ACTIVIDAD: “DESARROLLO INTEGRAL DEL ESTUDIANTE CALLAO ARTE Y CULTURA 2022”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

Yo, ………………………………………………………………………………………………., identificado con D.N.I., pasaporte y/o

Carnet de Extranjería N° …………………………….., padre o apoderado del alumno (a)
…………………………………………………………………………………………………. de la Institución Educativa
……………………….………………………………………………………………………………………………… de Educación Básica
Regular que cursa el grado:

GRADO SECCIÓN TURNO

3RO
4TO
5TO

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que mi menor hijo (a) no tiene síntomas como: tos, dolor de garganta, malestar general, fiebre, dolor de
cabeza, dificultad al respirar y/o congestión nasal durante los últimos 14 días.
Y autorizo a mi menor hijo (a) pueda asistir a los recorridos turísticos (Fortaleza del Real Felipe) que se
realizara por parte de la actividad Desarrollo Integral del Estudiante Callao Arte y Cultura 2022 y me
comprometo a que mi hijo (a) asista con las medidas de bioseguridad aprobado por el Gobierno Central,
uso de doble mascarilla quirúrgica y/o mascarilla tipo KN 95.

¿El menor es alérgico algún medicamento? Colocar un aspa donde corresponda:

SI NO De ser si, indicar el medicamento: …………………………………………………… SI NO

Me afirmo y me ratifico en lo expresado en señal de lo cual firmo el presente documento a los……..…

días del mes……………….……………. de 2022.

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Nombre y apellidos:
D.N.I. N°:
* Adjunto copia simple de D.N.I.