PERMISO TRABAJO EN ALTURAS No.

SEMANA DEL:
FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES)
AL:
(NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
LUGAR:
"HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A
DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS
INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS"

Nombre Trabajador No cedula LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FIRMA DEL COORDINADOR DE PERMISOS DE ALTURA, SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y
LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES
DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES,
MEDIO AMBIENTE."

NOMBRE COORDINADOR TRABAJO EN ALTURAS No cedula Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

OSCAR HERNAN YEPES ARISTIZABAL 18463360

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

RANGO DE ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VAN A DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES

SISTEMAS ACCESO A UTILIZAR ESCALERA ( ) ELEVADOR DE PERSONAL ( ) ANDAMIO ( )
QUÉ OTRO SISTEMA DE ACCESO SE UTILIZARÁ?
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

PERMISO TRABAJO EN ALTURAS No

 PERMISO TRABAJO EN ALTURAS No

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS UTILIZADAS POR LOS TRABAJADORES EN LA LABOR
SI N/A SI N/A SI N/A
CASCO CON BARBUQUEJO ESLINGA CON ABSORVEDOR DE IMPACTOS KIT DE RESCATE
SILLA TRABAJO EN
GAFAS DE SEGURIDAD ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
SUSPENSIÓN
GUANTES ANTIDESLIZANTES MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO ARNES CUERPO COMPLETO
PROTECCION AUDITIVA ANCLAJE PORTATIL DESCENSORES
BOTAS ANTIDESLIZANTES LINEA DE VIDA PORTATIL SEÑALIZACIÓN DEL AREA
LINEA VIDA VERTICAL LINEA DE VIDA HORIZONTAL OTRO(S):
OTROS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, CUÁLES?
OTROS SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS, CUÁLES?
LISTADO DE HERRAMIENTAS A UTILIZAR EN LA LABOR

PREPARACIÓN, REVISIÓN E INSPECCIÓN DEL AREA DE TRABAJO

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
DESCRIPCIÓN
SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A
Se realizó análisis de Trabajo Seguro ATS?

El personal cumple con los requisitos de aptitud para realizar la tarea

El personal cuenta con el equipo de protección definido para la tarea

El personal cuenta con el equipo definido para acceder al sitio

El equipo para acceder al sitio y el de protección personal fueron
inspeccionados
Los trabajadores están certificdos en alturas curso avanzado y/o
reentrenamiento vigente
El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado
completamente

Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar y señalizar

la zona evitando paso de vehículos o personas
Cuentan con eslinga de seguridad con absorvente de caidas
Cuentan con freno de seguridad certificado y apropiado para el tipo
de linea de vida
Se cuenta con linea de vida para cada uno de los operadores
Los conectores o mosquetones son de doble seguro
Las cuerdas se encuentran en buen estado y libres de nudos
Todos los trabajadores autorizados conocen las medidas de
precaución establecidas en la evaluación de riesgos

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

DESCRIPCIÓN
SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A
Todos los trabajadores autorizados conocen las medidas de
precaución establecidas en la evaluación de riesgos
El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o
ejecutores
Los elementos de protección personal a utilizar en la labor se
encuentran en buenas condiciones
Se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para labores
cercanas a líneas o equipos eléctricos energizados
Las escaleras cumplen las especificaciones técnicas
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos
de estos
Si va a utilizar sustancias químicas cuenta con los controles para su
manipulación
Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo
Está presente una persona que active el plan de emergencia en caso
de ser necesario
El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de
emergencia y escape

Los andamios se encuentran completos en sus partes y accesorios

El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una

estructura donde el trabajador pueda asegurarse
Están operando los frenos de las ruedas de los andamios
Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen mínimo 30
cm del andamio

Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la

herramienta y otros elementos

Los andamios están asegurados cada tres cuerpos

Las barandas del andamio cumplen con las especificaciones técnicas

Las guayas de acero son del calibre definido para el tipo de andamio
colgante, se encuentran en buen estado y aseguradas en forma
correcta

La Silla para trabajo en alturas se encuentra en buenas condiciones,

Punto de Anclaje, Cuerdas, Correas

Los trabajadores verifican el permiso de trabajo en el lugar a

intervenir

Para trabajos en espacios confinados o trabajos en caliente se hacen

las consultas preventivas incluyendo otros permisos de
requerimientos especiales

OBSERVACIONES: