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Plan de estudios básico en nefrología

Actualizaciones sobre complicaciones infecciosas y de

otro tipo en diálisis peritoneal: plan de estudios básico
2023
Sana F. Khan

En los últimos años se han visto varios avances en el campo de la diálisis peritoneal (DP), incluido el uso exitoso de la La información completa del autor y

DP aguda, un énfasis cada vez mayor en la utilización de la diálisis domiciliaria y una mejor comprensión de los del artículo se proporciona al final del
artículo.
modelos de transferencia de solutos peritoneales. Esta entrega del plan de estudios básico en nefrología del AJKD
enfatiza los datos más recientes disponibles para la prevención y el tratamiento de las complicaciones infecciosas y Soy J Riñón Dis. 82(4):481-490.
no infecciosas de la EP. A través de viñetas de casos, se revisan las estrategias apropiadas para el diagnóstico y la Publicado en línea el 12 de
julio de 2023.
atención de pacientes con peritonitis por EP, así como las complicaciones no infecciosas evidentes en la práctica
clínica, incluidas las complicaciones por el aumento de la presión intraabdominal, a saber, fugas pericatéter y doi:10.1053/
abdominales, formación de hernias y complicaciones por la comunicación pleuroperitoneal. hidrotórax). Aunque las j.ajkd.2023.03.011
tasas de hernias incisionales y fugas pericatéter han disminuido con las técnicas mejoradas de inserción de catéteres ©2023 por la National
de diálisis peritoneal, estas complicaciones mecánicas continúan siendo ocurrencias comunes y se revisan a través Kidney Foundation, Inc.
de viñetas clínicas pertinentes que apuntan a abordar y discutir las implicaciones comunes de estos escenarios.
Finalmente, este artículo del plan de estudios básico cubre una descripción práctica de la disfunción del catéter de
diálisis peritoneal.

Introducción La iniciativa Resultados en Nefrología (SONG-PD)

EDITOR DE FUNCIONES
ha identificado las complicaciones infecciosas
De 2009 a 2019, el porcentaje de pacientes incidentes Melanie Hoenig
como una preocupación principal de todas las
en diálisis que realizaron diálisis peritoneal (DP)
partes interesadas involucradas en la atención de
aumentó del 6,6 % al 12,3 % en los Estados Unidos. CONSEJO ASESOR
la EP. La peritonitis asociada a la EP es la Úrsula C. Brewster
Entre los pacientes que iniciaron DP, se informa que la
complicación infecciosa más común de la EP y se Michael J. Choi
incidencia acumulada de conversión a hemodiálisis en
asocia con varias consecuencias clínicas negativas, Biff Palmer
un centro es aproximadamente del 25% a los 2 años, Bessie joven
incluidas hospitalizaciones, mayor utilización y
más comúnmente debido a peritonitis, diálisis
costos de la atención médica, mortalidad asociada
inadecuada, problemas mecánicos y determinantes El plan de estudios básico
y alteraciones de la membrana peritoneal. Es la
sociales de la salud. Ha habido varias mejoras en la tiene como objetivo dar a los
principal causa de traslado a hemodiálisis. estudiantes de nefrología una
atención de las complicaciones asociadas a la EP, y
conocimiento fuerte
estas pueden haber contribuido a una reciente
base en temas centrales de
disminución en la tasa de hospitalización de pacientes Caso 1:Una mujer de 41 años con antecedentes
la especialidad por
de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y
con EP. Esta entrega deAJKD'El plan de estudios básico proporcionando un exceso de
enfermedad renal terminal (ERT) en diálisis visión del tema y citando
de Nefrología se centra en los datos más recientes
peritoneal ambulatoria continua (CAPD) se referencias clave,
sobre la atención y la prevención de las
presenta para su visita clínica mensual. No incluyendo la fundación-
complicaciones infecciosas y no infecciosas de la EP. informa problemas con su régimen de diálisis, literatura nacional que
pero también siente dolor a la palpación 2 cm condujo a los enfoques
por debajo del sitio de salida. Ella cumple con el clínicos actuales.

Complicaciones infecciosas cuidado del sitio de salida y el uso de ungüento

Las infecciones relacionadas con la EP incluyen
peritonitis, infecciones en el sitio de salida e
infecciones del túnel. Según el informe de 2022 de US
Renal Data Systems, los episodios de peritonitis
representaron 5,9 ingresos hospitalarios por 100
pacientes-año, frente a 15,1 ingresos por 100
pacientes-año hace una década. Varias iniciativas de
los últimos años (Patrones de práctica de resultados
de diálisis peritoneal (PDOPPS), Optimización de la
prevención de la peritonitis asociada a la EP en los EE.
UU. (OPPUS) y la Sociedad Internacional de Diálisis
Peritoneal (ISPD)) han actualizado datos y directrices
sobre complicaciones relacionadas con infecciones.
Además, el proceso de normalización en curso
antibiótico profiláctico. En el examen físico, hay
un eritema leve alrededor del sitio de salida y
algo de drenaje purulento al ordeñar el tejido
cerca del sitio de salida del catéter.
Pregunta 1: ¿Cuál es el siguiente mejor paso
en la gestión?
(a) Cobertura empírica de antibióticos orales
(b) Cultivo de drenaje del sitio de salida seguido de
antibióticos orales empíricos
(c) Ultrasonido del túnel del catéter de diálisis para
excluir infección del túnel.
(d) Retiro y reinserción del catéter de diálisis
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el
siguiente texto.

