida mediante el uso de muletas, con carga parcial inicialmente,
escayolas u ortesis.
LIMITACIÓN DE FUTURAS ALTERNATIVAS

Métodos como la reducción abierta se vuelven difíciles o imposi-
bles si los trayectos de las agujas se infectan.
INDICACIONES
Las indicaciones para la fijación externa son relativamente espe-
cíficas y poco frecuentes, pero no existen indicaciones absolutas.
Cada caso debe personalizarse. El uso sistemático del fijador
externo no está justificado en pacientes en quienes sean aplicables
otros métodos convencionales probados a lo largo del tiempo,
como la escayola o la reducción abierta y la fijación interna. Se
pueden considerar tres categorías de indicaciones: 1) aceptadas;
2) posibles, y 3) ocasionales.
FIGURA 53.35 A. Once secciones transversales de la pierna,
organizadas en cinco grupos que corresponden a las zonas más
INDICACIONES ACEPTADAS
utilizadas para la fijación externa: D1 a D3, epífisis y metáfisis
1. Fracturas abiertas graves de tipos II y III.
proximal; D4 y D5, diáfisis proximal; D6 y D7, diáfisis media; D8 y
2. Fracturas asociadas con quemaduras graves.
D9, diáfisis distal; D10 y D11, metáfisis y epífisis distal. B. Anatomía
3. Fracturas que requieren posteriormente colgajos de piernas
transversal de la pierna: 1, tibia; 2, tuberosidad tibial; 3, cuello del
cruzadas, injertos vascularizados libres u otras intervenciones
peroné; 4, ligamento colateral tibial de la rodilla, m. semitendinoso
reconstructivas.
y m. recto interno; 5, m. sartorio; 6, m. poplíteo; 7, m. tibial ante-
4. Ciertas fracturas que requieren distracción (p. ej., fracturas
rior; 8, m. extensor largo de los dedos; 9, m. peroneo largo; 10, m.
asociadas con una pérdida ósea importante o fracturas de hue-
sóleo; 11, cabeza lateral del m. gastrocnemio; 12, cabeza medial
sos pares de una extremidad en las que es importante mantener
del m. gastrocnemio; 13, vasos tibiales anteriores (ramas); 14, vasos
la misma longitud de los huesos pares).
tibiales posteriores; 15, vena safena corta; 16, vena safena larga;
5. Alargamiento de las extremidades.
17, nervio peroneo común; 18, nervio tibial. (Tomado de Faure C,
6. Artrodesis.
Merloz PH: Transfixation: atlas of anatomical sections for the external
7. Fracturas infectadas o seudoartrosis.
fixation of limbs, Berlin, 1987, Springer-Verlag.)
8. Corrección de seudoartrosis.
INDICACIONES POSIBLES
1. Ciertas fracturas y luxaciones pélvicas.
ATRAVESAR MÚSCULOS O TENDONES 2. Seudoartrosis pélvicas abiertas e infectadas.
Las agujas insertadas a través de tendones o vientres musculares 3. Osteotomía pélvica reconstructiva (p. ej., extrofia de la vejiga).
restringen el movimiento normal del músculo y pueden provocar 4. Fijación después de la escisión radical de un tumor con autoin-
la rotura del tendón o fibrosis muscular. La rigidez del tobillo es jerto o reemplazo de aloinjerto.
frecuente si se utilizan múltiples agujas transfixiantes en las frac- 5. Osteotomías femorales en niños (el uso de este método elimi-
turas de tibia. Las extremidades deben colocarse en una posición na la necesidad de retirar posteriormente los dispositivos de
que evite las contracturas antes de que se inserten alambres o fijación interna, como placas y tornillos).
clavos que empalen tendones y músculos. 6. Fracturas asociadas con reparaciones o reconstrucciones vas-
culares o nerviosas.
RETRASO DE LA UNIÓN 7. Reimplante de extremidades.
Los clavos y la estructura del fijador pueden «descargar» el sitio
de la fractura, con una cancelación y debilitamiento de la cortical FIJACIÓN DE FRACTURAS CERRADAS MÚLTIPLES
similar al que se observa con la fijación con placa de compresión La fijación externa puede ser una alternativa en pacientes poli-
rígida si el fijador permanece en su lugar durante varias semanas traumatizados con fracturas que podrían tratarse individualmente
o meses. El callo producido es enteramente endóstico, y en la mediante tracción, escayola o reducción abierta y fijación interna,
bibliografía se han publicado uniones retardadas entre un 20 y pero que pueden ser difíciles de inmovilizar en combinación. Esta
un 30% (hasta un 80%) de las fracturas con el uso prolongado técnica de reducción rápida y fijación y extensión de las fracturas
del fijador rígido. periarticulares (fig. 53.36) se ha denominado ortopedia de con-
trol de daños.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Pueden producirse aumentos en las presiones intracomparti- FRACTURAS MUY CONMINUTAS
mentales en un compartimento muscular tenso como resultado La fijación externa se puede utilizar para complementar la fijación
de las agujas que atraviesan el compartimento, lo que lleva a un interna no rígida, por ejemplo, en fracturas conminutas en las que
síndrome compartimental manifiesto. los fragmentos principales han sido inmovilizados por agujas de
FIGURA 53.36 Fijación externa de extensión utilizada para la fijación de fracturas periarticu-
lares.
FIJACIÓN DE FRACTURAS EN PACIENTES

QUE REQUIEREN TRANSPORTE FRECUENTE
PARA PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO
U OTRAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
La fijación externa permite el transporte sin alterar la reducción de la
fractura en pacientes en quienes la tracción no permite el transporte.
FIJACIÓN DE FRACTURAS DE RODILLA FLOTANTE

La fijación externa de fracturas femorales y tibiales ipsilaterales no
adecuadas para la reducción abierta y la fijación interna permite
la función temprana de la rodilla.
VALORACIÓN DE LA ESTABILIDAD DE LOS

