Check List de Apertura de Cuenta Persona Natural

Público No. de Cuenta: Fecha: 26/04/2024

Nombre y Apellido, Código del Ejecutivo/Asesor Integral: Nombre de la Agencia/Banca y Código:
Mis Solicitudes Banesco - 1731
Planillas Internas
Recaudos que aplican para todo Cliente Persona Natural (Trabajador Independiente, Firma Personal, Trabajador con relación Dependencia, Ama
de Casa y Estudiantes)

Aplica para cada Titular, Cotitular y Firmante.

☐ Fotocopia Cédula de Identidad
☐ Fotocopia del RIF
Documento que acredite las
fuentes de ingreso, tales como:
Constancia de Trabajo /
☐
Certificación de Ingresos /
Declaración Jurada de Fuente de
Ingresos (Formato interno)
• Debe ser legible. Se aceptará vencida a partir del 01/01/2018.
• La fotocopia debe ser fiel al documento original presentado (foto, datos y firma).
• La firma registrada en los documentos de apertura debe coincidir con la firma registrada en la Cédula de Identidad.
• Debe estar vigente y legible.
Constancia de Trabajo:
• Solicitar al cliente el recaudo en caso de no ubicar en el expediente o requerir actualización.
• No debe exceder de treinta (30) días de haberse emitido.
• Solo aplica para Personas Naturales bajo dependencia laboral.
• Debe ser emitida en papel con membrete de la empresa, firma, indicando dirección, rif y números de teléfonos.
• Puede o no indicar el ingreso mensual o anual, cargo y antigüedad en el mismo.
Certificación de Ingresos:
• Solicitar al cliente el recuado en caso no ubicar en el expediente o requerir actualización.
• Debe tener una vigencia máxima de tres (3) meses, suscrito por un contador público, contador técnico,
administrador o economista debidamente colegiado (no debe ser visado, ni con hojas seguridad).
• Aplica para el Titular (Comerciantes o Profesionales).
En caso de no poseer ninguno de los anteriores, se podrá consignar el formato interno de Declaración
Jurada de Fuente de Ingreso

En caso de ser Estudiante:

• Se aceptará la constancia de Estudio.
En caso de ser Ama de Casa:
• Consignar formato de Carta Explicativa de Origen y Destino de Fondos (Formato Interno).
Firma Personal

Aplica para el Titular y Firmantes cuando son independientes (comerciantes o profesionales) y tienen registrada una
firma unipersonal.
• Fotocopia certificada, debidamente inscrita en el Registro Mercantil o en el Registro Civil y contener los sellos
☐ Registro de Firma Personal
correspondientes (para efectos de validación de los datos).
• Copia fiel y legible del Acta Constitutiva y Estatutos Sociales vigentes de la firma unipersonal, (para ser archivada en
el expediente de la cuenta).
Cuenta Nivel 1

Es el único recaudo que se ha de consignar para la apertura de cuenta N1.

• Debe ser legible. Se aceptará vencida a partir del 01/01/2018. La fotocopia debe ser fiel al documento original
☐ Fotocopia Cédula de Identidad
presentado (foto, datos y firma).
• La firma registrada en los documentos de apertura debe coincidir con la firma registrada en la Cédula de Identidad.
Campos para ser llenado internamente
Revisado por (Nombre - Apellido y firma del funcionario con su Código):
Certifique los siguientes aspectos:
Se ha verificado la cédula de identidad, a través de consulta fuentes como la página del CNE, IVSS, y se mantiene copia con el sello "Copia fiel y exacta
☐ del Original", en la copia suministrada por el cliente
☐ Garantizar que todos los campos de la Ficha de Identificación del Cliente se encuentre completamente llenos.
☐ Se mantienen todos los formatos de "Ficha de Identificación del Cliente Persona Natural" de las personas autorizadas para movilizar la cuentas.
Solicitud de Segunda Cuenta: recaudos obligatorios: Cédula de Identidad y Rif Vigente. La solicitud de recaudos adicionales queda a juicio experto, si
☐ el cliente cambió de estatus según el perfil que corresponda (laboral o aumento de ingresos).
Los datos indicados de Referencias Personales y Declaración Jurada de Ingresos en la Ficha del Cliente deben ser validadas y verificadas por el
funcionario de la agencia. Nota: El funcionario de la agencia debe colocar el sello y firma de verificación de la referencia indicada por el
prospecto.
☐

______________________________________ ____________________________________
Firma del funcionario de agencia Sello de verificación
1. Debe usar bolígrafo de tinta negra o azul para completar todos los datos de este formulario y para las firmas de los involucrados.
2. Los formatos no deben tener tachaduras, ni enmendadura, ni liquido corrector, en caso contrario serán devueltos para su nueva elaboración.
3. Los formatos y documentos deben estar verificados y firmados por el Funcionario de Agencia y tener el sello de “Firma Verificada” como evidencia.
4. El Check List debe estar en el expediente del cliente, indicando todos los datos exigidos: Nombre Apellido y Código del Funcionario de Agencia, código de la
Agencia o Banca y debe estar firmado por el Gerente de Agencia/ Rol sustituto, como evidencia de la verificación realizada.