AJKDVolumen 82 | Edición 4 | octubre 2023 481


Las infecciones relacionadas con el catéter son un factor predisponente
importante en la peritonitis relacionada con la EP. Incluyen infecciones del sitio
de salida e infecciones del túnel, y el objetivo principal de prevenir y tratar las
infecciones relacionadas con el catéter es prevenir la peritonitis. Las infecciones
del sitio de salida se definen como la presencia de secreción purulenta en la
unión catéter-epidérmica. El eritema en el sitio de salida puede ser
concomitante con una infección en el sitio de salida, pero también puede ser el
resultado de irritación de la piel (ungüentos antibióticos, agentes limpiadores),
traumatismo en el sitio de salida y tejido de granulación después de la
colocación de un nuevo catéter. El eritema en el sitio de salida por sí solo puede
representar una infección.
Para este paciente de la pregunta 1, la mejor opción es (b), un
hisopo para cultivo y antibióticos empíricos, como un ciclo de 2
semanas de trimetoprima-sulfametoxazol. La cobertura empírica con
antibióticos orales sin cultivo del sitio de salida (a) no es apropiada
porque las sensibilidades microbianas y los cultivos guían la terapia
futura. La extracción del catéter de diálisis (d) es apropiada en casos
de infecciones en el sitio de salida refractario, mientras que una
ecografía del catéter de DP está indicada en casos de infección en el
sitio de salida refractario, dolor o eritema a lo largo del túnel del
catéter e infección y peritonitis concurrentes en el sitio de salida.
El tratamiento empírico inicial de las infecciones en el sitio de salida
debe incluir terapia contraEstafilococo aureus,que es el patógeno del sitio
de salida más común en programas que no utilizan profilaxis
antiestafilocócica en el sitio de salida. Otros organismos que también se
sabe que causan infecciones en el sitio de salida y en el túnel incluyen
especies estafilocócicas coagulasa negativas.
cies, no tuberculosasmicobacterias,estreptococos y Gram-
bacilos negativos. La terapia antimicrobiana debe tener éxito, este enfoque tiene un riesgo significativo de peritomatología.
continuó durante 2 semanas (o hasta que la apariencia del sitio de salida
se haya normalizado), a menos que el agente causal seapseudomonas,en
cuyo caso se recomienda una cobertura de 3 semanas con 2 agentes
antimicrobianos.
Caso 1, continuación:Los resultados del hisopo del sitio de salida de este
paciente mostraron resistencia a la meticilina.Estafilococo aureus
(SARM). Completó el tratamiento prescrito de dos semanas de
trimetoprim-sulfametoxazol. El drenaje por el sitio de salida
disminuyó, aunque aún era persistente. Una ecografía abdominal
focalizada no reveló ningún absceso evidente ni acumulación de
líquido a lo largo del túnel del catéter. El paciente recibió una
semana adicional de cobertura antimicrobiana con trimetoprim-
sulfametoxazol oral, sin mejoría significativa en el drenaje del
sitio de salida.
Pregunta 2: ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en
la gestión?
(a) Retiro del catéter de diálisis y transición a hemodiálisis
(b) Extracción y reinserción simultáneas del catéter en una
ubicación diferente
(c) Transición a una cobertura antimicrobiana oral diferente
(d) Iniciar antibióticos intraperitoneales
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.
Las posibles indicaciones para la retirada del catéter en el sitio de
salida y las infecciones del túnel se resumen enCaja 1; éstas incluyen
482
Kan
Cuadro 1.Indicaciones para la extracción del catéter en infecciones relacionadas con
el catéter
• Infecciones del catéter que ocurren simultáneamente con peritonitis.
• Infecciones del catéter que conducen a peritonitis.
• Infecciones por catéter refractario (no se resuelven después de 3 semanas de
tratamiento)
infecciones que ocurren simultáneamente con episodios de
peritonitis o que conducen a episodios de peritonitis posteriores,
además de infecciones del catéter refractario (falta de respuesta
después de 3 semanas de antibióticos efectivos).
Actualmente no existen ensayos controlados aleatorios sobre
las intervenciones óptimas con catéter en los casos de
infecciones crónicas o refractarias del catéter. Los estudios han
informado resultados favorables con la extracción y reinserción
simultánea de un nuevo catéter en un sitio de salida diferente
bajo cobertura antimicrobiana, por lo que la respuesta es (b).
Actualmente no está indicada la transición a hemodiálisis (a) y
los antibióticos intraperitoneales (d) no son apropiados en las
infecciones del sitio de salida. Un régimen antimicrobiano
diferente (c) no es apropiado, dada la cobertura adecuada contra
MRSA por parte del trimetoprim-sulfametoxazol prescrito.
Algunos estudios observacionales han informado sobre el
afeitado del manguito con exteriorización del manguito externo, con
resolución de la bolsa de infección. Aunque esta estrategia puede ser
nitis. Otro enfoque para rescatar el catéter que se ha informado como
una alternativa a la extracción del catéter es un procedimiento de
desviación del catéter con renovación del sitio de salida en una nueva
ubicación, aunque no existen ensayos aleatorios que demuestren la
superioridad de este enfoque.
Caso 1, continuación:Este paciente fue sometido a una derivación
exitosa del catéter, con erradicación efectiva de la infección del
catéter. Posteriormente regresó a la clínica para discutir estrategias
adicionales para prevenir infecciones del catéter además del cuidado
habitual del sitio de salida y la aplicación de ungüento.
Hasta la fecha, la mayoría de los estudios han examinado las tasas de
infección del catéter como resultado secundario, siendo la peritonitis el
resultado primario. La mayoría de las estrategias de prevención de
infecciones del catéter se basan en guías de mejores prácticas. Aunque se
ha demostrado que el uso de antibióticos perioperatorios en el momento
de la inserción del catéter reduce la tasa de peritonitis temprana, algunos
estudios han demostrado tasas reducidas de infecciones tempranas del
catéter como resultado secundario. Actualmente no hay diferencias en las
infecciones del catéter según la técnica de colocación del catéter o entre
nefrólogos y cirujanos. La ubicación del sitio de salida del catéter debe
estar alejada de la línea del cinturón y de los pliegues de la piel, y debe
ser fácilmente visible para el paciente. Además, se recomienda
encarecidamente evitar suturas en el lugar de salida. Específico para la
infección relacionada con el catéter, ningún diseño de catéter en
particular (cisne
AJKDVolumen 82 | Edición 4 | octubre 2023
Kan
cuello versus recto, puño simple versus puño doble) ha demostrado
ser superior a otro. Pequeños estudios han informado el uso de
catéteres de cuello de cisne extendidos en pacientes que necesitan
sitios de salida abdominal superior (obesidad, estomas), y se ha
demostrado que tienen tasas más bajas de infecciones del catéter en
comparación con los catéteres abdominales convencionales.
Se han probado varios agentes de limpieza tópicos, incluidos
povidona yodada, solución de clorhexidina e hipoclorito de sodio; la
preferencia de uso es específica del centro. Se ha demostrado que la
aplicación diaria de antibióticos tópicos en el sitio de salida reduce
las tasas de infección del catéter. Los antimicrobianos comúnmente
estudiados incluyen la mupirocina tópica, que se ha demostrado que
reduce las tasas deS. aureusinfecciones y gentamicina, que ha
demostrado ser eficaz contraS. aureus,bacilos gramnegativos y
Pseudomonas.Datos recientes sugieren que la mupirocina en el sitio
de salida se usa con mayor frecuencia en Australia, Nueva Zelanda,
Canadá y el Reino Unido, mientras que los aminoglucósidos en el
sitio de salida son más comunes en los Estados Unidos.
Caso 2:Un hombre de 69 años con antecedentes de ESKD en CAPD se
presenta al departamento de emergencias (DE) con antecedentes de 2
días de dolor abdominal y líquido abdominal turbio. Estos síntomas
están asociados con náuseas continuas e incapacidad para tolerar la
ingesta oral. Informa que sus síntomas son similares a los de un
episodio previo de peritonitis que ocurrió hace 1 año. También refiere
antecedentes de estreñimiento desde una semana antes de su
presentación. En el servicio de urgencias, parece incómodo, con dolor
abdominal a la palpación. El sitio de salida del catéter de DP no
presenta eritema ni drenaje. El efluente peritoneal drenado aparece
turbio. Las muestras de efluentes se envían al laboratorio para
recuentos y cultivos celulares.
Pregunta 3: ¿Cuál es el siguiente mejor paso en la
gestión?
(a) Vancomicina y gentamicina intraperitoneales
(b) Lavado peritoneal rápido
(c) Ciprofloxacina oral
(d) Régimen intestinal agresivo
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.
Dadas sus náuseas continuas y su incapacidad para tolerar la
ingesta oral, este paciente fue ingresado en el hospital. Otras
indicaciones para su ingreso incluyen inestabilidad hemodinámica y
preocupaciones por su patología visceral intraabdominal. La
definición de peritonitis se resume en Cuadro 2. La peritonitis se
diagnostica cuando están presentes al menos 2 de los siguientes:
presentación clínica de peritonitis (dolor abdominal y/o efluente
turbio), recuento de glóbulos blancos en el efluente de diálisis > 100/
μL con > 50 % de células polimorfonucleares o un cultivo del efluente
positivo. Un análisis reciente de los datos del PDOPSS mostró que los
organismos causantes más comunes son los organismos
grampositivos, seguidos de los organismos gramnegativos, la
peritonitis con cultivos negativos, las infecciones polimicrobianas y
las levaduras. Antibióticos empíricos intraperitoneales.
AJKDVolumen 82 | Edición 4 | octubre 2023
Cuadro 2.Definición de peritonitis
Presencia de al menos 2 de los siguientes:
• Características clínicas compatibles con peritonitis; dolor abdominal /
efluente turbio
• Recuento de glóbulos blancos en el efluente de diálisis > 100/μL con >50 % de
células polimorfonucleares
• Cultivo positivo del efluente de diálisis.
Se recomiendan regímenes que cubran tanto organismos Gram
positivos (cefalosporina de primera generación, vancomicina) como
Gram negativos (cefalosporina de tercera generación,
aminoglucósidos) hasta que los resultados del cultivo estén
disponibles. El lavado peritoneal rápido no está indicado si es posible
la administración oportuna de antibióticos intraperitoneales (b). Los
antimicrobianos orales (c) y el régimen intestinal (d) no están
indicados en caso de sospecha de peritonitis.
Este paciente tiene un cuadro clínico de sospecha de
peritonitis y, por lo tanto, se debe iniciar una terapia
antimicrobiana inmediata, por lo que la respuesta correcta es
(a). Datos específicos del centro sobre organismos resistentes a
la meticilina yPseudomonasDetermina el uso de vancomicina y
aminoglucósidos, respectivamente. Los datos observacionales
sugieren una tasa de curación de peritonitis similar con
vancomicina y cefazolina en casos de infecciones por
grampositivos y cultivos negativos. Además, el mismo análisis
informó una mayor probabilidad de curación con
aminoglucósidos que con ceftazidima.
Los antibióticos empíricos iniciales recomendados y sus dosis se
resumen entabla 1. Además de la elección del tratamiento empírico,
se ha demostrado que la administración oportuna de antibióticos se
asocia con mejores resultados en el tratamiento de la peritonitis. Los
estudios han demostrado un mayor riesgo de fracaso de la DP,
retirada del catéter y muerte si se retrasa la administración de
antibióticos. Los resultados de los cultivos y las sensibilidades
posteriores se utilizan para adaptar los antibióticos y determinar la
duración del tratamiento. Aunque se prefiere la administración
intraperitoneal de antibióticos, la administración antimicrobiana
sistémica puede ser necesaria en casos de descompensación aguda
o incapacidad para obtener y administrar por vía intraperitoneal. Las
duraciones del tratamiento específico del organismo se resumen en
Tabla 2.
Caso 2, continuación:Los recuentos de células del efluente de PD
fueron de 6.900 glóbulos blancos (WBC) con un 93% de células
polimorfonucleares. Después de la permanencia inicial de 6 horas con
antibióticos intraperitoneales, el paciente continuó con su régimen de
DP ambulatoria. Ante el antecedente de estreñimiento previo a su
presentación se le administraron laxantes osmóticos. Su dolor
abdominal mejoró gradualmente y el paciente pudo tolerar la ingesta
oral. La cobertura de gramnegativos se continuó durante 48 horas
antes de repetir los análisis de efluentes. El día 3, los resultados de su
cultivo inicial mostraron coagulasa negativa.Estafilococo yEnterococo.
Los recuentos celulares repetidos revelaron 700 leucocitos con un
40% de células polimorfonucleares. ¿Cuál sería el siguiente paso en la
gestión?
483
 Kan

