FORMATO

SOLICITUD DE INSPECCIÓN PARA EMPRESAS DE

SERVICIOS MARITIMOS
Proceso/Subproceso: M2 GESTIÓN DE EMPRESAS DE SERVICIOS
MARITIMOS
Código: M2-00-FOR-042
Versión: 0

ESPACIO EXCLUSIVO PARA UBICACIÓN DEL NÚMERO DE

I. PRESENTACIÓN DE SOLICITUD RADICACIÓN
FECHA PRESENTACIÓN: DD/MM/YYYY
LUGAR DE RADICACION: CP XX O SEDE CENTRAL

II. INSPECCIÓN (Diligenciado por el usuario)

INICIAL RENOVACION
TIPO DE INSPECCIÒN:

III. DATOS DE LA EMPRESA (Diligenciado por el usuario) – SE DEBE ANEXAR CAMARA DE COMERCIO ACTUALIZADA - MAXIMO 3 MESES
EXPEDICION:
NIT: NOMBRE: CATALOGACION SEGÚN RES VIGENTE DIMAR:
GRUPO_____ SUBGRUPO______ RES #_________ / _____
DIRECCIÓN: CIUDAD (SEDE A INSPECCIONAR) FIJO / CELULAR/ PHONE: CORREO ELECTRÓNICO/ E-MAIL:

REPRESENTANTE LEGAL: IDENTIFICACION – ID: FIJO / CELULAR/ PHONE: CORREO ELECTRÓNICO/ E-MAIL:

OTRAS UBICACIÓN/ES DE LA EMPRESA / ACTIVIDAD:

EJEMPLO: BODEGA CRA XX NRO VV-ZZ – CIUDAD AAAAA- ALMACENAMIENTO EQUIPOS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE: FIRMA:

IV. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN (Diligenciado por Gestor AESM)

FIRMA/POSTFIRMA
ES CORRECTA LA INFORMACIÓN: SI/ YES: NO/ NOT:

CATALOGACION EMPRESA POR CAMARA DE COMERCIO:

GESTOR AREA DE EMPRESAS DE SERVICIOS MARITIMOS
MICRO/PEQUEÑA: MEDIANA: GRAN:

V. LIQUIDACIÓN/ (Diligenciado por la Capitanía de Puerto – Administrativo)

OBSERVACIONES:
VERIFICACIÓN DE MULTAS: TIENE: NO TIENE: FIRMA/POSTFIRMA QUIEN AVALA

LIQUIDACIÓN (SI APLICA): $

VI. VERIFICACIÓN DE LIQUIDACIÓN (Diligenciado por la Capitanía de Puerto)

OBSERVACIONES:
SE APRUEBA PAGO: SI/ YES: NO/ NOT: FIRMA/POSTFIRMA QUIEN AVALA

DOCUMENTO SOPORTE ADJUNTO: ANEXAR Y REGISTRAR NRO LIQUIDACION DIMAR Y COMPROBANTE DE PAGO

VII. ASIGNACIÓN DE INSPECTOR (Diligenciado por la Capitanía de Puerto - área cuerpo de inspectores)
NOMBRES Y APELLIDOS: FIJO/CELULAR/CELLPHONE: CORREO ELECTRÓNICO/ E-MAIL:

FECHA DE NOTIFICACIÓN: FIRMA DEL INSPECTOR:

DD/MM/YYYY

VIII. INFORME/ REPORT (Diligenciado por la Capitanía de Puerto – AESM)

PRESENTÓ INFORME: OBSERVACIONES: RELACIONAR FECHA
SI/YES: NO/NOT:
FIRMA/POSTFIRMA QUIEN AVALA
SE APRUEBA INFORME: OBSERVACIONES: RELACIONAR FECHA
SI/YES: NO/NOT:
FIRMA/POSTFIRMA QUIEN AVALA
IX. EXPEDICION Y NOTIFICACION INFORME DE INSPECCION Y CONCEPTO FAVORABLE AUTORIDAD MARITIMA
FECHA EXPEDICION CONCEPTO FAVORABLE A.M.: NUMERO DE RADICACION DIMAR: FIRMA/POSTFIRMA
DD/MM/YYYY XXXXXXXXXXXX
FECHA NOTIFICACION (ENVIO) EMPRESA: MEDIO DE NOTIFICACION: SE ENVIAN INFORME(S) Y CONCEPTO(S)
DD/MM/YYYY – RELACIONAR MEDIO DE ENVIO – EJEMPLO: EMAIL INSTITUCIONAL
FECHA DD/MM/YYYY QUIEN AVALA – GESTOR AREA DE
EMPRESAS DE SERVICIOS
“Consolidemos nuestro país marítimo” MARITIMOS
Carrera 54 No 26 - 50 PBX 2200490
Línea anticorrupción DIMAR 018000911670 0
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