PROPUESTA ECONOMICA

Señores:
Oficina de Abastecimiento
DIRIS LIMA ESTE

Mediante la presente remito mi propuesta económica para la contratación del servicio de

acuerdo a los Términos de Referencia solicitados por la siguiente prestación:

DESCRIPCION MONTO S/

CONTRATACIÓN DE SERVICIO DE ATENCIONES MEDICAS

S/ 13,000.00
ESPECIALIZADAS

RUC: 10475255211
Teléfono Celular Nº 933224741
Correo electrónico (personal): ebarzolazacarias.psiquiatra1991@gmail.com
Plazo de ejecución de servicio: Hasta 45 días calendario.
Forma de Pago: En dos armadas
 S/ 6,500.00 hasta los 15 días calendario
 S/ 6,500.00 hasta los 45 días calendario

Lima, Marzo del 2024

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Evelyn Barzola Zacarias
DNI: 47525521
 DECLARACION JURADA DE
AUTENTICIDAD DE LOS DOCUMENTOS

Yo, Evelyn Thalya Maria Mercedes Barzola Zacarias, identificado con DNI N° 47525521 y
domiciliado en JR PEDRO CHAMOCHUMBE 386 del distrito de EL AGUSTINO al amparo de lo
dispuesto en el artículo 49 de TUO de la Ley N° 27444, aprobado por D.S. 006 – 2017 - Ley del
Procedimiento Administrativo General y modificatorias DECLARO BAJO JURAMENTO que la
información señalada y la documentación adjunta al curriculum vitae son AUTÉNTICOS y responden a la
verdad de los hechos que en ellos se consignan.

Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaración, información o

documentación presentada, la DIRIS LE tendrá por no satisfecha la exigencia de su presentación para todos
los efectos, quedando facultada la institución de iniciar las acciones legales correspondientes, entre ellas
denunciar ante el Ministerio Público la comisión de delito contra la Fe Pública previsto en el Código Penal.

Lima, Marzo del 2024

Evelyn Barzola Zacarias

DNI: 47525521
 DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMIENTO PARA
CONTRATAR CON EL ESTADO

Señores:

DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA ESTE

Presente:

CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE TERCEROS:

El/la que suscribe Evelyn Thalya Maria Mercedes Barzola Zacarias, identificado/a con /documento
nacional de identidad (DNI) Nº 47525521 con Ruc Nº 10475255211, con domicilio en JR PEDRO
CHAMOCHUMBE 386 natural del distrito de EL AGUSTINO , provincia LIMA departamento de LIMA.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No tener proceso pendiente ni haber sido sancionado con cese, destitución o despido, por falta
administrativa disciplina o proceso de determinación de responsabilidades administrativas, así como
no haber sido despedido debido al desempeño negligente o insuficiente del ejercicio de mis
funciones (de no haber sido: deberá adjuntar la documentación que acredite su rehabilitación).
2. No tener vínculo laboral ni prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra institución pública o
dependencia del ministerio de salud (MINSA), al momento de suscribir el contrato.
3. No estar comprendido dentro de los impedimentos del Artículo 3° de la ley Nº 28175, es decir no
recibir otra remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso de institución
pública.
4. No tener inhabilitación administrativa o judicial, para celebrar Contratos Administrativos de
Servicios o ejercer cargo en Entidades del Estado.
5. No tener inhabilitación vigente en el Registro de Sanciones de destitución y Despido – RNSD.
6. No tener sanción vigente en el Registro Nacional de Proveedores del Estado.
7. Que soy responsable de la veracidad de todos los documentos e información que presento a efectos
del proceso.

Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier acción de verificación posterior que compruebe
falsedad alguna en mi participación en el presente proceso, me someto a las sanciones contempladas en el
artículo 427º del código penal.

Lima, Marzo del 2024

NOMBRE: Evelyn Barzola Zacarias

RUC: 10475255211
CELULAR: 933224741
 FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES

Yo, EVELYN THALYA MARIA MERCEDES BARZOLA ZACARIAS, identificada/o con DNI.
N°47525521, declaro bajo juramento:

a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3° de la Ley N°31564 y artículo 16° de su
Reglamento, esto es:

 Guardar secreto, reserva o confidencialidad de los asuntos o información que, por ley expresa, tengan
dicho carácter. Esta obligación se extiende aun cuando el vínculo laboral o contractual con la entidad
pública se hubiera extinguido y mientras la información mantenga su carácter de secreta, reservada o
confidencial.
 No divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada
por su contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros, o en perjuicio o desmedro del
estado o de terceros.

b) No hallarme incurso en ninguna de los impedimentos consignados en el artículo 4° de la Ley N°31564

y en los artículos 8° y 9° de su reglamento.

c) No hallarme incurso en ninguna de los impedimentos consignados en el artículo 5° de la Ley N°31564

y en los artículos 10 y 11 de su reglamento.

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta al principio de
presunción de veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley N°27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en el artículo 438 del

Código penal y las demás responsabilidades administrativas y/o penales que correspondan, conforme al marco
legal vigente.

Lima, Marzo del 2024

Firma
EVELYN BARZOLA ZACARIAS
N° DNI:47525521
 AUTORIZACION DE ABONO EN CUENTA BANCARIA (CCI)

SEÑORES:

DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE LIMA ESTE

Presente:

ASUNTO: Autorización para el pago con abono en cuenta

Por medio del presente, comunico a ustedes el Código de Cuenta Interbancario:

(CCI) Nº 00389801334811298046

A nombre de Evelyn Thalya Maria Mercedes Barzola Zacarias identificado con RUC Nº
10475255211, Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre del suscrito,
sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado en el CCI en el Banco INTERBANK.

Así mismo, dejo constancia que el documento emitido, una vez cumplida y atendida la correspondiente orden
de compra/servicio, quedara cancelado para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe
referido en el comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer
párrafo de la presente.

Atentamente,

Lima, Marzo del 2024

Evelyn Barzola Zacarias

DNI: 47525521