LIGAMENTOS DE LA RODILLA CON FRACTURAS
DE LA TIBIA SUPERIOR O DEL FÉMUR INFERIOR
EN PACIENTES EN LOS QUE ES DIFÍCIL EVALUAR LA
INTEGRIDAD DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA
El uso de un fijador externo para estabilizar la fractura adyacente
permite evaluar la presencia o ausencia de rotura asociada del liga-
mento de la rodilla. Cuando es necesaria la reparación o recons-
trucción de los ligamentos de la rodilla con fracturas asociadas,
FIGURA 53.37 A. Fractura conminuta de la meseta tibial pro- se puede usar un fijador externo para inmovilizar la fractura y la
ximal que se extiende hacia la diáfisis tibial. B y C. Reconstrucción reparación del ligamento. Probablemente no sean necesarias más
articular y fijación con tornillos simples seguida de fijación externa de 3-4 semanas de inmovilización rígida de la articulación de la
de rodilla extendida con distracción moderada proporcionada por rodilla en estos casos, después de lo cual un accesorio articulado
un montaje unilateral anterior para estabilizar las partes blandas puede permitir el inicio del movimiento articular. La inmovili-
mediante ligamentotaxis. (Tomado de Mast J, Jakob R, Ganz R: Planning zación total de la articulación durante 6-8 semanas a menudo
and reduction technique in fracture surgery, Berlin, 1989, Springer-Verlag.) provoca cierto grado de anquilosis articular.
Kirschner y tornillos, pero no son lo suficientemente rígidos como INDICACIONES OCASIONALES

para una inmovilización definitiva (fig. 53.37). Hay que cuestionar el uso de la fijación externa en las fracturas
cerradas, para las que los métodos convencionales han dado bue-
LIGAMENTOTAXIS nos resultados. Aunque los posibles problemas de infecciones del
El término ligamentotaxis, común en la bibliografía médica europea, trayecto de la aguja, las uniones retardadas y las refracturas pueden
sugiere que ciertas fracturas intraarticulares pueden tratarse con fija- reducirse si se presta una atención meticulosa a los principios bási-
ción externa realizando una tracción con el fijador sobre las estructu- cos, se producen. La técnica de fijación externa es valiosa para el
tratamiento de las fracturas de huesos largos, pero debe reservarse
ras ligamentosas y capsulares articulares (v. fig. 53.37). Este concepto

funciona bien en las fracturas intraarticulares conminutas del radio para los pacientes en los que la reducción y la inmovilización no
distal, para las que se han utilizado comúnmente agujas y escayolas. pueden obtenerse de forma segura con las técnicas convencionales.
Las técnicas generales para el uso de fijadores externos son
FIJACIÓN DE FRACTURAS EN PACIENTES exigentes, independientemente del fijador específico seleccionado.
CON TRAUMATISMOS CRANEALES Es esencial prestar atención a los detalles si se quiere obtener el
La fijación externa rígida se puede utilizar para inmovilizar tem- máximo provecho del dispositivo y minimizar las complicaciones
poralmente las fracturas en pacientes con lesiones craneales graves posiblemente graves. En primer lugar, debe considerarse el tra-
que tienen elevaciones importantes de la presión intracraneal, tamiento inicial de la afección para la que se ha elegido el fijador
convulsiones o espasmos continuos, lo que hace que la tracción, externo: irrigación, desbridamiento y reducción de la fractura
la escayola u otras formas de inmovilización no sean prácticas. abierta grave; drenaje, desbridamiento y secuestro de la fractu-
A menos que se fije de forma rígida, la fractura puede agravarse con ra infectada o de la seudoartrosis, o extracción de los componentes
convulsiones o espasmos musculares graves y frecuentes. El fijador y del cemento en la artroplastia infectada fallida. El tratamiento
externo se puede retirar y se pueden usar otras formas de trata- primario en estas y otras situaciones debe administrarse adecua-
miento de las fracturas cuando la lesión craneal haya mejorado. damente antes de la aplicación del fijador.
DISEÑO Y APLICACIÓN DE FIJADORES EXTERNOS básicas (fig. 53.39). Un marco unilateral es un plano con una
Los fijadores externos están compuestos de un sistema de ancla- barra de soporte y clavos en un plano (fig. 53.40). La adi-
je óseo en forma de alambres o clavos, articulaciones y barras ción de una segunda barra en un plano diferente forma una
o anillos. Son de dos tipos básicos: de clavos y de anillos. Los configuración unilateral de dos planos. Hay fijadores de dos
fijadores de clavos se subdividen en fijadores monolaterales, barras en un mismo plano con clavos transfixiantes que, en
que proporcionan una aplicación independiente de clavos indi- ocasiones, se pueden combinar con una tercera barra cons-
viduales, y rótulas que unen grupos de clavos (fig. 53.38). Los tituyendo una fijación externa bilateral transfixiante o no con
clavos se suelen conectar a la barra mediante articulaciones una configuración de dos planos.
«universales» que permiten ajustes después de la aplicación. Los Los fijadores circulares, con anillos, consisten en ani-
fijadores de clavos se pueden utilizar en cuatro configuraciones llos completos o parciales conectados por barras o miembros
FIGURA 53.38 A-C. Ejemplos de dispositivos de fijación externa: AO, Unifix, Orthofix. (Tomado
de Bechtold JE: Biomechanics of fracture fixation devices. In Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, editors:
Fractures and dislocations, St. Louis, 1993, Mosby.)
FIGURA 53.39 Cuatro configuraciones básicas del fijador. (Tomado de Behrens F, Searls K: External
fixation of the tibia: basic concepts and prospective evaluation, J Bone Joint Surg 68B:246, 1986.)
agresiva y evitando grandes implantes. Se ha informado de bue-