Tabla 1.Tratamiento empírico de la peritonitis Los estados han informado el uso de antibióticos precatéter en sólo el
63% de los centros. En un estudio observacional que analizó los
Ejemplos de dosis para
Organismos Intermitente (una vez resultados con catéteres de manguito único versus catéteres de manguito
Cubierto Agentes iniciales Diariamente) Dosificación doble, se observaron tasas más bajas de infecciones por grampositivos en
Gram positivas•Primera generación • Cefazolina, 15-20 mg/kg el grupo de manguito doble, muy probablemente debido a la barrera
cefalosporinas • 15-30 mg/kg (dosis adicional a los organismos de la piel que proporciona el manguito
• vancomicina 5-7 días, sistémico
subcutáneo.
nivel > 15 mg/L
Se ha recomendado como entrenamiento óptimo el entrenamiento
Gramo • Tercera generación • Cefepima, 1000 mg; o
negativo cefalosporinas ceftazidima, 1.000- individualizado durante varios días. Además, los estilos de formación
• Aminoglucósidos 1.500 mg deben adaptarse a los pacientes y a sus cuidadores. Un estudio que
• Gentamicina 0,6 mg/kg investigó las prácticas de capacitación clínica reveló marcadas variaciones
en los días, ubicaciones y modalidades de capacitación y no identificó
ningún factor asociado que prediga específicamente el riesgo de

Este paciente tiene peritonitis polimicrobiana. Aunque los peritonitis. Actualmente se desconocen las mejores prácticas y es

recuentos celulares repetidos sugieren la resolución de la necesario investigarlas más a fondo.

infección, las infecciones polimicrobianas justifican
investigaciones para detectar una patología intraabdominal. A
este paciente se le realizó una tomografía computarizada (TC)
abdominal, que no sugirió diverticulitis ni perforación visceral.
Los antibióticos se adaptaron mediante cefazolina y vancomicina
intraperitoneales, y el paciente se mantuvo bien después de
completar un ciclo de antibióticos de 3 semanas.
Dado el aumento de la morbilidad, el costo y la preocupación por
el fracaso de la DP como resultado de complicaciones infecciosas, en
los últimos años se han recomendado varias intervenciones para la
prevención de infecciones. Antes del inicio de la DP, los aspectos
importantes de la prevención de infecciones incluyen la evaluación
prequirúrgica, principalmente la selección de un catéter de DP
apropiado, así como la ubicación del sitio de salida, y la educación
del paciente sobre los cuidados perioperatorios y el tiempo de
curación. Varios centros han adoptado visitas domiciliarias previas al
inicio para evaluar la idoneidad del entorno del hogar,
específicamente en lo que respecta a las mascotas, la higiene y el
lugar donde se realizará la DP.
Se ha observado que el uso de antibióticos en el momento de
la inserción del catéter reduce el riesgo de peritonitis. Los
antibióticos estudiados incluyen vancomicina y cefazolina, y los
patrones de resistencia local deben determinar el tipo de
antibiótico utilizado. A pesar de esta recomendación basada en
evidencia, datos de varios centros en los Estados Unidos
Tabla 2.Duración del tratamiento específico del organismo para la peritonitis
Tratamiento recomendado
Organismo Duración de la peritonitis
Estafilococo aureus 21 días
Estreptococos/Coagulasa 14 dias
negativosEstafilococo
enterococo 21 días
Organismos gramnegativos 21 días
Organismo polimicrobiano 21 días
Pseudomonas Doble cobertura antimicrobiana
durante 21 días
El inicio posterior a la DP, las adaptaciones continuas en la
conexión de la DP, específicamente “lavado antes de llenar”, y el
conjunto Y para los intercambios de DP han sido fundamentales en
la prevención de la peritonitis. Además, en las últimas directrices de
la ISPD se han recomendado varios casos de antibióticos
profilácticos. Se recomienda la profilaxis antimicrobiana empírica
antes de los procedimientos colónicos o ginecológicos, y los
procedimientos deben realizarse con el abdomen seco. Los casos de
contaminación “húmeda” (como fugas de bolsas de dializado, fugas
en los tubos, incumplimiento de una técnica aséptica e intercambio
realizado después de la contaminación por contacto) se han asociado
con eventos de peritonitis. En este caso, las recomendaciones
incluyen el uso de antibióticos profilácticos, así como el cambio o
reparación del equipo de transferencia. Los casos de contaminación
"seca" sólo requieren el cambio del tubo de extensión.
Otros factores de riesgo de peritonitis incluyen
hipopotasemia y problemas gastrointestinales, como
estreñimiento y hemorragia gastrointestinal. Aunque la
evidencia no es sólida, se recomienda de manera rutinaria
mitigar estas preocupaciones en pacientes con EP. Además, se
recomienda un reentrenamiento, idealmente con una visita
domiciliaria, después de un episodio de peritonitis, una
hospitalización prolongada o un cambio en el estado funcional.
La evaluación de los cambios en el entorno hogareño y la
visualización directa de la técnica de DP en el hogar es un
componente esencial de la visita de reentrenamiento.
La mayoría de los episodios de peritonitis micótica están
precedidos por la administración de antibióticos sistémicos. La
prevención secundaria de la peritonitis fúngica se ha estudiado en
varios ensayos observacionales y aleatorizados, y los estudios han
examinado la nistatina oral o el fluconazol como agentes
profilácticos. Dadas las altas tasas de fracaso de la DP y retirada del
catéter con peritonitis micótica, se recomienda continuar la profilaxis
durante 1 semana después de completar los antibióticos sistémicos.
Los esfuerzos continuos de control de infecciones incluyen la
estandarización y el seguimiento de los resultados de las infecciones, la

