Prevalencia y relevancia de las pruebas epicutáneas con tintes textiles

Nijman L, Rustemeyer T, Franken SM, Ipenburg NA. The prevalence and relevance of patch testing with textile dyes. Contact
Dermatitis. 2023;88(3):220-229. doi:10.1111/cod.14260 (10 páginas, 2 figuras y 2 tablas y 19 referencias)

 Antecedentes: La mezcla de colorantes textiles (TDM) se incluye en las series de referencia europeas (EBS), pero se
desconoce si la TDM identifica a todos los pacientes con alergia a los colorantes textiles.
 Objetivos: Evaluar el valor añadido de realizar pruebas de parche con tintes textiles individuales además de la TDM.
 Métodos: Doscientos nueve pacientes con sospecha de alergia de contacto a tintes textiles fueron sometidos a pruebas del
parche entre enero de 2015 y diciembre de 2021 con la EBS, así como a una serie de pruebas con tintes textiles individuales
que contenían tintes textiles parte de la TDM (tintes TDM) y fuera del ámbito de la TDM (tintes no TDM).
 Resultados: Cincuenta y cuatro pacientes (25,8%) dieron positivo al TDM o a un tinte textil individual. El Disperse Orange 3
(9,6%) seguido del Disperse Blue 106 (4,8%) fueron los tintes textiles individuales más comunes que causaron una reacción
positiva en la prueba del parche. De los 54 pacientes con tintes positivos, 28 (51,9%) tuvieron una reacción clínicamente
relevante. No se observaron reacciones clínicamente relevantes en los pacientes que únicamente dieron positivo a tintes no
TDM.
 Conclusiones: Es beneficioso realizar pruebas de tintes textiles individuales además de la TDM en pacientes con sospecha de
alergia a tintes textiles. De lo contrario, se habría pasado por alto al 46,3% de los pacientes con tintes positivos y al 35,7% de
los pacientes con una reacción clínicamente relevante.

1 INTRODUCCIÓN

La piel expuesta a la fricción, la transpiración y el contacto estrecho con los textiles es vulnerable a desarrollar alergia de contacto y
dermatitis alérgica de contacto (DAC) debido a los alérgenos textiles.1, 2 En los casos no ocupacionales, el tronco y las extremidades
inferiores se ven afectados con frecuencia, mientras que los trabajadores de la industria textil padecen con mayor frecuencia DAC en
las manos.3 Los colorantes dispersos (DDs) son uno de los alérgenos textiles más comunes.4 Se utilizan para colorear fibras sintéticas,
como el nailon, el poliéster, el acetato y los triacetatos.2 Desde 2015, se ha incorporado a las series de referencia europeas (EBS) una
mezcla de colorantes textiles (TDM) compuesta por ocho DDs (Disperse Blue 35, Disperse Orange 1 y 3, Disperse Red 1 y 17,
Disperse Yellow 3, y Disperse Blue 106 y Disperse Blue 124). 5 Se ha calculado que la prevalencia de sensibilización a TDM en
pacientes remitidos a una clínica de pruebas epicutáneas es del 1,5% al 3,7%.4-8 Varios estudios en los que se han probado tintes
textiles individuales han demostrado que Disperse Orange 3, Disperse Orange 1, Disperse Blue 124 y Disperse Blue 106 son los
principales responsables.1 6-9 Sin embargo, la relevancia clínica de la sensibilización al TDM varía mucho según los estudios. Un
estudio mostró que el 21% de los pacientes sensibilizados al TDM tenían una alergia de contacto clínicamente relevante, mientras que
otro estudio mostró una relevancia clínica del 69,9%.5, 7 Este estudio tenía como objetivo evaluar el valor añadido de realizar pruebas
de parche con tintes textiles individuales. Otros objetivos fueron determinar las tasas de sensibilización a TDM, p-fenilendiamina
(PPD), N-isopropil-N-fenil-4-fenilendiamina (IPPD) y tintes textiles individuales y analizar las correacciones entre estos alérgenos
probados.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