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RIF: J-07013380-5 Fecha última actualización 05/10/2023 067-APAPN-27
 Ficha De Identificación Del Cliente LUGAR: Caracas

FECHA DE ELABORACIÓN: 26/04/2024

Persona Natural
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE: 211476928

DATOS DE LA INSTITUCIÓN BANCARIA

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: BANESCO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: J-07013380-5 SUCURSAL O AGENCIA: 1731 - Mis Solicitudes Banesco
BANCO UNIVERSAL C.A
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:

V-14505400 ADRIANA JOSEFINA MATA SALAZAR 20/08/1979
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO: PROFESIÓN U OFICIO: CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:
VENEZUELA VENEZUELA N/A FEMENINO COMERCIANTE FAMILIAR
CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL FUENTE DE INGRESOS DEL CÓNYUGE:
5 SOLTERO N/A CÓNYUGE: N/A N/A
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: PRINCIPAL VISTA AL SOL / CASA #07 / N° NO / PISO NO / PARROQUIA VISTA AL SOL / MUNICIPIO CARONI / CIUDAD GUAYANA / BOLIVAR TELÉFONO:
412 1495708
CORREO ELECTRÓNICO:
yayamata419@gmail.com
PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP): NOMBRE DEL ENTE DE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA: PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:

EL CLIENTE ES (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

TIENE PARENTESCO CON (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

EN CASO DE ACTUACIÓN COMO REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO / AUTORIZADO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO:

N/A N/A N/A N/A
DATOS DEL DOCUMENTO: N/A

REFERENCIAS DEL CLIENTE

REFERENCIAS BANCARIAS INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO

BANCO DE VENEZUELA SACA BCO UNIVERSAL CUENTA AHORRO 01020633290100006803 3

N/A N/A N/A N/A

REFERENCIAS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELÉFONO (LÍNEA FIJA) CELULAR (MÓVIL)

YONIEL FARIAS V-14505584 286 9341913 426 4686507

N/A N/A N/A N/A

INFORMACIÓN ECONÓMICA FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA: CATEGORÍA ESPECIAL:

SERVICIOS COMUNALES, SOCIALES Y PERSONALES ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES DE PERSONAL PERSONAS POLÍTICAMENTE EXPUESTAS (PEP), INCLUYENDO
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: ☐ NEGOCIO PROPIO: ☐ OTRAS FUENTES DE INGRESOS: ☒

RELACIÓN DE DEPENDENCIA NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
N/A N/A N/A N/A N/A
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: N/A TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
N/A N/A
NEGOCIO PROPIO NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS: FECHA DE CONSTITUCIÓN:
N/A N/A N/A N/A
DATOS DEL REGISTRO: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
N/A N/A N/A
DIRECCIÓN FISCAL: N/A

PRINCIPALES PROVEEDORES PRINCIPALES CLIENTES

NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):

N/A N/A N/A N/A
NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):
N/A N/A N/A N/A
NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):
N/A N/A N/A N/A
OTROS INGRESOS Economía informal INGRESOS MENSUALES: BS 1000.0

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO: Cuenta Consolidada NÚMERO DEL PRODUCTO: 00000000000000000000 MONEDA: N/A

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS

N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES: ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:

MONTO MENSUAL: BS 1 CRÉDITO: 11-20 DÉBITO: 11-20 PAÍS DE ORIGEN: N/A PAÍS DESTINO: N/A USO MONEDA VIRTUAL: N/A

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIÓN

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: AHORRO ORIGEN DE LOS FONDOS: ECONOMIA INFORMAL DESTINO DE LOS FONDOS: PAGO DE SERVICIOS PERSONAL

