MINISTERIO DE EDUCACIÓN DIRECCIÓN

REGIONAL DE EDUCACIÓN DEL CALLAO

INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº 5121
“PEDRO PLANAS SILVA”

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

AUTORIZACIÓN
Yo, __________________________________________, con DNI
__________________, representante legal o tutor autorizado a mi menor hija
_____________________________________________, con DNI __________________,
estudiante de la Institución Educativa N° 5121 PEDRO PLANAS SILVA del grado y
sección ______________, autorizo para el desplazamiento de mi hija a las instalaciones
Coliseo del Centro de Formación Deportiva Angamos Carretera Néstor Gambetta N.º
336, Ventanilla (Referencia paradero 8 de la urb. Angamos) a horas de 2:00 PM hasta
4:00 PM.

____________________________________________
(Firma)
Apellidos y nombres:……………………………………………

Huella dactilar

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REGIONAL DE EDUCACIÓN DEL CALLAO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº 5121
“PEDRO PLANAS SILVA”

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

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Yo, __________________________________________, con DNI
__________________, representante legal o tutor autorizado a mi menor hija
_____________________________________________, con DNI __________________,
estudiante de la Institución Educativa N° 5121 PEDRO PLANAS SILVA del grado y
sección ______________, autorizo para el desplazamiento de mi hija a las instalaciones
Coliseo del Centro de Formación Deportiva Angamos Carretera Néstor Gambetta N.º
336, Ventanilla (Referencia paradero 8 de la urb. Angamos) a horas de 2:00 PM hasta
4:00 PM

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