Ttulo: CUIDADOS de ENFERMERIA en el PIE DIABTICO Autor: Andrs Roldn Valenzuela Ao de 1 edicin: 2001 Diplomado en Enfermera Hospital Universitario

Virgen del Roco de Sevilla. Direccin e-mail: aroldan@supercable.es Curriculum: Diplomado en Enfermera por la Escuela Universitaria de la Cruz Roja de Sevilla. Promocin 1981-1984 Enfermero del Servicio de Ciruga Cardiaca y Vascular del Hospital Virgen del Roco de Sevilla desde 1988. Webmaster de la Asociacin Espaola de Enfermera Vascular. (www.aeev.net) Webmaster de la Pgina de Internet Ulceras.net. (www.ulceras.net) Miembro del Grupo de Mejora sobre Ulceras por Presin del Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla. Miembro del Comit Consultivo del Grupo Nacional para el Asesoramiento en Ulceras por Presin. GNEAUPP. Secretario de la SEEI Sociedad Espaola de Enfermera Informtica e Internet. Colaborador del Boletn electrnico de la SEEI "Enfermeri@ News" Colaborador Revistas Rol y Sensus (Secciones de Internet y Enfermera) Primer Premio de la Sociedad Espaola de Enfermera Informtica e Internet en 1998 al mejor articulo de Enfermera publicado en la red. Diagnosticos de Enfermera en el paciente cardio vascular Moderador y Responsable de la Lista de correo ULCERAS. (Lista del Gneaupp)

SUMARIO INTRODUCCIN CUIDADOS GENERALES en el PIE DIABTICO. Plan de Cuidados PREVENCIN DE LAS LCERAS DIABTICAS CLNICA DEL PIE DIABTICO CUIDADOS LOCALES EN EL PIE DIABTICO BIBLIOGRAFA

A Pilar .........

INTRODUCCIN La enfermedad diabtica constituye, uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusin social y econmica. Junto con la frecuencia antes apuntada, la razn que hace de la diabetes un importante problema sanitario es la presentacin de complicaciones. Como muestra de su importancia en este aspecto, conviene recordar (1): La diabetes es la primera causa de ceguera en muchos pases occidentales. La mitad de las amputaciones de miembros inferiores realizadas son consecuencia de la diabetes. La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal en la mayora de los pases occidentales. La diabetes aumenta entre 2 y 6 veces la frecuencia del infarto de miocardio y por encima de 10 veces la de trombosis cerebral.

Uno de los problemas ms temidos, por lo que afecta a la calidad de vida de los diabticos, es la aparicin de lceras en los pies de los diabticos, como secuela de dos de las complicaciones crnicas ms habituales de esta enfermedad, la neuropata perifrica y la insuficiencia vascular. La combinacin de estos factores descritos, neuropata, angiopata, junto con el alto riesgo de infeccin y las presiones intrnseca y extrnseca debidas a las malformaciones seas en los pies, constituyen los desencadenantes finales, del problema que en este momento nos ocupa, el pie diabtico. La prevalencia de lceras vara segn el sexo, edad y poblacin desde el 2,4% hasta el 5,6%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabticos padecer durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabticos que sufren amputaciones previamente han padecido una lcera.(2) El abordaje de un problema de salud tan importante, frecuente y de no fcil solucin como es el pie diabtico, mejora cuando se constituye un equipo multidisciplinar, ya que en general son varios los profesionales sanitarios implicados en el diagnstico y tratamiento de este sndrome, cirujanos, endocrinlogos, infecciosos, ortopedas, podlogos y enfermeros; del entendimiento y colaboracin de todos ellos debe surgir la mejor manera de encauzarlo correctamente. Uno de los colectivos sanitarios ms implicados en la atencin del diabtico y de sus numerosos problemas y complicaciones, es sin duda la enfermera. A la enfermera se la puede denominar la profesin de los Cuidados por excelencia en el mbito de la salud y la podramos definir como el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de conocimientos cientficos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual destinados a promover la adquisicin, mantenimiento o restauracin de un estado de salud ptimo que permita la satisfaccin de las necesidades bsicas del individuo o de la sociedad. Con respecto al enfermo diabtico, la enfermera, en sus distintos mbitos asistenciales, atencin primaria, hospitalaria, etc., debe tratar de establecer una relacin de confianza con el paciente y proporcionarle toda la informacin necesaria sobre asuntos de capital importancia como son, la dieta, el tratamiento mdico, el ejercicio fsico y la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas.

Con respecto a las complicaciones crnicas de la diabetes, el profesional de enfermera debe tener un papel preferentemente de educador y de identificador de riesgos, ya que todas ellas pueden y deben prevenirse. Los programas de prevencin precoz, correctamente estandarizados y aplicados, han demostrado su efectividad en la profilaxis de estas complicaciones, en la mejora de calidad de vida y en la reduccin de la tasa de mortalidad. Programas que, como valor aadido, han demostrado su eficiencia en el ahorro de los costes que se derivan de las complicaciones fatales. La educacin diabetolgica es imprescindible y fundamental, por tanto no debe ser solamente una parte importante del tratamiento, sino que, en muchos aspectos constituye el propio tratamiento o al menos la base sobre la que este debe asentarse. Una vez que se instauran las complicaciones crnicas, estas tienen un difcil tratamiento y ocasionan graves consecuencias en la salud y calidad de vida de los pacientes y de sus familias; como decamos anteriormente una de las ms frecuentes es el pie diabtico, se estima que alrededor del 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollar una lcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. De cara al profesional de enfermera, las ulceraciones de los pies en el diabtico, las podemos enmarcar en lo que en general conocemos como heridas crnicas, es decir lesiones deprimidas de la piel con afectacin variable, pudiendo llegar desde epidermis hasta plano seo y con una caracterstica comn, y es su dificultad para cicatrizar. Las lceras crnicas en general, han sido patologas generalmente menospreciadas y no tenidas demasiado en cuenta por algunos de los responsables de la atencin al enfermo. Esto esta cambiando algo en los ltimos tiempos y debe cambiar ms, ya que se estn convirtiendo en un parmetro importante a la hora de medir calidad de asistencia y no menos importante a la hora de ahorrar costos sanitarios. Las lceras diabticas constituyen un gran reto para enfermera, por el gran problema social que constituyen, y porque suponen una gran carga emocional y econmica para quien las padecen, para sus familias y porque no para el sistema de salud. Adems los enfermeros suelen enfrentarse muchas veces en solitario a este problema sin apenas apoyo especializado, suponiendo una gran carga de trabajo adicional, debido a la larga evolucin de este tipo de lesiones y a la existencia de una amplia gama de tratamientos que no siempre consiguen la cicatrizacin en la forma deseada. Si hay algo que las define, es su carcter crnico y recidivante, y ello debido a que son consecuencia de patologas crnicas casi siempre irreversibles, lo que hace que tengan una escasa tendencia a cicatrizar de forma natural y que muchas veces una vez curadas vuelven a aparecer (se estima que las recidivas aparecen en un 70% de los pacientes ulcerosos). En este captulo sobre cuidados de enfermera en el pie diabtico, intentaremos proporcionar los necesarios conocimientos, para que estos profesionales se enfrenten de la manera ms adecuada a este importante problema de salud.

