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5
4
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2
1

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ÍTEM

Civil
CARGO

Electrico
Electrico
Electrico

Mecanico
Mecanico
Mecanico
CARGO: ___________________

FIRMA: ___________________FIRMADO

JAYO ROJAS JESUS

MEDINA SILVA ABEL

PARIA BRUNO PEDRO
TINGAL CUEVA JOSUE
SUPERVISOR SSOMA

ROMERO UBALDO ELVA

EVALUADOR: ______________EFREN MARTINEZ GUILLEN

LOPEZ GAMARRA MARCO

ALTAMIRANO ROJAS LESTER
NOMBRE DEL TRABAJADOR

1. Usa adecuadamente sus EPP´s según lo

especificado para las actividades que
desarrolla.

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2. Conoce las reglas por la vida, receta de

manos y disposición de RRSS. Baja, sube
escaleras usando los tres puntos de apoyo

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3. Cuida sus manos de puntos de

atrapamiento y filos cortantes, usa sus
guantes siempre según la actividad a
desarrollar.

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4. Es responsable de su seguridad y la de sus

compañeros

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5. Usa herramientas y equipos en buen estado

que cuenten con la cinta de inspección y el
check list.
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FORMATO

6. Conoce los peligros, riesgos y controles

Si la evaluación del personal no es satisfecho complete en observaciones que debe mejorar el personal para realizar el seguimiento de las oportunidades de mejora.

estableciéndolos en el IPERC (realiza el

correcto llenado, sostenido la
retroalimentación de mejora)
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SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

7. Respeta el radio de trabajo de los equipos,

EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO DE SSOMA

identificando y evitando exponerse a la línea

de fuego
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8. Mantiene su lugar de trabajo ordenado y

limpio
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9. Reporta inmediatamente los actos o

condición inseguras.
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10. Escucha atento la difusión del PETS e

IPERC, reuniones y capacitaciones de
seguridad.
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11. Responde asertivamente frente a

situaciones de conflicto (llamadas de
atención, oportunidades de mejora, y otros)
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12. Participación en el desarrollo de la cultura

organizacional (campañas, pausas activas,
propuestas personales, etc.).
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13.Cumple con los controles de bioseguridad

adoptados por la empresa y el cliente.
FECHA: ___ 2/29/2024

O/S: ________________

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Total de Puntaje
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OBSERVACIONES
6/25/2023
DPI-RRHH-FOR 003