AP18-ABRIL-L-513- ES2879139-01

San Isidro, 30 de Abril del 2018

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

C.MEJIA CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Mantienen con Rímac Compañía de Seguros, la póliza de Seguro de Accidentes personales

N° 9001 - 525507 vigencia desde el 01/05/2018 al 31/05/2018. Asimismo hacemos constar
que a solicitud del Asegurado/Contratante se procede a incluir al personal que mencionamos
a continuación.

1. MUERTE ACCIDENTAL US$ 30,000.00

2. INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL Y/O TOTAL US$ 30,000.00
3. GASTOS DE CURACION US$ 6,000.00
4. GASTOS DE SEPELIO US$ 2,000.00

RELACION DE PERSONAL:

DNI/
N° APELLIDOS Y NOMBRES CE/
PASAPORTE
1 BASTIDAS CLEMENTE EVER 20121419
2 ALIAGA PACHECO LUIS ANTONIO 42562085
3 NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO 19954899
4 PEÑA ARAUCO JULIO ENRIQUE 46162071
5 ARAUCO TINOCO MICHAEL 47581016
6 HERRERA VERA LUIS ALBERTO 09585902
7 SOLORZANO MARIÑOS IRVIN RAUL 47775265
8 ASTO QUISPE JOEL 71412262
9 AYALA DIPAZ VICTOR 28285012
10 ARROYO ÑAHUI WILFREDO 40944602
11 BAUTISTA FLORES RICK 71409531
12 BAUTISTA BADAJOS ALEX 71412277
13 CANCHARI QUISPE FELIX 44701261
14 CANCHARI QUISPE MELCHOR 47265619
15 CANCHARI VELARDE VICTOR 28590996
16 CANCHARI CACERES ZENON 28267652
17 CANDIA CARPIO ECON 45053988
18 CARBAJAL ICHACCAYA RANULFO 70421335
19 CASAS SAEZ ALEJANDRO 28291659
20 CASTRO CHAVEZ DENNYS FRANK 45846368
21 CCANTO MATAMOROS RONALDIÑO 74250778
22 CIRIACO MOYA CLEVER DARWIN 76846239
23 CISNEROS CRISOSTOMO EDWIN 45023994
24 CISNEROS CRISOSTOMO JUAN CARLOS 43280109
25 CRUZ HUERTA RUBEN 70686912
26 DE LA CRUZ TAPARA TEOFILO 41685066

1
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27 DE LA CRUZ TAPARA PABLO JUAN 40476614
28 DE LA CRUZ TAPARA ALAN 44621447
29 DE LA CRUZ TAPARA SAUL 46318841
30 FERNANDEZ ESPINOZA MAXIMO 41405578
31 GALARZA GOMEZ RONALD ROGER 72088876
32 GALLEGOS ROJAS ISAU 42120895
33 GARAY SALAS GROVER ROLANDO 32298127
34 GONZALES TENAZOA EYMER 01121496
35 GUILLEN BADAJOS RAUL 41678579
36 HINOSTROZA MORALES FLORENTINO 40405864
37 HUAMAN CCENHUA VALERIANO 44703658
38 ICHACCAYA RODRIGUEZ SIMON 41821225
39 ICHACCAYA RODRIGUEZ MODESTO 28295580
40 ICHACCAYA GUTIERREZ SOSIMO HECTOR 70419464
41 IRCAÑAUPA RIOS NELSON LUIS 77091031
42 LLAMPASI PRADO MIGUEL 71075104
43 LOPEZ PAQUIYAURI EUGENIO 44373819
44 MANTARI CORDOVA GEREMIAS FAUSTINO 20059117
45 MARTINEZ MARTINEZ ABRAHAM ROEL 60695363
46 MATAMOROS HUAMAN ELIO 42010934
47 MENDEZ CARRION DAVID ISAIAS 46975823
48 MICHCA CRUZ CIRILO 71419659
49 PALACIOS RAMOS RICHARD TOLINSON 44583682
50 PAQUIYAURI GOMEZ EDGAR 45757835
51 PAREJAS ARAUJO LEONARDO 48573845
52 PAULLO ORE JOEL 70676155
53 PEREZ ÑAHUI MARLON FEDERICO 44104709
54 PILLACA BEDRIÑANA YURI 45907233
55 PILLACA BEDRIÑANA FRANK 70922888
56 PILLACA BEDRIÑANA CRISTIAN 71005184
57 PILLACA RODRIGUEZ RONALD 74501323
58 QUISPE ALVAREZ GOYO ABELARDO 20068364
59 QUISPE ALVAREZ DAVID 43242438
60 QUISPE HUAMAN JAIME 62295707
61 QUISPE GUEVARA FERMIN 28284825
62 QUISPE AYALA VICENTE 28284975
63 QUISPE GOMEZ MIGUEL ANGEL 71410265
64 QUISPE GAMBOA RUBEN 70618231
65 QUISPE GAMBOA BENITO 80625533
66 QUISPE GAMBOA HERMINIO 44456472
67 RAMIREZ PORRAS FRANCISCO 20548459
68 REMACHE EVANAN ALCIDES 48844477
69 RIOS RIVERA SAMUEL VICTOR 43974933
70 RODRIGUEZ TAPIA LUIS ALFREDO 43356867
71 RODRÍGUEZ BELARDE GERMAN 71416157
72 RODRÍGUEZ BELARDE MARCIAL 74629717
73 RODRIGUEZ VELARDE HERMINIO 70603360
74 ROJAS GUILLEN MARCELINO 41504833
75 RUA DIPAZ RUBEN 41945066
76 SUMA PEREZ DIJHIN JULIAN 71419645