En necesario dejar claro que para un correcto tratamiento debe de conocerse la fisiopatologa de la lesin y hacer un correcto diagnstico diferencial mediante las oportunas exploraciones. Habiendo dejado claro, la importancia que tiene la prevencin de este tipo de lesiones, en primer lugar trataremos este tema, dejando claras las principales recomendaciones en este sentido; a continuacin abordaremos el tratamiento local de las ulceraciones dependiendo de su severidad y etiopatogenia.

CUIDADOS GENERALES en el PIE DIABTICO Plan de Cuidados Definicin: Es un proceso que engloba un conjunto heterogneo de manifestaciones clnicas que tienen un nexo comn: la hiperglucemia.(3) Est motivada por una falta o mal funcionamiento de la insulina y se acompaa de un nmero de anormalidades en diversos tejidos y rganos y de una amplia serie de complicaciones a largo plazo, tales como neuropata y/o angiopata. PATRONES FUNCIONALES QUE PUEDEN VERSE ALTERADOS 1. 2. 3. 4. Patrn Patrn Patrn Patrn de percepcin y mantenimiento de la salud. nutricional y metablico. de actividad ejercicio. cognoscitivo-perceptivo

OBJETIVOS GENERALES 1. Detectar y prevenir complicaciones y riesgos. 2. Proporcionar confort y bienestar al paciente 3. IMPARTIR EDUCACIN para el mantenimiento de la salud. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA. 1) TEMOR relacionado con el diagnstico de la enfermedad.

OBJETIVOS: *El paciente y/ familia manifestarn conocer el concepto de la enfermedad, su etiologa, tratamiento y posibles complicaciones. *El paciente y/ familia expresarn sus dudas al personal. ACTIVIDADES: *Informar al paciente y/ familia sobre: La etiologa de la enfermedad. El concepto de la diabetes. La triada del tt : dieta, ejercicio, medicacin. Complicaciones: crnicas y agudas. Dirigirnos con actitud tranquilizadora transmitiendo sensacin de comprensin y disposicin a resolver sus dudas.

2) DEFICIT DE CONOCIMIENTOS: cambios alimenticios. OBJETIVOS: El paciente y/ familia identificarn la dieta como un pilar bsico en el tt de la diabetes. ACTIVIDAD: Explicar los objetivos del tt diettico: Mantener un peso corporal adecuado. Mantener niveles glucmicos dentro de la normalidad Conseguir un nivel lipdico dentro de la normalidad. Proporcionarle una lista actualizada de alimentos permitidos Ensearle a: Distribuir los principios inmediatos. Diferenciar los hidratos de carbono de absorcin lenta. Respetar el horario y el n de comidas. Reforzar la importancia de limitar los alimentos ricos en cidos grasos saturados y fomentar la ingesta de fibra. 3) ALTERACION EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD relacionado con un a falta de conocimientos acerca de : autocontrol glucmico , tt de hiper / hipoglucemia. OBJETIVOS El paciente y / familia sern autosuficientes en el control glucmico. El paciente y / familia describirn: los signos y sntomas de la hiper / hipoglucemia y cmo actuar para corregirlos

ACTIVIDADES Proporcionar ayuda inicial y continua hasta que el paciente y / familia dominen el proceso de autocontrol glucmico. Ensearle : Medidas higinicas antes de la puncin. Zonas de puncin. A registrar diariamente los resultados.

HIPERGLUCEMIA Ensearle : Signos y sntomas. Causas que la pueden desencadenar: disminucin de la insulina. Aumento en la ingesta de alimentos. Infeccin. mala absorcin de la insulina.

HIPOGLUCEMIA Ensearle : Signos y sntomas. Medidas encaminadas a impedirla: seguir el plan de comidas. Comprobar la glucemia antes de realizar ejercicio.

A autocontrolar la hipoglucemia: tratar la hipoglucemia con sin sntomas. si retrasa el horario de comida y la glucemia es baja, tomar H.C. de adiestrar a algn familiar amigo para la administracin de productos comerciales correctores de hipoglucemia.

4) ALTERACIN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD relacionado con una falta de conocimientos acerca de: programa de ejercicios, cuidado con los pies OBJETIVOS El paciente y / familia reconocern el ejercicio como uno de los pilares bsicos en el tt de la diabetes. El paciente y / familia explicar la importancia de mantener una buena higiene y cuidado de los pies.

ACTIVIDADES Explicar al paciente y / familia: Ventajas del ejercicio regular ( mejorar la forma fsica, control del peso, reducir grasas.) El ejercicio reduce los niveles de glucemia. Que debe evitar inyectarse insulina en zonas del cuerpo que vaya a ejercitar. Cmo evitar episodios de hipoglucemia relacionados con el ejercicio. Ensearle al paciente y / familia: Que debe examinarse a diario sus pies. Modos de impedir la aparicin de lesiones: utilizar calzado amplio y cmodo. cortar correctamente las uas. revisiones peridicas al podlogo. evitar fuentes de calor. utilizar calcetines de fibra natural. no andar descalzo.

