REG-01-NOP-SAL-01/02

HUM 1813 - Autorizacin de Evaluacin Mdica Personal

Contratista
Las Bambas / Visita

Gerencia/ Area (Las Bambas): Fecha Solicitada: 11/12/2015

Dueo de Contrato ( Las Bambas):

* Empresa Contratista : ELECTRO INTEGRA SAC

Empresa
Empresa Subcontratista: Subcontratista
(2):
Coordinador de RRHH de KRIZIA RIOS REATEGUI Telef. 3682827
empresa
Persona a LUY PINTADO, GILBERTO MOISES DNI 00456321 Fec. Ing a la empresa:
Evaluar
Fecha de
Puesto ING. ELECTRICISTA Y PROYECTOS Nacimient 13/02/1940
o
Conducir
Vehculo (Si/no)

PROTOCOLO DE EXAMEN (marcar con x):

Pre Ocupacional X Mdica Anual De Retiro

VISITA

ACTIVIDADES DE RIESGO A REALIZAR EN EL PUESTO DE TRABAJO (marcar con x):

Conductor Personal de Manipulador de
equipo liviano salud Alimentos
Operador de Trabajo en Personal de deposito
equipo pesado altura metrica temporal

Fecha de
11-Dec-15 Hora de Evaluacin 7.30 a.m.
evaluacion
Nota: Se deber asistir a la evaluacin mdica en ayunas

Facturar a Nombre:
RAZON SOCIAL: ELECTRO INTEGRA SAC
RUC: 20464997432
X DIRECCION: CALLE LA HERRADURA N 260 URB. LA
PLANICIE -LA MOLINA

Agradeceremos enviarnos los resultados de los exmenes via email ( Gen-Bam-Emo@glencore.com.pe )

como maximo a las 48 horas de haber pasado el examen

Observaciones

Solicitado por (Dueo de contrato de la Autorizado por (Dueo de contrato de Las

*Empresa Contratista de Las Bambas) Bambas)

ELECTRO INTEGRA SAC -

20464997432

Nombre y Firma Nombre y Firma

 CLNICAS AUTORIZADAS.
Marcar con X donde el trabajador ser evaluado
CUSCO
Indicar
Centro Mdico Espinar

Direccin: Av. La Cultura 1214 frente al Colegio Mdico de Cusco

SO Tu Salud SAC
Direccin: Urb Santa Monica Pasaje Ricardo Palma A-2 Wanchaq Cusco

PREVENTIVE MEDICAL CENTER ERGONOMIC

Direccin: Av. de la Cultura 1522 - Edificio Sao Paolo - Tercer Nivel (Frente al Hospital Regional)

SAN JOSE

Direccin: Av. Los Incas N 1408 - A

AREQUIPA

Clinica Arequipa

Direccin: Esquina Puente Grau y A.v Bolognesi S/N - Arequipa

PULSO CORPORACION MDICA

Direccin: Jorge Polar 306 Urb.Victoria

S.O. Tu Salud

Direccin: Urb. Valencia - Mz. H. Lt. 6 Yanahuara - Arequipa

POLICLINICO DIVINO NIO

Direccin: La Cantuta E-15 JLB y R

LIMA

LAB. CANTELLA

Direccin: Direccin: Javier Prado Oeste N805

Clinica Internacional - Sede Lima

Direccin: Av. Garcilazo de la Vega 1420, Lima

Clinica Internacional - Medicentro San Borja

Direccin: Calle Morelli Cdra.2 San Borja

MEDICAL CENTER-LIMA

Direccin: Las Acacias 304.Miraflores

NATCLAR
Clnica de Salud Ocupacional Principal
Calle Juvenal Denegri N 202 - 204 Urb. Santa Catalina - La Victoria
Direccin:
Referencia: Cuadra 12 de la Av. Canada (Hipermercados Metro)

NATCLAR
Clnica de Salud Ocupacional del CONO NORTE
Av. El Maestro Peruano N 600 - Urbanizacin San Eulogio Comas
Direccin:
Referencia Cruce de la Av. Universitaria con Panamericana Norte (Universidad Cesar Vallejo UCV)

NATCLAR Clinica de Salud Ocupacional SURCO

x
Direccin: Surco Manuel Holguin 906 espalda de Clinica San Pablo, Surco