hongos Retiro del catéter, 14 días de reducción de las disparidades en el acceso a la peritonitis y medidas para
cobertura antimicrobiana. mejorar la colocación y la conectología del acceso para DP. Las definiciones
Cultivo negativo 14 días de cobertura Gram- específicas de resultados de peritonitis también se han revisado en las últimas
positivos directrices de la ISPD y se hace referencia a ellas en las guías adicionales.

484 AJKDVolumen 82 | Edición 4 | octubre 2023

Kan
lectura.Tabla 3resume los esfuerzos de prevención de infecciones.
Actualmente hay un mayor énfasis en disminuir la tasa de peritonitis
con cultivos negativos, con atención específica a los procedimientos
de recolección y manipulación de muestras de líquido. Las unidades
de diálisis deben realizar medidas continuas de mejora de la calidad
para rastrear y mejorar las tasas de infección.
Lecturas adicionales
➢ Al Sahlawi M, Bargman JM, Perl J. Peritonitis asociada
a diálisis peritoneal: sugerencias de manejo y errores
a evitar.Medicina renal.2020;2(4):467-475.https:// 018.00232+LECTURA ESENCIAL
doi.org/10.1016/j.xkme.2020.04.010 + IMPRESCINDIBLE➢Crabtree JH, Siddiqi RA. Catéter simultáneo
LECTURA reemplazo para complicaciones infecciosas y
➢ Al Sahlawi M, Zhao J, McCullough K, et al. Variación en los mecánicas sin interrupción de la diálisis peritoneal.
resultados de la peritonitis relacionada con la diálisis peritoneal Perit Marcación Int.2016;36(2):182-187.https://doi.org/
en el Estudio de patrones de práctica y resultados de la diálisis 1 0.3747/pdi.2014.00313
peritoneal (PDOPPS).Soy J Riñón Dis.2022;79(1):45-55.e1. https://
doi.org/10.1053/j.ajkd.2021.03.022
➢ Bernardini J, Bender F, Florio T, et al. Ensayo aleatorizado, doble
ciego, de crema antibiótica en el lugar de salida para la
prevención de la infección en el lugar de salida en pacientes en
diálisis peritoneal.J Am Soc Nephrol.2005;16(2):539-545.https://
doi.org/10.1681/ASN.2004090773 + IMPRESCINDIBLE
LECTURA
➢ Boudville N, Johnson DW, Zhao J, et al. Variación regional en
el tratamiento y la prevención de infecciones relacionadas
con la diálisis peritoneal en el Estudio de patrones de
práctica y resultados de la diálisis peritoneal.Trasplante de
dial de Nephrol.2019;34(12):2118-2126.https://doi.org/
10.1093/ndt/gfy204
➢ Chang JH, Oh J, Park SK, et al. El reentrenamiento frecuente del paciente en
casa reduce los riesgos de infecciones relacionadas con la diálisis
peritoneal: un estudio aleatorizado.Representante de ciencia
Tabla 3.Intervenciones de prevención de infecciones
Línea de tiempo Intervención
Pre-PD • Evaluación quirúrgica; mapeo de la ubicación del sitio de salida
• Educación del paciente sobre el cuidado y la curación del catéter.
• Selección del tipo de catéter apropiado
• Evaluación de visitas domiciliarias; identificar factores de riesgo de
infecciones (mascotas, higiene, ubicaciones de ventanas/
respiraderos)
Transición a • Antibióticos perioperatorios
PD • Selección de catéter de doble manguito.
• Formadores de enfermería con mantenimiento de
competencias continuas.
Post-PD • Lavar antes de llenar la conexión
iniciación • Sitio de salida gentamicina/mupirocina
• Uso profiláctico de antibióticos: contaminación húmeda,
colonoscopia, rotura del catéter
• Profilaxis antimicótica con uso de antibióticos sistémicos.
• Prevención de la hipopotasemia
• Prevención del estreñimiento
• Evitación de los antagonistas del receptor de histamina-2
• Reentrenamiento y visitas domiciliarias con visualización
directa de la técnica (hospitalizaciones, infecciones, cambio
de estado funcional)
Abreviatura: PD, diálisis peritoneal.
AJKDVolumen 82 | Edición 4 | octubre 2023
2018;8(1):12919.https://doi.org/10.1038/
s41598-018-30785-z
➢ Crabtree JH, Burchette RJ. Análisis comparativo de
catéteres de diálisis peritoneal extendidos de dos
piezas con salida remota y catéteres abdominales
convencionales.Perit Marcación Int.2010;30(1):46-55.
https://doi. org/10.3747/pdi.2009.00004+LECTURA ESENCIAL
➢ Crabtree JH, Shrestha BM, Chow KM, et al. Creación y
mantenimiento de un acceso óptimo a diálisis peritoneal en
el paciente adulto: actualización de 2019.Perit Marcación Int.
2019;39(5):414-436.https://doi.org/10.3747/pdi.2
➢ Davies SJ, Zhao J, Morgenstern H, et al. Niveles bajos de potasio
sérico y resultados clínicos en diálisis peritoneal: resultados
internacionales de PDOPPS [la corrección publicada aparece en
Representante Internacional del Riñón.2021;6(5):1485].
Representante Internacional del Riñón.2020;6(2):313-324.https://
doi.org/1 0.1016/j.ekir.2020.11.021
➢ Figueiredo AE, Bernardini J, Bowes E, et al. Un programa de
estudios para enseñar diálisis peritoneal a pacientes y
cuidadores.Perit Marcación Int.2016;36(6):592-605.https://
doi. org/10.3747/pdi.2015.00277
➢ Gadallah MF, Ramdeen G, Mignone J, Patel D, Mitchell
L, Tatro S. Papel de la profilaxis antibiótica preoperatoria
en la prevención de la peritonitis posoperatoria en
catéteres de diálisis peritoneal recién colocados.Soy J
Riñón Dis. 2000;36(5):1014-1019.https://doi.org/10.1053/
ajkd.2000.19104+LECTURA ESENCIAL
➢ Li PK, Chow KM, Cho Y, et al. Recomendaciones de la guía de
peritonitis ISPD: actualización de 2022 sobre prevención y
tratamiento.Perit Marcación Int.2022;42(2):110-153.https://
doi. org/10.1177/08968608221080586+LECTURA ESENCIAL
➢ Perl J, Fuller DS, Bieber BA, et al. Tasas y resultados de
infecciones relacionadas con la diálisis peritoneal: resultados
del Estudio de patrones de práctica y resultados de la diálisis
peritoneal (PDOPPS).Soy J Riñón Dis.2020;76(1):42-53. https://
doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.09.016
➢ Szeto CC, Li PK, Johnson DW, et al. Recomendaciones sobre
infecciones relacionadas con el catéter ISPD: actualización de 2017.
Perit Marcación Int.2017;37(2):141-154.https://doi.org/10.3747/
pdi.2016.00120+LECTURA ESENCIAL
Complicaciones no infecciosas
Las complicaciones no infecciosas clínicamente importantes de la EP
incluyen mal funcionamiento del catéter de DP, complicaciones
relacionadas con el aumento de la presión intraabdominal (fugas,
hernias e hidrotórax), apariencia anormal del efluente de DP,
complicaciones cardiometabólicas y preocupaciones asociadas con la
disfunción de la membrana. En los últimos años, la ISPD ha
publicado directrices actualizadas sobre la evaluación de la función
de la membrana peritoneal, así como la encapsulación.
485