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES 1. -PROBLEMAS VASCULARES SECUNDARIOS A: HIPERGLUCEMIA PERSISTENTE.

OBJETIVOS Detectar precozmente y controlar signos y sntomas de problemas vasculares. Proporcionar educacin para la salud. ACTIVIDADES Valorar y registrar el grado de afectacin vascular. Reforzar aquellos aspectos educacionales que sean deficientes en relacin con los factores de riesgo: H.T.A. hiperlipemia, obesidad, etc. Administrar el tt mdico prescrito. 2- NEUROPATA PERIFRICA SECUNDARIA A: DIABETES.

OBJETIVOS Detectar precozmente y controlar signos de neuropata perifrica. Proporcionar educacin para la salud. ACTIVIDADES Informar al paciente y / familia de los sntomas propios: hormigueos, entumecimiento, dolor, disminucin de la sensibilidad. Reforzar aquellos aspectos educacionales que le ayuden a un mejor control glucmico. Administrar tt mdico prescrito y colaborar en pruebas complementarias. PREVENCIN DE LAS LCERAS DIABTICAS En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto control de la diabetes es capaz por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparicin de estos serios cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos para la consecucin de niveles de glucemia en sangre cercanos a la normalidad. La prevencin de la ulceracin se basa sobre todo en la identificacin de los pacientes con riesgo de ulceracin y en la toma de las medidas oportunas. Los grupos de riesgo de ulceracin diabtica seran (4) (tabla1): Pacientes con: Antecedentes de ulceracin previa. Neuropata perifrica. Enfermedad Vascular isqumica. Retinopata o nefropata. Deformidades seas. Antecedentes de exceso de alcohol. Aislamiento social. Ancianos de ms de 70 aos -Tabla 1Cada vez que veamos a un paciente, debemos deducir mediante una simple encuesta y examen clnico, la presencia de uno o ms de los riesgos descritos, y a continuacin, al menos una vez al ao. Una vez considerado de riesgo, este debe ser explorado en cada consulta, sobre todo intentando detectar dficits neuropticos y un examen de los pulsos de los pies; as mismo evidenciaremos deformidades seas y reas de presin plantar, tales como cabezas metatarsianas prominentes. Concretamente el examen del pie debe incluir los siguientes apartados (5) (tabla 2):

Inspeccin del estado de la piel y de las.uas.(hiperqueratosis,maceraci ones, paroniquia, uas fngicas) Exploracin de la sensibilidad profunda mediante diapasn graduado de Rydel-Seiffer (ver imagen)

y superficial mediante monofilamento. (ver imagen)

Exploracin de signos y sntomas de neuropata autonmica (sequedad, menos sudoracin) y motora (debilidad y atrofias musculares que origina dedos en garra y ausencia de reflejos tendinosos. Exploracin vascular mediante el ndice tobillo-braquial, palpacin de pulsos, temperatura. Sntomas de arteriopata. Valoracin de deformidades del pie y puntos de hiperpresin (dedos en garra o martillo, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes, pie de Charcot) -Tabla 2-

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Tcnicas de exploracin del pie: (Fuente: "Manual bsico para la exploracin y cuidado de los pies de las personas diabticas" Autores: Hernndez, A. et al HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET ALEIXANDRE VALENCIA) DIAPASN GRADUADO DE RYDEL-SEIFFERf

Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. Se aplica la base del diapasn sobre la cabeza del primer metatarsal. Cuando el diapasn vibra, los tringulos en el cursor aparecen dobles. El nmero ms prximo que aparece como punto de interseccin de los lados largos de los dos tringulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibracin, constituye la medida. Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cada pie se promedian por separado. Los pacientes vulnerables a las ulceraciones seran aquellos en los que la lectura fuese < 4.

USO DEL MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN (5.07-10 g) PARA DETECTAR LA PRDIDA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA El umbral protector se define como el punto crtico en el cual el sistema sensitivo no puede proteger el tejido blando. No se correlaciona generalmente con las parestesias. El paciente puede no tener conciencia de la misma a pesar de haber perdido ms del 50% de las terminaciones nerviosas de la piel. PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIN DEL FILAMENTO 1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con l en el brazo o la mano para demostrarle que no duele. 2. Realizar el test con el filamento en las reas indicadas en cada pie. Nunca aplicarlo en una lcera, callo, piel necrtica u otra lesin.

PIE DERECHO

PIE IZQUIERDO

3. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, empleando siempre movimientos uniformes. 4. Ejercer la presin suficiente para que el filamento se doble. 5. Retirarlo de la piel. No realizar movimientos rpidos. La aproximacin, el contacto con la piel y la retirada del filamento no debe durar ms de 1 segundos.

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6. No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos reiterados sobre un lugar de test. 7. El paciente responder "s" si siente el filamento. Si no responde al contacto en un rea concreta del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya completado la secuencia, repetir las reas donde el paciente no haya indicado que siente el contacto del filamento. 8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el paciente imagine donde le va a tocar. 9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con el filamento. LA PRDIDA DE LA SENSIBILIDAD PROTECTORA EN ALGUNO DE ESOS LUGARES INDICA UN PIE DE ALTO RIESGO. EVALUACIN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABTICO MEDIANTE LA MEDIDA DE LA PRESIN ARTERIAL SISTLICA POR DOPPLER EN EL BRAZO Y EL TOBILLO. La permeabilidad de la circulacin puede establecerse mediante la determinacin de la presin arterial sistlica (PAS) en brazos y tobillos utilizando un Doppler. Indicaciones: DM Tipo 1 de ms de 35 aos de edad o con ms de 20 aos de evolucin. DM Tipo 2 con ms de 40 aos de edad.