2
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77 TAPIA VILLAGARAY INOCENCIO 15439784
78 TAPIA GARCIA WILLIAM 47455620
79 TINEO YUPANQUI JESUS 28285175
80 URBANO PILLACA JUAN CARLOS 80036354
81 VARGAS HUAMAN TEODOSIO 28290164
82 VARGAS HUAMAN CELESTINO 28305622
83 VEGA GUTIERREZ VALERIO 70573442
84 VEGA MENDEZ YAQUER 41988852
85 VELARDE RODRIGUEZ EPIFANIO 70603176
86 VELARDE MENDOZA GERARDO 28231926
87 VELARDE RODRIGUEZ MOISES AUBERTO 70603366
88 YUPANQUI TINEO ANDRES DOMINGO 28293125
89 ZAMORA REYES JOSE MARCELINO 28274229
90 PIMENTEL ALFARO FELIX 28296104
91 BALLENA BERNABE JUAN ADAN 17591880
92 BAUTISTA CANCHARI PABLO 41003464
93 BEJAR SULCA WALTER 40683439
94 CANCHARI ORE ROLANDO 70676154
95 CANCHARI TUPIA ROFILIO 47302202
96 CARDENAS HUAMAN TIMOTEO 71230391
97 CORDOVA HUARHUACHI CLAUDIO 44980551
98 DIPAZ HINOSTROZA ALBERTO 28285141
99 DIPAZ SUMA WILLY CESAR 74205292
100 DIPAZ HINOSTROZA ALFREDO 44701256
101 GALVEZ RAMOS EBER 71422894
102 GAMBOA ASENCIO ALBERTO 41682511
103 GAMONAL AYALA JESUS 28238153
104 GRADOS PALACIOS DANILO JONATAN 47898611
105 GUTIERREZ GARCIA RICARDO 43112261
106 HUAMANI GUTIERREZ EDWIN 41512642
107 LAPA HUAYNALAYA JHYMI ADIEL 74174131
108 LOPEZ HUAMAN BERNARDO 41179270
109 MENDOZA DE LA CRUZ MIGUEL 74309096
110 MENDOZA RODRIGUEZ GERARDO 23286510
111 MENDOZA GOMEZ MARIO 45278435
112 MICHCA ESTRADA AMILCAR 45834091
113 PAQUI TINEO MAXIMO 28231324
114 PARIONA RIVEROS WILMER 80009530
115 QUISPE GOMEZ FERMIN ROBERTO 71422912
116 QUISPE LOPEZ MARCELO 80070582
117 QUISPE LOPEZ DAVID JOSE 16439635
118 RAMOS CONDORI SABINO 71240750
119 RAMOS YUPANQUI CESAR 46081933
120 RODRIGUEZ MUÑOZ ORLANDO 45388247
121 RODRIGUEZ LUJAN DIONISIO 80499947
122 RODRÍGUEZ LUJAN PABLO 42067115
123 ROJAS RAMIREZ DIOGENES 43659014
124 TINEO CRUZ LUIS 71508456
125 TINEO HUAYLLANI DAVID 48055658
126 TUPIA MOROTE EDWIN 43658917

3
AP18-ABRIL-L-513- ES2879139-01
127 TUPIA MOROTE DIOGENES 45925012
128 VEGA DIPAZ RONI ELI 71035275
129 VEGA DIPAZ IMER 48211326
130 YUPANQUI RODRIGUEZ EDWIN 45053199
131 YUPANQUI RODRIGUEZ WAGNER 70574069
132 ZAMUDIO ALCOSER NESTOR 43006405
133 RUA DIPAZ CARLOS ALBERTO 41729926
134 QUISPE CALLAÑAUPA EFRAIN 70574032
135 QUISPE CALLAÑAUPA ALIPIO 70573525
136 SULCA MENDOZA HECTOR RODRIGO 47162213
137 ALBERCO YACSAVILCA JOEL JOSE 70763985
138 TINEO MENDOZA NICOLAS 41924296
139 HINOSTROZA AYALA FELIX FORTUNATO 28238813
140 HINOSTROZA QUISPE MARCIAL 77300038
141 DIPAZ BARRIENTOS MARCELINO 48347445
142 VARGAS BELLIDO EDGAR 41933319
143 ZAMORA RODRIGUEZ SILVERIO 63374503
144 COELLO LUME ROMMEL CLEMENTE 48956831
145 CUCHO SILVA ANGEL RIGOBERTO 40805822
146 LAZO GALVAN GILMER 42308994
147 DAVILA GALVAN DAVID 47021557
148 MACUCACHI INGA JESUS GREGORIO 20036203
149 BAUTISTA QUISPE ALFONSO 46925142

Se expide la presente a solicitud del Contratante para los fines que estime convenientes.

NOTA: El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Cía. y queda sin
efecto en caso que el cliente mantenga obligaciones referentes al presente rubro (Accidentes
Personales).

RIMAC SEGUROS
RODRIGO GONZALEZ MUÑOZ
GERENTE DE DIVISION
UNIDAD DE NEGOCIOS VIDA