DECLARACIÓN JURADA

EL CLIENTE DECLARA:
(I) QUE TODOS LOS DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA PLANILLA Y EN LOS DOCUMENTOS Y RECAUDOS QUE LA ACOMPAÑAN SON CIERTOS Y AUTORIZA A BANESCO BANCO UNIVERSAL (EN LO ADELANTE BANESCO) A CONFIRMAR SU LEGITIMIDAD Y VERACIDAD,
(II) QUE ACEPTA Y SE ADHIERE A LAS CONDICIONES GENERALES DEL SERVICIO DE CUENTA, ASÍ COMO AQUELLAS QUE EN EL FUTURO LAS MODIFIQUEN O SUSTITUYAN TOTAL O PARCIALMENTE. POR CONSIGUIENTE, CONOCE EN SU TOTALIDAD EL CONTENIDO DE LAS
MISMAS, POR CUANTO FUERON ENTREGADAS PREVIAMENTE, Y LAS MISMAS SE ENCUENTRAN DISPONIBLES EN LA PÁGINA WEB DE BANESCO,
(III) QUE LOS FONDOS DEPOSITADOS EN LAS CUENTAS BANCARIAS ABIERTAS EN BANESCO SERÁN DE PROCEDENCIA LÍCITA Y LEGÍTIMA,
(IV) QUE AUTORIZA A BANESCO PARA COMPARTIR E INTERCAMBIAR CON TERCERAS PERSONAS, LA INFORMACIÓN PERSONAL, CONTABLE, ECONÓMICA Y FINANCIERA QUE LE HAYA ENTREGADO A PROPÓSITO DE LAS OPERACIONES BANCARIAS SOLICITADAS, SIEMPRE
QUE ESAS PERSONAS ASUMAN LA OBLIGACIÓN DE GUARDAR LA MÁS ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN RECIBIDA, EN LOS MISMOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ASUMIDOS POR BANESCO; Y
(V) QUE AUTORIZA A BANESCO A DEBITAR DE LA CUENTA DE DEPÓSITO OBJETO DE LA PRESENTE SOLICITUD, ASÍ COMO DE LAS OTRAS CUENTAS BANCARIAS DE LAS CUALES SEA O PUEDA LLEGAR A SER TITULAR, SEAN A LA VISTA, A PLAZO Y DE AHORRO, INCLUSIVE
DE AQUELLAS DONDE FUERE ACREDITADO EL SALARIO, ASÍ COMO CUALQUIER OTRA REMUNERACIÓN E INDEMNIZACIÓN DE NATURALEZA LABORAL; E INCLUSO FUEREN ACREDITADAS PENSIONES Y JUBILACIONES; LAS OBLIGACIONES DERIVADAS DE CUALQUIER
OPERACIÓN DE CRÉDITO QUE LE HUBIERE SIDO O SEA CONCEDIDO POR BANESCO. LOS CARGOS O DÉBITOS PODRÁN SER TOTALES O PARCIALES SEGÚN LA DISPONIBILIDAD DE LOS HABERES PARA EL MOMENTO DEL VENCIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES ASUMIDAS
FRENTE A BANESCO.

PREPARADO POR FIRMA DEL CLIENTE HUELLA DACTILAR

ADRIANA JOSEFINA ADRIANA JOSEFINA

COD:1731 MATA SALAZAR MATA SALAZAR
22-04-2024 V-14505400 V-14505400
22-04-2024 22-04-2024
05:36 PM 05:36 PM
NOMBRE Y APELLIDO

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PM-UNIF-001/022018
#-26-04-2024-10:14-ADRIANA-MATA-V14505400
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26-04-2024-10:14-ADRIANA-MATA-V14505400
 N° COMPROBANTE: 202408Z0000064887066

REGISTRO ÚNICO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)

V145054008 ADRIANA JOSEFINA MATA SALAZAR FECHA DE INSCRIPCIÓN: 04/05/2007

FECHA DE ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 21/04/2024

DOMICILIO FISCAL CALLE LUISA CACERES DE ARISMENDI CASA NRO 07 URB
VISTA AL SOL CIUDAD GUAYANA BOLIVAR ZONA POSTAL 8051 FECHA DE VENCIMIENTO: 21/04/2027
(Este contribuyente no posee firmas personales)

GERENCIA REGIONAL DE TRIBUTOS INTERNOS 1145054008-ZUT

REGIÓN GUAYANA FIRMA AUTORIZADA

La condición de este contribuyente requiere la retención del 100% del impuesto causado, salvo que esté exento, no sujeto o demuestre ante el
Agente de Retención del IVA que es un contribuyente exonerado.

La validez de este Comprobante debe verificarse a través de la dirección www.seniat.gob.ve, Sistemas en Línea mediante la opción 'Consulta
Comprobante Digital RIF'. No requiere sello húmedo.

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26-04-2024-10:14-ADRIANA-MATA-V14505400
 A QUIEN PUEDA INTERESAR

Yo, MATA ADRIANA , titular de la cédula de identidad N °

V14.505.400 mayor de edad de este domicilio, por la presente notifico
que los fondos a depositar en la cuenta financiera del Banco provienen del dinero
que me envía DARWIN ZAPATA portador de la cédula de identidad N° V
30.298.538 ; el cual es trabajador independiente, en el libre ejercicio de
la profesión o presta servicios como trabajador en: M I N E R A L E S DE
VENEZUELA . Así mismo, declaro que el destino de los fondos será
utilizado para cubrir las necesidades básicas.

Sin más que hacer referencia,

En la Ciudad de SAN FELIX a los 22 de ABRIL del

2024

Atentamente,

Firma

Fecha Ultima Actualización: 29/06/2023 501-APAPN

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