Mtodo: 1. La PAS se medir en ambos brazos, utilizando la sonda de Doppler. Debe utilizarse la medida ms alta de las dos. 2. Debe mantenerse al paciente en reposo (decbito supino) al menos 5antes de la determinacin de la PAS. 3. El transductor de Doppler debe colocarse en ngulo de 60 con respecto a la arteria que va a ser testada, para obtener mejor la seal. El test puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior. 4. El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias pedia y tibial posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial posterior y despus se deshincha suavemente.

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5. La PAS ser la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg.) para asegurar el punto exacto. 6. Dividir la presin sistlica obtenida en el tobillo por la ms alta de las dos PAS obtenidas en el brazo para obtener el ndice tobillo/ braquial (ITB)

Interpretacin de los resultados: Calcificacin arterial: La PAS del tobillo es superior a 300 mmHg. La PAS del tobillo es superior en 75 mmHg a la obtenida en el brazo. La relacin T/B es >13.

Insuficiencia arterial: RELACIN T/B < 05 > 05 y < 08 < 09 ALTERACIN Enfermedad vascular grave (afectacin multisegmentaria) Enfermedad vascular moderada (afectacin segmentaria) Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse cada 3 meses Rango aceptable

>09 y < 13

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HUELLA PLANTAR La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo. Utilizamos la pedigrafa para ver la silueta plantar normal: anterior, istmo y posterior.

Consiste en pisar sobre una plancha de goma de ltex que lleva en la cara inferior una trama, que se empapa con tinta por medio de un rodillo. Debajo de ella colocaremos una hoja de papel blanco. El paciente debe caminar y pisar sobre la superficie de ltex. Los puntos ms oscuros nos indican zonas de mayor presin Puede ser necesario el uso de plantillas especiales. Otras veces la redistribucin de las fuerzas que sobrecargan el pie hace recomendable el uso de calzado especial, con suelas moldeables tipo plastozote que absorben la energa. A veces, es necesario adquirir zapatos especiales que se adecuen a la forma del pie. Si la deformidad es muy grande, hay que disear incluso el calzado para cada paciente.

Se valorar tambin (con el paciente en decbito supino) la existencia de posibles asimetras, la movilidad articular y posibles dismorfias seas o musculares. Se observarn las posibles alteraciones de la marcha (como por ejemplo la cojera). Los enfermos de riesgo deben de recibir completa informacin sobre cmo cuidar sus pies, y en su caso remitirlos al ortopeda o podlogo para que les indique el calzado a usar y las necesarias plantillas de descarga de los puntos de presin. A los pacientes en los que se detecten signos de insuficiencia vascular, es decir, pulsos ausentes, dolor en las pantorrillas inducido por el ejercicio, piel plida delgada, brillante, seca, ausencia de vello, uas engrosadas, descenso de temperatura, palidez a la elevacin y eritrocianosis en declive, debemos remitirlos a un cirujano vascular para su correcta evaluacin y tratamiento (6).

RECOMENDACIONES de PREVENCIN A continuacin se resean las principales recomendaciones sobre prevencin para pacientes con riesgo de desarrollar lceras diabticas (7). Sera ideal la explicacin pormenorizada de las pautas indicadas y la entrega de un manual con las indicaciones por escrito a los pacientes.

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Recordemos que una buena educacin a los diabticos, por parte de los profesionales de enfermera, sobre los cuidados del pie para la prevencin de las lesiones, ha mostrado que puede disminuir el nmero de lesiones as como su severidad. Inspeccin diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se utilizar un espejo para la inspeccin de la planta y taln. Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraos, que debern ser eliminados, El calzado idneo es aquel que cumple cuatro principios bsicos: -Absorcin de la carga mediante plantillas elsticas. -Ampliacin de la carga por distribucin de la presin en mayor rea. -Modificacin de zonas de apoyo conflictivas. -Aportacin de amplia superficie. Por tanto, el tipo de calzado debe ser siempre extraprofundo y ancho; cuando no existe deformidad se asociar a plantillas blandas para distribuir la presin y, si existe deformidad, a rtesis rgidas para disminuir y distribuir las presiones anormales. Las zapatillas de deporte que tengan estas caractersticas son las ms adecuadas para los paseos. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da. No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos. No utilizar nunca la reseccin de uas encarnadas o callosidades. Acudir al podlogo, No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo. Aplicar crema hidratante despus del bao, pero no en los espacios interdigitales por el riesgo de maceracin Procurar caminar a diario. No fumar. Notificar a su enfermera o mdico de familia la aparicin de hinchazn, enrojecimiento o aceracin aunque sea indolora. Igualmente es necesario incidir en la reduccin de los factores de riesgo que

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contribuyen al desarrollo del pie diabtico (8), veamos a continuacin los ms importantes: Hiperglucemia. El control glucmico ha demostrado disminuir la aparicin y progresin de las complicaciones microvasculares y neuropticas (la neuropata distal es el factor que ms contribuye al desarrollo del pie diabtico y posterior amputacin). Por otro lado, la hiperglucemia produce un aumento de la glicosilacin del colgeno, lo que favorece la formacin de callos y la disminucin de la movilidad de las articulaciones, ambos predictivos de la formacin de lceras. Tabaquismo. Es un factor de riesgo para la aparicin de vasculopata perifrica en pacientes diabticos. El abandono del hbito tabquico es la modificacin ms importante en la conducta de un diabtico que va a contribuir a disminuir el riesgo de aparicin de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el hbito tabquico solo es predictivo de amputacin cuando el inicio de la diabetes es antes de los 30 aos. Hipertensin. Los pacientes diabticos que tienen hipertensin tienen 5 veces ms riesgo de desarrollar vasculopata perifrica, aunque an no hay evidencias de que el buen control de la tensin arterial consiga reducir el nmero de amputaciones. Dislipemia. Los trastornos lipdicos asociados a la diabetes (aumento de LDLc, aumento de triglicridos y disminucin de HDLc) se han asociado claramente con el desarrollo de enfermedad vascular perifrica. Pero al igual que en el punto anterior an no hay suficientes evidencias que demuestren que el buen control de la dislipemia diabtica disminuya el nmero de amputaciones. Bajo nivel socioeconmico. Los pacientes de clase social ms baja tienen un mayor riesgo en la formacin de lceras y posterior amputacin. Se piensa que la peor higiene y cuidado de los pies, el retraso en acudir a los servicios sanitarios y un menor apoyo social y familiar pueden condicionar este mayor riesgo. Una intervencin, en la medida de los posible, con la ayuda de los trabajadores sociales, puede ayudarnos en la reduccin del riesgo.