nos resultados con la fijación interna limitada combinada con
la fijación externa en el tratamiento de fracturas complejas de la
meseta tibial, fracturas del pilón y fracturas abiertas diafisarias
tibiales. Un estudio, sin embargo, no encontró diferencias esta-
dísticas en el tiempo hasta la carga completa de peso; el tiempo
hasta la unión, o la frecuencia de unión retardada, osteomielitis,
infección o aflojamiento de clavos entre las fracturas abiertas de
tibia tratadas con fijación externa sola y las tratadas con fijación
externa combinada y fijación con tornillos. Las refracturas y la
necesidad de injertos óseos para obtener la unión fueron más
del doble de frecuentes en el grupo con fijación con tornillos.
Hemos obtenido buenos resultados de la fijación con tornillos
de los fragmentos articulares combinada con la fijación externa
(fig. 53.43), pero no hemos utilizado esta técnica en las fracturas
diafisarias, que normalmente pueden estabilizarse adecuadamente
con los métodos estándar de fijación interna o externa.
Con la fijación externa se observa un espectro de respuestas
a la fractura, desde la cicatrización primaria, pasando por la cica-
trización en hueco, hasta el callo secundario fusiforme. Aunque
las fases iniciales de la curación mejoran con la estabilidad, las
fases posteriores de la curación, como la estimulación del callo
que indica la curación ósea secundaria, pueden beneficiarse de
la disminución de la estabilidad del marco. La micromovilidad
axial o la dinamización pueden ser especialmente beneficiosas. La
mayoría de los autores recomiendan al menos una carga parcial
FIGURA 53.40 A y B. Fijación externa con montaje unilateral. de peso tras la cicatrización de la herida. La carga de peso debe
estimarse en función del aumento de la estabilidad de la fractura.
En los defectos segmentarios o en las fracturas conminutas, la
carga de peso debe ser mínima para no exceder la presión crítica
articulados (fig. 53.41). Los anillos se anclan al hueso con clavos en la interfaz clavo-hueso, que puede causar reabsorción y aflo-
o alambres muy tensos de 1,5 a 2,0 mm de diámetro. Además de jamiento. En las últimas fases de la consolidación de la fractura,
la fijación de fracturas agudas, se pueden crear marcos con bisa- varios autores recomiendan la modificación gradual del armazón
gras elaborados para tratar las seudoartrosis y realizar correc- o «desarme», además de la dinamización axial, para seguir esti-
ciones multiplanares. mulando la consolidación de la fractura.
Para evitar los problemas de aflojamiento de los clavos, la
infección de la entrada y el trayecto de los clavos y las posibles MÉTODO GENERAL PARA FIJADORES EXTERNOS
lesiones neurovasculares, se diseñó el fijador externo sin clavos CON CLAVOS
que tiene pinzas que comprimen la cortical ósea sin atravesar el La piel y otras partes blandas deben manipularse con cuidado.
canal medular. Los estudios en animales y cadáveres demostraron La piel debe cortarse mediante incisiones longitudinales cortas a
que este dispositivo es lo suficientemente fuerte para la fijación lo largo de zonas seguras. El hueso se alcanza con una disección
temporal de fracturas, y se ha descrito como una herramienta ideal roma suave cuando no se utiliza el borde subcutáneo de la tibia.
para la estabilización urgente, con una técnica de fácil aplicación Deben utilizarse brocas con protectores durante la perforación,
y aprendizaje. El dispositivo puede aplicarse rápidamente (una el roscado (cuando esté indicado) y la inserción del clavo. Debe
media de 20 min en su estudio) y no excluye el uso de ningún otro utilizarse una nueva broca en cada proceso. Es preferible el tala-
método de tratamiento (desbridamientos repetidos, cobertura de dro manual o el taladro eléctrico de baja velocidad con pausas.
partes blandas y fijación interna o externa de la fractura). Aunque Los clavos deben insertarse a mano a través de los protectores. La
este dispositivo ya no está disponible comercialmente en EE. UU., necrosis térmica puede ser la causa que inicie el aflojamiento del
un informe de 2015 en China sobre 96 pacientes mostró buenos clavo y la infección. La perforación previa reduce la temperatura
resultados en un seguimiento medio de 2 años. del hueso aproximadamente en un 50%. Las zonas de inserción
Se han desarrollado técnicas híbridas de fijación externa que de los clavos deben limpiarse diariamente con una toallita y agua
combinan la fijación con agujas y la fijación con clavos (fig. 53.42). y jabón, normalmente en la ducha, y cubrirse con un apósito de
Estos dispositivos se han utilizado con mayor frecuencia para presión ligera para minimizar el movimiento piel-clavo.
fracturas diafisometafisarias de la tibia proximal o distal con partes
blandas afectados y mínima conminución articular. Varios auto- MÉTODO GENERAL PARA LOS FIJADORES
res han informado de buenos resultados con la fijación externa CON AGUJAS O ALAMBRES
híbrida de fracturas de tibia proximal, pero todos destacan que En general, las agujas de 1,5 y 1,8 mm no necesitan incisión ni
es obligatoria una reducción precisa de las superficies articulares, protector para su perforación. Las agujas más gruesas, de 2 mm,
ya sea abierta o percutánea. Las indicaciones y las técnicas para la pueden insertarse con una vaina e incisión. Las agujas con una oliva
fijación externa híbrida se analizan en el capítulo 54. solo requieren una pequeña incisión a través de la piel. Se utilizan
También las combinaciones de fijación interna y externa son agujas que tienen una punta especial autoperforante, de modo que
eficaces para la estabilización de fracturas muy conminutas, con no es necesario realizar una perforación previa. Debe utilizarse
las citadas ventajas de una fijación anatómica estable, menos un taladro eléctrico de baja velocidad con pausas frecuentes
FIGURA 53.41 A-D. Fijador circular creado para el tratamiento de una fractura tibial segmen-
taria aguda.
(o, preferiblemente, un taladro oscilante) o un taladro manual. Una

