ACTIVIDAD: “DESARROLLO INTEGRAL DEL ESTUDIANTE CALLAO ARTE Y CULTURA 2022” * Adjunto copia simple de D.N.I.

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional” ACTIVIDAD: “DESARROLLO INTEGRAL DEL ESTUDIANTE CALLAO ARTE Y CULTURA 2022”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
Yo, ………………………………………………………………………………………………., identificado con D.N.I.,
pasaporte y/o Carnet de Extranjería N° …………………………….., padre o apoderado del Yo, ………………………………………………………………………………………………., identificado con D.N.I.,

alumno (a) …………………………………………………………………………………………………. de la pasaporte y/o Carnet de Extranjería N° …………………………….., padre o apoderado del

Institución Educativa ………………………. alumno (a) …………………………………………………………………………………………………. de la

………………………………………………………………………………………………… de Educación Básica Institución Educativa ……………………….

Regular que cursa el grado: ………………………………………………………………………………………………… de Educación Básica

Regular que cursa el grado:
GRADO SECCIÓN TURNO
3RO GRADO SECCIÓN TURNO
4TO 3RO
5TO 4TO
5TO
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que mi menor hijo (a) no tiene síntomas como: tos, dolor de garganta, malestar general, DECLARO BAJO JURAMENTO:
fiebre, dolor de cabeza, dificultad al respirar y/o congestión nasal durante los últimos 14 Que mi menor hijo (a) no tiene síntomas como: tos, dolor de garganta, malestar general,
días. fiebre, dolor de cabeza, dificultad al respirar y/o congestión nasal durante los últimos 14
Y autorizo a mi menor hijo (a) pueda asistir a los recorridos turísticos (Fortaleza del Real días.
Felipe) que se realizara por parte de la actividad Desarrollo Integral del Estudiante Callao Y autorizo a mi menor hijo (a) pueda asistir a los recorridos turísticos (Fortaleza del Real
Arte y Cultura 2022 y me comprometo a que mi hijo (a) asista con las medidas de Felipe) que se realizara por parte de la actividad Desarrollo Integral del Estudiante Callao
bioseguridad aprobado por el Gobierno Central, uso de doble mascarilla quirúrgica y/o Arte y Cultura 2022 y me comprometo a que mi hijo (a) asista con las medidas de
mascarilla tipo KN 95. bioseguridad aprobado por el Gobierno Central, uso de doble mascarilla quirúrgica y/o
¿El menor es alérgico algún medicamento? Colocar un aspa donde corresponda: mascarilla tipo KN 95.

SI NO De ser si, indicar el medicamento: …………………………………………………… SI NO ¿El menor es alérgico algún medicamento? Colocar un aspa donde
corresponda:
Me afirmo y me ratifico en lo expresado en señal de lo cual firmo el presente documento
De ser si, indicar el medicamento: ……………………………………………………
a los……..… días del mes……………….……………. de 2022.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado en señal de lo cual firmo el presente documento
a los……..… días del mes……………….……………. de 2022.

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Nombre y apellidos:
D.N.I. N°:
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Nombre y apellidos:
D.N.I. N°:
* Adjunto copia simple de D.N.I.