CLNICA DEL PIE DIABTICO Segn su etiopatogenia, las lceras o lesiones del pie diabtico las podemos clasificar en (9): Ulcera Neuroptica (ver imagen 1)

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Definida como la existencia de ulceracin en un punto de presin o deformacin del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcneo en su extremo posterior. Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras. La perfusin arterial es correcta, con existencia de pulsos tibiales

Ulcera neuroptica (imagen 1)

Ulcera Neuro-Isqumica (ver imagen 2)

Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localizacin latero-digital, que suele progresar de forma rpida a hmeda y supurativa si existe infeccin sobreaadida . Generalmente los pulsos tibiales estn abolidos y existe una neuropata previa asociada.

Ulcera neuroisqumica (imagen 2) Pie Diabtico Infectado: (ver imagen 3)

Clnicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero tambin simultnea: celulitis superficial, infeccin necrotizante y osteomielitis. - Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90%-95% est causada por un nico germen patgeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitida, o progresar a formas ms extensas en funcin de la prevalencia de los factores predisponentes. - Infeccin necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abcesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares. - Osteomielitis: su localizacin ms frecuente es en los 1, 2 y 5 dedo, y puede cursar de forma sintomtica, pero no es infrecuente que falten los sntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difcil de establecer su diagnstico diferencial con la artropata no sptica. En este sentido, la exteriorizacin sea en la base de una ulceracin tiene un valor predictivo del 90%.

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Pie diabtico infectado (imagen 3)

Artropata neuroptica (ver imagen 4)

Clnicamente se manifiesta por existir fracturas espontneas que son asintomticas. Radiolgicamente se objetiva reaccin peristica y ostelisis. En su fase ms avanza o final da lugar a una artropata global (Charcot), que se define por la existencia de la subluxacin plantar del tarso, la prdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulacin calcneo-astragalina, asociada o no a la luxacin tarsometatarsal . Tiene una alta prevalencia de lcera asociada.

lcera en pie con artropata de Charcot (imagen 4)

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Desde el punto de vista prctico, es esencial para el profesional de enfermera, hacer un correcto diagnstico diferencial entre las lesiones neuropticas y las isqumicas, ya que su enfoque teraputico, ser totalmente distinto. En la siguiente tabla (tabla 3) podemos comprobar las caractersticas ms llamativas de unas y otras (10).

Anamnesis

Localizacin Sensibilidad Dolores Inspeccin Pulso en el pie Radiografas

lcera Neuroptica Diabetes mellitus antigua, consumo de alcohol, otras complicaciones diabticas, elevado HbA1c Plantar, raras veces dorsal Alteracin de la sensibilidad al calor y a las vibraciones, reflejos en estado patolgico. Pocos o ninguno Pie caliente,voluminoso. Pie en garra Existente Ostelisis prematura

lcera Angioptica Factores de riesgo complementarios, abuso en el consumo de nicotina. Acral (dedos, taln) Imperceptible Existentes Pie fro, piel atrfica. Dficit Estructura sea normal en la zona de la necrosis.

- Tabla 3Las lceras diabticas tambin han sido clasificadas por Wagner (11) segn su severidad: (gravedad, profundidad de la lcera, grado de infeccin y gangrena) (ver tabla 4): GRADO LESIN 0 1 2 3 4 5 Ninguna, pie de riesgo lceras superficiales lceras profundas lceras profundas ms absceso Gangrena limitada Gangrena extensa Escala de Wagner - Tabla 4 CARACTERSTICAS Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas Destruccin total del espesor de la piel Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada Extensa, profunda, secrecin y mal olor Necrosis de parte del pie Todo el pie afectado, efectos sistmicos.

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CUIDADOS LOCALES EN EL PIE DIABTICO Nuestro objetivo primordial en este captulo, ser proporcionar los necesarios conocimientos relativos a los cuidados locales de las ulceraciones, que son los que necesita conocer en mayor profundidad el profesional de enfermera, ya que junto con la educacin sanitaria y el proporcionar los cuidados generales que precisa todo paciente diabtico, la cura o curetaje de las lceras constituye uno de los principales cometidos del enfermero/a, sin menoscabo de decir, que es necesario intentar adquirir el mayor nivel de actualizacin en todas las facetas del abordaje del pie diabtico. Debe haber una relacin estrecha entre el diabetlogo, el podlogo, la enfermera, el ortesista, el ortopedista y el cirujano vascular para un diagnstico y tratamiento adecuados , insistiendo en las medidas preventivas para evitar la recidiva. Una vez que han aparecido lesiones caractersticas de pie diabtico, es necesario practicar las necesarias exploraciones y procedimientos diagnsticos que nos evidencien la etiopatogenia de las lceras, para que el equipo multidisciplinar establezca las medidas necesarias segn la patologa base de la lesin. Se ha encontrado que con la consulta a un equipo pueden mejorarse los porcentajes de curaciones y de amputaciones. Es conveniente la consulta cuando una lcera no evidencia mejora luego de un tratamiento local adecuado de 10 a 15 das. El abordaje teraputico de las ulceraciones diabticas requiere paciencia, experiencia y seguridad profesional. El objetivo de todos los esfuerzos consiste en ayudar a cicatrizar la lesin y evitar la amputacin. La experiencia clnica ha demostrado que, salvo muy pocas excepciones, las amputaciones de urgencia suelen ser innecesarias y en realidad siempre queda tiempo para realizar un diagnstico o desbridaje quirrgico adecuado. Una regulacin de la diabetes constituye la medida bsica en el tratamiento de todas las lesiones por diabetes, siendo al mismo tiempo la mejor teraputica para la neuropata. El tratamiento para los trastornos vasculares por medio de procedimientos teraputicos invasivos (angioplastia, angioplastia de rotacin, angioplastia mediante lser , bypass PTFE , etc.) y procedimientos conservadores ( heparinizacin, lisis local con urokinasa, infusiones de prostaglandina, etc.) requieren la colaboracin interdisciplinaria de experimentados internistas, radilogos de intervencin y cirujanos vasculares. Un problema prioritario y central en el tratamiento de las ulceraciones diabticas es el riesgo de infeccin muy alto que conllevan estas heridas. Slo algunas lesiones angiopticas no presentan ningn signo de infeccin en sus inmediaciones. Sin embargo, las formas mixtas neuro-angioptica del pie as como tambin la lcera netamente neuroptica pueden ser consideradas en la prctica como lesiones infectadas. Adems las posibilidades de propagacin de una infeccin a todo el pie estn especialmente favorecidas por las alteraciones circulatorias y metablicas, es por ello que en el fondo una terapia sistmica con antibiticos siempre da buenos resultados.