esclerosis peritoneal. La iniciativa SONG-PD destacó la importancia
de la función de la membrana para los pacientes, los cuidadores y los
equipos de atención médica.
Caso 3:Un hombre de 56 años con ESKD en DP automatizada durante los últimos
5 años se presenta a su visita clínica mensual. Tiene antecedentes de múltiples
episodios de peritonitis y ha tenido problemas con la ultrafiltración, lo que
requirió varios ajustes de prescripción y la utilización de una solución de dextrosa
al 4,25 %, así como un largo día de permanencia con icodextrina. Actualmente
experimenta un empeoramiento de la dificultad para respirar y edema en las
extremidades inferiores.
Una prueba de equilibrio peritoneal (PET) modificada reveló una
ultrafiltración adecuada. Después de recibir asesoramiento sobre la
restricción de líquidos y sodio, pudo continuar con la DP con
pequeños ajustes en la prescripción. Un año después, ingresó en el
hospital con plenitud abdominal, pérdida de peso, náuseas
persistentes y vómitos. El análisis del líquido peritoneal no reveló
peritonitis. Una tomografía computarizada abdominal reveló asas de
intestino delgado dilatadas, unidas en una envoltura de peritoneo
engrosado. El paciente está preocupado por el posible diagnóstico y
plan de tratamiento a seguir.
Dados sus síntomas actuales, así como la apariencia estructural de la
tomografía computarizada, lo más probable es que este paciente haya
desarrollado esclerosis peritoneal encapsulante (EPS).Cuadro 3enumera
los hallazgos radiológicos pertinentes del EPS. Es una complicación
extremadamente rara de la EP de larga duración (>5 años). Dada su
rareza y la heterogeneidad de las etiologías, las estimaciones de la
prevalencia del EPS varían entre 0,4% y 8,9%. La mortalidad reportada es
de alrededor del 50% dentro de un año del diagnóstico. El SEP se
diagnostica en un número variable de pacientes después del cese de la
EP, incluso después de un trasplante de riñón, y también existe una
marcada variación en el número de pacientes seguidos después de la
transición a hemodiálisis o trasplante. Se ha observado una disminución
en la incidencia de EPS; Se cree que esto es multifactorial, incluido el
menor uso de soluciones de glucosa hipertónica, el aumento de las tasas
de trasplante,
mayor uso de soluciones biocompatibles y la investigación en la predicción de EPS. Dado el seguimiento a largo plazo, los riesgos de muerte
son competitivos. necesarios después del cese de la EP y el trasplante de riñón, estos
Los factores de riesgo para los SEP incluyen el tiempo en diálisis
(el más común), pacientes que desarrollan tasas rápidas de
transferencia de solutos peritoneales y peritonitis refractaria. Se ha
propuesto una hipótesis de dos impactos para el desarrollo de EPS,
comenzando con la exposición al catéter de DP, soluciones
hiperosmóticas y ácidas que contienen glucosa que producen daño a
las células mesoteliales y esclerosis peritoneal. La naturaleza del
segundo golpe no está clara, pero se propone
Cuadro 3.Hallazgos de la esclerosis peritoneal encapsulante en la
tomografía computarizada (TC)
• calcificación peritoneal
• Engrosamiento de la pared intestinal
• Inmovilización y dilatación intestinal
• Signos de obstrucción del intestino delgado.
• Ascitis/colección de líquido localizada
486
Kan
incluyen episodios de peritonitis o predisposición genética. Aunque
no existe una estrategia comprobada para reducir el riesgo de EPS,
existe cierta evidencia que respalda la minimización de la exposición
al dializado con alto contenido de glucosa, la prevención de la
peritonitis y la utilización de soluciones de DP más biocompatibles.
Actualmente no existe evidencia que respalde la detección mediante
tomografía computarizada abdominal para predecir el desarrollo de
EPS.
Actualmente no existe un estándar de oro para el diagnóstico de EPS;
en cambio, el diagnóstico se basa en una constelación de hallazgos
clínicos junto con la confirmación radiográfica. La anorexia y la pérdida de
peso son síntomas tempranos comunes. Con el tiempo, el engrosamiento
de la encapsulación puede provocar obstrucción intestinal e íleo. A
menudo, los síntomas mejoran con el reposo intestinal, pero pueden
progresar a ascitis con sangre, dolor abdominal intenso y desnutrición.
Por lo general, los pacientes pasan a hemodiálisis, aunque se
ha informado que algunos casos empeoran después del cese de
la DP. Algunos centros han realizado lavados peritoneales
repetidos (propuestos para eliminar mediadores de procesos
fibróticos), aunque no está claro si este enfoque tiene algún
beneficio. El apoyo nutricional, parenteral si es necesario, es
imperativo en el tratamiento del SEP. Se ha informado que
varios agentes farmacológicos son beneficiosos en estudios
relativamente pequeños, incluidos los corticosteroides, el
tamoxifeno y el sirolimus. Para pacientes con obstrucción
intestinal persistente, varios centros han publicado datos sobre
intervenciones quirúrgicas exitosas con decorticación de
membranas fibrosas y lisis de adherencias. Actualmente, no hay
evidencia suficiente sobre el tiempo óptimo en DP para prevenir
el riesgo de SEP. Cada paciente merece un enfoque
individualizado, específicamente en lo que respecta a la edad, el
pronóstico, la calidad de vida, la calidad de vida en DP y los
riesgos potenciales asociados con la transición a la hemodiálisis.
Los biomarcadores en efluentes de diálisis son un área activa de
enfoques pueden ser difíciles de evaluar en la predicción práctica del
EPS.
Lecturas adicionales
➢ Betjes MG, Habib SM, Boeschoten EW, et al. Incidencia
decreciente significativa de esclerosis peritoneal
encapsulante en la población holandesa de pacientes en
diálisis peritoneal.Perit Marcación Int.2017;37(2):230-234.
https://doi.org/10.3747/pdi.2016.00109
➢ Brown EA, Bargman J, van Biesen W, et al. Duración del
tiempo en diálisis peritoneal y esclerosis peritoneal
encapsulante: documento de posición para ISPD:
actualización de 2017.Perit Marcación Int.2017;37(4):362-374.
https://doi.org/1 0.3747/pdi.2017.00018+LECTURA ESENCIAL
➢ Eibensteiner F, Flores KO, Unterwurzacher M, et al.
Monitorización de la ultrafiltración diaria en diálisis
peritoneal automatizada.Clin J Am Soc Nephrol.
2022;17(1):107-110. https://doi.org/10.2215/CJN.08180621
AJKDVolumen 82 | Edición 4 | octubre 2023
Kan

