AP18-FEBRERO-L-197- ES2794308-01

San Isidro, 27 de Febrero del 2018

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

C.MEJIA CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Mantienen con Rímac Compañía de Seguros, la póliza de Seguro de Accidentes personales

N° 9001 - 525507 vigencia desde el 01/03/2018 al 01/04/2018. Asimismo hacemos constar
que a solicitud del Asegurado/Contratante se procede a incluir al personal que mencionamos
a continuación.

1. MUERTE ACCIDENTAL US$ 30,000.00

2. INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL Y/O TOTAL US$ 30,000.00
3. GASTOS DE CURACION US$ 6,000.00
4. GASTOS DE SEPELIO US$ 2,000.00

RELACION DE PERSONAL:

DNI/
N° APELLIDOS Y NOMBRES CE/
PASAPORTE
1 BASTIDAS CLEMENTE EVER 20121419
2 ALIAGA PACHECO LUIS ANTONIO 42562085
3 NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO 19954899
4 PEÑA ARAUCO JULIO ENRIQUE 46162071
5 ARAUCO TINOCO MICHAEL 47581016
6 HERRERA VERA LUIS ALBERTO 9585902
7 SOLORZANO MARIÑOS IRVIN RAUL 47775265
8 ALACUTE HINOSTROZA PERCY 45067267
9 ALACUTE DIPAZ SABINO 28238871
10 ASTO QUISPE JOEL 71412262
11 AYALA DIPAZ VICTOR 28285012
12 BAUTISTA FLORES RICK 71409531
13 BAUTISTA CANCHARI PABLO 41003464
14 BEJAR SULCA WALTER 40683439
15 CANCHARI ORE ROLANDO 70676154
16 CANDIA CARPIO ECON 45053988
17 CASAS SAEZ ALEJANDRO 28291659
18 CCANTO MATAMOROS RONALDIÑO 74250778
19 CIRIACO MOYA CLEVER DARWIN 76846239
20 CISNEROS CRISOSTOMO EDWIN 45023994
21 CISNEROS CRISOSTOMO JUAN CARLOS 43280109
22 DE LA CRUZ TAPARA TEOFILO 41685066
23 DE LA CRUZ TAPARA PABLO JUAN 40476614

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24 DE LA CRUZ TAPARA ALAN 44621447
25 DE LA CRUZ TAPARA SAUL 46318841
26 DIPAZ HINOSTROZA ALBERTO 28285141
27 DIPAZ SUMA WILLY CESAR 74205292
28 DIPAZ HINOSTROZA ALFREDO 44701256
29 FERNANDEZ ESPINOZA MAXIMO 41405578
30 GALARZA GOMEZ RONALD ROGER 72088876
31 GALLEGOS ROJAS ISAU 42120895
32 GAMONAL AYALA JESUS 28238153
33 GARAY SALAS GROVER ROLANDO 32298127
34 GUILLEN BADAJOS RAUL 41678579
35 HINOSTROZA MORALES FLORENTINO 40405864
36 ICHACCAYA RODRIGUEZ SIMON 41821225
37 IRCAÑAUPA RIOS NELSON LUIS 77091031
38 LAPA HUAYNALAYA JHYMI ADIEL 74174131
39 LLAMPASI PRADO MIGUEL 71075104
40 MARTINEZ MARTINEZ ABRAHAM ROEL 60695363
41 MATAMOROS PAITAN ALEX JHONATAN 76725275
42 MATAMOROS PAITAN TOMAS 23269754
43 MATAMOROS HUAMAN ELIO 42010934
44 MENDOZA DE LA CRUZ MIGUEL 74309096
45 PALACIOS RAMOS RICHARD TOLINSON 44583682
46 PAREJAS ARAUJO LEONARDO 48573845
47 PAULLO ORE JOEL 70676155
48 PILLACA BEDRIÑANA YURI 45907233
49 PILLACA BEDRIÑANA FRANK 70922888
50 PILLACA BEDRIÑANA CRISTIAN 71005184
51 QUISPE ALVAREZ GOYO ABELARDO 20068364
52 QUISPE ALVAREZ DAVID 43242438
53 QUISPE HUAMAN JAIME 62295707
54 QUISPE GUEVARA FERMIN 28284825
55 QUISPE AYALA VICENTE 28284975
56 REMACHE EVANAN ALCIDES 48844477
57 RIOS RIVERA SAMUEL VICTOR 43974933
58 ROJAS GUILLEN MARCELINO 41504833
59 SUMA PEREZ DIJHIN JULIAN 71419645
60 TINEO MENDOZA DONATO 10011382
61 URBANO PILLACA JUAN CARLOS 80036354
62 VEGA GUTIERREZ VALERIO 70573442
63 ZAMORA REYES JOSE MARCELINO 28274229

Se expide la presente a solicitud del Contratante para los fines que estime convenientes.

NOTA: El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Cía. y queda sin
efecto en caso que el cliente mantenga obligaciones referentes al presente rubro (Accidentes
Personales).

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RIMAC SEGUROS
RODRIGO GONZALEZ MUÑOZ
GERENTE DE DIVISION
UNIDAD DE NEGOCIOS VIDA