vez determinado el ángulo seguro para la aguja de transfixión a
una altura de sección transversal determinada, la aguja se clava a
través de la piel y el músculo hasta el hueso. Con un taladro de baja
velocidad, la aguja perfora a través de ambas corticales del hueso.
Cuando la aguja sale de la corteza más lejana, se conduce a través
de las partes blandas restantes con un mazo. Se debe tener cuidado
al atravesar las partes blandas exactamente como se encuentran sin
crear presión o tensión en la interfaz aguja-piel. Las agujas se fijan
al armazón externo sin dobleces al encontrarse con el armazón,
lo que ocasionalmente puede requerir pequeños espaciadores. En
general, los fragmentos de fractura grandes requieren dos niveles
de fijación con dos agujas en cada nivel. Los fragmentos cortos
FIGURA 53.42 Fijación externa híbrida de fracturas distales de pueden fijarse con un anillo y una aguja de caída o con una aguja
tibia y peroné. desplazada del anillo principal unos centímetros. La estabilidad se
FIGURA 53.43 Tornillo de fijación del fragmento articular combinado con fijación externa.
incrementa aumentando el ángulo entre las agujas de cada nivel externo hasta la unión de las fracturas inestables. Existe un equilibrio
dentro de las limitaciones anatómicas. entre la necesidad de rigidez inicial para mantener la alineación de la
fractura y reducir el riesgo de infección en las fracturas abiertas y la
necesidad de micromovimiento axial para estimular la consolidación
de la fractura y evitar la seudoartrosis. Aunque solamente es un 25%
INSERCIÓN DE LA AGUJA más rígido axialmente que los fijadores unilaterales, el fijador externo
de Ilizarov es similar a los fijadores de clavo en cuanto a su rigidez a
la flexión y al cizallamiento. El diámetro de la aguja y la tensión son
TÉCNICA 53.6 los factores más importantes que afectan a la estabilidad del marco.
Otros factores que influyen en la rigidez del marco son el tamaño,
■ Haga una incisión longitudinal corta.
el número y la ubicación de los anillos, la divergencia de las agujas
■ Inserte el manguito de perforación y el trocar en la pinza
transfixiantes, el uso de agujas con oliva y las cargas de distracción
de sujeción, y hágala avanzar hasta la cortical.
■ Retire el trocar del protector de perforación. o compresión en la fractura o la seudoartrosis. Entre los factores
■ Perfore ambas corticales utilizando la broca adecuada para biomecánicos intrínsecos exclusivos de cada paciente se encuentran
el pasador. Normalmente, se utilizan agujas de 4 mm para la el peso, la continuidad cortical y la integridad de las partes blandas.
extremidad superior y de 5 o 6 mm para el fémur y la tibia. El fijador externo de Ilizarov permite estabilizar las fracturas de
■ Utilice el calibrador de profundidad a través del casquillo alta energía con un traumatismo quirúrgico mínimo sobre las partes
de la broca para medir la profundidad. blandas, preservando la irrigación sanguínea crítica (v. fig. 53.38). Se
■ Inserte el pasador adecuado a través del manguito y con- permite y fomenta el uso temprano de la extremidad, lo que incluye la
firme la adquisición bicortical de los tornillos; esto es más carga de peso. La técnica de Ilizarov a menudo elimina la necesidad de
fácil con la intensificación de imágenes. intervenciones extensas sobre las partes blandas e injertos óseos. Los
■ Apriete las fijaciones de las agujas; añada agujas adicio- fijadores de alambre tensado son especialmente útiles en el tratamien-
to de las malas uniones y las seudoartrosis crónicas, con o sin infec-
nales y soportes longitudinales según sea necesario para

la estabilidad. ción. Se pueden corregir las deformidades angulares, de traslación,
■ Las fracturas femorales deben estabilizarse con al menos de rotación y de longitud, y se puede obtener la unión en muchas de
seis agujas. Utilice al menos tres agujas en una configura- estas situaciones difíciles. Otra aplicación del dispositivo de Ilizarov
ción multiplano para fijar un fragmento corto en la cadera es la artrodesis de rescate de la rodilla, el tobillo y el retropié.
o la rodilla. La última adaptación del concepto de clavo-anillo de Ilizarov
es el marco espacial. Este dispositivo utiliza un programa informá-
tico para identificar dónde se encuentra la fractura en el espacio y,
FIJADOR EXTERNO DE ILIZAROV con cálculos matemáticos (también mediante un programa infor-
Ilizarov desarrolló técnicas para tratar diversos problemas ortopé- mático), se pueden corregir las deformidades y reducir las frac-
dicos, como fracturas, seudoartrosis y deformidades, utilizando un turas sin volver al quirófano. También hemos utilizado este dis-
innovador fijador externo circular modular con alambres tensados. positivo para reducir fracturas de forma aguda bajo intensificación
En los últimos años se han producido muchos cambios en el diseño y de imágenes (fig. 53.44). Las aplicaciones específicas de la fija-
el uso de la fijación externa, el más importante de los cuales es el cam- ción externa a las respectivas fracturas se tratan con más detalle en los
bio hacia los marcos de medio clavo y el mantenimiento del fijador capítulos correspondientes (v. capítulos 54 y 56 a 58).
infecciones del trayecto del clavo se producen entre el 0,5 y el 42%

