AP18-MAYO-M-069- ES2916140-01

San Isidro, 30 de Mayo del 2018

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

C.MEJIA CONTRATISTAS GENERALES S.A.C

Mantienen con Rímac Compañía de Seguros, la póliza de Seguro de Accidentes personales

N° 9001 - 525507 vigencia desde el 01/06/2018 al 30/06/2018. Asimismo hacemos constar
que a solicitud del Asegurado/Contratante se procede a incluir al personal que mencionamos
a continuación.

1. MUERTE ACCIDENTAL US$ 30,000.00

2. INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL Y/O TOTAL US$ 30,000.00
3. GASTOS DE CURACION US$ 6,000.00
4. GASTOS DE SEPELIO US$ 2,000.00

RELACION DE PERSONAL:

DNI/
N° APELLIDOS Y NOMBRES CE/
PASAPORTE
1 ALBERCO YACSAVILCA JOEL JOSE 70763985
2 ALIAGA PACHECO LUIS ANTONIO 42562085
3 ARAUCO TINOCO MICHAEL 47581016
4 BASTIDAS CLEMENTE EVER 20121419
5 COELLO LUME ROMMEL CLEMENTE 48956831
6 NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO 19954899
7 PARRAGA MALDONADO SANDRA NINFA 70299481
8 PEÑA ARAUCO JULIO ENRIQUE 46162071
9 SANCHEZ ROJAS ALEXIS 73270104
10 SOLORZANO MARIÑOS IRVIN RAUL 47775265
11 DE LA CRUZ TAPARA TEOFILO 41685066
12 PAULLO ORE YOVER 70650332
13 ORE GUTIERREZ MAICOL 70574066
14 BARAHONA NUÑEZ GUILLERMO 27391620
15 AGUILAR BORDA PERCY 45759990
16 DE LA CRUZ TAPARA ALAN 44621447
17 PAOLLO ORE HUBER 70650329
18 TORRES TORRE ALFREDO 47400591
19 BENITES SANCHEZ EDUARDO 41742958
20 QUISPE ALVAREZ GOYO ABELARDO 20068364
21 QUISPE ALVAREZ DAVID 43242438

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22 VASQUEZ ALANYA SILVANO 21011791
23 ÑAHUI HUAMAN VALBIN 71884986
24 CRISPIN QUISPE TIMOTEO MAYLOTH 45530277
25 DE LA CRUZ TAPARA PABLO JUAN 40476614
26 RUA ZAMORA DAVID 74130770
27 BAUTISTA FLORES RICK 71409531
28 DE LA CRUZ TAPARA SAUL 46318841
29 AYALA DIPAZ VICTOR 28285012
30 URBANO PILLACA JUAN CARLOS 80036354
31 PILLACA BEDRIÑANA CRISTIAN 71005184
32 MARTINEZ MARTINEZ ABRAHAM ROEL 60695363
33 PAULLO ORE JOEL 70676155
34 RIOS RIVERA SAMUEL VICTOR 43974933
35 REMACHE EVANAN ALCIDES 48844477
36 GALLEGOS ROJAS ISAU 42120895
37 HINOSTROZA MORALES FLORENTINO 40405864
38 CANDIA CARPIO ECON 45053988
39 CASAS SAEZ ALEJANDRO 28291659
40 CISNEROS CRISOSTOMO EDWIN 45023994
41 CISNEROS CRISOSTOMO JUAN CARLOS 43280109
42 QUISPE GUEVARA FERMIN 28284825
43 PILLACA BEDRIÑANA YURI 45907233
44 LLAMPASI PRADO MIGUEL 71075104
45 CANCHARI ORE ROLANDO 70676154
46 SUMA PEREZ DIJHIN JULIAN 71419645
47 VEGA GUTIERREZ VALERIO 70573442
48 CALLAÑAUPA MENDOZA NELSON 74408345
49 ICHACCAYA RODRIGUEZ SIMON 41821225
50 ZAMORA REYES JOSE MARCELINO 28274229
51 MATAMOROS HUAMAN ELIO 42010934
52 ASTO QUISPE JOEL 71412262
53 ICHACCAYA RODRIGUEZ MODESTO 28295580
54 RAMIREZ PORRAS FRANCISCO 20548459
55 PAREJAS ARAUJO LEONARDO 48573845
56 GONZALES TENAZOA EYMER 01121496
57 BAUTISTA BADAJOS ALEX 71412277
58 CARPIO RODRIGUEZ RICHARD WILSON 47139749
59 CASTRO CHAVEZ DENNYS FRANK 45846368
60 ICHACCAYA GUTIERREZ SOSIMO HECTOR 70419464
61 PALACIOS RAMOS RICHARD TOLINSON 44583682
62 VEGA MENDEZ YAQUER 41988852

2
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63 RUA DIPAZ RUBEN 41945066
64 LOPEZ PAQUIYAURI EUGENIO 44373819
65 CANCHARI QUISPE MELCHOR 47265619
66 HUAMAN CCENHUA VALERIANO 44703658
67 TAPIA VILLAGARAY INOCENCIO 15439784
68 CANCHARI QUISPE FELIX 44701261
69 QUISPE GAMBOA BENITO 80625533
70 ARROYO ÑAHUI WILFREDO 40944602
71 PEREZ ÑAHUI MARLON FEDERICO 44104709
72 QUISPE GAMBOA HERMINIO 44456472
73 RODRÍGUEZ LUJAN PABLO 42067115
74 GAMBOA ASENCIO ALBERTO 41682511
75 YUPANQUI RODRIGUEZ WAGNER 70574069
76 RODRIGUEZ LUJAN DIONISIO 80499947
77 CARDENAS HUAMAN TIMOTEO 71230391
78 CANCHARI CACERES ZENON 28267652
79 PIMENTEL ALFARO FELIX 28296104
80 QUISPE CALLAÑAUPA EFRAIN 70574032
81 HINOSTROZA AYALA FELIX FORTUNATO 28238813
82 SULCA MENDOZA HECTOR RODRIGO 47162213
83 ZAMORA RODRIGUEZ SILVERIO 63374503
84 LAZO GALVAN GILMER 42308994
85 CUCHO SILVA ANGEL RIGOBERTO 40805822
86 DAVILA GALVAN DAVID 47021557
87 HUAMAN QUISPE SERGIO 47190307
88 YAURI QUISPE GRAVEL 40720210
89 HUAMAN HUARACA NILO 47442237
90 BARRIENTOS QUISPE DANIEL 70678018
91 VILCATOMA GUTIERREZ ALFREDO 09654979
92 ESPINO CISNEROS JUAN CARLOS 71408908
93 SULCA VEGA JHON NELSON 43472172
94 CHOMACERO ABILA FRAYMER 27734819
95 MENDOZA CONGACHE RENZO DAVID 60279249
96 VARGAS HUAMAN CELESTINO 28305622
97 GUILLEN BADAJOS RAUL 41678579
98 VARGAS HUAMAN TEODOSIO 28290164
99 PILLACA CUCHO VICTOR 47271648

Se expide la presente a solicitud del Contratante para los fines que estime convenientes.

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NOTA : El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Cía. y queda sin
efecto en caso que el cliente mantenga obligaciones referentes al presente rubro (Accidentes
Personales).

RIMAC SEGUROS
RODRIGO GONZALEZ MUÑOZ
GERENTE DE DIVISION
UNIDAD DE NEGOCIOS VIDA