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Medidas generales del tratamiento del pie diabtico:

1. Control adecuado de la diabetes. Se ha observado que la cantidad de amputaciones de miembros inferiores se incrementa con el mal control de la enfermedad. Si esta bien controlado el porcentaje de amputaciones no vara, a pesar de muchos aos de diabetes. Para ello para la prevencin primaria, secundaria y terciaria es fundamental un control normal de la diabetes. En muchas lceras de pie, es necesario la insulinoterapia, aunque sean diabticos tipo 2. En los tipo 1, la insulinoterapia debe ser optimizada. 2. Estado de nutricin adecuado. La obesidad incrementa la presin de apoyo y las deformaciones del pie. Se ha encontrado una relacin de la curacin de las lceras con la albuminemia, el zinc y otros parmetros de desnutricin. Se ha observado que si existe una desnutricin proteicocalrica hay un retraso en la curacin de las lceras. 3. Estudio y tratamiento del flujo arterial. En toda lesin del pie, hay que evaluar el flujo, pues es lo que dar el pronstico inmediato y a largo plazo. Cuanto mayor es la isquemia, menor es el porcentaje de curaciones, ms se amputan, ms se mueren en el momento y a largo plazo. Cuando hay una isquemia clnica hay que indicar tratamiento antiagregante. En isquemias graves hay que indicar hospitalizacin y ver si es posible realizar un procedimiento quirrgico de revascularizacin. 4. Drenaje, desbridamiento, curetaje, cultivo y antibiograma: Debe drenarse adecuadamente la infeccin y proceder a la toma de muestra para cultivo mediante la aspiracin de exudado o biopsia para hacer el cultivo para aerbios y anaerobios, con antibiograma. El desbridamiento local es esencial para que una herida cicatrice correctamente ya que el tejido necrtico o los esfacelos son caldo de cultivo para infecciones, inician una respuesta inflamatoria, suponen una demanda fagoctica para la herida y retrasan la curacin al representar una barrera mecnica para el tejido de granulacin. Hay que desbridar todo el callo hiperqueratsico. El desbridamiento debe ser fundamentalmente quirrgico, pero nos podemos ayudar con productos enzimticos (uso de enzimas proteolticas) o autolticos (12), que colocados o aplicados sobre la herida, permiten la autodigestin del tejido desvitalizado por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de la ulcera. 5. Descartar y tratar la infeccin: Pueden estar ausentes los signos de afectacin sistmica: fiebre, escalofros, leucocitosis, etc., pero cuando estn presentes indican una infeccin de mayor severidad.

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El diagnstico de infeccin se basa en los signos locales de infeccin: Celulitis, linfangitis, crepitacin, afectacin sea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fstulas, gangrena... La presencia de dolor o disconfort en una lcera neuroptica previamente indolora es muy sugestiva del establecimiento de una infeccin. Como complicaciones infecciosas en el PD (formas clnicas): celulitis superficial, infeccin necrotizante de partes blandas, abscesos profundos, osteomielitis. La visualizacin del hueso o su palpacin con sonda a travs de la lcera es altamente sugestiva de osteomielitis. Los cultivos cuantitativos permiten la diferenciacin entre colonizacin e infeccin de la herida. Para ello se debe lavar la superficie de la herida, tomar una muestra del tejido, y hacer un recuento del nmero de colonias por gramo de tejido. Un nivel superior a 100.000 organismos por gramo de tejido indica infeccin de la herida. La microbiologa suele ser polimicrobiana en las infecciones severas incluyendo grmenes anaerobios. Debe instaurarse antibioterapia de amplio espectro hasta que se reciban los resultados del cultivo. Se realizarn pruebas radiolgicas ante la sospecha de osteomielitis. En las infecciones leves por va oral y en las moderadas y graves por va oral y parenteral, basado en el antibiograma, el germen ms frecuente y la respuesta clnica. El uso de antibiticos tpicos para tratar la infeccin local en el pie diabtico, al igual que en otras heridas de evolucin trpida es controvertido, ya que como manifiestan algunos autores (12), existe dudas acerca de la capacidad de penetracin en los tejidos profundos, mientras su uso, aumenta las posibilidades de sensibilizacin, por lo que el uso de este tipo de terapias se debera realizar en unas ciertas condiciones: Ante claras evidencias de infeccin local y no como coberturas profilcticas. Por periodos cortos de tiempo. Vigilando de cerca la aparicin de signos relacionados con efectos indeseables

En principio, un correcto drenaje de los focos infecciosos y un desbridaje de la lesin son las mejores medidas contra la infeccin en el pie diabtico junto con la correcta antibioterapia sistmica. 6. Tratamiento local de las heridas: No deben hacerse baos de pie con antispticos que maceran la piel. Limpiar la herida con solucin fisiolgica y evitar los antispticos tpicos que son citotxicos e inhiben la granulacin. Debe mantenerse un ligero estado de humedad en el lecho de la lcera, evitando la misma en los bordes.