2.1 Población de estudio

En este estudio de cohortes retrospectivo, se incluyeron pacientes con sospecha de alergia de contacto a tintes textiles que se habían
sometido a pruebas de parche con el EBS, así como a una serie extensa de tintes textiles en los Centros Médicos Universitarios de
Ámsterdam (AUMC) entre enero de 2015 y diciembre de 2021. La serie extensa de pruebas de tintes textiles se utilizó porque los
pacientes tenían una alta sospecha clínica de tener una alergia de contacto a tintes textiles. El estudio excluyó a los pacientes menores
de 18 años. Se obtuvo la aprobación del Comité de Revisión de Ética Médica del Centro Médico Académico (número de referencia
W20_555 #20.618).

2.2 Pruebas con parches

TDM, IPPD y PPD forman parte del EBS. TDM es una mezcla de los ocho DDs siguientes: Disperse Blue 35, Disperse Orange 1 y 3,
Disperse Red 1 y 17, Disperse Yellow 3, todos al 1,0%, y Disperse Blue 106 y Disperse Blue 124, ambos al 0,3%. La serie de tintes
textiles incluía tintes textiles incorporados al TDM (tintes TDM) y tintes textiles que no formaban parte del TDM (tintes no TDM)
Apéndice A, (Tabla A1). Los tintes textiles individuales se eligieron en función de su disponibilidad comercial. Los tintes TDM se
ensayaron a la misma concentración que los TDM, excepto el Disperse Blue 106 y el Disperse Blue 124. Estos dos tintes TDM se
ensayaron a la misma concentración que los TDM. Estos dos tintes TDM se probaron a una concentración del 1,0% en lugar del 0,3%.
Los pacientes se categorizaron como tintes positivos cuando se sensibilizaron al TDM o a cualquiera de los tintes textiles individuales
de la serie de tintes textiles.
Las pruebas de parche se realizaron utilizando cámaras rectangulares Van der Bend (Brielle, Países Bajos) sobre Fixomull stretch
(Beiersdorf, Hamburgo, Alemania) en la parte superior de la espalda de los pacientes. Los colorantes TDM y no TDM se obtuvieron
de Van der Bend (marcas Chemotechnique Diagnostics, Vellinge, Suecia). Al cabo de 2 días, se retiraron los parches. Las lecturas de
la prueba del parche se realizaron el día (D) 2, D3/D4 y, si era necesario, D6/D7. Se ofreció la lectura en D6/D7 a todos los pacientes
con reacciones dudosas en D3/D4. Las reacciones se puntuaron de acuerdo con las directrices de la prueba del parche de la Sociedad
Europea de Dermatitis de Contacto (ESCD).10 Los resultados de la prueba del parche se clasificaron como alérgicos (+, ++ o +++),
irritativos (IR), foliculares, dudosos (?+) o negativos (n). Los resultados positivos se clasificaron como de relevancia clínica cierta,
probable, posible, improbable o desconocida y se determinaron en función de la evaluación del dermatólogo. Las puntuaciones de
relevancia "cierta" y "probable" se consideraron clínicamente relevantes.

2.3 Recopilación de datos

Los datos de los pacientes se recogieron de la base de datos del Sistema Europeo de Vigilancia de las Alergias de Contacto (ESSCA) y
de las historias clínicas electrónicas del departamento de Dermatoalergología del AUMC. Se recuperaron datos demográficos (sexo,
edad), dermatitis de origen ocupacional, antecedentes atópicos, síntomas (tipo, localización) y resultados de la prueba del parche
(alérgenos aplicados, concentraciones, reacciones y relevancia clínica).

2.4 Análisis estadístico

Las características de los pacientes se presentaron como números y porcentajes para las variables categóricas y como medianas con
rangos intercuartílicos (IQRs) para las variables continuas. Las variables demográficas entre grupos se analizaron mediante las
pruebas de la χ2, la prueba exacta de Fisher o la prueba de la U de Mann-Whitney, según procediera. Se consideraron estadísticamente
significativos los valores p de dos caras <0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS, versión 26.0.0.1 (IBM, SPSS,
Chicago, IL).

3 RESULTADOS

3.1 Características de los pacientes

Un total de 209 pacientes fueron sometidos a pruebas de rutina con TDM, tintes textiles individuales, PPD e IPPD entre 2015 y 2021.
La mayoría de los pacientes eran mujeres (56,9%). La mediana de edad fue de 45 años, y 131 pacientes (62,7%) tenían al menos 40
años. La localización más frecuente de la dermatitis fue en las manos (25,8%) (Tabla 1). Los pacientes de edad ≥40 años o con
dermatitis en las manos tenían una probabilidad significativamente mayor de dar positivo en tintes textiles (p = 0,044 y p = 0,12,
respectivamente).

TABLA 1. Características de los pacientes según el índice MOAHLFA.

3.2 Reacciones a la prueba del parche

Cincuenta y cuatro pacientes (25,8%) dieron positivo al TDM o a un tinte textil individual (Figura 1). De ellos, ocho pacientes (3,8%)
reaccionaron sólo al TDM, 25 pacientes (12,0%) a un tinte textil individual y 21 pacientes (10,0%) tanto al TDM como a un tinte textil
individual (Figura 1). Veinticuatro pacientes (11,5%) fueron sensibilizados a PPD y tres pacientes (1,4%) a IPPD (Tabla 2).
 FIGURA 1

Diagrama de Venn de pacientes sensibilizados (n

= 54) a TDM (azul), ≥ 1 tintes no TDM (verde) y
≥1 tintes TDM (rojo). Las áreas superpuestas
consisten en reacciones concomitantes entre estos
grupos.

TABLA 2. Reacciones de la prueba del parche

para TDM, tintes textiles individuales, PPD e
IPPD.

En total, 29 pacientes (13,9%) dieron positivo para TDM (Tabla 2). Hubo 40 pacientes (19,1%) que dieron positivo a tintes ≥1 TDM
(Figura 1). Veintitrés pacientes (11%) estaban sensibilizados a tintes ≥1 TDM, así como a tintes ≥1 no TDM (Figura 1). Veintinueve
pacientes (13,9%) tuvieron reacciones positivas a la prueba del parche a colorantes ≥1 no TDM (Figura 1).

Se registraron un total de 191 reacciones positivas a TDM, un tinte textil individual, PPD e IPPD (Tabla 2). De ellas, 138 (72,3%)
fueron leves (+) y 53 (27,7%) fuertes (++/+++). Además, se registraron cinco reacciones irritativas y nueve foliculares (Tabla 2). En
todos los pacientes se realizaron lecturas de la prueba del parche en D2, o D3/D4, mientras que en 12 pacientes (5,7%) también se
realizaron lecturas de la prueba del parche en D6/D7. El Disperse Orange 3 (9,6%) seguido del Disperse Blue 106 (4,8%) fueron los
colorantes TDM que con más frecuencia provocaron una reacción positiva a la prueba del parche (Tabla 2). De los colorantes no
TDM, el Basic Red 46 (6,2%) y el Reactive Red 228 (3,3%) causaron la mayor frecuencia de reacciones positivas (Tabla 2).

3.3 Reacciones concomitantes

Veinte pacientes (50,0%) sensibilizados a ≥1 colorantes TDM fueron también positivos a TDM (Figura 1).

Los pacientes positivos para TDM (n = 29, 13,9%) eran más propensos a reaccionar al Disperse Orange 3 (p < 0,001), Disperse Blue
106 (p = 0,001), Disperse Blue 124 (p = 0,008), Disperse Blue 35 (p < 0. 001), Disperse Yellow 3 (p = 0,008), Basic Red 46 (p <
0,001), Disperse Yellow 9 (p = 0,020), Disperse Brown 1 (p = 0,020), Disperse Blue 153 (p < 0,001), Acid Yellow (p = 0,019) y PPD
(p < 0,001) (Tabla A2).

