MODULO II / III

ANEXO N° 02
FICHA DE ACEPTACIÓN DE LAS PRÁCTICAS PRE–PROFESIONALES
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

Razón Social: ………………………….………………………………………………………………………………………………………………………

Dirección: ………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………

Distrito:………………………………………………………………….………………….………Telf.:………………..…………..……Email:……………

…………………………………………………………………………………………………………..….RUC:…………………………………………………..

Apellidos y nombres del encargado del control de prácticas:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cargo:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Apellidos y nombres del responsable del establecimiento de salud:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cargo:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. DATOS DEL PRACTICANTE

Apellidos y nombres:………………………………………………………………………………………………………………………………………

Carrera Profesional:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD OFRECE LO SIGUIENTE

Práctica pre-profesional en el módulo:…….………………………………………………………………………………………………………

Periodo de práctica: Inicio…………………………………………………Término…………….……………………………………….

Días………………………………………………… Horario………………………………………………………

Servicios por donde rota:…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………….,……………….de…………………………..del 20…….

____________________________________
Firma y sello
Encargada(o) del control de prácticas del
establecimiento de salud
Enfermera
__________________________________
Firma y sello
Responsable del establecimiento de salud y/o
jefe de la oficina de docencia e investigación

NOTA.- Entregar por mesa de partes la ficha sellada y firmada por la empresa o institución, para efectos de
supervisión y registro en el libro de prácticas pre-profesionales del Instituto.
 MODULO II - III

ANEXO N° 03
FICHA DE SUPERVISIÓN DE LAS PRÁCTICAS PRE–PROFESIONALES
1. DATOS DEL (LA) DOCENTE SUPERVISOR(A)
Apellidos y nombres: ……………………………………………….………………………………………………………………………………………
2. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
Razón Social: ………………………….………………………………………………………………………………………………………………………
Dirección: ………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………
Distrito:……………………………………………Cel.:….…………………………Email:………………………………….RUC:…………..…………
Apellidos y nombres del encargado del control de prácticas:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cargo:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Apellidos y nombres del responsable del establecimiento de salud:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cargo:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. DATOS DEL PRACTICANTE
Apellidos y nombres:………………………………………………………………………………………………………………………………………
Carrera Profesional:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Práctica pre-profesional en el módulo:…….………………………………………………………………………………………………………
Periodo de práctica: Inicio…………………………………………………Término…………………….………………………………
Días………………………………………………… Horario………………………………………………………
Total horas que debe realizar …………………………… Total horas realizadas a la fecha………………………………………
Servicios por donde rota:……………………………………………………………………………………………………………………………….…
4. VERIFICACION DE LAS ACTIVIDADES DE LA PRÁCTICA
AVANCE
N° de
TAREAS O ACTIVIDADES DE LA PRÁCTICA OBSERVACIÓN
Visita
(en %)
5. DIFICULTADES DETECTADAS

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

6. RECOMENDACIONES

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………

…………………….,……………….de…………………………..del 20…….

……………………………………………………………. ……………………………….…………..……………
Docente supervisor(a) Practicante

………………………………………………
Firma y sello
Encargada(o) del control de prácticas del
establecimiento de salud
Enfermera

NOTA.-Al momento de supervisar el docente formulará dos originales, entregando uno al practicante y el
otro lo reportará al Instituto con el informe respectivo.
 MODULO II / III
ANEXO N° 04
ACTA DE EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Razón Social: ………………………….………………………………………………………………………………………………………………………

Dirección: ………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………

Distrito:…………………………………………………Cel.:….……………….Email:………………………………………RUC:…….…………………

Apellidos y nombres del calificador de prácticas:………..…………………..…… ………………………………………………………

Cargo:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

Apellidos y nombres del responsable del establecimiento de salud:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cargo:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. DATOS DEL PRACTICANTE

Apellidos y nombres:…………………………………………………………………………………………………………………………….…………

Carrera Profesional:………………………………………………………………………………………………………………………….………………

Práctica pre-profesional en el módulo:…….………………………………………………………………………………………………………

Periodo de práctica: Inicio…………………………………………………Término…………………….…………………………………

Días ………………………………………………… Horario…………………………..………………………………

Total de horas realizadas: …………………………………………………………….…………………………………………………………………

Servicios por donde rota: …………………………………………………………………………………………………………………………

3.TAREAS ASIGNADAS
4. INSTRUCCIONES PARA LA EVALUACIÓN

4.1 Coloca el número correspondiente en el cuadro de calificaciones de acuerdo a la siguiente escala:

Detalle Escala cuantitativa Escala cualitativa
Muy Buena 1 A (Si obtiene de 19 a 20)
Buena (08) y (09) B (Si obtiene de 16 a 18)
Aceptable (0.6) y (0.7) C (Si obtiene de 13 al 15)
Deficiente (0.0), (0.1), (0.2), (0.3), (0.4) y (0.5) D (Si obtiene de 0 a 12)
4.2 La nota que la empresa asigna al practicante es la suma de los criterios del 1 al 20.

5. CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN

A.ORGANIZACION Y EJECUCION CALIF. 11.Es disciplinado en la realización

DEL TRABAJO de las tareas asignadas.
1.Programa convenientemente su 12.Se comunica con fluidez y
trabajo. propiedad.
2. Demuestra seguridad y habilidad en CALIF.
D.CALIDAD EN LA EJECUCION
el trabajo.
3. Usa adecuadamente los equipos, 13.Calidad, presentación y cuidado
máquinas y herramientas. en alto grado.
B.CAPACIDAD TECNICA 14.Denota interés por aprender
CALIF.
EMPRESARIAL cosas nuevas.
4.Plantea soluciones acertadas a
E. TRABAJO EN EQUIPO CALIF.
problemas presentados.
5.Toma decisiones acertadas y 15.Tiene capacidad de integración y
oportunas. colaboración.
6.Tiene habilidad técnica para 16.Tiene cortesía, buen trato y don
actividades de producción y/o de gente.
servicios.
7.Coopera con la conservación y 17.Realiza tareas en beneficio de
mantenimiento de los equipos. sus compañeros.
CALIF.
C.CUMPLIMIENTO EN EL TRABAJO CALIF. F. INICIATIVA
8.Cumple con las tareas asignadas en 18.Desarrolla las tareas con
los plazos establecidos. creatividad e iniciativa.
9.Usa adecuadamente los registros, 19.Asume liderazgo en las
formularios a su cargo. actividades desarrolladas por la
empresa.
10.Es puntual o pocas veces llega 20.Ejecuta acciones de
tarde. adiestramiento espontáneo o a
sus compañeros de trabajo.
TOTAL CALIFICACION ESCALA CUANTITATIVA: 20 a 0

TOTAL CALIFICACION ESCALA CUANTITATIVA EN LETRAS: Veinte a cero

TOTAL CALIFICACION ESCALA CUALITATIVA: A, B, C o D

…………………….,……………….de…………………………..del 20………..

____________________________________ __________________________________
Firma y sello Firma y sello
Encargada(o) del control de prácticas del Responsable del establecimiento de salud y/o
establecimiento de salud jefe de la oficina de docencia e investigación
Enfermera

NOTA.-La presente acta de evaluación de las prácticas pre-profesionales con la constancia que le otorgue la
empresa o institución, será devuelta al practicante para que prosiga con el trámite correspondiente.