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En las lesiones superficiales no infectadas y secas se utilizan apsitos o productos que generen ambiente hmedo (14), o en ltimo caso gasas humedecidas con solucin fisiolgica. En caso de infeccin, la teraputica de eleccin ser el desbridamiento, drenaje y antibioterapia sistmica. Evitar el uso rutinario de los antibiticos tpicos y de los antispticos. El lavado de la herida se puede realizar con agua corriente templada, suero salino o solucin Ringer. Los apsitos de alginato, la hidrofibra de hidrocoloide y los apsitos de carbn activado y plata, absorbentes de olor y bactericidas, estn indicados en caso de infeccin. Puede combinarse los tipos de tratamiento segn la lcera. Deberemos hacer un seguimiento estrecho de la lesin. 7. Descarga adecuada de la zona: El alivio de la presin plantar puede conseguirse con el reposo en cama y evitando apoyar en lo posible el pie. No hay que apoyar el peso del cuerpo, pudiendo hacerse el reposo de la zona, estando en cama, con bastones, con sillas de ruedas, etc. Son muy tiles los zapatos quirrgicos, las plantillas de descarga, las botas neuropticas o los yesos de contacto.

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Enfoque resumido del tratamiento del pie diabtico (15): (ver tabla 6) Diagnstico de la causa desencadenante (segn los sntomas de la neuropata y la angiopata, lcera mixta) Del factor desencadenante de la lesin (contusin, infeccin, etc.) Del estado metablico de la diabetes. De los signos de infeccin.

Tratamiento Terapia causal ptima regulacin del nivel de glucemia

Terapia ulcerosa local Lucha contra la infeccin (terapia sistmica con antibiticos) Absoluta eliminacin de presiones en la lcera hasta alcanzar su curacin (apoyos para caminar, silla de ruedas, reposo en cama) Desbridamiento quirrgico adecuado. Tratamiento hmedo de la herida para potenciar la limpieza y desbridaje autoltico, favorecer la aparicin de tejido de granulacin y la reepitelizacin.

Control posterior de recidivas: -Evitar las recidivas con una correcta educacin preventiva que debe incluir las siguientes medidas mnimas: (ver recomendaciones de prevencin) Formar a los pacientes, reforzar su sentido de responsabilidad propia. Inspeccin diaria de los pies para detectar modificaciones (callosidades, infecciones fngicas, de las uas, etc.) En el cuidado de los pies no utilizar instrumental cortante, baar los pies slo a temperatura corporal, no caminar con los pies descalzos. Control peridico por el podlogo que recomendar zapatos ortopdicos adecuados que tengan una adecuada distribucin de la presin. - Tabla 6 -

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Siguiendo la clasificacin de Wagner (ver tabla 4) para establecer conductas: Grados 1 y 2 pueden ser tratado ambulatoriamente, Grados 3, 4 y 5 hay que ingresar al paciente en un centro hospitalario, consultando con un equipo para evaluar flujo, infeccin, apoyo y tratamiento local (16). Seran indicaciones de hospitalizacin: Paciente no colaborador o no autosuficiente Imposibilidad de proporcionar una asistencia domiciliaria adecuada por infraestructura o por falta de colaboracin familiar Infecciones amenazantes de la extremidad Mal estado general. Paciente sptico. Paciente deshidratado. Insuficiencia renal Descompensacin diabtica Falta de respuesta al tratamiento en 4-5 das si se ha realizado de una manera correcta. Gran tumefaccin y edema de los pies Celulitis ascendente Afectacin de los espacios profundos del pie Osteomielitis Infeccin en un paciente con circulacin precaria por el peligro potencial de desarrollo de gangrena

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Abordaje local segn la severidad de la lesin: Grado O: Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o urea despus de un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al da. Tambin es til el uso de vaselina saliclica al 10%. La utilizacin de piedra pmez es muy recomendable para eliminar durezas. En las fisuras estn indicados los antispticos suaves y a ser posible que no tian la piel. La escisin de callosidades ha de hacerla el podlogo. Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas y preferiblemente ciruga ortopdica. Ua incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uas sino limarlas; el calzado no debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirrgico. Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con maceracin y ruptura de la piel. Se trata con antimicticos tpicos y evitando la humedad del pie. Grado 1: lcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con suero fisiolgico (a cierta presin) y mantener medio hmedo . Valorar la lesin cada 2-3 das. El uso de sustancias tpicas es controvertido. Se han propuesto varias sustancias, entre ellas las soluciones antispticas, factores de crecimiento,... pero no existen estudios con diseo adecuado que demuestren su eficacia. Si se usaran antispticos locales, hay que procurar que sean suaves, muy diluidos y que no coloreen la piel (17). Grado 2: lcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible existencia de infeccin que se evidenciar principalmente por los signos locales, Celulitis, linfangitis, crepitacin, afectacin sea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fstulas, gangrena... Se realizar un desbridamiento quirrgico minucioso, eliminando los tejidos necrticos, as como la hiperqueratosis que cubre la herida; para los esfacelos que no puedan ser retirados mediante bistur podemos ayudarnos de productos como las enzimas proteolticas o los hidrogeles. Tpicamente ante signos de infeccin estara indicado el uso sulfadiacina argntica y en lesiones muy exudativas el uso de productos absorbentes (18), tales como los apsitos de hidrofibra de hidrocoloide (19), los alginatos (20) o los apsitos de carbn activado y plata. Se instaurar siempre tratamiento antibitico sistmico tras la toma de una muestra de la lcera para cultivo y antibiograma. Localmente ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria, se sospecha osteomielitis (hacer siempre radiografas de la zona).