de las tratadas con fijación externa. Se ha informado de que las
infecciones del lecho quirúrgico ortopédico prolongan la estancia
total en el hospital en una media de 2 semanas, duplican apro-
ximadamente las tasas de reingresos y aumentan los costes de la
atención sanitaria en más de un 300%. Además, los pacientes con
infecciones de la zona quirúrgica ortopédica tienen limitaciones
físicas sustancialmente mayores y reducciones en su calidad de
vida relacionada con la salud. Por ello, es importante prevenir estas
infecciones siempre que sea posible y administrar un tratamiento
rápido y adecuado cuando se produzcan.
Un problema relativamente reciente ha sido la frecuencia de las
infecciones por SARM en pacientes traumatizados; la tasa notificada
de infecciones por SARM (11%) en pacientes traumatizados es casi
el doble de la notificada en pacientes ortopédicos en general (4 a
5,6%). Un estudio descubrió que el estado de portador de SARM
en el momento del ingreso, la fractura de cadera y la edad avanzada
(con un aumento de casi el 2% del riesgo relativo por año) se aso-
FIGURA 53.44 Aplicación de un fijador externo con montaje
ciaban a tasas más elevadas de infección en pacientes traumatizados
espacial utilizando intensificación de imagen.
por motivos ortopédicos, mientras que otro gran estudio de casos
y controles demostró que la enfermedad vascular, la enfermedad
REHABILITACIÓN pulmonar obstructiva crónica, el ingreso en una unidad de cuidados
La rehabilitación del paciente y de la extremidad debe comenzar intensivos, el hecho de tener una herida abierta y el aumento de
inmediatamente, en función de la fractura y de la estabilidad de las la edad eran factores de riesgo para el desarrollo de una infección
partes blandas. Pensamos que las articulaciones adyacentes deben profunda por SARM en el lugar de la intervención quirúrgica. Se
movilizarse lo antes posible; sin embargo, en las fracturas abiertas, ha informado de que la medición de concentraciones de proteína
el movimiento de las unidades musculotendinosas sobre las superficies C reactiva es valiosa para el diagnóstico de la infección tras la fija-
de la fractura irritaría las partes blandas y podría disminuir la resis- ción interna de las fracturas. En todos los pacientes estudiados, las
tencia a la infección. Por lo general, incorporamos la inmovilización concentraciones de proteína C reactiva aumentaron después de la
de las articulaciones adyacentes con férulas, corsés o fijaciones del pie intervención, alcanzando un máximo en el segundo día postopera-
a sistemas de fijación externa para evitar contracturas. La fisioterapia torio, tras el cual las concentraciones disminuyeron. En los pacientes
debe abarcar ejercicios activos y asistidos para la movilización de las sin infección, las concentraciones de proteína C reactiva siguieron
articulaciones tan pronto como la curación de las partes blandas lo disminuyendo, pero en los que tenían infecciones se observó una
permita. Deben evaluarse los déficits neurológicos que provoquen la elevación secundaria de las concentraciones de proteína C reactiva
pérdida de movimiento activo, y las articulaciones adecuadas deben a partir del cuarto día después de la intervención. Un valor de
entablillarse en posiciones funcionales para evitar las contracturas. proteína C reactiva mayor o igual a 96 mg/l en el cuarto día des-
La carga de peso debe limitarse, dependiendo de la estabilidad pués de la intervención resultó ser un factor predictivo de infección.
de la fijación, el tipo de fijación y su vida útil inherente a la fatiga, Estas infecciones deben tratarse de forma intensiva con des-
y el estado sistémico del paciente. La progresión de la carga de bridamientos quirúrgicos repetidos y una cobertura antibiótica
peso debe controlarse radiográficamente en función de pruebas adecuada (normalmente intravenosa). Cuando la infección se pro-
de estabilidad y regeneración ósea. Solemos permitir la carga de duce en presencia de un dispositivo de fijación del esqueleto (placa,
peso según se tolere en la mayoría de las fracturas axialmente esta- clavo, fijador externo), existe un equilibrio entre la estabilidad ósea
bles tratadas con clavos intramedulares bloqueados que no tienen y la respuesta a los cuerpos extraños. La estabilidad es necesaria para
extensión intraarticular. La carga de peso se protege en las fractu- eliminar la infección, pero los microorganismos pueden permanecer
ras más inestables hasta que se produzca una cierta curación de la adheridos al implante ortopédico, dando lugar a una infección per-
fractura. En el caso de las fracturas intraarticulares, no se permite sistente. Si un implante no es necesario para mantener la estabilidad
la carga de peso durante 3 meses, pero se fomenta el movimiento ósea, debe retirarse. Los implantes necesarios para la estabili-
precoz. El facultativo y el fisioterapeuta deben supervisar y dirigir dad deben conservarse hasta que se produzca la estabilidad ósea o
los ejercicios de fortalecimiento y de amplitud de movimiento; deben sustituirse por otra forma de fijación (p. ej., retirar una placa
sin embargo, se debe instruir al paciente en cuanto a su respon- y sustituirla por un fijador externo). Un estudio de 121 pacientes que
sabilidad sobre el máximo retorno funcional de la extremidad. El presentaban infecciones postoperatorias tempranas tras la fijación
asesoramiento para la rehabilitación profesional debe iniciarse interna de fracturas informó de la unión de la fractura en el 71% con
pronto para permitir un retorno productivo a la sociedad. desbridamiento quirúrgico, retención del implante, y tratamiento y
supresión de antibióticos específicos para el cultivo. Las variables que
se asociaron significativamente con el éxito de la unión ósea fueron la
TRATAMIENTO fractura abierta (35 frente a 79% de éxito en las fracturas cerradas) y
DE LAS COMPLICACIONES el uso de un clavo intramedular (46 frente a 77% con placas o torni-
DERIVADAS DEL TRATAMIENTO llos); otros factores fueron el consumo de tabaco (66% frente a 76%
en los no consumidores de tabaco), la infección por Pseudomonas
QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS (44% frente a 73% con infección por no Pseudomonas) y la infección
INFECCIÓN por SARM (65 frente a 74% con infección por no SARM).
Las infecciones se producen entre el 5 y el 10% de las fracturas Si las infecciones no se tratan de forma intensiva, la fijación
abiertas de fémur y tibia fijadas con clavos intramedulares, y las quirúrgica corre peligro. Es más fácil tratar una fractura estable
curada con osteomielitis que una seudoartrosis infectada ines- la infección puede progresar a 10 cm por hora. La frecuencia del
table. En el caso de las infecciones tras el enclavado intramedular pulso puede estar elevada, pero la temperatura generalmente no
de las fracturas de tibia, la mayoría de los autores recomiendan lo está, aunque pueden aparecer fiebre, sudoración y ansiedad o
actualmente dejar el clavo en su lugar hasta la unión de la fractura, delirium; el shock profundo y la toxemia sistémica pueden desarro-
y luego retirar el clavo y fresar el canal medular. Si se requiere una llarse rápidamente. La piel de la zona suele estar tensa, blanca y más
