ANEXO N° 07

Modelo Relación de posibles usuarias y usuarios

DISTRITO : ………………………………………
PROVINCIA : ………………………………………
DEPARTAMENTO : ………………………………………
CENTRO POBLADO/ ASENTAMIENTO HUMANO/ PUEBLO JOVEN :……………………………………….………………………………………
COMITÉ DE GESTION : …………………………………………………………………………….....
Tipo de
N° de DNI Teléfono Dirección de Firma del
posible
Fecha de Nombre y apellidos del padre, del padre, la vivienda del padre, madre,
Apellidos y Nombres del usuaria
N° Nacimient Sexo N° de DNI del padre, madre o madre o madre o posible cuidador Observaciones
posible usuario / usuaria o
o cuidador principal cuidador cuidador usuaria o principal o
usuario
principal principal usuario gestante
1/

10
1/ Niña o niño o gestante.