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Grado 3: Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamiento con antibiticos va parenteral. Grado 4: Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass, angioplastia, amputacin) Grado 5: Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputacin. Terapia local de la lcera diabtica segn su etiopatogenia: Neuroptica

Para realizar la terapia local de la lcera neuroptica pueden formularse los siguientes principios teraputicos: Descarga absoluta de la lesin. Apropiado tratamiento de la herida: desbridamiento del callo o rodete hiperqueratsico y tratamiento hmedo de la herida hasta la total cicatrizacin con un epitelio resistente. Realizar un tratamiento con un adecuado calzado ortopdico. Cuidados especiales, formacin del paciente y profilaxis recidivante. A pesar de todas las dificultades, una lesin neuroptica siempre lleva implcita una probabilidad de cicatrizacin de la herida, de tal manera que se indica la aplicacin primaria de un procedimiento conservador en atencin a los principios quirrgicos para realizar el saneamiento local de la zona de la herida. De ninguna manera forman parte de esta seleccin las grandes medidas quirrgicas y las amputaciones. Angioptica

Como ya se ha descrito, en las enfermedades de oclusin arterial se requiere un tratamiento diferencial, que depende principalmente del estado vascular y del resultado de la revascularizacin. En contraposicin con la lesin neuroptica del pie, raras veces se puede llegar a evitar la amputacin. Para la limpieza del lecho de la herida ser necesaria la extirpacin quirrgica de la necrosis, una amputacin en la zona colindante con una amplia cicatrizacin secundaria de la herida, as como tambin amputaciones siguiendo las pautas clsicas de amputacin con una cicatrizacin primaria de la herida. Para establecer las correspondientes medidas del tratamiento se requiere poseer experiencia clnica. La decisin debera llevarse a cabo tras una madura reflexin y no de forma precipitada (como por ejemplo en el servicio de urgencias). El objetivo ltimo del tratamiento de las lceras diabticas es la conservacin de las extremidades (21). Si bastase con la extirpacin quirrgica de la necrosis, se debe optar por escoger este procedimiento. Incluso cuando la cicatrizacin secundaria pueda en ciertas

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circunstancias llegar a requerir muchos meses, el resultado que se alcanza con este tratamiento es el ms apropiado. En contraposicin a los casos de pies neuropticos con heridas libres de necrosis, este diagnstico permite a la herida realizar esfuerzos siempre que se aplique una buena profilaxis infecciosa. El denominado entrenamiento vascular favorece la revascularizacin y la cicatrizacin de la herida. Si en la zona necrtica se encuentran partes seas del pie es imprescindible realizar amputacin de las zonas colindantes. Bajo el concepto de demarcacin se entiende la separacin clara y visible entre el tejido muerto (de color negro) y el sano. El momento de la amputacin slo debera fijarse cuando se haya logrado alcanzar una amplia demarcacin del fenmeno. Las operaciones realizadas en tejidos inflamados ocasionan frecuentemente necrosis secundarias a travs de un edema de la herida causado por una irrigacin sangunea insuficiente, Al adoptarse las pautas a seguir para realizar la amputacin, se debera dar preeminencia a los recursos de los tratamientos protsicos y/o de calzado posteriores (22). Pie de Charcot

La prevencin de la destruccin y de la deformidad adicionales del pie en la fase aguda es la meta fundamental del tratamiento. Es por lo tanto esencial prevenir. El apoyo principal del tratamiento actual est en el uso de un molde para evitar la presin. Si se trata tempranamente, el pie no alcanza grandes deformidades y evitar la ulceracin. Si no se trata el pie afectado por la artropata de Charcot se vuelve muy se deforme y es propenso a la ulceracin. El tratamiento es paliativo, terapia peditrica regular y la limitacin de actividades. La Amputacin se requiere a veces debido a la ulceracin es insuperable. Por lo tanto diagnosticar en la etapa aguda " de un pie hinchado " es esencial. No hay tratamiento farmacolgico especfico probado, ha habido un informe de que un grupo de drogas conocidas como los bifosfonatos pueden ser tiles. Se estn experimentando actualmente ensayos clnicos (23).

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CONCLUSINES Los tres componentes patolgicos, neuropata, enfermedad vascular perifrica e infeccin, sobre los que gira la etiopatogenia de las lesiones que se desencadenan en el pie del diabtico pueden traer consecuencias graves a estos pacientes. Una exploracin detallada puede dar claves para diagnosticar la enfermedad o para confirmar el avanzado estado de esta. El control de la diabetes y el tratamiento adecuado de las lceras, infecciones, deformidades msculo esquelticas, proporcionar al paciente una mejor calidad de vida. El papel del profesional de enfermera es fundamental dentro del equipo multidisciplinar que debe abordar este grave problema de salud; la educacin sanitaria diabetolgica, las recomendaciones de prevencin, la identificacin de riesgos, el establecimiento de un plan de cuidados individualizado y el curetaje local de las lceras constituyen los pilares sobre los que se asienta este rol. Las lceras de origen diabtico deben ser correctamente etiquetadas dependiendo de su origen, para realizar el correcto tratamiento local. Las medidas teraputicas locales en las lceras diabticas constituyen una etapa ms del proceso global de diagnstico etiolgico y de tratamiento integral del paciente con pie diabtico; siempre debe considerarse individualmente cada caso ya que cada enfermo nos ofrecera perspectivas distintas de abordaje. La introduccin de nuevos productos teraputicos (hidrogeles, alginatos, hidrofibras, etc.), desde hace relativamente poco tiempo, para la cura local de este tipo de heridas, de evolucin trpida y de carcter recidivante, ha supuesto tanto para el paciente, como para el profesional de enfermera, un cambio radical en su enfoque prctico. Sin embargo es necesario seguir investigando y haciendo las pertinentes evaluaciones clnicas de las nuevas terapias, para conseguir cada vez productos ms eficaces que aceleren los procesos de cicatrizacin en las lceras del pie diabtico. El reto para el enfermero, es enfrentarse a estas lesiones con la suficiente preparacin y conocimientos profesionales, y usar los productos a su alcance de la manera ms adecuada, para dar los mejores cuidados posibles, que restauren la salud del diabtico y restablezcan en el menor tiempo posible la integridad de la piel, evitando as el mayor nmero posible de amputaciones, siguiendo la Declaracin de St. Vincent (24).

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