MPS MEDICAL, S.A. DE C.V.

Orden de entrega de equipo en préstamo

Se hace entrega del equipo en calidad de préstamo o comodato abajo enlistado:

Información del Cliente

Nombre: Dirección:
Instituto Mexicano del Seguro Social Lomas del Estadio s/n, col. Centro, C.P. 91000, Xalapa Veracruz, C.P.
Hospital General de Zona # 11, Xalapa 91000

Información del Equipo

Equipo Marca Modelo No. De Serie
Cuna de Calor Radiante Bistos Co. Ltd. BT-550 JAJ70019

Accesorios Incluidos Observaciones y condiciones de préstamo del equipo

 Sensor de Piel  Se entrega equipo nuevo en préstamo y funcionando
 Colchón de Paciente correctamente.
 Grumers en Acrílicos
 Cable de línea
 Protectores de goma para laterales

Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma

Miguel Ángel Martínez Barrios Mauricio Arrona Sánchez

Responsable del Servicio Autorización para entrega de equipo Jefe del Depto. de Conservación y/o
MPS Medical Mtto.

Calzada Vallejo No. 1670 Int 504, Col. Santa Rosa Tel.: (0155) 5274-1456
Gustavo A. Madero, Ciudad de México, C.P. 07620 mps_medical@hotmail.com