➢ elevación de la presión. La presión intraabdominal es

Htay H, Johnson DW, Wiggins KJ, et al. Líquidos de diálisis biocompatibles
más baja en posición supina y aumenta progresivamente.
para diálisis peritoneal.Sistema de base de datos Cochrane
Rdo.2018;10(10):CD007554.https://doi.org/10.1en las posiciones sentado y de pie. Ciertas actividades físicas
002/14651858.CD007554.pub3*LECTURA OBLIGATORIA Las actividades físicas (tos, esfuerzo) pueden provocar una marcada
➢ Kawanishi H, Banshodani M, Yamashita M, Shintaku S, Dohi hipertensión intraabdominal transitoria. Presiones intraabdominales
K. Tratamiento quirúrgico para encapsular peritoneal elevadas y defectos anatómicos de la cavidad peritoneal.
esclerosis: 24 años de experiencia.Perit Marcación Int.El límite puede provocar hernias, genitales y de la pared abdominal
2019;39(2):169-174.https://doi.org/10.3747/pdi.2 fugas e hidrotórax (comunicaciones pleuroperitoneales). Se
018.00042+LECTURA ESENCIAL cree que los pacientes con poliquistosis renal están
➢ Khanna R. Transporte de solutos y agua en peritoneal. predispuestos a estas complicaciones, ya sea como resultado
diálisis: una introducción basada en casos.Soy J Riñón Dis.de mayores presiones intraabdominales causadas por los
grandes 2017;69(3):461-472.https://doi.org/10.1053/j. riñones o como consecuencia de una alteración del tejido conectivo.
ajkd.2016.11.007
➢ Krédiet RT. Disminución adquirida de la ultrafiltración en Caso 4:A un hombre de 52 años con antecedentes de enfermedad renal
diálisis peritoneal: el papel de la glucosa.J Am Soc crónica en etapa 5 se le colocó un catéter de DP y las sesiones de

Nephrol. 2021;32(10):2408-2415.https://doi.org/10.1681/ entrenamiento comenzaron 2 semanas después de la colocación del

ASN.2021010080+LECTURA ESENCIAL
➢ Krediet RT, van Diepen ATN, Coester AM, Struijk DG.
Vasculopatía peritoneal en la fisiopatología del fracaso de
la ultrafiltración a largo plazo: una hipótesis basada en
observaciones clínicas.Clin Nefrol.2019;91(1):1-8. https://
doi.org/10.5414/CN109596
➢ Lambie M, Teece L, Johnson DW, et al. Estimación del riesgo
de encapsular la esclerosis peritoneal teniendo en cuenta el
riesgo competitivo de muerte.Trasplante de dial de Nephrol.
catéter. El paciente comienza con un régimen de volúmenes de llenado de 2
litros para 4 intercambios cada día. El día después de iniciar los
intercambios en casa, nota humedad en el vendaje del catéter. En el
examen clínico, se nota humedad alrededor del sitio de salida del catéter.
Es de destacar que el paciente tenía una función renal residual de 8 ml/min/
1,73 m.2en el momento de la inserción del catéter.
Pregunta 4: ¿Cuál es el siguiente mejor paso en este caso?
(a) Transición a la hemodiálisis intermitente
(b) Mantener los intercambios de diálisis peritoneal durante 2 semanas.

2019;34(9):1585-1591. https://doi.org/10.1093/ (c) Colocación de sutura en el sitio de salida del catéter

ndt/gfz034 (d) Revisión del catéter de diálisis peritoneal

➢ Morelle J, Stachowska-Pietka J, O €Berg C, et al. ISPD
Recomendaciones para la evaluación de la disfunción de
la membrana peritoneal en adultos: clasificación,
medición, interpretación y justificación de la
intervención. Perit Marcación Int.2021;41(4):352-372.
https://doi.org/1 0.1177/0896860820982218+LECTURA ESENCIAL
➢ Nakamoto H. Encapsulación de la esclerosis peritoneal: enfoque
clínico para el diagnóstico y el tratamiento médico. Perit
Marcación Int.2005;25(suplemento 4):S30-S38.
LECTURA
➢ Nakayama M, Miyazaki M, Honda K, et al. Encapsulando la
esclerosis peritoneal en la era de un enfoque
multidisciplinario basado en soluciones biocompatibles: el
estudio NEXT-PD.Perit Marcación Int.2014;34(7):766-774.
https://doi.org/10.3747/pdi.2013.00074
➢ Tseng CC, Chen JB, Wang IK, et al. Incidencia y
resultados de la esclerosis peritoneal encapsulante
(EPS) y factores asociados con EPS grave.Más uno.
2018;13(1):e0190079. https://doi.org/
10.1371/journal.pone.0190079+LECTURA ESENCIAL
Complicaciones relacionadas con el aumento de la
presión intraabdominal
La presencia de dializado en la cavidad peritoneal provoca
un aumento de la presión intraabdominal, que aumenta en
proporción al volumen de dializado instilado. Se ha
demostrado que un volumen intraperitoneal de 2 litros en
posición supina produce valores de 13,2 a 18,8 cm H2O. Cada
aumento de volumen de 500 ml se asocia con una
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.
Este paciente presenta una fuga temprana (<30 días después de la
inserción del catéter). La pérdida de la integridad de la membrana peritoneal
(apertura o desgarro) provoca fugas de dializado en pacientes con EP. En
general, se cree que las fugas tempranas están relacionadas con las técnicas de
inserción del catéter, el momento del inicio de la DP y la resistencia de los
tejidos de la pared abdominal; se manifiestan como humedad visible o fugas en
+ IMPRESCINDIBLE
el sitio de salida del catéter o en la herida de la incisión. La fuga de dializado se
puede identificar mediante una tira reactiva de glucosa positiva. Además, las
imágenes (tomografía computarizada o ultrasonido) pueden demostrar el
seguimiento del líquido pericatéter. Históricamente, las técnicas de inserción
del catéter en la línea media predisponen a los pacientes a fugas tempranas.
Con la práctica actual de inserción de catéteres paramedianos, los riesgos
incluyen obesidad y afecciones que predisponen a una mala cicatrización de
heridas (inhibidores de mTOR, uso continuo de glucocorticoides,
quimioterapia).
Las pautas actuales de ISPD recomiendan un período de adaptación
de 2 semanas antes del inicio de la DP electiva. Para regímenes de inicio
agudo y urgente que requieren el uso de catéter dentro de las 2 semanas
posteriores a la colocación, se recomienda un régimen intermitente en
decúbito de bajo volumen, con una cavidad peritoneal seca durante los
períodos ambulatorios. Las intervenciones específicas relacionadas con la
inserción del catéter para mitigar las complicaciones tempranas incluyen
la utilización de pegamento de fibrina y suturas en bolsa de tabaco
adicionales al nivel del manguito profundo, así como cerca de la
membrana peritoneal. Detener temporalmente la DP o emplear
regímenes con impacto mínimo sobre la presión intraabdominal suele ser
eficaz para tratar las fugas tempranas.