secuestrectomía, suele ser necesario cambiar el clavo. fría de lo normal; luego progresa a un color rojo oscuro o violeta. La
De 1.520 clavos femorales y tibiales realizados en el Elvis Pres- afectación muscular es casi siempre más extensa de lo que indican
ley Regional Trauma Center entre 1984 y 1993, 34 (2,2%) fracturas los cambios cutáneos.
se infectaron (17 femorales y 17 tibiales). El desbridamiento y la El diagnóstico puede confirmarse mediante exploración local
irrigación con retención del clavo hasta la unión de la fractura, de la herida y mediante radiografías, TC o RM; sin embargo, la
seguidos de la retirada del clavo y el cepillado del canal o el fresado intervención quirúrgica no debe retrasarse en un paciente ante
en la unión de la fractura, condujeron a la unión del 100% y a la la sólida sospecha de gangrena gaseosa y cuyos síntomas están
erradicación del 100% de la infección en 17 fracturas femorales empeorando. Es necesaria la extirpación quirúrgica inmediata del
infectadas. Las fracturas tibiales infectadas tuvieron más com- tejido muerto, dañado e infectado (desbridamiento). La fasciotomía
plicaciones. Fueron necesarias dos amputaciones por debajo de la puede ser necesaria para el síndrome compartimental. Puede estar
rodilla debido a problemas de partes blandas. Todas las fracturas indicada la amputación de un brazo o de una pierna para controlar
restantes se unieron, tanto si se convirtieron en fijadores externos la propagación de la infección. Aunque la penicilina G es eficaz con-
como si se trataron con el clavo in situ; sin embargo, las fracturas tra especies de clostridios, las infecciones mixtas son frecuentes y el
tratadas con fijación externa tardaron el doble de tiempo en curar- tratamiento con antibióticos debe abarcar aminoglucósidos, peni-
se. Cuando es necesaria una revisión de la fijación para lograr la cilinas resistentes a penicilinasa o vancomicina. Para los pacientes
estabilidad de la fractura, el enclavado de intercambio puede ser alérgicos a la penicilina, las opciones alternativas son clindamicina,
preferible a la fijación externa para acelerar la unión de la fractura. una cefalosporina de tercera generación, metronidazol y cloran-
fenicol. Debe garantizarse la profilaxis antitetánica. La antitoxina
GANGRENA GASEOSA polivalente no se ha demostrado que sea eficaz y ya no se utiliza.
El término gangrena gaseosa involucra una infección con la especie La oxigenoterapia hiperbárica, como complemento de la cirugía
de bacterias anaerobias Clostridium, pero muchas infecciones necro- y los antibióticos, ha tenido resultados variables para el tratamiento
santes de partes blandas son causadas por una mezcla de bacterias de la gangrena gaseosa. Generalmente se realiza con oxígeno al
gramnegativas y grampositivas aerobias y anaerobias. Clostridium se 100% a 3 atm de presión durante 1-2 h cada 8-12 h, para un total de
puede cultivar aproximadamente en el 30% de las infecciones pro- seis a ocho tratamientos. Los defensores sugieren que la elevación de
fundas, pero solo unas pocas progresan a mionecrosis. Las especies la tensión de oxígeno en la región de los capilares funcionales en la
de Clostridium, más comúnmente C. perfringens, C. novyi y C. septi- herida infectada detiene la síntesis de toxina α, y el tejido necrótico
cum, causan las infecciones más drásticas y son las más mortales, con puede desbridarse de manera más conservadora, salvando más
tasas de mortalidad del 40%. Sin embargo, informes más recientes tejido viable de lo que sería posible de otra forma. Varios estudios
señalaron tasas de supervivencia superiores al 90%. clínicos han informado de que se obtuvieron tasas de morbilidad y
C. perfringens, que causa aproximadamente el 90% de las mortalidad más bajas con el inicio rápido de la terapia con oxígeno
infecciones por gangrena gaseosa, contiene cuatro toxinas princi- hiperbárico, mientras que otros han cuestionado el valor de una
pales: α, β, ε, y θ. Se ha demostrado que la toxina α es hemolítica, terapia tan difícil desde el punto de vista logístico.
destruye plaquetas y leucocitos polimorfonucleares, y causa daño Los factores más importantes para el tratamiento con éxito de
capilar generalizado. Se ha sugerido que esta toxina es importante la gangrena gaseosa son el diagnóstico temprano y el tratamiento
en infecciones que progresan a gangrena gaseosa. oportuno. Para minimizar la morbilidad y la mortalidad, se debe
Tradicionalmente, la gangrena gaseosa se ha asociado con instituir de inmediato un tratamiento intensivo, que incluya el
heridas de guerra. Durante la Primera Guerra Mundial, la gan- desbridamiento quirúrgico y los antibióticos intravenosos, con o
grena gaseosa se produjo en el 6% de las fracturas abiertas y el 1% sin oxigenoterapia hiperbárica.
de todas las heridas abiertas; esta frecuencia disminuyó al 0,7%
durante la Segunda Guerra Mundial, al 0,2% durante la Guerra TÉTANOS
de Corea y al 0,002% durante la Guerra de Vietnam. Aunque la Debido a los programas de vacunación generalizados, el tétanos
gangrena gaseosa generalmente se asocia con fracturas abiertas u es una complicación poco común de las fracturas abiertas en la
otros traumatismos graves de partes blandas, puede ocurrir des- mayoría de los países desarrollados. Según los Centers for Disease
pués de una intervención quirúrgica o sin traumatismo previo. Control and Prevention (CDC), entre 2001 y 2008 se informó de
Las infecciones por clostridios suelen afectar a las partes un promedio de 29 casos de tétanos cada año entre los aproxima-
blandas y rara vez afectan al hueso. Pueden causar una variedad damente 250 millones de personas de EE. UU., con una incidencia
de afecciones, como la simple contaminación de una herida, la anual de 0,10 por millón de habitantes. La tasa de mortalidad
infección localizada de la piel y las partes blandas sin síntomas general entre los casos para los que se informó del resultado fue del
sistémicos, celulitis y fascitis diseminadas con toxicidad sistémica 13%; la tasa de mortalidad en personas de 65 años o más fue casi
y mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa). Las infecciones tres veces mayor. Los CDC también informaron de una cobertura
localizadas generalmente se propagan lentamente y causan poco de vacunación contra el tétanos de solo el 57% de las personas entre
dolor o edema, mientras que la celulitis y la fascitis en expansión 18 y 64 años y solo en el 44% de las personas de 65 años o mayores.
progresan rápidamente; cuando hay supuración, gas en las partes Cuando se está vacunado activamente con toxoide tetánico,
blandas y toxemia, la afección suele ser mortal en 48 h. los pacientes solo necesitan una dosis de refuerzo. Los pacientes
La gangrena gaseosa generalmente comienza con la aparición no vacunados y los pacientes con heridas propensas al tétanos
repentina de dolor en la región de la herida. A diferencia del dolor necesitan inmunoglobulina antitetánica humana, 250 U, para la
de la celulitis diseminada, el dolor permanece solo en las regiones mayoría de las heridas. El comité de soporte vital avanzado en
infectadas y se propaga solo a medida que se propaga la infección; traumatismos del American College of Surgeons identificó varias
características de las heridas propensas al tétanos: más de 6 h de