Los pacientes PPD positivos (n = 24, 11,5%) fueron significativamente más frecuentemente sensibilizados a TDM (p < 0,001),
Disperse Orange 3 (p < 0,001), Basic Red 46 (p = 0,001), Disperse Yellow 9 (p = 0,012) e IPPD (p = 0,035) (Tabla A3). Trece
(44,8%) de los 29 pacientes TDM-positivos reaccionaron simultáneamente al PPD (Tabla A3). De los 20 pacientes que reaccionaron a
Disperse Orange 3, 15 pacientes (75,0%) estaban sensibilizados a PPD (Tabla A3). Además, seis pacientes (46,2%) que dieron
positivo a Basic Red 46 tuvieron una reacción concomitante a PPD (Tabla A3).

Los pacientes positivos a IPPD (n = 3, 1,4%) eran más propensos a tener una reacción positiva en la prueba del parche al Disperse
Orange 3 (p = 0,025), Disperse Orange 1 (p = 0,005), Reactive Violet 5 (p = 0,043), Metanil Yellow (p = 0,014) y PPD (p = 0,035)
(Tabla A4).

3.4 Importancia clínica

De los 54 pacientes con tinción positiva, 28 (51,9%) presentaron una reacción clínicamente relevante (Figura 2). Dieciocho (62,1%)
de los 29 pacientes positivos al TDM tuvieron una reacción clínicamente relevante al TDM (Figura 2). Seis (66,6%) de los nueve
pacientes sólo sensibilizados a tintes TDM tuvieron una reacción a la prueba del parche clínicamente relevante (Figuras 1 y 2).
Ninguno de los pacientes que sólo dieron positivo a colorantes no TDM tuvo una reacción clínicamente relevante (Figura 2). Doce
pacientes estaban sensibilizados a ≥1 colorantes TDM, ≥ 1 colorantes no TDM y TDM (Figura 1). De ellos, ocho pacientes (66,6%)
presentaron una reacción a la prueba del parche clínicamente relevante (Figura 2). Además, 11 pacientes estaban sensibilizados a ≥1
tintes TDM y ≥1 tintes no TDM (Figura 1). De ellos, cuatro (36,4%) pacientes presentaron una reacción a la prueba del parche
clínicamente relevante (Figura 2).
 FIGURA 2

Diagrama de Venn de pacientes con una reacción

clínicamente relevante (n = 28) a TDM (azul), ≥ 1
colorantes no TDM (verde) y ≥1 colorantes TDM
(rojo). Las áreas superpuestas consisten en
reacciones concomitantes entre estos grupos.

4 DISCUSIÓN

Este estudio de cohortes retrospectivo de una sola institución evaluó el beneficio de realizar pruebas de tintes textiles individuales. Se
trata de uno de los primeros estudios en los que se evalúa si las pruebas de TDM, junto con tintes TDM individuales y tintes fuera del
ámbito de la TDM, tienen importancia clínica. El presente estudio también investigó qué tintes textiles específicos es útil analizar
junto con el TDM. Este estudio muestra que las pruebas de tintes textiles individuales son de gran importancia en pacientes con
sospecha de alergia de contacto a tintes textiles. De lo contrario, se habría pasado por alto al 46,3% de los pacientes con tintes
positivos y al 35,7% de los pacientes con una reacción clínicamente relevante.

4.1 Prevalencia

En el presente estudio, el 13,9% de los pacientes sensibilizados al TDM tuvieron una reacción positiva a la prueba del parche.
Estudios anteriores han encontrado una prevalencia del 1,5% al 3,7%.4-8 La razón de esta diferencia podría ser que en este estudio se
sospechaba que los pacientes estaban sensibilizados a alérgenos textiles, mientras que otros estudios incluyeron a todos los pacientes
con dermatitis sometidos a pruebas del parche.

