CODIGO: DIS.ING.

F01
SOLICITUD DE SERVICIO DE ENERGÍA
VERSIÓN: 5

DISPONIBILIDAD FACTIBILIDAD VIABILIDAD

1. SOLICITUD N°: FECHA:

2. PROPIETARIO DEL PROYECTO Y/O PREDIO:

3. NIT Y/O CEDULA 4. DIRECCIÓN DEL PREDIO:

5. FICHA CATASTRAL 6. MATRICULA INMOBILIARIA

BARRIO: VEREDA:

7. LOCALIZACIÓN: 8. MATRÍCULA ELÉCTRICA (Existente o vecina):

9. LONGITUD ACOMETIDA EN MTS DESDE PUNTO DE CONEXIÓN AL LOTE O PREDIO:

Punto de Conexión
LONGITUD: Mts
LONGITUD

N° Nodo:
10. TIPO DE PROYECTO: Vivienda o Lote

Construcción: _____ Modificación: _____ N° Placa Trafo:

Residencial: _____ Comercial: _____ Industrial:_____ Estrato N°:_____ N° Estimado de Matrículas:_____ und.

Nombre del Proyecto:

Nivel de Conexión I Nivel de Conexión II o III

Potencia Estimada: _________KVA Potencia Estimada:____________ KVA.

Aérea ___ Sub ___ S/E: Aérea ___ Interior ___ Pedestal ___
Acometida:
CU ___ Al ___
Red de M.T: Aérea __ Subterránea __
Calibre Acometida: _________AWG
Red de B.T: Aérea ___ Subterránea___
Protección: _________AMP
Red Alumbrado Público ___Cambio Nivel de Medida___
Tensión de Servicio: _________V

Tipo de Medidor: 1F___2F___3F___

11. INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO Y TRAMITADOR :

FIRMA DEL PROPIETARIO DIRECCIÓN TELÉFONO

NOMBRE TRAMITADOR DIRECCIÓN TELÉFONO

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EEP

Nodo:____________________ Circuito__________ Usuarios ___________

RESPUESTA OFICIO Nº: Trafo: __________Capacidad _________Kva Propiedad __________

Icc 1F____________KA, Icc 3F____________KA

FECHA:
APROBADO: SI _____ NO_____

RECIBIDO POR. OBSERVACIONES

VISTO BUENO INGENIERO EXPANSION:

FECHA:
FIRMA_________________________

Autorizo a la EMPRESA DE ENERGIA DE PEREIRA S.A E.S.P. para realizar cualquier operación o conjunto de operaciones sobre los datos personales aquí consignados tales como
recolección, almacenamiento, uso, circulación o supresión de los mismos tendiente a la prestación efectiva del servicio público de energía eléctrica y sus actividades complementarias, así
como para la facturación y comercialización de los demás productos que la Empresa de Energía de Pereira S.A E.S.P. ofrece a sus usuarios. (Ley 1581 de 2012, reglamentada parcialmente por
el Decreto 1377 de 2013). SI ____ NO_____