evolución; configuración estrellada, avulsión o abrasión; profundi-
dad de más de 1 cm; mecanismo de lesión de misil, aplastamiento,
quemadura o congelación; signos de tejido infectado, desvitali-
zado, desnervado o isquémico, y contaminantes (p. ej., suciedad,
heces, tierra, saliva). También debe iniciarse la vacunación activa
con toxoide tetánico. La inmunoglobulina antitetánica humana
no interfiere en la vacunación activa simultánea con toxoide; sin
embargo, se deben usar jeringas y sitios de inyección separados
para cada uno. El grado de protección de anticuerpos proporcio-
nado por la inmunoglobulina antitetánica humana dura más que
el proporcionado por la antitoxina tetánica equina, y cuando este
valor está disminuyendo, la inmunización activa suele ser eficaz.
La segunda dosis de toxoide tetánico debe administrarse 4 sema-
nas después de la inicial y una tercera dosis debe administrarse FIGURA 53.45 Ampolla de sangre.
de 6 a 12 meses después. Si es necesario manipular la herida o la
fractura entre 1 y 2 meses después de la lesión, se debe repetir la
dosis de inmunoglobulina antitetánica humana. a diario. Con este protocolo, pensamos que el epitelio estable suele
Anteriormente, para los pacientes que habían sido vacunados alcanzarse más rápidamente (en un plazo de 5 a 10 días) y con
con toxoide tetánico, pero que no habían recibido una dosis de menos posibilidades de infección superficial.
refuerzo durante los 4 años anteriores, se recomendaba la admi- El edema puede que no permita el cierre de la herida. Prefe-
nistración de antitoxina tetánica para heridas graves de tipo III. rimos retrasar la intervención hasta que la piel pueda arrugarse
Ahora se sabe que la protección producida por la vacunación en la exploración, lo que suele indicar una flexibilidad adecuada
activa dura mucho tiempo y que una dosis de refuerzo es eficaz de la piel para soportar la intervención quirúrgica en esa zona.
para reactivar el mecanismo inmunitario durante al menos 6 y
probablemente 10 años. Una vieja fractura abierta que haya sanado COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS
y no haya drenado durante muchos meses o años puede contener Aunque los émbolos pulmonares mortales son infrecuentes en los
esporas viables de C. tetani. En consecuencia, no se debe realizar pacientes traumatizados, la aparición de émbolos pulmonares puede
una técnica reconstructiva, como un injerto óseo, hasta que el complicar todavía más las exigencias sistémicas del paciente. La
paciente esté vacunado activamente con toxoide tetánico. dificultad estriba en que ningún tratamiento de las complicaciones
Según el informe de los CDC de 2011, el 96% de los que bus- tromboembólicas está exento de riesgo sustancial de morbilidad o
caron atención para sus heridas propensas al tétanos no recibieron mortalidad, ya sea por complicaciones hemorrágicas secundarias a la
la profilaxis antitetánica adecuada. Se alentó a los profesionales anticoagulación o por migración o estasis venosa crónica secundaria
de atención médica a que evaluaran periódicamente el estado de a los filtros de vena cava. Los métodos físicos, como las medias y la
vacunación contra el tétanos de sus pacientes, especialmente de los compresión intermitente, no suelen ser aplicables en pacientes con
que probablemente no estén vacunados adecuadamente o tengan fracturas de las extremidades inferiores. En la actualidad, estamos a
un mayor riesgo de contraer tétanos, como las personas mayores de favor de los filtros de vena cava para los pacientes politraumatiza-
65 años, las personas con diabetes y los adictos a drogas inyectables. dos con alto riesgo de embolia pulmonar, especialmente los pacientes
con fracturas de la columna vertebral o de la pelvis y del acetábulo.
COMPLICACIONES DE LAS PARTES Los protocolos para la profilaxis y el tratamiento de la trom-
BLANDAS bosis venosa profunda y la embolia pulmonar están actualmente
La dehiscencia de la herida puede ser un signo de infección oculta en evaluación. La combinación de bombas de pie y heparinas de
o inminente. El tratamiento es el desbridamiento quirúrgico de cadena corta se ha demostrado que es la profilaxis más segura para la
todo el tejido necrótico. La consulta a cirugía plástica puede ser trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. El uso de bombas
útil. Muchos pacientes traumatizados están desnutridos y tienen de pie permite una profilaxis temprana tras una lesión y después de
deficiencias nutricionales durante su ingreso hospitalario; esto la intervención quirúrgica, mientras que las heparinas de cadena
puede dar lugar a una cicatrización deficiente y una infección. El corta se utilizan más tarde, cuando la hemorragia es menos probable.
tratamiento es la nutrición enteral o parenteral.
Las ampollas o vesículas por fracturas pueden ocurrir en trau- COMPLICACIONES DE LA CONSTRUCCIÓN
matismos de alta energía o en fracturas adyacentes a articulaciones BIOMECÁNICA
o áreas de movilidad cutánea restringida (fig. 53.45). Las ampo- Todos los implantes y sistemas de fijación externa acaban fallando
llas de fractura generalmente se designan como sanguinolentas o si la regeneración ósea no se produce a tiempo (fig. 53.46). Si es
claras. Es más probable que se infecten las ampollas sanguinolentas, posible, lo mejor es aumentar la regeneración de la fractura con
por lo que se debe evitar la cirugía en esas áreas. Las ampollas claras injertos óseos autógenos y métodos de soporte de peso lo antes
es menos probable que se infecten y estas áreas pueden tolerar la posible para maximizar la vida a la fatiga de la construcción de
intervención quirúrgica. Si es posible, se debe permitir que las fijación de la fractura. En los siguientes capítulos se describen
ampollas remitan, lo que puede llevar de 10 a 14 días y retrasar el otras opciones de tratamiento para las uniones retrasadas y las
tratamiento quirúrgico, o tratar las ampollas de forma intensiva. seudoartrosis. El tratamiento de las fracturas puede ser uno de los
Las ampollas de fractura se asemejan a las tradicionales que- problemas más apasionantes y desafiantes a los que se enfrenta un
maduras de segundo grado. Hemos utilizado un protocolo de facultativo. Requiere un enfoque estratégico y táctico.
tratamiento de quemaduras para las ampollas de fractura que Gill afirmó: «Estudia los principios más que los métodos.
exige la escisión quirúrgica utilizando una técnica estéril y el tra- Una mente que capta los principios ideará sus propios métodos»
tamiento de la base de la herida con apósitos de pomada Silvadene (citado en Bick).
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Cap 53 Principios Generales Del Tratamiento de Las Fracturas