De los tintes textiles individuales, Disperse Orange 3 (9,6%) y Disperse Blue 106 (4,8%) causaron la mayor frecuencia de reacciones
positivas en las pruebas epicutáneas. El Disperse Orange 3 causó el mayor número de reacciones positivas a un único alergeno textil
en múltiples estudios,1, 5, 7 mientras que otros estudios han demostrado que el Disperse Orange 1, el Disperse Blue 124 y el Disperse
Blue 106 fueron los principales culpables.3, 6, 8, 11, 12 El Direct Orange 34, el Metanil Yellow y el Disperse Blue 85 tuvieron una
tasa de sensibilización <1%. Esto coincide con estudios similares, que describen una prevalencia de estos alérgenos textiles entre el
0,4% y el 2,6%.1, 3, 9, 11, 13

Además, el 27,7% de todas las reacciones de la prueba del parche fueron fuertes (++/+++). Este porcentaje es considerablemente
inferior al descrito anteriormente en la bibliografía. En dos estudios se observó que entre el 69,0% y el 72,2% de las reacciones de la
prueba del parche fueron fuertes.4, 7 Esto podría explicarse por una diferencia en los alérgenos de los tintes textiles utilizados para la
prueba del parche.

El estudio actual muestra que los pacientes con dermatitis en las manos tenían más probabilidades de dar positivo en tintes textiles.
Otros múltiples estudios han encontrado resultados similares,4, 7 mientras que un amplio estudio (n = 98 417) que utilizó la base de
datos de la Red de Información de Departamentos de Dermatología (IVDK) encontró que la mayoría de los pacientes positivos a tintes
textiles sufrían con más frecuencia dermatitis en las piernas.1 Sin embargo, en comparación con el presente estudio, se utilizaron
diferentes series de pruebas de tintes textiles.

4.2 Reacciones concomitantes

El 50% de los pacientes positivos al TDM también estaban sensibilizados al menos a un tinte TDM. En estudios anteriores se observó
que entre el 69,0% y el 73,5% de los pacientes positivos al TDM dieron simultáneamente positivo a al menos un tinte TDM.4, 7 En
estos estudios se probaron los ingredientes por separado del TDM en la misma concentración que el TDM. En el presente estudio, dos
de los ocho tintes TDM se analizaron en una concentración superior. Otra explicación de esta diferencia podrían ser las impurezas en
los DD utilizados para las pruebas con parches. Un estudio demostró que la concentración de tintes TDM difiere de la concentración
etiquetada.14 Además, nuestra hipótesis es que las pruebas de parche de alérgenos textiles en una mezcla podrían comportarse de
forma diferente a las pruebas de alérgenos textiles individuales.
Históricamente, la PPD se ha considerado un agente de cribado para la dermatitis textil. Sin embargo, múltiples estudios han sugerido
que la PPD es un alérgeno de cribado deficiente para los pacientes con dermatitis textil.15, 16 En este estudio, los pacientes positivos
al TDM tenían una mayor probabilidad de reaccionar simultáneamente a la PPD. Esto también se ha descrito en un estudio de Malmö
y Lovaina.8 Los DD y la PPD podrían presentar reacciones cruzadas debido a las similitudes en la estructura química y los productos
de descomposición metabólica.17

La tasa de sensibilización de IPPD fue baja (1,4%), pero se encontraron reacciones cruzadas con PPD. Estos hallazgos concuerdan con
estudios anteriores.18, 19 La PPD y la IPPD son alérgenos estructuralmente relacionados, sin embargo no se encontró ninguna
reacción concomitante estadísticamente significativa entre la IPPD y la TDM.19