AJKDVolumen 82 | Edición 4 | octubre 2023 487

 Kan

En el caso de este paciente, la respuesta es (b), el tratamiento

(b) Pleurodesis toracoscópica
apropiado sería el cese temporal de la DP o un régimen de volumen (c) Toracocentesis después de la instilación de azul de metileno en
de intercambio de 1 litro en decúbito supino. La transición a diálisis líquido pleural
intermitente (a) no es necesaria porque este paciente todavía tiene (d) Peritoneografía por TC con contraste
cierta función renal residual. Las suturas en el sitio de salida (c)
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.
perjudican la cicatrización del sitio de salida y aumentan el riesgo de
infecciones, y tampoco son apropiadas. La retirada y reinserción del
catéter (d) es el tratamiento adecuado en casos refractarios de fugas
El hidrotórax en pacientes con EP es poco común (incidencia
en el sitio de salida. Las fugas en el sitio de salida aumentan el riesgo
1,6%-10% de los pacientes) pero complicación bien reconocida. Un
de infecciones relacionadas con la EP y pueden ser necesarios
aumento de la presión intraabdominal provoca la fuga de dializado a
antibióticos profilácticos.
través del diafragma hacia el espacio pleural. Se observa con mayor
Las fugas tardías (>30 días después de la inserción del catéter) a menudo
frecuencia que ocurre en el lado derecho, con informes ocasionales
están relacionadas con desgarros mecánicos en el peritoneo, lo que resulta en
de ocurrencia en el lado izquierdo o bilateral. Los mecanismos para
extravasación del dializado hacia la pared abdominal, externa.
el desarrollo del hidrotórax incluyen congénitos o
genitales o cavidad retroperitoneal. Dependiendo de los defectos diafragmáticos adquiridos, aumento de la pleurolocalización de la
fuga, los pacientes pueden reportar plenitud localizada
gradientes de presión peritoneal, así como trastornos del drenaje
y edema alrededor del saco escrotal/labios mayores, piel de la pared
linfático. En el caso de este paciente, el defecto diafragmático se
abdominal pantanosa y volúmenes de ultrafiltración reducidos con
atribuyó a una lesión iatrogénica de un procedimiento previo, de
flujos normales del catéter de diálisis. El examen puede revelar
modo que el hidrotórax se desarrolló con un aumento de la presión
edema asimétrico, piel pantanosa y hendiduras en la piel producidas
abdominal secundario al dializado peritoneal. En ciertos pacientes, el
por ropa ajustada. Las vías de fuga tardía incluyen un proceso
hidrotórax se desarrolla rápidamente después del inicio de la DP, lo
vaginal permeable (más común en hombres que en mujeres) o
que indica una comunicación pleuroperitoneal preexistente.
defectos de los tejidos blandos dentro de hernias o defectos
También existe en pacientes con EP a largo plazo, lo que sugiere una
peritoneofasciales.
forma adquirida, con tejido atenuado expuesto repetidamente a una
Para visualizar estas fugas se utilizan tomografías computarizadas con
presión intraabdominal elevada y desarrollo de comunicación
contraste intraperitoneal e imágenes tomadas 2 a 3 horas después de la
pleuroperitoneal.
instilación del dializado. Además, el seguimiento de los caminos hacia el
La gravedad de los síntomas depende del tamaño de la
El edema/fuga puede ayudar a guiar futuras intervenciones. derrame pleural, y el paciente puede experimentar una
gammagrafía abdominal reducida con tecnecio-99.
Volúmenes de ultrafiltración. Los síntomas pueden ser similares a los de
Se utiliza para diagnosticar fugas y hernias concomitantes. El
la insuficiencia cardíaca congestiva, pero no se aliviarán con el uso de
tratamiento del edema genital incluye reposo en cama, elevación del
dializado hipertónico (aumento de la presión intraabdominal con
escroto y uso frecuente de ciclador automático de bajo volumen para
aumento de la ultrafiltración).
DP. Las fugas de la pared abdominal requieren el cese de la DP
En el caso de este paciente, las imágenes eran preocupantes
durante 1 a 2 semanas para permitir la curación de la fuga. Esos
por un defecto diafragmático obvio. El origen de la
pacientes no responden a regímenes de bajo volumen y el cese
comunicación pleuroperitoneal se puede detectar mediante
temporal de la DP suele requerir corrección quirúrgica con transición
peritoneografía por TC con contraste (Opción D) y gammagrafía
temporal a hemodiálisis.
peritoneal utilizando albúmina macroagregada marcada con
tecnecio-99m o coloide de azufre Tc-99m. La toracocentesis es
Caso 5:Un hombre de 72 años con una nefrectomía radical derecha
consistente con un derrame trasudado con una concentración
previa y una progresión reciente a ESKD se sometió a la colocación de
un catéter de DP y posterior entrenamiento. La primera noche de
alta de glucosa (50 mg/dL mayor que la glucosa en sangre
diálisis en casa, el paciente notó dificultad para respirar aguda y simultánea); sin embargo, la medición de glucosa puede ser
“llenura” en el lado derecho del pecho/espalda. La exploración física equívoca si un derrame prolongado da como resultado una
reveló matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios absorción significativa de glucosa. En ciertos casos se ha
en el lado derecho. Una radiografía de tórax reveló un gran derrame utilizado la instilación intraperitoneal de azul de metileno
pleural en el lado derecho. Se veía una lucencia focal, preocupante de seguida de toracentesis (Opción C), sin embargo, existe el riesgo
un asa intestinal dentro de una pequeña hernia diafragmática. Las de peritonitis química.
tomografías computarizadas confirmaron la presencia de un defecto La interrupción temporal de la DP (2 a 4 semanas) produce la
diafragmático con una pequeña hernia. Se realizó toracocentesis
resolución del derrame pleural, mientras que un hidrotórax
diagnóstica, que reveló derrame trasudado con nivel de glucosa de
refractario sugiere una comunicación unidireccional. Ha habido
350 mg/dL (la glucosa sérica concurrente fue de 157 mg/dL). La
informes ocasionales de manejo exitoso utilizando regímenes de DP
diálisis peritoneal se mantuvo durante 2 semanas y las imágenes
con ciclador de bajo volumen. En ciertos casos se ha informado de
repetidas demostraron un gran derrame pleural persistente.
pleurodesis toracoscópica exitosa (oxitetraciclina, talco, sangre
Pregunta 5: ¿Cuál es el siguiente mejor paso en el tratamiento de autóloga) (b); sin embargo, este procedimiento invasivo es doloroso
este paciente? y conlleva un mayor riesgo de infección. Este paciente con un defecto
(a) Reparación toracoscópica videoasistida del defecto diafragmático visible fue remitido para reparación quirúrgica de la
diafragmático hernia diafragmática, por lo que

488 AJKDVolumen 82 | Edición 4 | octubre 2023

Kan

la respuesta es (a). El paciente pudo regresar con éxito a
la DP después de 4 semanas de hemodiálisis intermitente
posoperatoria.
Caso 6:Un hombre de 62 años con antecedentes de 6 meses de ESKD
en diálisis peritoneal cíclica continua presenta un historial de algunas
semanas de inflamación bilateral de la ingle al instilar el dializado.
Además, refiere un bulto umbilical al toser. El paciente niega cualquier
dolor abdominal o decoloración de la piel suprayacente. El examen
físico es consistente con una hernia inguinal blanda reducible
bilateralmente y una hernia umbilical blanda reducible con una
abertura de hernia palpable de 3 cm.
Pregunta 6: ¿Cuál es el siguiente mejor paso en el tratamiento de
este paciente?
(a) Transición a la hemodiálisis intermitente
(b) Derivación quirúrgica para reparación convencional de hernia
(c) Derivación quirúrgica para reparación de hernia con colocación de malla
(d) Sin gestión adicional
➢ Crabtree JH. Reparación de hernia sin demora al
iniciar o continuar la diálisis peritoneal.Perit
Marcación Int. 2006;26(2):178-182.+LECTURA ESENCIAL
➢ Holley JL, Bernardini J, Piraino B. Características y resultado
de las fugas de dializado peritoneal e infecciones asociadas.
Dial de perímetro avanzado.1993;9:240-243.+BÁSICO
LECTURA
➢ Leblanc M, Ouimet D, Pichette V. Fugas de dializado
en diálisis peritoneal.Semin Dial.2001;14(1):50-54.
https://doi.org/10.1046/j.1525-139x.2001.00014.x
➢ Lew SQ. Hidrotórax: derrame pleural asociado a diálisis
peritoneal.Perit Marcación Int.2010;30(1):13-18. https://
doi.org/10.3747/pdi.2008.00168+BÁSICO
LECTURA
➢ Shah H, Chu M, Bargman JM. Manejo perioperatorio de
pacientes en diálisis peritoneal sometidos a cirugía de
hernia sin el uso de hemodiálisis provisional.Perit
Marcación Int.2006;26(6):684-687.+LECTURA ESENCIAL

Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.

