Anexo No.

3 del Contrato de Garantía Mobiliaria

Solicitud de Devolución de Depósito en garantía de Pólizas de Caución/Fianza

Lima, ___ de _________ del 20__

Señores
AVLA Perú Compañía de Seguros S.A. (“AVLA Perú Seguros”)
Calle Las Begonias No. 415, Edificio Torre Begonias, Tercer Piso
San Isidro. -

Atención: Departamento de Operaciones

Asunto: Solicitud de devolución de Depósito en garantía de Pólizas de Caución/Fianza

De nuestra consideración:

Por medio de la presente y en concordancia con lo establecido en el punto 8 del Contrato de Garantía
Mobiliaria suscrito por nuestra representada, habiendo hecho entrega a ustedes de los originales de las
Pólizas/Fianzas abajo detalladas y no manteniendo nuestra empresa obligación adicional alguna vigente
con AVLA Perú Seguros, solicitamos la devolución del (los) depósito(s) efectuado (s) de acuerdo con lo
siguiente;

Nro. de Póliza /Fianza Tipo de Cobertura Importe del Depósito Fecha de Depósito

Para este efecto, les indicamos el Número de la cuenta en la que debe ser abonada(s) la(s) devolución
(es) solicitada(s).

Razón Social Institución Financiera Nro. de cuenta bancaria

Nro. De RUC Moneda S/ US$ Nro. de cuenta interbancaria CCI

Persona de contacto Cargo Correo electrónico Teléfono

En caso tenga asignado un corredor de seguros indicar:

Nombre de Empresa Corredora:

Persona de contacto Correo electrónico Teléfono

Ejecutivo Comercial: …………………………………………….

Atentamente,

Firma y Sello del Representante Legal

______________________________
La presente comunicación deberá ser enviada por la persona que suscribió el Contrato de Garantía Mobiliaria en
condición de Constituyente y suscrita por el (los) representante(s) debidamente facultado(s) para constituir y/o
levantar garantías mobiliarias, de ser el caso.

AVLA PERÚ no realiza ningún cobro por este trámite.

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