CODIGO: DIS.ING.

F01
SOLICITUD DE SERVICIO DE ENERGÍA
VERSIÓN: 4

DISPONIBILIDAD FACTIBILIDAD VIABILIDAD

1. SOLICITUD N° FECHA:

2. PROPIETARIO DEL PROYECTO Y/O PREDIO:

3. NIT Y/O CEDULA 4. DIRECCIÓN DEL PREDIO:

5. FICHA CATASTRAL 6. MATRICULA INMOBILIARIA

Barrio: Vereda:

7. LOCALIZACIÓN:

Longitud
Punto de conexión (Nodo)

Longitud (metros): __________ Punto de conexión (Nodo): ____________ N° Placa de Transformador: ___________

8. TIPO DE PROYECTO:

Construcción: _____ Modificación: _____

Residencial: _____ Estrato N°:_____ Comercial: _____ Industrial:_____ N° Estimado de Matrículas:_____ und.

Nombre del Proyecto:

Nivel de Conexión I Nivel de Conexión II o III

Potencia Estimada: KVA Potencia Estimada:________ KVA.

Aérea ___ Sub ___ S/E: Aérea ___ Interior ___ Pedestal ___
Acometida:
CU ___ Al ___
Red de M.T: Aérea __ Subterránea __
Calibre Acometida: ____________AWG
Red de B.T: Aérea ___ Subterránea___
Protección: AMP
Red Alumbrado Público ___Cambio Nivel de Medida___
Tensión de Servicio: V

Tipo de Medidor: 1F___2F___3F___

9. INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO Y TRAMITADOR :

FIRMA DEL PROPIETARIO DIRECCIÓN TELÉFONO

NOMBRE TRAMITADOR DIRECCIÓN TELÉFONO

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EEP

Nodo:__________ Circuito____ Trafo: ______ Usuarios ___________

RESPUESTA OFICIO Nº: Capacidad ______ Propiedad __________

Icc 1F_________KA Icc 3F__________KA

FECHA:
APROBADO: SI _____ NO_____

RECIBIDO POR. OBSERVACIONES

VISTO BUENO INGENIERO EXPANSION:

FECHA:
FIRMA_________________________

Autorizo a la EMPRESA DE ENERGIA DE PEREIRA S.A E.S.P. para realizar cualquier operación o conjunto de operaciones sobre los datos personales aquí consignados tales como
recolección, almacenamiento, uso, circulación o supresión de los mismos tendiente a la prestación efectiva del servicio público de energía eléctrica y sus actividades complementarias, así
como para la facturación y comercialización de los demás productos que la Empresa de Energía de Pereira S.A E.S.P. ofrece a sus usuarios. (Ley 1581 de 2012, reglamentada parcialmente por
el Decreto 1377 de 2013). SI ____ NO_____