Mal funcionamiento del catéter de diálisis peritoneal
El mal funcionamiento del catéter de DP es una causa importante del fracaso de la
Se han descrito diversas hernias en pacientes con EP, las más
técnica de DP. El mal funcionamiento del catéter puede deberse únicamente al flujo
comunes son las hernias incisionales o a través del sitio de
de salida o tanto al flujo de entrada como al de salida. Las principales causas de
colocación del catéter, las inguinales y las umbilicales. Las pacientes
obstrucción del flujo de salida incluyen estreñimiento, migración de la punta del
con hernias tienden a ser mayores, mujeres, multíparas, obesas o
catéter o envoltura intestinal o epiplón. La retención de heces y la migración de la
con reparaciones previas de hernia. Un área potencial de debilidad
punta del catéter se pueden detectar mediante una radiografía simple de abdomen. El
es la incisión abdominal para la implantación del catéter de diálisis,
epiplón redundante es la causa más probable de encajonamiento del catéter, con una
especialmente cuando la incisión es una incisión en la línea media.
obstrucción del flujo de salida resultante de la obstrucción del epiplón de los puertos
Además, otra área de posible debilidad es un proceso vaginal
del catéter debido al flujo de salida de presión negativa. La obstrucción del flujo de
permeable (generalmente obliterado en la mayoría de las personas).
entrada y salida puede deberse a procesos intraluminales (fibrina, coágulo) o
El aumento de la presión abdominal durante la EP puede provocar
extraluminales (doblamiento del catéter, vaina de fibrina).
una hernia inguinal indirecta debido a una hernia del intestino y la
Las medidas de diagnóstico y tratamiento para el mal funcionamiento
vejiga en el proceso vaginal.
del catéter se detallan enFiguras 1y2. Para las obstrucciones del flujo de
La mayoría de las hernias se presentan como una hinchazón indolora. Las
salida, el tratamiento inicial incluye esfuerzos para promover las
complicaciones más preocupantes son el encarcelamiento y la estrangulación
deposiciones y aumentar la actividad física para ayudar a reposicionar el
intestinal, que ocurren con mayor frecuencia en hernias más pequeñas. Se
catéter. La irrigación con 50 ml de solución salina puede ser eficaz para
justifica la reparación quirúrgica y las hernias preexistentes pueden repararse
eliminar una obstrucción omental parcial. Para obstrucciones tanto de
en el momento de la inserción del catéter. Se ha observado que la reparación
entrada como de salida, el lavado del catéter puede ser efectivo para
de hernia con malla (reparación de hernia sin tensión) produce un menor
riesgo de recurrencia y permite un período de recuperación más rápido y el
regreso a la DP, por lo que la respuesta es (c). La transición a hemodiálisis
intermitente generalmente no es necesaria siempre que el paciente pueda
tolerar hasta 48 horas sin diálisis y pueda reiniciar los intercambios de dializado
en decúbito supino de bajo volumen (1 a 1,5 litros), con un aumento gradual
hasta la prescripción prequirúrgica completa en 4 semanas.

Lecturas adicionales
➢ Chow KM, Szeto CC, Li PK. Opciones de tratamiento
del hidrotórax que complica la diálisis peritoneal.
https://doi.org/
Semin Dial. 2003;16(5):389-394.
10.1046/j.1525-139x.2003.16080.x+LECTURA ESENCIAL
➢ Chow KM, Szeto CC, Wong TY, Li PK. Hidrotórax que complica
la diálisis peritoneal: valor diagnóstico de la concentración
de glucosa en el aspirado de líquido pleural.Perit Marcación
Int.2002;22(4):525-528.https://doi.org/10.1177/ Figura 1.Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la obstrucción del
flujo de salida del catéter. Abreviatura: TC, tomografía computarizada.
089686080202200416

AJKDVolumen 82 | Edición 4 | octubre 2023 489


Figura 2.Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la obstrucción de
entrada y salida.
desalojar coágulos intraluminales/fibrina. Si la irrigación es ineficaz,
se pueden considerar los fibrinolíticos intraluminales (heparina a 1
000 U/ml, uroquinasa a 2 000 UI/ml o activador del plasminógeno
tisular a 1 mg/ml) agregados en solución salina (10 ml). Si las
medidas conservadoras fallan, se necesitan manipulación
fluoroscópica o intervenciones quirúrgicas.
Lecturas adicionales
➢ Cho Y, véase EJ, Htay H, Hawley CM, Johnson DW. Fracaso
temprano de la técnica de diálisis peritoneal: revisión.Perit
Marcación Int.2018;38(5):319-327.https://doi.org/10.3747/
pdi.2018.00017
490
Kan
➢ Crabtree JH. Implantación de catéteres de diálisis peritoneal:
evitar problemas y optimizar resultados.Semin Dial.
2015;28(1):12-15.https://doi.org/10.1111/sdi.12299
+ LECTURA IMPRESCINDIBLE
➢ Crabtree JH. Procedimientos de rescate y salvamento de
complicaciones mecánicas e infecciosas de la diálisis
peritoneal.Órganos Int J Artif.2006;29(1):67-84.https://
doi.org/10.1177/039139880602900107
➢ Crabtree JH, Shrestha BM, Chow KM, et al. Creación y
mantenimiento de un acceso óptimo a diálisis peritoneal en
el paciente adulto: actualización de 2019.Perit Marcación Int.
2019;39(5):414-436.https://doi.org/10.3747/pdi.2
018.00232+LECTURA ESENCIAL
➢ Oliver MJ, Perl J, McQuillan R, et al. Cuantificación del riesgo
de complicaciones del catéter de diálisis peritoneal
relacionadas con la inserción después de la colocación
laparoscópica: resultados del Registro Norteamericano de
Catéteres para PD. Perit Marcación Int.2020;40(2):185-192.
https://doi.org/1 0.1177/0896860819893813
Información del artículo
Afiliación del autor:Salud de la Universidad de Virginia, Charlottesville,
Virginia.
Dirección para la correspondencia:Sana F. Khan, MD, University of Virginia
Health, Box 800133, Charlottesville, VA 22908. Correo electrónico:
sk4yp@virginia.edu osk4yp@uvahealth.org
Apoyo:Ninguno
Divulgaciones financieras:La autora declara que no tiene intereses
económicos relevantes.
Revisión por pares:Recibido el 21 de julio de 2022, en respuesta a una
invitación de la revista. Evaluado por 2 revisores externos y un miembro
del Consejo Asesor de Artículos, con aportes editoriales directos del Editor
de Artículos y un Editor Adjunto. Aceptado en forma revisada el 8 de
marzo de 2023.
AJKDVolumen 82 | Edición 4 | octubre 2023