4.3 Relevancia clínica

Uno de los principales puntos fuertes de este estudio es el hecho de que se registró la relevancia clínica, además de únicamente las
reacciones positivas, tanto del TDM como de los alérgenos textiles individuales. En este estudio, el 51% de los pacientes positivos al
tinte tuvieron una reacción clínicamente relevante. Estudios anteriores han descrito un intervalo del 31,0%-77,1% de reacciones
clínicamente relevantes a la prueba del parche.4, 5, 15 Desgraciadamente, muchos estudios no evalúan la relevancia clínica.
Curiosamente, ninguno de los pacientes que sólo dieron positivo a tintes no TDM presentó una reacción clínicamente relevante en la
prueba del parche. Por lo tanto, podría no ser beneficioso realizar pruebas a todos los tintes no TDM. Sin embargo, hubo 12 pacientes
con una reacción clínicamente relevante a una combinación de un tinte no TDM y un tinte TDM. Los tintes no TDM y los tintes TDM
contienen alérgenos textiles que pertenecen al mismo grupo químico. Por ejemplo, ambos contienen variedades de azul disperso.
Nuestra hipótesis es que un tinte no TDM podría omitirse de la prueba del parche si los pacientes tuvieran una reacción clínicamente
relevante a un tinte no TDM y a un tinte TDM pertenecientes al mismo grupo de alérgenos textiles. Además, podrían haberse excluido
todos los tintes no TDM que no provocaran una reacción relevante en la prueba del parche. Por lo tanto, los siguientes seis tintes no
TDM no fueron necesarios para identificar a todos los pacientes con una prueba del parche clínicamente relevante en este estudio:
Disperse Blue 3, Disperse Blue 153, Disperse Blue 85, Reactive Orange 107, Reactive Red 228 y Metanil Yellow.

Las reacciones clínicamente relevantes causadas por alérgenos textiles individuales varían en comparación con un estudio realizado en
Estados Unidos. Por ejemplo, en este estudio, el 60,0% de todas las sensibilizaciones causadas por el Disperse Orange 3 fueron
clínicamente relevantes, mientras que el estudio estadounidense mostró una tasa de reacción clínicamente relevante al Disperse
Orange 3 del 37,5%. Una reacción clínicamente relevante de la prueba del parche a los tintes textiles aconseja a los pacientes no usar
un determinado tinte textil. Sin embargo, el color de una prenda de vestir puede contener varias mezclas químicas para crear ese color
y los tintes textiles pueden incluso contener impurezas.14 Por lo tanto, puede ser un reto para los pacientes evitar tipos específicos de
tintes textiles.

4.4 Limitaciones

Entre las posibles limitaciones se incluyen el diseño retrospectivo del estudio y la escasa generalizabilidad, ya que los pacientes,
sometidos a las pruebas en una clínica dermatoalergológica terciaria, ya eran sospechosos de padecer una alergia textil. No se registró
la localización de la dermatitis en 10 pacientes (4,8%) y no se pudo evaluar la relevancia clínica en siete de las 191 reacciones a la
prueba del parche (3,7%). Además, la ausencia de una lectura de la prueba en D6/D7 podría dar lugar a un número considerable de
reacciones a la prueba del parche positivas no detectadas. La pertinencia clínica se determinó sobre la base de la evaluación del
dermatólogo, lo que podría dar lugar a un sesgo del observador. Por último, los tintes textiles individuales utilizados para este estudio
se eligieron en función de su disponibilidad comercial. Esto condujo a una cantidad limitada de tintes textiles individuales probados
junto con el TDM.

5 CONCLUSIÓN

Para concluir, es útil realizar pruebas de parche con alérgenos de tintes textiles individuales además del TDM. De lo contrario, no se
habría encontrado a más de un tercio de los pacientes con una reacción clínicamente relevante. La cuestión sigue siendo si deben
realizarse pruebas con todos los tintes textiles individuales. En este estudio, se podrían haber excluido seis tintes no TDM para
identificar a todos los pacientes con una reacción clínicamente relevante en la prueba del parche. Sin embargo, se necesita más
investigación para establecer qué alérgenos de tintes textiles son más útiles para probar junto con TDM.