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CAPÍTULO 53

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

CLASIFICACIÓN PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Fijación con placas y tornillos 2792

FIGURA 53.2 Clasificación de las heridas de fracturas abiertas de Gustilo-Anderson. A. Fractura

TABLA 53.2 CUADRO 53.1

CUADRO 53.2 la estabilización de las fracturas importantes. Un estudio multicén-

velocidad; 2) heridas de rifle de alta velocidad, y 3) heridas de escopeta

Algunas heridas de bala se pueden tratar con antibióticos

*Si el tiempo de isquemia supera las 6 h, añada 2 puntos.

■ Fractura transversa u oblicua o fragmento en mariposa < 50% producidas en corrales.

escala de gravedad de la lesión > 25 o embolia grasa.

■ Lesión completa, pero reparable, de las unidades musculo-

da parcial de un compartimento o lesión completa del nervio

FIGURA 53.7 Secuencia molecular en la unión, adhesión, agregación y dispersión bacteriana

FIGURA 53.9 Secuencia de la patogenia en la osteomielitis. Arriba a la izquierda, el trau-

TÉCNICA 53.2 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ÓSEAS

de apósito facilita la reducción del espacio muerto y del

mineralización hacen que el sitio de la fractura esté estable y sin dolor.

CUADRO 53.5 permite el crecimiento óseo. La osteoinducción es la capacidad de

■ Uso aislado de tabaco o drogas recreativas.

mesenquimatosas pluripotenciales y factores de crecimiento óseo. el clip de bloqueo.

drásticamente las propiedades mecánicas del fémur y no

TABLA 53.7 enfermedad ósea degenerativa grave, embarazo, hipercalcemia,

BMP, proteína morfógena ósea; TGF-β, factor de crecimiento transformante β.

6. Fracturas en pacientes en los que la inmovilización prolongada DESVENTAJAS DE LA REDUCCIÓN

CUADRO 53.6 degrada por hidrólisis principalmente a ácido pirúvico y se excreta

Cuando se rompen en una articulación, se puede producir artropatía

Espiroidea Torsión Segmento vertical Baja

Oblicuotransverso Compresión + flexión Concavidad o en ala de mariposa Moderada

Oblicuo Compresión + flexión Concavidad (a menudo destruidos) Moderada

Conminuta Torsión variable Destruidas Alta

Compresión metafisaria Compresión Variable Variable

FIGURA 53.18 La curva de deflexión de carga muestra las pro-

cruciforme, ranurado o de estrella. La cabeza también sirve de

FIGURA 53.20 Principios de la técnica de tornillos de tracción. A. Para determinar la mejor

una adquisición insegura de las roscas, y un orificio demasiado TORNILLOS AUTORROSCANTES

FIGURA 53.22 Inserción de tornillos de tracción. Para aplicar

FIJACIÓN DEL TORNILLO TÉCNICA DE TORNILLO

■ Inserte la guía de reducción de la broca de 3,2 mm y

FIGURA 53.23 Fracturas intraarticulares epifisarias y metafisarias reconstruidas con tornillos

fracturas y al tratamiento de las seudoartrosis. Este principio de

FIGURA 53.28 A-D. Principio de placa de banda de tensión.

de los orificios de los tornillos. La AO-ASIF publicó pautas generales

FIJACIÓN DE CLAVOS INTRAMEDULARES

FIGURA 53.33 Reparto de la carga en flexión entre el clavo

4. Son necesarios el instrumental adecuado, ayudantes capacita-

Los clavos intramedulares, de forma similar a las placas, tienen nom-

fallidas, cuando no es posible la reconstrucción de la articula- EMPALAMIENTO NEUROVASCULAR

LIMITACIÓN DE FUTURAS ALTERNATIVAS

FIJACIÓN DE FRACTURAS EN PACIENTES

FIJACIÓN DE FRACTURAS DE RODILLA FLOTANTE

VALORACIÓN DE LA ESTABILIDAD DE LOS

Kirschner y tornillos, pero no son lo suficientemente rígidos como INDICACIONES OCASIONALES

ras ligamentosas y capsulares articulares (v. fig. 53.37). Este concepto

agresiva y evitando grandes implantes. Se ha informado de bue-

(o, preferiblemente, un taladro oscilante) o un taladro manual. Una

nales y soportes longitudinales según sea necesario para

infecciones del trayecto del clavo se producen entre el 0,5 y el 42%